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Médecine Dentaire
Prothèse adjointe partielle occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

La réalisation de prothèses adjointes partielles (PAP) d’usage obéit à un certain nombre de règles qui prennent notamment en compte les données cliniques, les souhaits des patients et la transmission des informations entre le praticien et le prothésiste de laboratoire.

Lors de l’élaboration du plan de traitement, le praticien doit envisager les différentes étapes : observation clinique, étapes de préparation préprothétiques, réalisation des prothèses, intégration et maintenance.

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Aux stades concernant l’occlusion, le choix et le montage des dents, la collaboration entre le praticien, le prothésiste et le patient doit être optimale, afin de pouvoir garantir à ce dernier la meilleure intégration biofonctionnelle et esthétique des prothèses adjointes.

En ce qui concerne l’occlusion, nous détaillerons au cours de cet article le rôle de l’articulateur, aussi bien pour la réalisation de prothèses adjointes seules que de prothèses combinées, ainsi que son importance dans le cadre de la transmission des données au laboratoire.

Nous aborderons les méthodes et les moyens pour enregistrer l’occlusion de la manière la plus précise possible en fonction de l’édentement du patient.

Nous envisagerons ensuite successivement les différents matériaux préconisés pour le choix des dents en prothèse adjointe et/ou combinée, les possibilités offertes de maquiller efficacement les dents, et améliorer ainsi l’esthétique et les différentes règles de montage des dents antérieures et postérieures.

Enfin, nous terminerons par des rappels concernant la nature des résines employées en prothèse partielle adjointe, les grands principes de la polymérisation et des finitions des prothèses.

Occlusion et prothèse adjointe partielle :

Lorsque l’ensemble des structures d’appui des prothèses partielles adjointes (PAP)est correctement préparé, l’objectif prioritaire est la construction de la prothèse dans le contexte occlusal défini dans le plan de traitement.

Un enregistrement fiable des rapports maxillomandibulaires pour transférer les moulages au laboratoire permet de majorer la précision des constructions pour ensuite minimiser leur temps d’ajustage clinique.

L’occlusion en PAP amène le praticien à se poser un certain nombre de questions dans le cadre de sa réflexion clinique :

• Quand et comment utiliser l’articulateur ?

• Quelle position mandibulaire enregistrer en fonction de l’édentement ?

• Quel support d’enregistrement utiliser ?

• Quel type d’empreinte réaliser ?

• Quel concept occlusal choisir ?

Quand et comment pratiquer l’articulateur en PAP ?

Les articulateurs sont des instruments destinés à simuler, avec plus ou moins de précision, les rapports d’occlusion et de désocclusion.

De nombreux auteurs ont décrit leur intérêt, leurs avantages et leurs inconvénients en PAP.

P.H. Dupas définit ainsi l’articulateur : « l’articulateur est un appareillage qui permet la reproduction mécanique plus ou moins précise, en fonction de sa programmation, de la cinématique mandibulaire du patient.

Il se compose de deux branches : supérieure et inférieure.

La première représente la partie moyenne de la face, la seconde l’étage inférieur mandibulaire.

Il est conçu selon un plan de référence : le plan axio-orbitaire.

Celui-ci passe par les deux émergences de l’axe charnière et par un des deux points sous-orbitaires ».

Prothèse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents.

Polymérisation des bases 

Pour J.D. Orthlieb et al., « l’articulateur programmé à partir d’informations enregistrées sur le patient permet de mieux intégrer ou de transformer la morphologie dentaire pour l’harmoniser avec les déterminants de l’occlusion non modifiables par l’odontologiste.

Il aide également à optimiser les fonctions occlusales : éviter les déviations (centrage), créer une hauteur cuspidienne maximale (calage) et permettre une désocclusion minimale (guidage) ».

En PAP, selon J. Schittly, la spécificité de l’utilisation d’un articulateur réside dans la difficulté des manipulations et des stratégies d’élaboration prothétique liées aux édentements sectoriels de moyenne ou grande étendue.

Ainsi, au stade de l’étude du cas et de l’analyse occlusale, l’objectif pour le praticien est de compléter l’examen clinique de l’occlusion pour aboutir au diagnostic concernant cinq critères à analyser systématiquement : dimension verticale, occlusion d’intercuspidie maximale (OIM)-occlusion en relation centrée (ORC), propulsion, diduction et courbes fonctionnelles.

L’articulateur permet également de différer dans le temps l’étude de l’occlusion du patient.

Cette analyse a posteriori sans la présence du patient se fait en toute objectivité.

Le praticien réalisant cette étude au calme, seul ou en groupe peut se concentrer davantage sur son travail.

L’articulateur peut être manipulé tout le temps de l’analyse occlusale et rester indéfiniment dans une position définie au préalable par le praticien.

Il autorise une étude prospective fiable grâce aux possibilités qu’il offre de faire des maquettes de prothèses fixées et des montages directeurs de dents prothétiques.

Au stade de la réalisation des prothèses, l’articulateur est utilisé en clinique, lors et à l’issue des divers enregistrements, lors des séquences d’essayage et au laboratoire pour la réalisation des différentes pièces prothétiques fixées et amovibles.

A - Réflexions cliniques autour de la PAP et de l’occlusion :

Difficultés liées aux édentements sectoriels :

En présence d’édentements intercalaires anciens, la dimension verticale d’occlusion (DVO) et les courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très souvent perturbées.

L’évaluation de la DVO peut présenter des difficultés en raison d’abrasions importantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou bien y a-t-il eu égression des dents pour compenser la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques ?

Les versions mésiales des dents cuspidées, la perte de calage en OIM et l’instabilité parodontale des secteurs antérieurs peuvent contribuer à altérer la DVO.

La perturbation des courbes fonctionnelles, liée le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou d’un groupe de dents, entraîne deux types de difficultés :

• des prématurités en relation centrée (RC) qui provoquent une différence importante de dimension verticale entre l’ORC et l’OIM et rendent aléatoire l’enregistrement de la RC ;

• des égressions importantes ou des hyperplasies de crêtes ménageant un espace trop réduit pour mettre en place un support d’enregistrement tel qu’une maquette d’occlusion.

Face à une perte de calage entre les dents naturelles, le praticien doit réévaluer la DVO et contrôler sa bonne tolérance grâce aux prothèses transitoires.

Quelle position mandibulaire enregistrer ?

Deux situations sont à considérer :

• position à référence dentaire : l’OIM ;

• position à référence articulaire : la relation centrée (RC).

Lorsque le choix se pose entre l’OIM et la RC, une règle simple s’applique : si l’OIM est utilisable comme référence, elle doit être utilisée ; dans le cas contraire, la RC est la seule solution possible.

En présence d’un nombre suffisant de dents, l’enregistrement de l’occlusion s’effectue bouche fermée avec les dents présentant un maximum de contacts occlusaux.

Il s’agit d’un enregistrement essentiellement statique.

Selon M. Laurent et al., on définit par OIM thérapeutique optimale, le concept qui représente le modèle de construction artificielle, véritable aboutissement des traitements prothétiques ou orthodontiques.

Ce concept préfigure la restitution optimale (en s’approchant du modèle théorique) des fonctions occlusales (centrage et calage) adaptées aux structures dentosquelettiques particulières du patient.

En revanche, en l’absence de tout contact entre dents antagonistes, un enregistrement de la situation donnée par les articulations temporomandibulaires (ATM) est réalisé : on parle d’enregistrement de la relation articulaire de référence ou relation centrée.

Cet enregistrement peut être statique mais surtout cinétique, ce qui élargit le choix d’un simulateur de mouvements mandibulaires pouvant faire intervenir des enregistrements extraoraux comme l’axiographie.

1- Quel type de support d’enregistrement utiliser ?

Historiquement, le premier enregistrement intermaxillaire à l’aide de pâte thermoplastique a été décrit en 1756, par Philippe Pfaff, dentiste de Frédéric

Le Grand de Prusse.

Christensen fut le premier à employer le terme d’enregistrement en 1905.

C’est en 1929 que Hanau introduisit la notion d’égalité de pression lors de l’enregistrement.

Pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires, deux types de support sont classiquement utilisés : le support de cire dure aménagé et la maquette d’occlusion.

Tous deux doivent répondre à des impératifs de résistance mécanique, de rigidité et de stabilité sur leur surface d’appui.

* Support de cire aménagé :

Il s’agit d’un support à appui exclusivement dentoparodontal.

Les étapes cliniques de réalisation sont décrites par de nombreux auteurs dans la littérature.

Ce type de support permet notamment d’effectuer un enregistrement de la RC avec une très faible ouverture buccale, autorisant ainsi un montage du moulage maxillaire à partir d’un axe charnière, approché avec une précision acceptable.

– Maquette d’occlusion.

La maquette d’occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses et exploite les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes.

Caractéristiques :

Les maquettes d’occlusion préfigurent en forme et en volume la future restauration prothétique amovible.

Elles permettent :

• la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l’arc facial ;

• l’enregistrement des rapports intermaxillaires dans les trois plans de l’espace ;

• d’établir le plan d’orientation prothétique ;

• de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d’enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues, orientation des dents, position de la ligne du sourire, axe médian) ;

• de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire.

Les maquettes d’occlusion sont constituées d’une base et d’un bourrelet.

– Base.

Elle est réalisée dans un matériau lui conférant rigidité et résistance mécanique lors des différentes manipulations : résine ou « plaque base » armées d‘un fil de renfort.

Les limites vestibulaires sont tracées environ à 1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm des freins.

La limite palatine passe par une ligne joignant la face distale des deuxièmes molaires et passant à 2 mm en avant des fossettes palatines.

La limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylohyoïdienne.

– Bourrelets.

Ils sont classiquement réalisés en stens ou en cire dure (Moyco Hard®).

Leur hauteur est supérieure d’environ 1 mm à celle de la surface occlusale de la dent la plus haute de l’arcade.

Leur largeur correspond à celle des tables occlusales des dents qu’ils remplacent.

Leur limite postérieure se situe en regard de la face distale de la deuxième molaire.

Leur axe médian suit l’axe de crête à la mandibule. Au maxillaire, pour compenser la résorption centripète, ils sont vestibulés de 2 à 3 mm.

Avant la phase clinique d’enregistrement, il est possible de stabiliser la (ou les) maquette(s) d’occlusion grâce à de la pâte à l’oxyde de zinc Eugénol sur le (ou les) modèle(s) préalablement isolé(s) (immersion dans de l’eau savonneuse).

2- Quand utiliser un support de cire ou une maquette d’occlusion ?

La conséquence principale de l’édentation est la création de déséquilibres biomécaniques des arcades dentaires, prises isolément et lors de leur relation occlusale.

L’examen clinique permet d’évaluer ces déséquilibres et de déterminer ainsi les techniques de mise en place des moulages sur simulateur.

Le support de cire est utilisé uniquement lors des enregistrements maxillomandibulaires, alors que la maquette d’occlusion peut servir également lors du montage du moulage maxillaire.

Plusieurs situations cliniques peuvent alors être envisagées selon la stabilité ou non de l’OIM et de la DVO.

* La DVO est définie et l’OIM est stable :

Il s’agit du cas le plus favorable et le plus simple à traiter cliniquement.

Lorsque les deux moulages en plâtre sont stabilisés en OIM, grâce à l’existence d’un polygone occlusal de sustentation, la relation centrée est enregistrée avec un support de cire aménagé.

Le choix du montage des moulages en OIM ne peut être effectué que si le patient répond aux critères d’une OIM stable assurant guidage, centrage et calage.

Un risque d’erreur survient lorsque l’enregistrement de l’OIM est fait selon la technique de la cire percée, ou à l’aide de silicone.

L’interposition de matériau crée un dérapage lié en grande partie à la proprioception et à un phénomène de « rebond » du matériau, susceptible de fausser complètement la mise en place correcte du moulage mandibulaire.

– Protocole d’enregistrement.

Une préindentation des cuspides d’appui du moulage maxillaire est faite dans la cire Moyco®.

La cire est durcie à l’eau froide.

La flamme de la torche ou l’eau à 52 °C réchauffent la surface utile du support.

La cire est adaptée en bouche sur les cuspides d’appui des dents maxillaires grâce aux préindentations, par une légère pression digitale.

La séquence d’enregistrement de la RC peut alors commencer.

Dans la littérature, des manipulations variées ont été proposées par différents auteurs.

D. Brocard décrit deux formes d’enregistrement, unimanuelle et bimanuelle, donnant toutes deux de bons résultats à la condition que soient respectées certaines règles fondamentales.

• installation du patient dans une position confortable : C ambiance calme, sans bruit ni agitation ; C le patient est positionné confortablement, assis ou allongé et la tête bien calée ;

• entraînement du patient sans interposition de matériau entre les arcades : C effectuer des mouvements de rotation mandibulaire rapides et de faible amplitude ; C manipuler la mandibule a minima, de façon verticale, en évitant de la pousser vers l’arrière ; C utiliser une butée antérieure en résine si le patient n’arrive pas à réaliser ces mouvements.

Cette butée contribue à obtenir plus rapidement la décontraction des muscles masticateurs ;

• mise en évidence des contacts prématurés, en demandant au patient où il perçoit des contacts ;

• vérification visuelle de ces contacts avec un papier marqueur ;

• répéter plusieurs fois cette manipulation avant d’interposer le support d’enregistrement ;

• le pouce et l’index gauches sont alors placés sur les canines maxillaires.

Ils maintiennent la cire en place. Le pouce droit écarte la lèvre inférieure, sans pression, pour permettre un accès visuel, l’index droit étant sous le menton.

On manipule doucement la mandibule de haut en bas. Aucune contrainte ne doit être exercée vers l’arrière.

Quand la rotation pure de la mandibule est obtenue, les cuspides mandibulaires marquent de faibles indentations dans la cire réchauffée.

Afin de parfaire celles-ci, il est utile de recommencer les enregistrements dans le même ordre en ajoutant de la cire Aluwax® ou du Temp-Bond® côté mandibulaire.

L’enregistrement est vérifié une deuxième fois en situation clinique, et en affrontant les deux moulages.

– Montage en articulateur.

La cire est interposée entre le moulage maxillaire et le moulage mandibulaire.

Toute interférence entre moulages est à éliminer, ainsi que tout contact entre cire et tissus mous. Le pointeau incisif de l’articulateur est réglé en fonction de l’épaisseur de la cire (+2 à +4 mm).

Du plâtre à prise rapide (Snow White® de Kerr) permet la solidarisation du moulage mandibulaire et de la branche inférieure de l’articulateur.

Le montage est vérifié grâce à un second enregistrement, réalisé à la même dimension verticale.

Les deux moulages sont repositionnés sur l’articulateur sans engrènement de la double base maxillaire. La double base solidaire de la branche supérieure de l’articulateur est rabattue sur la base du moulage.

Le repositionnement exact de cette double base confirme ou infirme l’exactitude du premier enregistrement.

En cas d’erreur, une nouvelle séquence est réalisée afin de valider l’un ou l’autre des précédents enregistrements.

– Précautions, erreurs à éviter. Plusieurs points sont source d’erreur car « opérateur- dépendant ».

Il faut donc que :

• lors des enregistrements, la partie médiane renforcée de la cire soit parfaitement rigide ;

• l’abaissement mandibulaire soit faible afin de rendre négligeable l’erreur résultant de la localisation de l’axe charnière ;

• les indentations sur le support d’enregistrement soient peu profondes et bien réparties pour assurer sans ambiguïté le repositionnement des moulages ;

• la cire ne soit pas perforée.

* La DVO est définie et l’OIM est instable :

Si le polygone de sustentation occlusal est réduit (OIM seulement définie par un ou deux couples de dents en occlusion), l’utilisation d’une ou de deux maquettes est nécessaire pour l’enregistrement de la RC.

– Une seule maquette est nécessaire. Les bourrelets sont préalablement réchauffés dans un bain thermostaté.

Une inocclusion de 1 mm entre les bourrelets de la maquette et les dents antagonistes est réalisée.

Une épaisseur de feuille Aluwax® est déposée sur les bourrelets puis réchauffée.

La maquette remise en bouche, la RC est enregistrée comme précédemment, en maintenant la maquette sur sa surface d’appui avec la pulpe des doigts.

– Deux maquettes sont nécessaires.

Il est préférable de commencer à régler la maquette ayant le plus de dents antagonistes. Les maquettes doivent être stables pendant l’enregistrement.

Des crochets peuvent aussi être ajoutés pour améliorer la stabilisation.

La RC est enregistrée avant tout contact entre les dents du patient.

L’enregistrement effectué, les encoches ou les plots des bourrelets visibles dans l’Aluwax® appliquée sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement précis des deux moulages.

* La DVO n’est pas définie ou erronée, les courbes fonctionnelles sont à reconstruire :

Il s’agit du cas le plus complexe.

Deux maquettes sont impérativement nécessaires.

Les bourrelets de la maquette maxillaire sont réglés d’après le plan de Camper (point sous-nasal tragus) grâce à une règle de Fox.

Lorsque les dents naturelles égressées créent des interférences avec la plaque de Fox, le bourrelet est taillé de façon homothétique dans le sens vertical.

Des rainures ou des plots de stabilisation sont gravés sur les bourrelets maxillaires.

Ceux-ci sont ensuite isolés avec de la vaseline afin d’éviter l’adhérence avec les bourrelets mandibulaires.

La recherche de la DVO s’effectue selon les mêmes modalités que celles préconisées en prothèse totale amovible.

La présence de dents peut donner quelques informations complémentaires, mais en tenant compte toutefois de leur situation souvent erronée sur l’arcade (dents versées ou égressées).

La technique d’enregistrement est la même que celle décrite précédemment, avec comme difficulté supplémentaire le maintien des maquettes sur leur surface d’appui.

– Précautions, erreurs à éviter.

Avant de transmettre les données du montage de la relation intermaxillaire au laboratoire, il est impératif d’observer minutieusement les moulages devant être montés sur articulateur.

Les maquettes peuvent également être source d’erreur.

Il peut en effet exister une interférence entre les bases (zone recouvrant trigone et tubérosité).

Celles-ci doivent être correctement stabilisées sur le moulage pour assurer une coaptation et une stabilisation correctes en bouche sur les bases muqueuses lors de l’enregistrement.

Des maquettes instables ou déformées par des réglages répétés à la flamme sont susceptibles d’engendrer une erreur d’enregistrement.

Les bourrelets doivent être correctement placés et solidement fixés à la base pour permettre leur affrontement.

Il est donc préconisé d’utiliser des bains thermostatés à la température de ramollissement de la cire ou du stent.

Enfin, les indentations effectuées dans les bourrelets doivent être peu profondes et réparties, pour éviter des pressions trop importantes et un repositionnement erroné des moulages en articulateur.

B - Séquences de montage en articulateur des moulages :

1- Au stade de l’étude du cas :

* Montage du moulage maxillaire :

Le montage du moulage maxillaire sur l’articulateur précède tout enregistrement des rapports maxillomandibulaires.

Dans le cas d’un patient partiellement édenté, le positionnement du moulage sur la fourchette de l’arc facial peut entraîner quelques variantes de manipulations, en fonction de la morphologie des arcades, avec recours ou non à une maquette d’occlusion :

• la répartition des dents sur l’arcade des dents restantes forme un polygone suffisamment étendu pour placer le moulage de façon stable et reproductible dans les indentations marquées dans la cire Moyco® recouvrant le fourchette.

Dans ces conditions, la manipulation est identique à celle pratiquée pour une arcade complète ;

• l’instabilité du moulage sur un plan horizontal rend nécessaire le recours à une maquette d’occlusion répondant aux critères de réalisation précédemment décrits : C rigidité, résistance mécanique : utilisation de plaque base ou de résine pour la base et de cire dure ou de stent pour les bourrelets ; C stabilité en bouche et sur le moulage.

Les bourrelets, parallèles au plan de Camper, sont placés légèrement plus haut que la dent la plus haute de l’arcade.

À ce stade, deux façons de procéder sont proposées :

• les bourrelets sont collés sur la surface de la fourchette avec de la cire collante ou de la pâte de Kerr verte ;

• des sillons de stabilisation sont gravés sur les bourrelets et l’ensemble moulage-maquette est positionné dans la cire Moyco® recouvrant la fourchette.

Cette situation doit être reproductible cliniquement et ne présenter aucun signe d’instabilité.

La mise en place de l’arc facial peut alors s’effectuer de façon conventionnelle.

* Montage du modèle mandibulaire :

Le montage du moulage mandibulaire s’effectue grâce à l’enregistrement des rapports maxillomandibulaires.

La très grande diversité des situations cliniques pour des patients partiellement édentés rend difficile toute systématisation.

Au stade de l’étude du cas, l’enregistrement de l’occlusion doit rester exceptionnel, et n’intéresser que les cas pour lesquels ORC et OIM sont confondues, ou bien les cas de dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM) rendant impossible la manipulation de la mandibule en relation centrée.

Dans tous les autres cas, c’est la relation centrée qui doit être enregistrée, avec interposition d’un support d’enregistrement : plaque de cire préformée ou maquette d’occlusion.

2- Au stade de l’élaboration prothétique :

Le traitement des édentements sectoriels associe fréquemment prothèse fixée et prothèse amovible.

L’étendue des restaurations et le nombre important d’actes de spécialités différentes imposent d’emblée une démarche thérapeutique logique.

En effet, la difficulté de ce type de prothèse réside dans l’organisation des séquences cliniques et de laboratoire, et nécessite donc une bonne coordination ainsi qu’une étroite collaboration entre le praticien et le (ou les) différent(s) prothésiste(s).

* Réalisation des prothèses fixées : enregistrement des rapports maxillomandibulaires

Pour servir de référence, les prothèses transitoires et les montages directeurs jouent un rôle important.

La difficulté est plus importante lorsque l’enregistrement des rapports maxillomandibulaires nécessite l’utilisation d’une, voire de deux maquettes d’occlusion ou de tout autre support prenant appui sur les crêtes.

Le montage du moulage maxillaire s’effectue selon les modalités précédemment définies, avec ou sans maquette, pour assurer la stabilisation sur la fourchette de l’arc facial.

Afin de limiter le nombre de séances cliniques et diminuer les risques d’erreur, plusieurs techniques ont été décrites dans la littérature, permettant de fixer les rapports entre maxillaire et mandibule à la dimension verticale correcte.

Leur principe commun est d’enregistrer la relation centrée à la dimension verticale correcte, prothèses transitoires fixées en place, à l’aide d’une maquette d’occlusion ou bien d’une réplique de montage directeur en résine.

L’empreinte destinée à la prothèse fixée est ensuite prise avec le support d’enregistrement amovible en place.

Le moulage de travail peut ainsi être affronté à son antagoniste sans problème pour le transfert sur l’articulateur.

Le support d’enregistrement peut ensuite être utilisé pour enregistrer les déterminants de l’occlusion (propulsion, latéralité, axiographie...).

Ainsi, la pose des attachements et la réalisation des fraisages peuvent s’effectuer avec précision sur articulateur et sur paralléliseur.

Les moulages issus d’une empreinte des prothèses provisoires, ainsi que le (ou les) montage(s) directeur(s) constituent les éléments de référence.

* Réalisation des prothèses amovibles :

Lorsque l’ensemble des structures d’appui des prothèses amovibles partielles a été correctement préparé, l’objectif prioritaire est la construction de la prothèse dans le contexte occlusal défini dans le plan de traitement avec un maximum de précision.

Les difficultés qui peuvent apparaître sont liées le plus souvent à une maîtrise insuffisante de la DVO, du comportement des tissus de soutien et des techniques d’enregistrement.

Il est donc indispensable :

• de déterminer, de valider et d’enregistrer une DVO correcte ;

• de prendre une empreinte tenant compte du comportement des structures d’appui. Empreinte et occlusion sont étroitement liées et interdépendantes.

Le nombre et la situation des dents restantes permettent de déterminer si le patient perçoit une prédominance de proprioception desmodontale ou une prédominance d’extéroception fibromuqueuse.

En présence d’une prédominance de l’extéroception, l’empreinte doit être anatomofonctionnelle pour enregistrer la situation des tissus fibromuqueux et des insertions périphériques dans des conditions de pression, de tension et de contraintes proches de celles qu’ils supporteront lors des différentes fonctions et lors de l’utilisation des maquettes d’occlusion4.

Une empreinte anatomofonctionnelle des surfaces d’appui permet d’enregistrer et de reproduire sur le modèle de travail l’état de surface et la forme qui seront adoptés par ces structures d’appui durant les enregistrements occlusaux, assurant ainsi de façon précise leur transfert au laboratoire.

Choix des dents prothétiques :

Seuls les matériaux et les dimensions des dents prothétiques concernent l’occlusion.

A - Matériaux :

1- Dents en porcelaine :

Leurs qualités sont indéniables en ce qui concerne l’esthétique, leur état de surface lisse et de très faible porosité, leur dureté de surface et leur résistance à l’abrasion.

Elles sont donc indiquées pour maintenir les rapports occlusaux et participer ainsi à la pérennité de l’équilibre occlusal.

Lorsque le manque d’espace prothétique dans le sens vertical impose des retouches trop importantes du talon des dents par meulage, une fracture de la porcelaine est à craindre.

La résine est alors préférée, malgré ses moins bonnes qualités esthétiques et mécaniques dans le temps.

2- Dents en composite ou en résine :

Elles sont indiquées lorsque l’espace prothétique est insuffisant pour monter des dents en porcelaine, lorsque les secteurs édentés présentent des crêtes flottantes non opérables chirurgicalement, lorsque le patient est atteint de la maladie de Parkinson ou lorsqu’il s’agit d’un édentement intercalaire de très faible étendue (une ou deux dents).

3- Dents métalliques massives ou contre-plaques :

Coulées en même temps que le châssis, elles trouvent leur indication en présence d’un espace prothétique faible (supracclusie incisive, infragnathie molaire).

Leur élaboration nécessite un prémontage pour valider cliniquement le rapport intermaxillaire enregistré et le montage des dents antérieures lorsqu’il s’agit de contreplaques.

Derrien et Jardel ont montré dans un article récent qu’une prothèse amovible avec châssis métallique peut maintenir une DVO thérapeutique stable, créer un guidage antérieur fonctionnel et protéger les incisives restantes, par l’utilisation de surfaces occlusales coulées ou overlays.

B - Dimensions :

Que ce soit pour une selle encastrée ou pour une selle en extension, le choix se fait en fonction du volume disponible (hauteur, largeur vestibulolinguale et distance mésiodistale), de la morphologie et de la situation des dents antagonistes.

Dans les cas d’édentements de très grande étendue, une réduction des tables occlusales est indiquée dans le sens vestibulolingual, sans toutefois affecter le rôle de calage en OIM.

Pour une selle en extension, la distance mésiodistale disponible pour le montage est limitée postérieurement par la partie antérieure de la tubérosité au maxillaire et du trigone à la mandibule.

En ce qui concerne la forme et la dimension des dents, les six dents antérieures sont choisies en premier.

En l’absence de documents préextractionnels valables (portrait photo, modèles), il est possible, au stade initial de l’observation clinique, en fonction de la forme du visage, de choisir la forme de l’incisive centrale (règles de Williams).

Des dents correspondant aux trois grands types de visage (carré, triangulaire, ovoïde) et à leurs intermédiaires existent dans le commerce.

En revanche, la dimension des dents n’est choisie qu’après réglage du bourrelet de la maquette d’occlusion maxillaire et montage des modèles en articulateur.

Le bourrelet est réglé selon les règles de montage classique de la prothèse adjointe complète : parallèle au plan de Camper et à la ligne bipupillaire.

Il assure par sa forme, son orientation et sa longueur, un soutien naturel à la lèvre supérieure ainsi qu’un léger contact avec la lèvre inférieure lors de la prononciation de certains phonèmes tels que « FE » et « VE ».

Le point interincisif tracé selon le plan sagittal médian, le bourrelet préfigure la situation des faces vestibulaires et des bords libres des futures dents prothétiques antérieures.

Après enregistrement des rapports interarcades et montage des modèles sur articulateur, le bourrelet permet de connaître la hauteur et la largeur de l’espace prothétique réellement disponible.

L’utilisation d’indices biométriques est également possible.

Une étude statistique menée par Benbelaïd et Postaire souligne le caractère statistiquement significatif de certains de ces indices exprimés en centimètres. Par exemple, pour la largeur de l’incisive centrale :

• L = un quart de la largeur du nez (indice de Lee) ;

• L = un quatorzième de la distance bizygomatique (pour les hommes).

Ces indices peuvent être utiles, mais il n’en demeure pas moins que l’expérience du praticien, son sens esthétique et les souhaits du patient sont les principales « clefs » d’une bonne intégration esthétique pour les dents antérieures.

Le choix de dents pluricuspidées se fait secondairement par mesure de l’espace prothétique disponible :

• dans le sens mésiodistal, entre la face distale de la canine et la potence située sur la face mésiale de la dent bordant l’édentement.

Le manque d’espace peut conduire à monter une dent en moins (montage hétéronombre) ou à monter une prémolaire à la place d’une molaire (montage hétérotopique) ;

• dans le sens vertical, entre la face occlusale des dents antagonistes et la rétention du châssis. Le manque d’espace et la nécessité de monter des prémolaires de hauteur coronaire suffisante, en harmonie avec les dents du groupe incisivocanin, peuvent imposer le choix de dents postérieures en résine.

Suite

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