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Dermatologie
Prurit (à l’exclusion des prurits anal et vulvaire)
Cours de dermatologie
 

 

Le prurit est défini par la sensation, localisée ou diffuse, conduisant au besoin de se gratter.

Il n’est ressenti qu’à la peau et aux demi-muqueuses, jamais aux muqueuses et aux viscères.

Le grattage manuel peut être remplacé par le frottement sur le dos, en particulier chez le nourrisson.

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Il est considéré par certains comme un signe subliminal de la douleur car selon le type ou l’intensité, un même stimulus peut générer un prurit ou une douleur.

Cette formulation n’est cependant pas consensuelle car les deux sensations peuvent être différenciées.

Lorsque le prurit est physiologique, il est discret, parfois fréquent dans la journée et apporte une sensation non désagréable.

Il est pathologique lorsqu’il devient désagréable et retentit sur la qualité de vie et le sommeil.

Il peut n’être qu’un simple signe d’accompagnement d’une dermatose ou d’une autre pathologie viscérale évidente.

Son intérêt tient surtout au fait qu’il peut être au premier plan de la symptomatologie.

La qualité de l’interrogatoire et de l’examen clinique est alors essentielle à une bonne démarche diagnostique.

Physiopathologie :

Les stimulus et les médiateurs du prurit sont nombreux.

Des stimulus physiques (pression, plume, laine de verre…) sont capables de provoquer un prurit.

En dehors de la classique histamine, la liste des médiateurs chimiques est longue.

Cela explique une partie des échecs des antihistaminiques dans le prurit.

Interrogatoire :

Il doit vérifier :

– la réalité du prurit (certains malades rapportent des sensations subjectives superficielles et fugaces) ;

– l’ancienneté ;

– le mode, les circonstances et les sièges d’apparition ;

– les facteurs déclenchants éventuels ;

– l’évolution par poussées ou sa permanence ;

– l’horaire.

La plupart des prurits sont plus fréquemment perçus le soir.

Au déshabillage, il s’agit le plus souvent d’un prurit physiologique.

La chaleur du lit est aussi un facteur déclenchant.

Le plus souvent, le prurit est occulté dans la journée par les préoccupations quotidiennes et s’exprime le soir.

La prédominance nocturne ou diurne du prurit oriente vers certaines causes ;

– l’intensité et le retentissement sur le vécu du malade.

Cette notion est très subjective, fonction de la personnalité et du psychisme du malade.

Une meilleure approche est de savoir si le prurit empêche l’endormissement et (ou) réveille le malade la nuit ;

– les antécédents du malade ;

– les prises médicamenteuses en s’assurant de la chronologie par rapport au début du prurit ;

– la notion de prurit dans l’entourage ;

– les symptômes cliniques associés ;

– les traitements utilisés pour le prurit et leur efficacité ;

– le mode de vie ; des modifications de l’environnement (variations de température, d’humidité) entraînent des prurits chez le sujet noir vivant en pays tempéré, chez le sujet atopique ou âgé.

Examen clinique :

A - Examen cutané :

Il recherche :

– les signes d’une dermatose prurigineuse ; c’est l’analyse des lésions élémentaires qui permet le diagnostic d’une dermatose prurigineuse ;

– les lésions consécutives au grattage, non spécifiques : excoriations, ulcérations, stries linéaires, dépilation, érythème, ecchymoses, lichénification (peau grisâtre, épaisse et quadrillée), ongles polis et brillants ;

– les complications d’un grattage, essentiellement infectieuses : pustules, impétiginisation, croûtes, fièvre…

B - Examen général :

Il doit être complet et systématique, particulièrement au niveau des aires ganglionnaires et orienté par les données de l’interrogatoire.

Dermatoses prurigineuses :

Le prurit peut accompagner plusieurs dermatoses, chacune étant définie par sa lésion élémentaire.

A - Papule :

• L’urticaire est caractérisée par sa papule oedémateuse, très prurigineuse et surtout mobile dans la journée.

La recherche d’une cause est plus facile lors de l’urticaire aiguë que lors de l’urticaire chronique.

Le prurit est moins important ou remplacé par une sensation de brûlure lorsque les plaques urticariennes sont plus fixes (plus de 24 h).

• Le lichen plan est plus rare.

Les papules violacées, ombiliquées, polygonales siègent plus fréquemment aux faces antérieures des poignets.

Il est rarement diffus.

L’atteinte buccale doit être recherchée systématiquement car elle n’est pas prurigineuse.

Le lichen plan peut être médicamenteux.

• La mastocytose cutanée est une maladie de la petite enfance principalement.

Les lésions sont papuleuses ou en plaques, parfois nodulaires, uniques ou multiples, de couleur marron et deviennent urticariennes au frottement.

Ce signe est pathognomonique.

B - Papulo-vésicule :

Il est rare d’avoir la vésicule présente en raison du grattage.

La lésion observée est une papule excoriée.

Le prurigo correspond à un tableau clinique de dermatose excoriée, papulo-érosif.

En cas de chronicité, les papules deviennent plus sèches, plus nodulaires.

Il peut compliquer une dermatite atopique et toutes dermatoses prurigineuses.

• Le prurigo strophulus traduit chez l’enfant une hypersensibilité aux piqûres d’insecte.

Il est caractérisé par des papulo-vésicules excoriées, très prurigineuses, récidivantes qui prédominent soit sur les zones découvertes, soit dans les plis selon le biotope de l’insecte piqueur.

• Le prurigo nodulaire est caractérisé par des nodules fermes, à surface lisse ou verruqueuse, ou centrés par une excoriation ou une croûte.

Il existe des lésions récentes inflammatoires et des lésions anciennes pigmentées.

Les sièges préférentiels sont les faces postérieures des avant-bras, les cuisses et les jambes.

C - Vésicule :

• L’eczéma de contact évolue selon plusieurs stades.

Là aussi, les vésicules sont excoriées par le prurit.

Le tableau est celui d’une dermatose suintante localisée, aux bords émiettés, de taille variable.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire à la recherche de l’allergène de contact.

• La dermatite atopique débute chez un nourrisson par les zones convexes du visage et s’étend ensuite aux plis des coudes et aux creux poplités.

Le prurit est un signe majeur, révélé par des pleurs, une insomnie en plus du grattage.

La dermatite atopique de l’adulte est caractérisée par un prurit chronique et une lichénification plus ou moins diffuse, avec des poussées d’eczéma suintant.

• La varicelle est plus fréquente chez l’enfant.

C’est une éruption fébrile, faite de vésicules évoluant chacune vers l’ombilication, et globalement par poussées, d’où des éléments d’âge différent.

Il existe une atteinte du cuir chevelu.

D - Bulle :

• La pemphigoïde bulleuse peut débuter par un prurit isolé pendant plusieurs semaines ou mois.

Il faut faire une biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence directe chez tout malade de plus de 60 ans en présence d’un prurit inexpliqué.

L’apparition des bulles sur base érythémato-papuleuse permet un diagnostic plus facile.

• La dermatite herpétiforme est peu fréquente en France.

Les lésions vésiculo-bulleuses prurigineuses prédominent aux faces d’extension des membres.

La recherche de dépôts granuleux d’IgA à la biopsie cutanée permet le diagnostic.

E - Lésions érythémato-squameuses :

• Le psoriasis ne gratte habituellement pas.

La présence d’un prurit peut témoigner de la mauvaise acceptation psychologique de la maladie.

• Le mycosis fongoïde (lymphome cutané T) forme des plaques érythémateuses diffuses qui vont s’infiltrer progressivement.

Le prurit est précoce et persistant.

Il peut débuter par des nappes érythémateuses recouvertes de squames pityriasiformes ; le prurit correspond souvent à une évolution vers l’infiltration cutanée.

F - Érythrodermie :

Elle est définie par une dermatose érythémateuse squameuse ou suintante généralisée et évoluant depuis plus de 6 semaines.

Elle s’accompagne d’une altération de l’état général et peut mettre en jeu le pronostic vital.

Cette définition n’est pas retenue par tous ; elle permet de ne pas retenir les exanthèmes généralisés.

Plusieurs maladies peuvent se compliquer d’une érythrodermie : eczéma, psoriasis, lymphome cutané (le syndrome de Sézary est un lymphome T érythrodermique avec des cellules anormales dans le sang périphérique).

Les toxidermies médicamenteuses donnent plus souvent des exanthèmes généralisés.

G - Lésions polymorphes :

Il est classique d’évoquer une toxidermie d’origine médicamenteuse.

Il ne faut pas négliger la modification de la dermatose par des soins topiques inappropriés ou une hygiène insuffisante.

Prurit prédominant avec signes dermatologiques non spécifiques liés au grattage :

Il faut avant tout rechercher un prurit parasitaire.

A - Gale humaine :

Il s’agit d’une parasitose cutanée due à un acarien (Sarcoptes scabiei hominis).

La transmission est interhumaine, favorisée par le contact direct (rapports sexuels notamment) mais de transmission indirecte possible (vêtements, literie).

Chez les gens propres, la gale peut ne se manifester que par un prurit isolé diffus, d’où l’importance d’envisager systématiquement le diagnostic.

Ce dernier sera évoqué sur les arguments suivants :

– prurit diffus à recrudescence nocturne nette ;

– topographie préférentielle : sillons interdigitaux, aisselles, seins, ombilic, respect du dos et du visage ;

– prurit dans l’entourage familial, contagieux ;

– lésions plus spécifiques : sillons interdigitaux, vésicules interdigitales, papules croûteuses au niveau des organes génitaux.

Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du parasite par examen direct au microscope (prélèvement au niveau d’un sillon interdigital).

Cette mise en évidence n’est pas constante et c’est parfois le traitement d’épreuve qui confirme a posteriori le diagnostic.

B - Phtiriase du corps (Pediculus corporis) :

Le prurit, à l’inverse de la gale, a une topographie postérieure prédominante (dos, épaules, ceinture) et s’associe à des papules d’allure urticarienne ainsi qu’à des stries de grattage.

La confirmation du diagnostic est également souvent difficile (recherche de lentes et de poux dans les vêtements).

Certains contextes épidémiologiques (pauvreté, exclusion) doivent le faire évoquer devant une dermatose généralisée impétiginisée.

C - Distomatose :

Elle est devenue exceptionnelle.

Il faut y penser devant une urticaire fébrile avec douleur de l’hypochondre droit.

Il existe une éosinophilie majeure.

Il faut rechercher l’origine de la contamination.

D - Parasitoses tropicales :

On y pense devant une notion de voyage en pays intertropical : il faut demander ce qu’a fait le malade pendant ce voyage, les localités qu’il a visitées, à quelle saison, seul ou en groupe.

La date du voyage est à considérer si elle est supérieure à 3 mois et inférieure à 15 ans en général.

• Onchocercose : le prurit associé à des lésions papuleuses et nodulaires (thorax, ceinture) ne se voit plus chez l’Européen qui voyage.

Il s’agit d’un tableau plus aigu avec oedème segmentaire transitoire ou urticaire localisée, un prurit, récidivants, associés à une éosinophilie élevée.

Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de microfilaires par biopsie cutanée exsangue.

• Les dermites rampantes, larva migrans et loases, sont un cordon rouge, plus ou moins oedémateux.

Elles se distinguent par la vitesse de déplacement.

E - Piqûres d’insectes :

Les piqûres de puces, punaises, aoûtats, moustiques… sont sans grand problème diagnostique.

Prurit révélateur d’une pathologie interne :

Une maladie viscérale profonde est à rechercher devant un prurit généralisé qui ne fait pas sa preuve dermatologique.

A - Insuffisance rénale :

Le prurit est un symptôme très fréquent et souvent invalidant au cours de l’insuffisance rénale chronique, associé à l’anémie, l’hypertension artérielle, l’hypocalcémie, et l’augmentation de l’urée et de la créatinine.

Ce prurit peut être amélioré ou aggravé chez le patient hémodialysé.

Le déterminisme est encore mal connu, probablement multifactoriel.

Le traitement est très difficile. La greffe rénale le fait disparaître.

B - Cholestase :

Un prurit diffus peut révéler une cholestase, ictérique ou anictérique.

Dans les formes avancées, celui-ci est souvent féroce, résistant à l’ensemble des traitements classiques.

On évoque la responsabilité directe de l’accumulation de certains acides biliaires dans le déterminisme du prurit.

Ils semblent avoir un effet direct et indirect par la libération de protéases in situ.

La cholestase peut être d’origine extra-hépatique : lithiase, cancer des voies biliaires, compression extrinsèque (cancer du foie, cancer du pancréas).

La rétention biliaire peut être d’origine intra-hépatique (cirrhose biliaire primitive, hépatites virales, hépatite médicamenteuse, cholangite sclérosante, cholestase gravidique récurrente).

C - Causes endocriniennes :

• Pathologie thyroïdienne : l’hyperthyroïdie peut s’accompagner d’un prurit diffus.

Il faut y penser s’il existe un amaigrissement, un tremblement, une tachycardie, une diarrhée, une irritabilité.

L’hypothyroïdie, par la xérose cutanée qu’elle entraîne, peut également être responsable d’un prurit diffus.

Il faut y penser devant une infiltration cutanéo-muqueuse pâle et cireuse, un ralentissement psychomoteur, une hypothermie, une bradycardie, une constipation, des crampes musculaires.

• Hyperparathyroïdie : le prurit est rare. Cette maladie est le plus souvent asymptomatique, ou révélée par des douleurs osseuses ou des fractures.

• Diabète : il entraîne fréquemment des prurits localisés, notamment au niveau des muqueuses génitales (prurit vulvaire).

Le diabète n’est pas une cause de prurit diffus.

D - Causes hématologiques :

• Dans la polyglobulie, le prurit est fréquent et s’aggrave lors de bains chauds.

Il peut s’associer à des céphalées ainsi qu’à une érythrose faciale.

Il est calmé parfois par l’aspirine.

• Dans la maladie de Hodgkin, le prurit important, accompagné de sueurs, d’un amaigrissement chez un sujet jeune doit faire rechercher la présence d’adénopathies périphériques.

Son intensité a un caractère pronostique.

• Carence martiale : la pâleur du visage et des mains, la fatigue, l’aggravation d’une dyspnée d’effort la font rechercher.

La recherche d’un saignement chronique, gynécologique ou digestif, est systématique.

• Les leucémies (en particulier leucémie lymphoïde chronique), le myélome, la maladie de Waldenström, le syndrome hyperéosinophilique sont rarement en cause.

E - Grossesse :

• Le prurit gravidique est dû dans la plupart des cas à une cholestase anictérique.

Il survient surtout au 3e trimestre.

• Le prurigo gravidique correspond à plusieurs entités.

Il faut rechercher une dermatose prurigineuse ou une dermatose autonome.

Une biopsie cutanée avec étude en immunofluorescence directe permet le diagnostic de pemphigoïde gestationnelle.

F - Causes diverses :

• Néoplasies : un prurit diffus peut s’observer au cours des syndromes carcinoïdes (libération de sérotonine) ainsi que chez des patients ayant des néoplasies profondes, notamment digestives.

Il n’y a pas de spécificité d’un cancer.

• Affections neurologiques : sclérose en plaques, abcès cérébral, tumeur cérébrale.

Il existe un prurit paroxystique, à début et fin brutales chez des malades ayant eu un stress majeur.

• Sida : un prurit sévère, associé à des lésions de prurigo, s’observe fréquemment au cours de formes avancées de l’affection.

La cause est probablement multifactorielle.

• Prurit d’origine médicamenteuse : une cause médicamenteuse est souvent difficile à établir devant un prurit généralisé isolé.

Il est important de faire préciser la chronologie, d’autant que les patients reçoivent plusieurs traitements.

Il faut revoir l’ensemble des autres causes de manière prioritaire.

Les mécanismes sont variés : réaction d’origine immuno-allergique (association fréquente à d’autres lésions élémentaires : érythème, urticaire…, et aggravation lors de la réintroduction) ; histamino-libération pharmacologique (codéine, opiacés, produits iodés, curarisants, thiamine, quinine…), effet indirect par toxicité hépatique, plus rarement par induction d’une xérose cutanée.

• Prurit sénile : il est fréquent d’observer un prurit diffus, parfois très invalidant par son retentissement sur l’état général, chez le sujet âgé.

Il prédomine au tronc et à la racine des membres et s’associe souvent à une xérose cutanée diffuse.

Malgré l’intensité du prurit, les lésions de grattage sont assez rarement observées.

Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir écarté les causes classiques de prurit diffus.

• Prurit d’origine psychologique : il s’agit également d’un diagnostic d’élimination.

Un contexte évocateur est la topographie des lésions de grattage aux zones facilement accessibles (avant-bras, jambes, haut du dos), la discordance entre l’intensité du prurit exprimé par le malade et l’absence de retentissement sur le sommeil.

Un suivi régulier est indispensable afin de dépister une pathologie somatique de révélation différée, ou une maladie psychiatrique plus grave.

Un prurit diffus s’intègre parfois dans une symptomatologie psychiatrique de parasitophobie.

Le patient affecté par cette pathologie psychiatrique est convaincu d’être infecté par des parasites et s’excorie en permanence dans le but d’extraire ces derniers de sa peau.

• Prurit par action d’agents irritants externes : le diagnostic est généralement orienté par l’interrogatoire : savons détergents, cosmétiques mal rincés, produits industriels (hydrocarbures…).

Ne pas oublier dans ce contexte la laine, la fibre de verre comme facteurs déclenchants.

Bilan paraclinique :

Lorsque le prurit s’intègre dans le cadre d’une dermatose caractérisée, le diagnostic de cette dernière peut être confirmé par la réalisation d’une biopsie cutanée pour examen anatomopathologique, assorti de techniques complémentaires selon les cas (immunofluorescence directe utile au diagnostic des dermatoses bulleuses auto-immunes).

Lorsque le prurit est isolé, le bilan paraclinique doit être orienté par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

A - Examens en première intention :

Numération et formule sanguines, vitesse de sédimentation, sidérémie, ferritinémie, bilan hépatique, créatininémie, glycémie, radiographie thoracique, échographie abdominale sont les examens à effectuer en priorité.

B - Autres examens :

Ils sont indiqués en fonction du contexte, des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique (liste non exhaustive) : cycle glycémique, hémoglobine glycosylée ; sérologie (hépatites virales, virus de l’immunodéficience humaine) ; analyse parasitologique des selles et sérologie parasitaire orientée ; anticorps antimitochondries ; recherche d’anticorps circulants anti-zone de la membrane basale de l’épiderme ; électrophorèse et immuno-électrophorèse des protéines sériques ; bilan thyroïdien ; explorations par imagerie ou par endoscopie ; biopsie ganglionnaire, médullogramme.

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