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Ophtalmologie
Pseudophaquie. Aspects optiques Calcul de la puissance de l’implant Cristallin artificiel et aniséiconie
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Après la chirurgie de la cataracte, l’inconfort visuel provoqué par les verres d’aphaque et les problèmes d’adaptation et de tolérance des verres de contact ont rendu très séduisante l’idée de corriger l’aphaquie par un cristallin artificiel.

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Après la Seconde Guerre mondiale, le médecin ophtalmologiste anglais Ridley eut l’occasion d’observer, chez des pilotes de chasse ayant subi une plaie du globe par fragments de pare-brise de cockpit, l’excellente tolérance de ceux-ci par les milieux oculaires, plusieurs années après le traumatisme.

Il n’existait aucun signe d’inflammation de l’oeil, ni de réaction contre le matériau qui restait parfaitement transparent.

Ce matériau était le plexiglas (persplex, transpex) ou polyméthylmétacrylate- acétate (PMMA).

Le docteur Ridley eut l’idée de l’utiliser pour réaliser les premiers cristallins artificiels.

C’est en novembre 1949 que fut posé le premier implant.

Malheureusement, il dut être changé rapidement en raison d’une myopisation excessive due à une erreur de calcul de ses rayons de courbure. Ainsi, le premier cristallin artificiel implanté fut aussi le premier explanté…

Il faut noter que Ridley avait placé l’implant dans le sac cristallinien, position la plus naturelle, après une extraction extracapsulaire.

« L’extracapsulaire moderne donne d’excellents résultats, et la capsule postérieure se comporte comme une séparation utile dans l’oeil en maintenant le vitré en place, en réduisant le risque de glaucome de l’aphaque ou de décollement de rétine » (Ridley,1952).

La réalisation de cette chirurgie, difficile à l’époque, et les complications liées au poids et au dessin de l’implant ont fait abandonner cette technique pendant plusieurs décennies.

Progressivement, les techniques chirurgicales se sont modifiées, certains privilégiant l’extraction intracapsulaire avec implant de chambre antérieure, d’autres proposant la fixation de l’implant à l’iris, ou sa position dans le sulcus ou sa suture à la sclère…

Parallèlement, de multiples dessins d’implants étaient imaginés dans l’espoir d’éviter les complications nombreuses rencontrées par les pionniers de la pseudophaquie (oedème de cornée, décollement de rétine, instabilité de l’implant…).

Actuellement, la technique de la phacoémulsification, l’utilisation de substances viscoélastiques et la géométrie des implants modernes ont permis de revenir à l’implantation dans le sac, idée première de Ridley.

Les exigences de qualité imposent actuellement une extrême rigueur dans les mesures nécessaires au calcul de la puissance de l’implant et dans le choix des formules. Les techniques de mesure et les formules les plus récentes sont à présent suffisamment fiables et performantes pour donner d’excellents résultats dans la très grande majorité des cas.

Aspects optiques :

La puissance du cristallin artificiel dépend de la puissance de la cornée, de la longueur axiale et de sa position dans l’oeil.

En raison de sa position dans l’oeil, le cristallin artificiel possède un plan principal image plus antérieur que celui du cristallin naturel.

Ainsi, sa puissance est moins importante que celle du cristallin naturel et ce, d’autant plus si sa position est plus antérieure.

Le plan principal image de l’oeil pseudophaque ainsi avancé, il s’ensuit un allongement de la distance focale image qui provoque un agrandissement de l’image rétinienne par rapport à celle de ce même oeil phaque.

Cette différence de taille d’image rétinienne est minime en cas d’implant de chambre postérieure.

Si l’autre oeil n’est pas opéré, et si sa longueur axiale est comparable à celle de l’oeil pseudophaque, l’aniséiconie provoquée est très faible et non perceptible.

En revanche, l’aniséiconie peut être éventuellement gênante avec un implant de chambre antérieure.

L’égalité de la taille des images rétiniennes droite et gauche est obtenue en posant un implant myopisant, associé à un verre de lunettes divergent qui, en réduisant la taille de l’image, a pour effet de neutraliser cette aniséiconie.

Ainsi, la puissance de l’implant doit être adaptée aux différentes situations optiques qui se présentent et l’implant est choisi pour être emmétropisant, amétropisant ou iséiconisant selon les cas, dans le dessein d’obtenir le meilleur équilibre binoculaire.

A - ASPECTS OPTIQUES DU CRISTALLIN ARTIFICIEL :

1- Puissance :

En cas d’implant en PMMA dont l’indice de réfraction est de 1,4492, la puissance de la lentille varie selon son rayon et son épaisseur.

Il en est de même pour les implants en matériau différent. – Soit n’ l’indice de l’implant.

– Soit n l’indice du milieu dans lequel est situé l’implant, – (n = 1 pour l’air, 1,336 pour l’humeur aqueuse).

– Soient r le rayon de courbure de l’implant (en mm) et P la puissance de l’implant (en dioptries).

P = n' - n r Soit, pour un implant en PMMA, P = 0,1132/ r.

2- Aberrations optiques du cristallin artificiel :

* Aberrations de sphéricité :

Elles sont mesurées en déterminant les variations de la distance focale image avec des faisceaux lasers parallèles réfractés par l’implant, plus ou moins excentrés par rapport à son axe optique.

Par cette méthode, Sivak et al démontrent que les aberrations sphériques sont minimes.

L’importance des aberrations de sphéricité dépend du rapport des rayons de courbure de la lentille intraoculaire.

Le meilleur rapport est obtenu avec des implants biconvexes dont la courbure la plus forte est tournée vers la cornée.

* Astigmatisme d’obliquité :

L’astigmatisme d’obliquité est provoqué par la bascule de l’implant par rapport au plan frontal, situation rencontrée en cas de luxation de l’implant par malposition des anses ou lors de rétraction capsulaire.

L’inclinaison de l’optique provoque une augmentation de la puissance périphérique qui s’exerce essentiellement sur la focale tangentielle.

Il en résulte un astigmatisme myopique qui se retrouve dans le verre correcteur sous forme d’un cylindre positif à 90° de l’axe de bascule de l’implant.

La bascule doit cependant être de 15° à 20°, au moins pour provoquer un astigmatisme significatif.

* Pouvoir de résolution du cristallin artificiel :

Le pouvoir de résolution des cristallins artificiels est variable, mais avoisine le plus souvent celui de l’oeil humain : 75 % de 330 lp/mm.

* Spectre d’absorption du cristallin artificiel :

Dans l’oeil normal, la cornée et le film lacrymal arrêtent la quasitotalité des radiations infrarouges et ultraviolettes de longueur d’onde inférieure à 280 nm (appelées UVC).

Le cristallin est un filtre efficace pour les ultraviolets compris entre 280 et 400 nm.

Le cristallin artificiel en PMMA a un pouvoir d’absorption plus faible que celui du cristallin naturel et laisse passer les UVA (entre 320 et 400 nm).

* Rôle nocif des ultraviolets :

+ Effets photochimiques sur la rétine :

La composition spectrale de la lumière irradiant la rétine du pseudophaque est différente de celle de l’oeil normal.

Sa richesse excessive en UVA expose les photorécepteurs rétiniens des aphaques et des pseudophaques à des phototraumatismes parce que les UV transportent plus d’énergie par photon que la lumière visible, et parce qu’ils ne provoquent pas le réflexe pupillaire protecteur.

Cet effet nocif des UVA n’apparaît qu’à la faveur de temps d’exposition prolongé, condition réalisée dans certaines circonstances particulières :

– environnement très lumineux, mer ou montagne, avec majoration de l’effet par la réflexion des rayons sur la mer ou la neige ;

– phototraumatisme rétinien par l’éclairage du microscope opératoire lors de la chirurgie de la cataracte avec pose d’implant.

Les conditions qui favorisent la lésion rétinienne sont : le survoltage, la lumière coaxiale, la lumière incandescente qui délivre plus d’UV que la lumière froide, la longue durée de l’intervention, et la focalisation de la lumière par l’implant.

La réalité de ce risque est prouvée :

– expérimentalement chez l’animal ;

– en clinique humaine : dans les suites opératoires, chez des pseudophaques, on observe d’abord un oedème rétinien qui évolue ensuite vers une cicatrice pigmentée située heureusement le plus souvent dans la partie inférieure de la région maculaire, en raison de la bascule du globe vers le bas par le fil de traction dans le droit supérieur.

Les implants traités anti-UV ont prouvé leur efficacité chez l’animal.

+ OEdème cystoïde de la macula :

Le rôle des UV a été incriminé dans la survenue de l’oedème cystoïde maculaire chez le pseudophaque, mais cela n’est pas formellement prouvé.

Cependant, un implant traité anti-UV entraînerait moins d’oedème maculaire au 4e mois postopératoire qu’un implant non traité.

Les implants traités pour arrêter les radiations lumineuses inférieures à 400 nm ne modifient pas la visibilité.

En cas de pose d’un implant non traité, il faut protéger la rétine pendant l’opération par l’usage d’un filtre présent dans les microscopes actuels ou par l’injection d’une bulle d’air dans la chambre antérieure lorsqu’une suture cornéenne est nécessaire.

Par ailleurs, il faut conseiller vivement aux patients pseudophaques des verres filtrant les UV efficaces (type UVX).

En effet, les verres solaires de type courant ne filtrent pas assez les rayons nocifs de courte longueur d’onde et diminuent le réflexe pupillaire.

* Flux lumineux entrant dans l’oeil :

Le flux lumineux entrant dans l’oeil est conditionné par la taille de la pupille.

Au plan optique, la pupille considérée n’est pas la pupille réelle (Po), mais la pupille d’entrée (Pe), dont le diamètre correspond à l’ouverture de l’objectif du dioptre oculaire.

+ Pupille d’entrée :

La pupille d’entrée est l’image de la pupille réelle formée par les rayons réfractés par la cornée quand la pupille réelle joue le rôle d’objet.

Le plan de la pupille réelle coupe l’axe optique de l’oeil au sommet du cristallin, c’est-à-dire à 3,6 mm du sommet de la cornée (S) quand l’oeil n’accommode pas.

La cornée donne du point B, centre de la pupille naturelle, une image en B’ centre de la pupille d’entrée.

La formule des points conjugués permet de calculer la position apparente de B’ avec L’ = L + F. L' = n2 l' et n2 = 1,336 indice de l'humeur aqueuse.

L = nl l et l = -3,6 mm, profondeur de la chambre ant rieure ; L = -371,11 d F = + 42,3 d, puissance de la cornée.

L’ = - 371,11 + 42,3 = - 328,81 d et l’ = = - 3,04 mm 103 - 328,81 Le signe négatif indique que la pupille d’entrée est à 3,04 mm en arrière de la cornée. Le grandissement optique (GO) de l’image est obtenu par le rapport des vergences : GO = = L L’ - 377,11 - 328,11 = 11,3 %

En résumé, la pupille d’entrée est située en avant de la pupille naturelle et elle est plus grande qu’elle d’environ 11 %.

+ Cas du pseudophaque :

Chez un aphaque corrigé par lentille de contact ou par un implant de chambre antérieure, la puissance du dioptre équivalent F qui intervient devient supérieure à la puissance de la cornée seule.

Le membre

L’ devient donc plus petit, et la taille de la pupille d’entrée par rapport à la taille de la pupille réelle augmente.

Le calcul démontre que le grandissement optique de la pupille atteint + 16,5 % avec une lentille de contact d’aphaque d’une puissance de 15 d, de 14,5 % avec un implant de chambre antérieure de 18 d.

En revanche, avec un implant de chambre postérieure, F reste inchangé par rapport à l’oeil entier et la pupille d’entrée demeure plus grande de 11,3 % que la pupille naturelle.

Ainsi, pour une pupille réelle de 4 mm, la pupille d’entrée est de 4 ´ 1,13 = 4,52 mm (contre 5,8 mm en cas d’implant de chambre antérieure).

Les cristallins artificiels provoquent ainsi des modifications de la taille de la pupille d’entrée plus faibles que ne le ferait tout autre système optique correcteur de l’aphaquie.

Cela se traduit en pratique par un meilleur confort visuel, un éblouissement moindre, une meilleure perception des contrastes et une vision du champ visuel périphérique très proche de celle de l’oeil normal.

Inversement, en cas d’aphaquie unilatérale avec implant de chambre antérieure et, a fortiori, en cas de correction par lentille de contact, la différence de taille des pupilles d’entrée entre les deux yeux peut se traduire par des phénomènes d’éblouissement du côté aphaque et aussi par une aniséiconie dite de luminance : l’image la plus brillante sera perçue plus grande.

* Taille de l’image rétinienne :

Le cristallin artificiel, situé en chambre postérieure, réalise le système optique le plus adapté à la correction de l’aphaquie.

Il réduit au mieux le grandissement de l’image rétinienne par la lentille correctrice de l’hypermétropie d’indice induite par l’ablation du cristallin.

La minceur de l’implant et sa position intraoculaire lui procurent un facteur de forme et un facteur de puissance proches de 1.

Cependant, le plan principal du cristallin artificiel occupe toujours une position plus antérieure que celui du cristallin naturel.

Ainsi, un implant isocorrigeant, posé pour restituer la réfraction de base, déplace vers l’avant les points cardinaux du nouveau système dioptrique créé, ce qui provoque un allongement de la focale image et donc un agrandissement de la taille de l’image rétinienne.

Cet agrandissement est d’autant plus important que l’implant occupe une position plus antérieure dans l’oeil.

En modifiant et en adaptant la réfraction postopératoire par rapport à la réfraction de base, il est possible de diminuer l’agrandissement de l’image rétinienne.

Cette situation introduit la notion de calcul d’implant emmétropisant, amétropisant, et iséiconisant.

Calcul de l’implant emmétropisant et amétropisant :

Plusieurs méthodes ont été utilisées pour le calcul de l’implant.

La méthode de l’histoire clinique, qui n’est plus guère utilisée en raison de son approximation, la méthode utilisant les formules théoriques et celle utilisant les formules de régression.

A - MÉTHODE DE L’HISTOIRE CLINIQUE. RÈGLE DES « 1,25 » :

1- Principe :

La puissance de l’implant emmétropisant (Pe) se calcule d’après le degré d’amétropie préexistant à la cataracte (R), en équivalent sphérique, par la relation suivante :

Pe = Po + 1,25 R où Po correspond à la puissance de l’implant isocorrigeant standard, dont la valeur retenue est de :

– 17 d pour un implant de chambre antérieure ;

– 18 d pour un implant à fixation irienne ; – 19,5 d pour un implant de chambre postérieure.

Ainsi, un implant standard de 19,5 d est censé restituer l’amétropie antérieure.

Cette « règle des 1,25 » implique que toute modification de la puissance de l’implant de 1,25 d par rapport à la puissance de l’implant dit « standard » entraîne une modification de 1 d dans la réfraction postopératoire corrigée par lunettes.

Un implant plus puissant est myopisant, un implant moins puissant est hypermétropisant.

Exemple : une hypermétropie préopératoire de 2 d est restituée par un implant de chambre antérieure de 17 d.

Pour corriger l’amétropie, il faut poser un implant de puissance 17 d + (2 ´ 1,25) = 19,5 d.

2- Critiques :

Cette méthode, qui a l’avantage de sa simplicité, expose à de mauvaises surprises postopératoires : « The 9 dioptries surprise » décrite par Welsh en 1978.

D’autres auteurs ont signalé l’imperfection de cette méthode (Binkhorst, 1976, 1978 ; Moore, 1978 ; Sanders et Kraff, 1980 ; Retzlaff, 1980).

En effet, la réfraction d’origine n’est pas toujours connue avec précision.

La cataracte, dont l’évolution est parfois très lente, induit des modifications de celle-ci.

Par ailleurs, de nombreuses études statistiques ont montré que la puissance du cristallin naturel peut être très variable.

Ainsi, chez l’emmétrope, la puissance du cristallin est en moyenne de 19,7 d, avec des valeurs extrêmes séparées de 8,5 d, en se référant aux chiffres fournis par Sorsby (1971).

L’emmétropie découle d’un ajustement harmonieux entre la puissance de la cornée, du cristallin et la longueur axiale de l’oeil.

Gernet et Olbrich ont démontré que dans 60 yeux emmétropes de même puissance cornéenne, les variations de la puissance du cristallin sont compensées par les variations individuelles de la longueur axiale.

En cas d’amétropie, les puissances du cristallin sont tout aussi variables.

Chez le myope fort, elles dépassent rarement 18 d, chez l’hypermétrope, elles peuvent atteindre les 40 d.

Par ailleurs, le coefficient de 1,25, qui est une valeur calculée théoriquement, est avantageusement remplacé par celle de 1,5 déterminée empiriquement par la pratique depuis les travaux de Sanders, Retzlaff et Kraff (1980).

Ainsi la « règle des 1,25 » mérite de devenir la « règle des 1,5 ».

3- Résultats :

Malgré la dispersion statistique des puissances du cristallin, pour une amétropie donnée, l’erreur de prédiction de la réfraction ne dépasse pas ± 3 d dans près de 80 % des cas (Retzlaff), mais avec des risques d’amétropie postopératoire importante, surtout dans le sens de la myopie.

L’imperfection de cette méthode implique d’avoir recours à des moyens de calculs plus précis fondés sur les données de l’oculométrie.

B - FORMULES THÉORIQUES :

Elles sont dérivées des règles d’optique géométriques appliquées à des yeux schématiques.

Elles nécessitent la connaissance de trois valeurs : la kératométrie, la longueur axiale et la position de l’implant dans l’oeil. Les deux premières sont déterminées par l’oculométrie.

1- Principe :

L’oeil aphaque est un système optique simple : la totalité du pouvoir réfringent est dans la cornée.

Connaissant la puissance cornéenne et la longueur axiale, on détermine la puissance de l’implant (Pe) qui permettra l’emmétropie.

L’oeil aphaque donne d’un objet à l’infini une image réelle au foyer image de la cornée (Fc) qui sert d’objet au cristallin artificiel (I) dont le pouvoir réfringent est tel qu’il donne une image sur la rétine de cet objet virtuel. D’après la formule de conjugaison :

– proximité de l’image = proximité de l’objet + puissance du dioptre ;

– Dc = puissance de la cornée, S sommet de la cornée ;

– I = centre de l’implant de puissance Pe ;

– R = plan de la rétine ;

– l = longueur axiale du globe ;

– v = position de l’implant ;

– F’c = image focale de la cornée ;

– f’c = SF’c = distance focale image de la cornée ;

– IR = l –v ; – IF’c = f’c- v ;

– n = indice commun à l’humeur aqueuse et au vitré ;

– l, f’c et v en mètres. = n IR n IF'c + Pe et Pe = - n l-v n f'c-v

Et comme = Dc n f'c où PE = - n l-v n Dc - v n où n l-v - nDc n-vDc Toutes les formules, en apparence différentes, sont en fait semblables et peuvent être représentées sous la forme :

Pe = n l-C - n-K n-KC où K = puissance de la courbure cornéenne en dioptries et C = profondeur estimée de la chambre antérieure.

Les éléments des formules diffèrent d’un auteur à l’autre par des variantes selon la valeur des indices optiques utilisés et la prise en compte ou non de l’épaisseur et de la forme de l’implant.

Pour la première fois, en 1967, Federov utilise une formule théorique fondée sur la kératométrie et la longueur axiale pour adapter la puissance de l’implant à l’oeil opéré.

Par la suite, Binkhorst et Loones utilisent une formule complexe où interviennent la forme et l’épaisseur de l’implant.

La formule de Binkhorst emploie un indice de réfraction de la cornée de 4/3 au lieu de 1,3375 ou 1,336, qui désire tenir compte de la modification de la courbure de la cornée induite par la chirurgie.

Binkhorst se fonde sur le travail de Floyd (1954) qui montre un aplatissement de la cornée de 0,08 mm après chirurgie de la cataracte, provoquant une diminution de la puissance cornéenne de 0,5 d.

Cela explique que la formule de cet auteur donne des valeurs toujours supérieures de 0,5 d par rapport aux autres.

En résumé, toutes les formules théoriques déterminent un pouvoir d’implant emmétropisant avec des valeurs qui concordent à 1 à 2 d près, à l’exception de celle de Binkhorst.

Cette différence dans les résultats fait que cette formule n’est guère utilisée.

2- Calcul de l’implant pour une amétropie donnée :

Ce calcul utilise la formule de calcul de l’implant emmétropisant en y intégrant la puissance cornéenne augmentée de la puissance du verre de lunettes nécessaire à la correction de l’amétropie désirée.

Exemple : si pour un oeil dont l’implant emmétropisant est de 18 d, l’amétropie désirée est de – 3 d et si l’oeil a une kératométrie de 42 d et une longueur axiale de 24 mm, la puissance cornéenne utilisée est de 42 – 3 = 39 d.

L’implant myopisant de 3 d est de 21,5 d.

Calcul de la réfraction résiduelle pour un implant de puissance donnée

Ce calcul nécessite des formules complexes ou utilise plus simplement la règle « des 1,50 ».

Ce = P - I 1,5 ou Ce = 2/3 (P - I)

Ce = réfraction postopératoire escomptée, I = implant posé et P = puissance emmétropisante.

Par exemple, si P = 21 d, I = 18 d, Ce = 2 d.

3- Évaluation de l’erreur de prédiction de la réfraction résiduelle (Hoffer,1981) :

E = Cr – Ce ; où Cr = correction réelle en dioptries,

Ce = correction escomptée en dioptries, dans le verre de lunettes.

En reprenant l’exemple précédent, si Cr = –1 d ; E = –3 d.

C - FORMULES DE RÉGRESSION :

En raison de certaines approximations rencontrées lors de l’utilisation des formules théoriques, certains auteurs ont élaboré des formules de calcul plus simples d’utilisation, fondées sur l’analyse statistique a posteriori des résultats de la réfraction d’une grande cohorte de patients pseudophaques.

1- Formule « SRK » :

* Principes :

La mise en commun des conclusions de plusieurs travaux a donné naissance à la formule de SRK, dont le nom correspond aux initiales de leurs auteurs Sanders, Retzlaff et Kraff (1980).

Dans cette formule, une relation linéaire unit la puissance de l’implant emmétropisant aux paramètres biométriques principaux :

P = A – 2,5 L – 0,9

K A est une constante qui tient compte de la position de l’implant et sa valeur est d’autant plus grande que l’implant a une position plus postérieure.

Elle dépend du type de l’implant et sa valeur est d’environ 115 pour un implant de chambre antérieure, et de l’ordre de 119 pour un implant de chambre postérieure placé dans le sac capsulaire.

K correspond à la valeur de la kératométrie moyenne, exprimée en dioptries.

L représente la longueur axiale mesurée en millimètres.

* Résultats :

La formule SRK et les formules théoriques donnent sensiblement les mêmes résultats quand les yeux ont une longueur comprise entre 22,5 et 24 mm.

En dehors de ces valeurs, il convient d’apporter des corrections tant aux formules théoriques qu’aux formules de régression.

En effet, pour les yeux hypermétropes, la formule SRK sousévalue la puissance de l’implant, il en résulte une hypermétropisation du patient.

Inversement, dans les yeux myopes, la puissance de l’implant est donnée trop grande et le patient est myopisé.

2- Formule SRK II :

Sanders, Retzlaff et Kraff ont modifié leur première formule :

– si L< 20 mm, il faut ajouter + 3 à la valeur de A ;

– si L> 20 mm et < 21 mm, il faut ajouter + 2 à la constante A ;

– si L est entre 21 et 22 mm, il faut ajouter + 1 ;

– si L> 24 mm, il faut retirer 0,5 à la constante A ;

– si L> 26 mm, retirer 1,5 à la valeur de A. Les formules SRK et SRK II ne permettent pas de calculer la puissance de l’implant pour une amétropie résiduelle choisie autrement qu’en utilisant la « règle des 1,5 ».

D - FORMULES THÉORIQUES DE DERNIÈRE GÉNÉRATION :

1- Formule SRK « T » :

Pour affiner les résultats, les mêmes auteurs ont établi une nouvelle formule qui associe les éléments de la formule optique théorique de Hoffer-Collenbrander et de Binkhorst avec l’estimation du plan irien physiologique et l’utilisation des constantes A comme déterminants des implants.

Il s’agit de la formule SRK « T ».

Celle-ci tient compte de la profondeur de la chambre antérieure en postopératoire, de l’indice de réfraction de la cornée et de l’épaisseur de la rétine. Formule SRK « T » : Pe = 1000 x na x (na x r - ncml x LOPT) (LOPT - ACD) x (na x r - ncml x acd) Où Pe = puissance de l’implant emmétropisant, r = rayon de courbure de la cornée, na : indice de réfraction de l’humeur aqueuse (= 1,336 0), ncm1 = indice de réfraction de la cornée – 1, LOPT = longueur axiale optique en mm = longueur axiale corrigée de l’épaisseur rétinienne, ACD = profondeur de la chambre antérieure postopératoire, calculée d’après la constante A.

2- Formule de Holladay :

Cette formule, aussi très utilisée, intègre la position de l’implant dans l’oeil.

Celle-ci est déterminée en additionnant la valeur de la profondeur de la chambre antérieure anatomique (espace entre la cornée et le plan irien dans l’oeil aphaque) et la distance du plan antérieur irien au plan optique de l’implant.

Ceci constitue le « sf », surgeon factor ou « facteur chirurgien ».

Le chirurgien peut personnaliser cette formule en modifiant ce facteur en fonction de l’analyse statistique de ses résultats postopératoires personnels.

Dans cette formule, l’indice de kératométrie est de 1,3375.

Pe = [1000 naR - (nc - l)Lm - 0.001 Ref (V(naR - (nc - l) Lm) + LmR))] / [(Lm - ACD - SF) (naR - (nc - l) (ACD + SF) - 0.001 Ref(V(naR - (nc - l) (ACD + SF) + (ACD + SF)R))]

Où nc = indice de réfraction de la cornée = 4/3, na = indice de réfraction de l’humeur aqueuse = 1,3360, RT = épaisseur de la rétine = 0,2 mm.

Les valeurs mesurées sont :

– K = kératométrie moyenne exprimée en dioptries ;

– R = rayon de courbure moyen de la cornée (en mm) = 337,5/K ;

– L = longueur axiale en mm. Les valeurs choisies sont :

– V = 12 mm ;

– Ref = réfraction postopératoire souhaitée, en dioptries ;

– SF = surgeon factor = distance du plan irien antérieur aphaque au plan optique de l’implant en mm.

Les autres variables sont :

– ACD = profondeur de la chambre antérieure anatomique en mm ;

– Lm = longueur axiale modifiée (en mm) = longueur axiale mesurée majorée de la valeur de l’épaisseur de la rétine soit 0,2 mm (RT).

3- Autres formules :

D’autres formules sont utilisées, celle de Shammas que certains utilisent plus volontiers pour les yeux hypermétropes et celle de Hoffer.

Plus récemment, Haigis a élaboré une formule qui introduit trois nouvelles constantes, a0, a1 et a2 qui ont pour but d’optimiser les résultats en faisant intervenir la profondeur de la chambre antérieure préopératoire dans les calculs.

Il faut noter que cette formule utilise un indice de réfraction de 1,3315, différent de celui utilisé dans les formules de SRK qui est de 1,3375.

Il faut citer aussi la formule de Olsen.

Toutes les formules les plus utilisées sont présentes dans le programme de calcul des biomètres actuels.

En pratique, la formule SRK T donne les meilleurs résultats pour les yeux très myopes et emmétropes.

Pour les yeux hypermétropes, dont la longueur axiale est inférieure à 22 mm, les formules de Holladay et de Hoffer Q apparaissent plus précises.

La formule de Haigis est encore trop récente pour avoir été comparée aux autres dans des études de grandes séries de patients.

4- Autres applications des formules de régression :

* Calcul de la puissance du cristallin artificiel emmétropisant lors d’une implantation secondaire :

D’après la puissance du verre de contact emmétropisant, de l’oeil aphaque et de la puissance de la cornée, Riss a élaboré une formule en partant des travaux de Sanders, Retzlaff et Kraff (1981) : Pe = A + 0,9 - 3334 Pc + K - 0,9 K où Pc est la puissance du verre de contact emmétropisant.

La mesure de K par kératométrie doit être réalisée après une certaine période sans port de lentilles car celles-ci peuvent modifier légèrement la courbure cornéenne (Dye, 1980 ; Cleasby, 1985).

Le délai habituellement admis est de 3 jours au moins en cas de lentille souple et de 1 semaine au moins en cas de lentille rigide.

En cas de lentille flexible et d’astigmatisme cornéen, il faut tenir compte du ménisque de larmes qui agit comme un cylindre négatif dont la valeur dioptrique est déduite de l’astigmatisme cornéen.

La puissance de la lentille à prendre en compte est équivalente à la somme algébrique de la lentille en place et de l’équivalent sphérique négatif du ménisque de larmes (astigmatisme cornéen /2).

Exemple : lentille de contact de + 12 d et astigmatisme cornéen de 4 d (équivalent sphérique = 2 d) : Pc = + 12 – 2 = 10 d.

D’après la puissance du verre de lunette emmétropisant, Sanders, Retzlaff et Kraff ont réalisé leur calcul pour une distance verre-oeil de 11,5 mm, Riss fait le calcul suivant : Pe = A – 121,8 + 1,5 PL + 0,16 K où PL est la puissance du verre de lunette emmétropisant (en équivalent sphérique).

Mesure des paramètres oculométriques Influence sur le calcul :

A - PUISSANCE DE LA CORNÉE :

1- Principe :

La puissance de la cornée s’obtient habituellement par la kératométrie.

En réalité, l’ophtalmomètre est conçu pour la mesure des rayons antérieurs de la courbure de la cornée en millimètres.

La puissance de la dioptrie est transposée par la formule : Dc = n - l r où n = indice de réfraction de la cornée.

Cet indice de réfraction est différent selon les marques d’ophtalmomètre et la correspondance des millimètres en dioptries est par conséquent différente.

Ainsi, pour un rayon de courbure de 7,5 mm, l’ophtalmomètre de Zeisst donne une puissance cornéenne inférieure de 0,75 d à celle de l’appareil de Haag-Streitt.

L’indice généralement utilisé dans les formules théoriques est de 1,336 ou de 1,337.

L’indice est de 1,3375 pour l’appareil de Haag-streitt qui est de type Javalt.

L’appareil de type Sutcliffet, de la marque Baush et Lomby, a un indice de 1,3370. Pour les appareils de type Helmoltzt, ceux des marques Gambsy ou Zeissy ont un indice de 1,332, celui de la marque Rodenstocky a un indice de 1,3375.

2- Méthode :

Certains ophtalmomètres, comme ceux de type Javalt ou Suttcliffet, nécessitent de travailler à une certaine distance de la cornée pour mesurer très précisément le rayon cornéen.

La mise au point du réticule de l’oculaire de l’appareil, adaptée à la vision de l’opérateur, est nécessaire pour éviter des erreurs pouvant atteindre 0,2 d.

Les appareils de type Helmoltzt ne nécessitent pas ce réglage.

La puissance de la cornée utilisée dans les formules de calcul d’implant correspond à la moyenne des valeurs des rayons mesurées sur les principaux méridiens.

3- Importance de la kératométrie sur le résultat :

Une erreur de mesure de 0,1 mm dans la valeur de la kératométrie entraîne une erreur de 0,5 d dans la réfraction postopératoire.

La sensibilité des ophtalmomètres est estimée à 5/100 mm pour le rayon, soit à environ 0,2 d.

La modification de la kératométrie moyenne induite par la chirurgie de la cataracte est habituellement négligeable (Hoffer, 1981).

Ainsi, la valeur de la kératométrie peut être utilisée sans correction dans les formules de calcul.

Il est indispensable de mesurer la kératométrie en millimètres pour éviter les erreurs liées aux différents indices de réfraction de la cornée qui varient selon les marques de kératomètres.

Les calculateurs présents dans les biomètres actuels adaptent l’indice de réfraction à la formule utilisée, par exemple 1,3375 pour les formules de SRK T ou de Holladay.

4- Cas particuliers :

Dans certains cas, il est préférable de mesurer la cornée en effectuant une topographie cornéenne : en cas de myopie, ou si la kératométrie est trop élevée (supérieure à 46 d) et fait craindre l’existence d’un kératocône, ou si la kératométrie est faible (inférieure à 40 d).

La topographie est aussi proposée en cas de kératométrie difficile, si les mires sont peu lisibles : cornée cicatricielle, excès de larmes, fort astigmatisme…

Parfois, la kératométrie n’est pas mesurable (oedème cornéen, cornée très remaniée), la valeur de la cornée utilisée est alors celle de l’oeil controlatéral ou, en cas d’impossibilité, celle arbitraire de 43,5 dioptries qui correspond à la valeur d’une cornée « standard ».

Ce cas est rencontré quand sont envisagées une greffe de cornée et une chirurgie de la cataracte dans le même temps opératoire.

B - LONGUEUR AXIALE DU GLOBE :

1- Mesure de la longueur axiale par échographie en mode A :

En 1978, Kraff et al ont montré l’importance de la mesure de la longueur axiale du globe oculaire par l’échographie en mode A pour adapter la puissance de l’implant à la morphologie du globe.

* Principe :

La longueur axiale est la distance comprise entre la face antérieure de la cornée et l’interface vitréorétinienne maculaire.

Sur un oeil emmétrope, l’axe est globalement perpendiculaire au sommet de la cornée, à la face antérieure et postérieure du cristallin et à la macula.

Les différents milieux traversés par les ultrasons ne génèrent pas d’échos.

Seules les interfaces réfléchissent les ultrasons.

L’amplitude des échos est maximale quand le faisceau d’ultrasons est perpendiculaire à l’interface des structures explorées.

En connaissant la vitesse des ultrasons dans un milieu et en mesurant le temps mis par l’onde sonore pour le traverser, il est possible de calculer la distance séparant les interfaces d’entrée et de sortie de ce milieu.

* Techniques d’examen :

Avec les biomètres ultrasonores en mode A ou mode « d’amplitude », trois méthodes sont habituellement utilisées.

+ Technique de contact :

La sonde, tenue par l’opérateur, est posée directement sur la cornée, les larmes assurant le contact.

Les différentes interfaces visibles sur l’écran, quand la sonde est bien positionnée, sont la face antérieure de la cornée, les faces antérieures et postérieures du cristallin, l’interface vitréorétinienne et la sclère.

L’écho de la face antérieure de la cornée se confond avec celui de la sortie de la sonde.

Les pics correspondant à ces structures doivent avoir l’amplitude maximale obtenue avec un réglage du gain au plus bas.

La sonde posée sur la cornée ne doit exercer aucune pression pour ne pas fausser les mesures.

Si une pression est effectuée sur la cornée, la profondeur de la chambre antérieure sera diminuée et la mesure de la longueur axiale sera plus courte qu’elle n’est réellement.

En pratique, seules les plus grandes valeurs de la longueur axiale sont retenues pour le calcul de l’implant.

Inversement, si un ménisque de larmes se forme entre la sonde et la cornée, la longueur axiale mesurée est plus longue qu’elle n’est réellement.

Un tel ménisque provoque un artefact de fins échos projetés dans la chambre antérieure.

La vérification de l’absence de ces échos permet d’éviter une telle situation.

Plusieurs mesures doivent être effectuées.

La moyenne des mesures les plus concordantes est retenue comme valeur de la longueur axiale.

+ Technique par aplanation :

Cette technique, dérivée de la précédente, s’effectue à la lampe à fente, la sonde étant introduite à la place du cône du tonomètre à aplanation.

Elle a pour but de limiter les mouvements du patient et de la dépression de la cornée par la sonde.

+ Technique par immersion :

Elle impose que le patient soit en décubitus.

Un petit cylindre, adapté à la taille du segment antérieur, est placé sur la conjonctive autour du limbe.

Il est rempli de sérum physiologique stérile ou de larmes artificielles en gel.

La sonde, introduite dans le sérum (ou le gel) est maintenue à distance de la cornée sans risquer de la déprimer.

L’écho cornéen d’entrée apparaît alors séparé de celui de la sortie de la sonde.

Les faces antérieures et postérieures de la cornée sont bien individualisées.

Cette méthode est la plus fiable et la plus précise.

Cette technique est avantageusement améliorée en remplaçant simplement le cylindre par une goutte de gel de larmes artificielles déposée au bout de la sonde.

* Résultats :

+ Causes d’erreur :

Elles dépendent de la technique d’une part et de l’opérateur d’autre part.

Un mauvais calibrage de l’appareil, un mauvais alignement de la sonde, une mauvaise analyse de l’échogramme, une dépression cornéenne sont les principales causes d’erreur.

En cas d’utilisation du biomètre en « mode automatique », les pics du cristallin peuvent se positionner à une mauvaise place : soit trop en avant sur un pic correspondant à la sortie d’un noyau cristallinien très dense, soit trop en arrière, sur un pic généré par une structure vitréenne très échogène, comme une membrane cyclitique.

En effet, les résultats doivent tenir compte des différentes vitesses de propagation des ultrasons selon les milieux traversés : celle-ci est de 1 532 m/s dans l’humeur aqueuse et le vitré et de 1 641 m/s dans le cristallin.

Un pic cristallinien postérieur placé trop en avant ou trop en arrière provoque une diminution ou une augmentation notable de la valeur de la longueur axiale qui sera erronée.

Il est impératif de toujours vérifier le bon positionnement des surbrillances sur les bonnes interfaces de l’échogramme et, au besoin, de les corriger.

2- Mesure de la longueur axiale par échographie en mode B :

* Principes :

En cas de myopie, la longueur axiale peut atteindre 40 mm.

Si la paroi postérieure est oblique, une inclinaison de la sonde de 5° par rapport à l’axe optique peut provoquer une erreur de mesure de plus de 1,5 mm alors que cette même inclinaison n’entraîne qu’une erreur minime sur un oeil emmétrope où la paroi postérieure est le plus souvent perpendiculaire au faisceau ultrasonore.

En cas de myopie connue ou de découverte fortuite, en cas de dispersion importante des résultats, ou encore en cas de mauvaise qualité de l’échogramme, il faut recourir à une mesure oculaire guidée par le mode B ou mode « de brillance » qui donne une coupe de l’oeil en deux dimensions.

Celle-ci doit être pratiquée impérativement quand les milieux sont trop opaques et empêchent l’analyse ophtalmoscopique du fond d’oeil.

* Technique de la biométrie guidée par le mode B :

On utilise la technique dite en immersion simplifiée imaginée par O Berges : le patient en décubitus, les paupières sont maintenues ouvertes par l’examinateur et, après anesthésie cornéenne, une couche de gel de larmes artificielles est appliquée sur la cornée pour assurer une bonne transmission des ultrasons dans l’oeil.

La sonde est maintenue sur le gel, à distance de la cornée, et les faces antérieures et postérieures de celle-ci sont bien visibles.

Il n’y a pas de risque de compression cornéenne.

On obtient ainsi une coupe de l’oeil en deux dimensions.

Cette technique permet la localisation précise de la fovea qui est située à 15° en temporal de la papille et à environ 5° sous une ligne horizontale passant par celle-ci.

En cas de myopie forte, le pôle postérieur est souvent déformé par un important staphylome qui peut gêner souvent la localisation précise de la fovea.

Si la mesure est faite en mode A, la plus grande longueur axiale sera celle correspondant au fond du staphylome et non celle correspondant à la fovea.

Il pourrait en découler de très grandes erreurs dans le calcul de l’implant.

* Critères de réussite d’une bonne mesure échographique :

En mode A, le faisceau ultrasonore doit être perpendiculaire aux interfaces rencontrées.

Il faut obtenir la plus grande longueur axiale et des pics de la plus grande amplitude.

Une mesure n’est considérée comme juste que si elle est retrouvée à plusieurs reprises.

Trois fois est considéré comme un minimum avec un écart entre les mesures qui ne doit pas excéder 0,1 mm.

Il faut également retrouver sur ces mesures les même valeurs pour la profondeur de la chambre antérieure que pour l’épaisseur du cristallin.

En mode B, les critères sont similaires, le vecteur de contrôle qui donne une analyse linéaire de l’échogramme selon une incidence choisie doit passer exactement au milieu du double arc cornéen, au milieu des images des cristalloïdes antérieures et postérieures et aborder la paroi postérieure à 15° en temporal de la papille qui sert de point de repère.

Ce vecteur de contrôle permet de reconstituer un échogramme de mode A dont chaque pic correspond exactement à une structure oculaire précisément identifiée sur l’image obtenue en mode B.

En cas de paroi postérieure oblique ou très déformée par un staphylome, il faut multiplier les mesures et comparer celles obtenues sur les coupes transversales et sagittales passant par l’axe optique.

Cette méthode présente l’avantage de permettre l’analyse du segment postérieur en reconnaissant une pathologie vitréenne ou rétinienne passée inaperçue ou rendue inaccessible en raison de cataracte dense.

Une extrême rigueur est nécessaire dans la réalisation de la biométrie ultrasonore, qu’elle soit faite en mode A ou en mode B.

3- Mesure de la longueur axiale par système optique :

Récemment est apparu un système de mesure des structures oculaires fondé sur le principe de l’interférométrie (Haigis), commercialisé par la marque Carl Zeissy.

Cet appareil utilise un rayonnement lumineux infrarouge.

Le patient, assis devant l’appareil, fixe un point lumineux et la mesure est faite par l’opérateur lorsque la mise au point correcte est obtenue.

Les avantages de cette méthode est qu’elle ne nécessite aucun contact avec la cornée et que l’apprentissage est rapide, les résultats dépendant moins de l’examinateur que lors de l’échographie.

Les résultats sont comparables à ceux obtenus par l’échographie en mode A, cette dernière ayant servi de référence pour l’étalonnage de l’appareil.

Certaines études montrent cependant que les longueurs axiales obtenues par interférométrie sont plus longues de 0,2 mm environ.

Cette valeur correspondant à celle de l’épaisseur de la rétine, le rayon lumineux se réfléchissant sur l’épithélium pigmentaire de la rétine alors que les ultrasons sont renvoyés par l’interface vitréorétinienne.

Par ailleurs, la mesure est impossible en cas de cataracte dense ou en cas de membranes intravitréennes ou de trouble vitréen important (synchisis, hyalite) ce qui correspond à plus de 10 % des cas de biométrie dans notre expérience personnelle.

Ce moyen de mesure n’est pas non plus utilisable en cas de faible coopération du patient ou en cas de pathologie rendant l’immobilité impossible (difficultés respiratoires, tremblements…).

Dans ces cas, la biométrie ultrasonore guidée par le mode B est irremplaçable.

4- Importance de la précision de la mesure sur le résultat :

Une erreur de mesure de 0,1 mm entraîne une erreur réfractive de 0,25 d dans le verre de lunettes en postopératoire.

Si la valeur de la longueur axiale est sous-estimée, la puissance de l’implant emmétropisant sera trop forte et le patient sera en fait myopisé.

Les échographes actuels mesurent la longueur axiale à 0,1 mm près, mais l’erreur de calcul ne dépend pas uniquement de l’erreur absolue Dl commise dans la mesure de l, mais aussi de l’erreur relative Dl/l.

Ainsi, une erreur de 0,3 mm est bien plus préjudiciable dans un oeil court de 20 mm que dans un oeil myope d’une longueur de 28 mm.

En conséquence, l’équation 0,1 mm = 0,25 d n’est qu’une équation moyenne, valable pour les longueurs axiales les plus courantes.

Certains auteurs ont proposé de majorer la longueur axiale de 0,20 mm pour tenir compte de l’épaisseur de la rétine (Oguchi et Van Balen, 1984).

Les formules plus récentes actuellement utilisées tiennent compte de l’épaisseur de la rétine.

Il convient donc de ne pas majorer la longueur axiale de cette valeur.

Hoffer a démontré, en s’appuyant sur une analyse statistique, que le geste opératoire ne modifiait pas la longueur axiale.

Il utilise cette valeur sans correctif.

C - POSITION DE L’IMPLANT :

Cette valeur correspond à la distance qui sépare la surface frontale avant de la cornée du plan principal objet de la lentille intraoculaire.

En pratique, la position de l’implant est assimilée à la distance qui sépare l’apex cornéen du sommet de l’implant dans l’axe visuel.

Cette distance est appelée « distance à l’apex cornéen » par Hoffer (1982) pour la distinguer de la valeur de la profondeur de la chambre antérieure qui, au sens anatomique du terme, ne prend pas en compte l’épaisseur de la cornée.

Ce paramètre est difficile à apprécier en préopératoire.

Les valeurs habituellement retenues sont de 3 mm pour un implant de chambre antérieure et de 4 mm pour un implant de chambre postérieure.

D - INFLUENCE DE LA POSITION DE L’IMPLANT DANS LE CALCUL DE LA PUISSANCE DE L’IMPLANT :

L’écart entre la réfraction finale réelle prévue dans le verre de lunettes et celle obtenue en réalité est de l’ordre de 1 d par mm d’erreur dans la position de l’implant (Leonard et Rommel, 1981). Cependant, cette correspondance ne se vérifie que dans les yeux proches de l’emmétropie.

L’erreur de calcul est d’autant plus grande que l’implant est plus puissant et peut atteindre 2,5 d par mm. Il en va de même dans les cas où la cornée est de faible puissance (hypermétropie de courbure).

De même, l’erreur de calcul est plus importante lorsque la chambre antérieure est plus profonde : si l’erreur de calcul est d’environ 1 d par mm pour une distance à l’apex de 2 à 3mm, elle peut atteindre 1,25 d par mm pour une distance de 3 à 4mm.

Ainsi, les risques d’erreur liés à une mauvaise prédiction de la position de l’implant sont plus importants avec les implants de chambre postérieure qu’avec les implants de chambre antérieure et avec les yeux hypermétropes qu’avec les yeux myopes.

Le matériau de l’implant a aussi son importance : en cas d’implant souple, la rétraction du sac cristallinien, en modifiant la position de l’implant, peut expliquer certaines variations notables de la réfraction, plusieurs mois après la chirurgie.

Cas particulier du calcul d’implant après chirurgie réfractive :

Nous avons vu que le calcul de l’implant dépend essentiellement de la mesure de la longueur axiale et de la kératométrie.

Il existe plusieurs méthodes de chirurgie réfractive qui chacune pose un problème de calcul.

* Méthodes modifiant le dioptre cornéen :

Il s’agit de la kératotomie radiaire, de la photokératectomie réfractive (PKR), du kératomileusis in situ par laser (Lasik) et de la technique des anneaux cornéens.

* Méthode ne modifiant pas la courbure de la cornée :

Il s’agit de la méthode de l’implant réfractif qui consiste à placer un implant en avant du cristallin naturel, dans la chambre antérieure, fixé soit avec des anses placées dans l’angle iridocornéen comme l’implant de Baikoff, soit à l’iris comme l’implant Artisant.

D’autres types d’implant se placent en chambre postérieure, flottant juste en arrière de l’iris.

La technique de la chirurgie sur cristallin clair pose les mêmes problèmes de calcul d’implant que la technique de la chirurgie de la cataracte.

La pose d’un implant secondaire, dans un oeil aphaque, fait partie de la chirurgie réfractive.

Il faut aussi aborder le problème du calcul d’implant lorsque l’oeil est déjà porteur d’un cristallin artificiel et qu’un changement d’implant est envisagé en cas d’erreur réfractive ou en cas de mauvaise position de l’implant.

La méthode des anneaux est réversible et, en principe, l’ablation des anneaux est effectuée avant la chirurgie de la cataracte.

A - PROBLÈMES DE LA MESURE DE LA LONGUEUR AXIALE :

Les méthodes de chirurgie réfractive comme la kératotomie radiaire (KR), la PKR et le Lasik ne modifient pas la longueur axiale de façon notable (Hoffer ; Marshall).

La mesure de la longueur axiale sera faussée si les paramètres du biomètre ne sont pas adaptés au matériau de l’implant déjà présent dans l’oeil.

Ces paramètres nécessitent impérativement une modification en cas d’implantation secondaire et en cas de changement d’implant.

1- Mesure de l’oeil aphaque :

En cas d’implantation secondaire, il faut introduire dans le biomètre la vitesse de propagation des ultrasons dans l’humeur aqueuse et le vitré qui est de 1 532 m/s.

La vitesse de propagation des ultrasons dans le cristallin (qui est de 1 641 m/s) ne doit pas être prise en compte.

Dans certains échographes, une vitesse moyenne de 1 550 m/s est utilisée.

L’utilisation de ces derniers donne donc une valeur erronée de la longueur axiale.

2- Mesure de l’oeil pseudophaque :

– En cas de changement d’implant, il faut modifier dans le biomètre la valeur de la vitesse de propagation des ultrasons dans le cristallin et positionner les pics correspondant au cristallin en fonction de l’épaisseur moyenne de la lentille.

– En cas d’implant en PMMA, l’épaisseur moyenne de la lentille est de 0,91 mm et la vitesse des ultrasons est de 2 700 m/s.

– En cas d’implant acrylique, l’épaisseur moyenne de la lentille est de 1,01 mm et la vitesse des ultrasons est de 1 946 m/s.

– En cas d’implant en silicone, l’épaisseur moyenne de la lentille est de 1,21 mm et la vitesse des ultrasons est de 986 m/s.

3- Mesure de l’oeil phaque avec implant réfractif :

Dans le cas des implants réfractifs, une méthode empirique personnelle consiste à positionner le pic cristallinien antérieur sur l’implant, le pic postérieur sur la cristalloïde postérieure et d’ajouter 0,1 mm à la longueur axiale obtenue.

En effet, ce type d’implant, très mince au centre, a peu d’influence sur la longueur axiale.

Il faut insister sur le fait que la présence de ces implants dans un oeil phaque perturbe la mesure de la longueur axiale en mode A.

En effet, ces implants provoquent une réverbération des ultrasons qui se traduit par une succession d’échos projetés entre la face postérieure de l’implant et la paroi postérieure du globe, rendant inanalysable l’échogramme en mode A.

Ce phénomène est très marqué avec les implants en PMMA, il est moindre avec les implants en silicone ou en Collamert.

Ces derniers, cependant, provoquent une absorption du signal ultrasonore qui perturbe la reconnaissance de l’interface vitréorétinienne.

Seule la biométrie guidée par le mode B permet de situer avec précision l’emplacement de la paroi postérieure où doit être positionné le pic de mesure correspondant à cette interface.

B - PROBLÈMES LIÉS À LA MESURE DE LA KÉRATOMÉTRIE :

1- Mesure de la kératométrie après kératométrie radiaire (KR) :

Dès 1986, Markovits signalait le premier cas d’erreur de calcul de la puissance de l’implant après kératotomie radiaire.

Il s’agissait d’une sous-évaluation de la puissance de l’implant, conduisant à une hypermétropie postopératoire de plus de 3 d.

Plusieurs publications ont confirmé cette constatation, avec une hypermétropisation pouvant atteindre 5 à 6 d dans les premières semaines après la chirurgie

L’hypermétropie régresse partiellement, habituellement à partir du 3e mois, pendant environ 3 mois.

Elle est liée à deux mécanismes :

– la part régressive liée à un oedème des incisions de la KR ;

– la part définitive due à une erreur de la mesure de la kératométrie.

Elle est d’environ 1,5 d.

Si la mesure est faite avec un appareil classique de type Javalt, le siège de la mesure est trop éloignée du centre. Il correspond à la zone de l’extrémité interne des incisions, où la courbure de la cornée est accentuée.

La cornée est mesurée plus convergente qu’elle n’est en réalité et la puissance de l’implant sera ainsi sous-estimée.

Plusieurs auteurs proposent de ce fait de retenir une valeur de K correspondant à celle mesurée par kératomètre diminuée de 1,5.

2- Méthodes d’évaluation de la puissance de la cornée après kératotomie radiaire :

* Méthode de l’historique de la réfraction (Holladay) :

Elle impose de connaître la puissance de la cornée et la valeur de la réfraction avant et peu après la réalisation de la kératotomie radiaire.

Par exemple, un oeil a une myopie corrigée par une lentille de

– 8 d net une puissance cornéenne de 44 d avant KR, la myopie résiduelle, après KR, étant de – 3 d, la puissance de la cornée prise pour le calcul de l’implant sera de 44 – 5 d = 39 d, 5 d correspondant à la correction de la myopie par la KR.

* Méthode de la lentille de contact (Sopper et Gauffman) :

On pose sur la cornée de l’oeil à opérer de cataracte une lentille de contact dont la puissance est connue, par exemple 40,5 d, la réfraction après KR étant de – 0,5 d :

– si la réfraction est inchangée, la puissance de la cornée retenue est de 40,5 d ;

– si la réfraction est de

– 1 d, la puissance de la lentille est plus puissante de 0,5 que celle de la cornée qui est donc de 40 d ;

– si la réfraction est de + 1 d, la lentille est plus faible que la cornée de + 1,5 d, la puissance de la cornée est de 40,5 + 1,5 = 42 d.

L’inconvénient de ces deux méthodes est qu’elles ne tiennent pas compte de la modification de la réfraction provoquée par la cataracte. La méthode par lentille de contact est de réalisation difficile.

* Méthode utilisant la topographie cornéenne :

La topographie cornéenne a l’avantage de donner des mesures en de nombreux points de la cornée centrale.

Elle rend compte de la diversité des rayons de courbure constatée après KR. L’indice de réfraction de la cornée le plus souvent utilisé est de 1,3375.

Cet indice global reste valable quand les deux faces de la cornée demeurent parallèles, ce qui est le cas après KR.

Il ne faut cependant retenir que les valeurs de la kératométrie centrale, à 1 mm du centre, sous peine de reproduire les mêmes erreurs que celles obtenues par les kératomètres.

* Résultats :

En comparant les différentes méthodes, Celikkol constate que les meilleurs résultats postopératoires sont obtenus avec les mesures de kératométrie données par l’historique de la réfraction, où la puissance du cristallin artificiel varie entre – 0,16 et + 0,50 d, et avec la topographie cornéenne, où la puissance de l’implant varie entre – 0,13 et + 0,54 d par rapport à la valeur idéale.

Les résultats obtenus par la méthode de la lentille de contact sont jugés peu fiables et ceux obtenus par un kératomètre de type Javalt donnent en moyenne une sous-estimation de la puissance de l’implant de 2,32 d.

3- Méthodes d’évaluation de la puissance cornéenne après photokératectomie réfractive et Lasik :

Ces deux techniques de chirurgie réfractive visent à corriger la myopie ou l’hypermétropie en modifiant le pouvoir de convergence de la cornée.

La modification de la courbure cornéenne est obtenue par ablation d’une partie du stroma cornéen grâce au laser excimer.

Cette ablation stromale provoque un aplatissement ou un bombement de la courbure antérieure de la cornée et donc une perte du parallélisme des deux faces de la cornée.

Les topographes cornéens ne mesurent que les rayons de courbure de la face antérieure de la cornée en utilisant la projection sur celle-ci de disques de Placido avec analyse de l’image de Purkinje.

La valeur du pouvoir de convergence totale de la cornée dépend de la valeur de l’indice de réfraction choisi qui permet de convertir la mesure en millimètres en pouvoir convergent exprimé en dioptries.

Cet indice n’est plus valable si les faces antérieures et postérieures de la cornée ne sont plus parallèles.

L’utilisation des topographes pour déterminer la valeur de la puissance de la cornée donne donc des résultats erronés.

Brancato préconise d’utiliser un indice de réfraction variable, adapté selon les cas, et qui, introduit dans les abaques de calcul des topographes cornéens, permettrait l’obtention de résultats fiables.

En pratique, il est donc impératif de connaître les valeurs de la kératométrie et de la réfraction avant et après chirurgie réfractive par KR, PKR et Lasik, de les conserver et de les confier au patient.

Il est en effet possible et probable que la chirurgie réfractive et la chirurgie de la cataracte ne soient pas réalisées par le même chirurgien, plusieurs années séparant habituellement la date de ces interventions.

En effet, la méthode de l’historique de la réfraction, étudiant celle-ci peu après chirurgie réfractive, se révèle être la plus fiable actuellement pour déterminer la puissance de la cornée nécessaire au calcul de l’implant.

Il faut cependant toujours garder à l’esprit que la réfraction peut être modifiée par la cataracte.

Notation des résultats :

Les erreurs de calcul dans la prédiction de la réfraction postopératoire (E = Cr – Ce) méritent d’être transcrites de façon standardisée pour permettre des comparaisons avec les données de la littérature (Hoffer, 1981).

Soit n implants x % y % (+ a d ; – b d). n représente le nombre d’yeux dans la population étudiée, x % le pourcentage d’erreur en valeur absolue inférieure ou égale à 1 d dans le verre de lunettes, y % le pourcentage d’erreur en valeur absolue inférieure ou égale à 2 d, + a d ;

– b d correspond aux erreurs extrêmes, d’une grande importance puisque le calcul de la puissance de l’implant a pour objectif majeur d’éviter les erreurs de réfraction grossières.

Les résultats sont considérés comme bons quand ils se situent dans une fourchette de plus ou moins 1 d.

Certains auteurs considèrent qu’un écart de plus ou moins 3 d est acceptable (Holladay).

La mesure systématique de la longueur axiale par échographie en mode B permet d’obtenir les résultats les plus précis (Berges, Puech et Perrenoud).

En effet, certains globes emmétropes, d’une longueur axiale dite standard, peuvent présenter des aspects de staphylome.

Calcul de l’implant iséiconisant :

Le calcul de l’implant iséconisant vise à équilibrer le couple oculaire en égalisant les images rétiniennes.

La focale image ou objet de l’oeil pseudophaque doit être égale à celle de l’autre oeil.

Plusieurs méthodes sont proposées.

A - MÉTHODE OCULOMÉTRIQUE :

Cette méthode nécessite une oculométrie des deux yeux.

Elle est complexe et ne serait utile que quand les valeurs de kératométrie et de longueur axiale sont très différentes entre les deux yeux.

Cette situation laisse supposer qu’il n’existe pas de vision binoculaire en préopératoire et qu’il pourrait être inconfortable pour le patient de trop modifier une situation jusqu’alors compensée.

B - MÉTHODE CLINIQUE À L’AIDE DES COURBES DE MAWAS ET AL :

La courbe présente en abscisse l’amétropie de base.

En ordonnée est reporté l’agrandissement de l’image rétinienne provoqué par les différents modes de correction de l’aphaquie, qu’il s’agisse de lentille de contact, implant de chambre antérieure ou de chambre postérieure.

Pour chaque possibilité existe la solution isocorrigeante, emmétropisante ou myopisante. Ici, l’amétropie de base est considérée comme purement axile.

En effet, les fortes anisométropies sont presque toujours axiles et l’aniséiconie dioptrique est le plus souvent supérieure à l’aniséiconie corticale.

Cette méthode évite de recourir à des formules de calcul complexes.

C - MÉTHODE CLINIQUE SIMPLIFIÉE :

Nous avons vu que l’implant isocorrigeant entraîne un agrandissement de l’image rétinienne.

Cet agrandissement positif est linéaire et varie en fonction de la position de l’implant (Troutman, 1962) :

– il est de l’ordre de 4 à 5% pour un implant isocorrigeant de chambre antérieure ;

– il est de l’ordre de 2 à 3% pour un implant isocorrigeant de chambre postérieure.

Cet agrandissement peut être annulé en posant un implant plus puissant, donc myopisant, par rapport à la réfraction initiale.

Ce verre de lunette divergeant a pour effet de réduire la taille de l’image rétinienne de 1,5 % par dioptrie de myopie.

Ainsi pour un implant de chambre antérieure, la myopie théorique permettant d’obtenir l’iséiconie est de (1 ´ 4,5)/1,5 = 3 d, et pour un implant de chambre postérieure, cette myopie sera de 1,5 d.

En postopératoire, l’oeil pseudophaque a la même taille d’image rétinienne qu’en préopératoire grâce à l’implant iséiconisant Pise = Pem + 1,5 (R + M), où Pem = puissance calculée pour l’emmétropie, R = réfraction de base et M = – 1,5 d pour un implant de chambre postérieure et

– 3 d pour un implant de chambre antérieure.

Cette méthode est très simple et rapide.

Elle implique de connaître la réfraction de base et concerne les patients dont les yeux ont des valeurs de kératométrie et de longueur axiale comparables.

Ces cas sont heureusement les plus fréquents.

Il faut noter que les implants dits « standards » ont une puissance légèrement myopisante, dans le dessein de minimiser l’aniséiconie.

Ainsi un ICP standard a une puissance de 20,5 d, alors que l’implant emmétropisant est théoriquement de 19 d.

En pratique, il est préférable qu’une erreur de calcul provoque une petite hypercorrection.

Celle-ci a pour effet de provoquer une myopie discrète, toujours plus confortable pour le patient dont l’aniséiconie est absente ou minime et qui est souvent heureux de bénéficier d’une amélioration de la vision de près sans correction.

En pratique, on retiendra qu’il faut :

– toujours prévenir le patient d’un risque d’erreur possible dans le calcul de la réfraction postopératoire ;

– toujours recourir à une biométrie guidée par le mode B en cas de doute sur les mesures et en cas de fond d’oeil inaccessible à l’examen ;

– éviter de transformer un myope en hypermétrope et inversement car les effets cinéprismatiques des nouveaux verres correcteurs perturberont grandement l’équilibre spatial du pseudophaque ;

– effectuer une biométrie oculaire bilatérale, surtout si l’amétropie initiale est inconnue du côté à opérer ;

– préférer iséiconiser en cas de cataracte unilatérale ;

– préférer emmétropiser les sujets actifs et myopiser les sujets âgés et sédentaires ;

– si l’oeil controlatéral est déjà aphaque, tenir compte du mode de correction de l’aphaquie et de la réfraction résiduelle dans le verre de lunette de cet oeil.

Les courbes de Mawas et al permettent de choisir le meilleur implant qui ne provoquera pas d’aniséiconie génante ;

– préférer laisser au patient son amétropie de base en cas de grande différence initiale entre les deux yeux.

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