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Médecine Dentaire
Prothèse adjointe partielle occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

C - Considérations esthétiques en PAP :

En PAP, de nombreux facteurs sont à prendre en considération afin d’envisager cette forme de réhabilitation dans un souci d’esthétique.

Ainsi, lorsque la réhabilitation intéresse le sourire et les dents antérieures, il faut prendre en compte :

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• le choix des dents ;

• leur forme ;

• leur dimension ;

• leur teinte ;

• la position et la finition de la fausse gencive.

Une prothèse intégrée par le patient « est une prothèse qui s’oublie ».

L’objectif du praticien est donc de rechercher une parfaite intégration biofonctionnelle, occlusale et esthétique de la prothèse partielle.

Le choix des dents repose trop souvent sur un simple « compromis » standard à travers les références d’un teintier parfois incomplet.

Or les dents vieillissent en même temps que les patients et il est donc important d’effectuer le choix des dents en fonction des critères de la dentogénique, historiquement décrits par Frush et Fisher, qui prenaient en compte le sexe, la personnalité et l’âge du patient (facteur SPA).

Ainsi, il est admis que le choix des dents sur la simple base d’un compromis acceptable avec un teintier peut donner des résultats esthétiques insatisfaisants.

De surcroît, les teintiers font référence à la dentition d’un adulte jeune et s’éloignent donc des réalités physiologiques liées au vieillissement.

M.V. Berteretche, O. Hüe et al. proposent ainsi une méthode de maquillage des dents prothétiques en résine et en porcelaine.

1- Dents en résine :

* Choix des dents antérieures :

Il faut tenir compte de la dimension et de la forme des dents restantes.

* Choix de la couleur :

La couleur choisie est la plus proche de celle des dents restantes.

Elle est choisie sur le teintier (Chromascop®, Ivoclar) et sert de couleur de base pour les caractérisations.

* Informations et schémas complémentaires :

Le prothésiste doit connaître le sexe et l’âge du patient, car les caractérisations de forme et de teinte sont directement influencées par ces paramètres.

Des documents photographiques du patient lorsqu’il était denté sont également fort utiles.

Le maquillage des dents résine peut ainsi s’effectuer en plusieurs étapes :

• caractérisation de la morphologie des dents (collets, bords libres, pointes canines) par soustraction (irrégularités de surface, dépressions, fissures et addition, collets creusés afin d’être colorés...) ou par addition (adjonction de résine) ;

• apport de colorants ;

• traitement de surface afin d’assurer une liaison entre les dents artificielles et le maquillant ;

• application du maquillant ;

• prépolymérisation afin de fixer le maquillant ;

• photopolymérisation ;

• élévation de température pour améliorer les qualités mécaniques du matériau et sa durée de vie ;

• polissage, finition.

Le résultat final garantit une intégration esthétique de qualité pour le patient et l’aide à oublier les inconvénients liés à l’amovibilité des PAP.

2- Dents en porcelaine :

Les dents en résine occupent aujourd’hui 98 % du marché des dents commercialisées, mais les dents en porcelaine ont été les premières à être fabriquées industriellement.

Les dents en porcelaine possèdent des qualités mécaniques supérieures à celles en résine : dureté élevée, résistance à l’abrasion supérieure à celle de l’émail.

En revanche, elles possèdent une faible résistance à la flexion et à la fracture.

En bouche, elles ont une stabilité dimensionnelle très supérieure à celle des dents en résine.

En prothèse adjointe en général et en prothèse adjointe complète en particulier, elles sont très intéressantes car elles permettent d’assurer le maintien de la DVO et la stabilité de l’occlusion, en raison de leur résistance à l’abrasion.

Le maquillage des dents en porcelaine classiquement décrit associe un maquillage superficiel à un remodelage par soustraction.

D - Caractérisation des dents porcelaine Vivoperl PE (Ivoclar) :

Cette caractérisation se déroule en cinq temps :

• modification des formes de la dent par soustraction à l’aide d’instruments rotatifs adaptés ;

• traitement des états de surface, afin d’optimiser la liaison entre la dent et les colorants.

La dent est ensuite nettoyée à la vapeur ;

• maquillage proprement dit à l’aide de maquillants spécifiques dont la gamme s‘étend du translucide au noir.

Les colorants sont placés spécifiquement dans les régions que l’on souhaite maquiller.

Ils sont ensuite fixés grâce à un passage au four à céramique à 850 °C ;

• le glaçage : il donne à la dent un aspect brillant et lisse et il protège les maquillants des phénomènes d’abrasion directe.

La glaçure est appliquée et permet la vitrification du matériau.

La dent est alors placée dans un four à une température de 940 °C ;

• le polissage mécanique. Cette étape n’est pas obligatoire mais a un rôle important si les modifications de forme de la dent ont été marquées.

Ce polissage accentue l’effet de brillance dans certaines régions et l’effet « mat » dans d’autres.

Montage des dents en PAP :

A - Édentements antérieurs de grande étendue :

1- Montage des dents antérieures :

Il est guidé par des critères esthétiques ainsi que par des impératifs fonctionnels : élocution, phonation et guidage incisivocanin en accord avec le schéma occlusoprothétique retenu.

Le montage esthétique conventionnel sur cire des six dents antérieures est réalisé au laboratoire, en fonction du gabarit du bourrelet de la base d’occlusion réglé en bouche et du schéma occlusoprothétique retenu.

Lors de l’essayage en bouche, le montage est contrôlé du point de vue fonctionnel et esthétique selon la règle de la « dentogénique » de Frush et Fisher.

Les modifications éventuelles portent sur la situation des collets (ressortis ou rentrés), sur les rotations possibles de l’angle mésial de l’incisive latérale et de la canine afin d’animer le montage, et sur le décalage des bords libres entre incisives centrale et latérale.

2- Montage des dents postérieures :

Il est guidé prioritairement par des impératifs fonctionnels et dans une moindre mesure, esthétiques.

Il doit :

• rétablir des contacts occlusaux nombreux, simultanés et bien répartis avec les dents de l’arcade antagoniste ;

• assurer l’équilibre de la prothèse lors des mouvements excentrés de la mandibule, à vide et au cours de la mastication ;

• être en harmonie du point de vue esthétique avec le montage antérieur.

Les règles du montage fonctionnel sont celles de la prothèse complète : C montage des dents sur la ligne faîtière des crêtes édentées ; C réalisation de courbes occlusales compatibles avec le schéma occlusoprothétique retenu initialement.

Lorsque des dents persistent face à l’édentement partiel, des aménagements sont souvent indispensables.

La correction des dents prothétiques par meulage, la réalisation de coronoplasties soustractives (améloplasties) ou additives (prothèse scellée) au niveau des dents naturelles permettent d’adapter des surfaces occlusales antagonistes.

Si le sourire s’étend jusqu’aux prémolaires, voire aux molaires, le montage postérieur prend une dimension esthétique de première importance :

• le bord libre des cuspides vestibulaires doit s’inscrire dans la courbe du sourire déterminée par les six dents antérieures ;

• la situation des faux collets et la hauteur de couronne clinique qu’ils déterminent doivent être en harmonie depuis les incisives jusqu’aux prémolaires ;

• le corridor buccal existant, lors du sourire, entre faces vestibulaires des dents postérieures et angle des lèvres doit être préservé.

Dans le cas particulier des édentements mandibulaires uni- et bilatéraux postérieurs en extension, le montage « 3HM » d’Ackerman est recommandé :

• H : Hétéronombre.

Le nombre des dents prothétiques est inférieur à celui des dents à remplacer.

La troisième molaire n’est pas remplacée, et une prémolaire mandibulaire peut être supprimée (classe II d’Angle) ;

• H : Hétéromorphie. Diminution des diamètres vestibulolingual et mésiodistal ;

• H : Hétérotopie.

La situation des dents prothétiques n’est pas forcément conforme à celle des dents à remplacer.

Ainsi, parfois, la deuxième molaire est remplacée par une prémolaire ;

• M : Médiane.

Concentration des forces sur la partie médiane de la crête.

Ce type de montage, où les dimensions des dents prothétiques sont réduites, permet d’éviter tout risque de basculement et de diminuer la pression sur les crêtes édentées.

Le montage est validé cliniquement, puis la polymérisation est réalisée avec rigueur afin de contrôler au mieux les modifications occlusales qui pourraient se produire par rétraction de la résine.

Lors de l’insertion, la précision des rapports est contrôlée et, si nécessaire, une équilibration est entreprise.

Les dents SR Postaris® d’Ivoclar présentent des caractéristiques de montage intéressantes.

Au niveau occlusal, les cuspides sont très éloignées les unes des autres et les pentes cuspidiennes forment des espaces libres concaves.

Pour la cuspide travaillante, cela offre une liberté de mouvement comparable à celle obtenue par la technique de la cire ajoutée.

B - Édentements antérieurs de petite étendue :

Ces édentements concernent une partie du groupe incisivocanin.

Le choix de la teinte, de la forme, de la dimension et le montage des dents prothétiques sont conduits en fonction des dents adjacentes et antagonistes restantes.

1- Choix de la couleur :

Il est d’autant plus important que les dents prothétiques se trouvent juxtaposées aux dents naturelles dans une zone visible.

Le rendu de teinte est fonction de la couleur de base, du degré de saturation, de la luminosité et de la translucidité, mais aussi de la répartition de ces différents paramètres au sein de la couronne dentaire.

Très souvent, la canine permet de définir plus aisément la couleur de base, les autres dents étant moins saturées.

En présence de dents naturelles très caractérisées, le praticien doit parfois faire face à :

• une variation du degré de saturation, de translucidité ;

• la présence de pigmentations, de taches ou de fêlures.

2- Choix et montage des dents :

Le facteur SPA (sexe, personnalité, âge) oriente encore le choix, mais lorsque des documents préextractionnels existent (modèles, photos ou dents naturelles lorsque les extractions sont récentes), ils fournissent des renseignements indispensables au praticien.

Si, pour une DVO correcte, il existe un espace vertical disponible peu important entre le bord libre des incisives et des canines mandibulaires et la crête antagoniste (cas d’égression dentoalvéolaire ou de supraclusion incisive), une fracture de la résine qui maintient les dents est à craindre.

Afin de corriger ce problème, une améloplastie des dents antagonistes et un éventuel remodelage chirurgical de la crête peuvent être suffisants pour le montage des dents.

Lorsque ces options ne sont pas envisageables ou indiquées, la réalisation de « contre-plaques » est alors possible : le métal du châssis se prolonge pour constituer les faces palatines des dents prothétiques, sur lesquelles des facettes vestibulaires en matériau cosmétique sont élaborées.

Dans le cas d’un manque d’espace mésiodistal, lorsque l’édentement n’a pas été compensé rapidement après les extractions, le praticien se trouve confronté à des versions qui réduisent l’espace prothétique disponible et perturbent le choix de l’axe d’insertion.

En présence d’édentements encastrés antérieurs d’une ou deux dents, le problème peut se poser si l’espace mésiodistal disponible ne permet pas le montage de dents adaptées en forme et en dimensions.

Selon l’importance des migrations, plusieurs solutions sont envisagées :

• coronoplasties soustractives des faces proximales des dents bordant la crête ;

• montage des dents prothétiques avec de légers chevauchements ;

• légère modification de l’axe d’insertion ;

• extraction dans les cas extrêmes.

Dans certaines circonstances, l’espace mésiodistal peut être augmenté par l’orthodontie.

Plus rarement, en cas « d’excès » d’espace mésiodistal (diastèmes...), l’espace mésiodistal occupé par les dents prothétiques choisies est inférieur au périmètre d’arcade disponible.

La reproduction des diastèmes lors du montage est la règle, après avoir discuté avec le patient et obtenu son consentement.

Le montage de dents surnuméraires ou de plus grandes dimensions, afin de combler le surcroît d’espace disponible, doit être envisagé avec la plus grande prudence.

C - Notions de concept occlusoprothétique en PAP :

En PAP, il n’y a pas de concept occlusoprothétique spécifique.

M. Begin décrit différents paramètres devant être pris en compte afin d’établir le schéma occlusoprothétique :

• l’arcade antagoniste : en présence de deux prothèses antagonistes, celle dont l’équilibre est le plus instable dicte le schéma occlusoprothétique à établir ;

• la valeur parodontale des dents restantes : la participation d’une dent à un mouvement excentré de la mandibule est directement liée à sa valeur parodontale ;

• l’étendue de l’édentement : lorsque l’édentement est de petite étendue, la possibilité de ne faire participer que des dents restantes aux guidages mandibulaires est réelle.

Elle s’amenuise quand l’édentement est plus étendu.

Ce paramètre est à conjuguer avec le suivant ;

• la répartition des dents restantes.

1- Règles générales :

* Occlusion en OIM :

Des contacts bilatéraux simultanés sont nécessaires et concernent à la fois les dents restantes et les dents prothétiques.

* Occlusion en propulsion et en diduction :

En propulsion et en diduction, pour assurer la stabilité prothétique, il faut trois contacts prothétiques non alignés ou aucun.

Le guidage doit être assuré par au moins trois dents prothétiques non alignées ou bien uniquement par les dents naturelles :

• si les contacts s’établissent sur les seules dents restantes, ils ne sont pas déséquilibrants pour la PAP ;

• si les contacts s’établissent à la fois sur les dents restantes et les dents prothétiques, ils ne sont en général pas déséquilibrants pour la PAP ;

• si les contacts s’établissent sur les dents prothétiques uniquement, selon leur répartition, ils peuvent être déséquilibrants.

2- Contacts occlusaux en propulsion :

En propulsion, la présence de contacts postérieurs est liée à la qualité du guide antérieur :

• les contacts postérieurs sont à éviter si les contacts prothétiques antérieurs ne sont pas déséquilibrants et si les dents antéroinférieures et antérosupérieures sont de valeur suffisante pour assurer le guidage.

Il faut donc un recouvrement incisif suffisant et une courbe occlusale peu accentuée dans le plan sagittal ;

• les contacts postérieurs sont à rechercher si les contacts prothétiques antérieurs sont déséquilibrants ou si les dents antérieures sont absentes ou de faible valeur parodontale.

Pour cela, un faible recouvrement incisif est nécessaire, associé à une accentuation de la courbe occlusale dans le plan sagittal pour obtenir des contacts postérieurs.

3- Contacts occlusaux en diduction :

Lors de la diduction, la présence de contacts non travaillants est directement dépendante de la situation et de la qualité des contacts du côté travaillant.

* Contacts du côté travaillant :

Si la valeur parodontale des canine est bonne ou s’il existe une attelle ou un bridge intéressant la canine, une fonction canine est recherchée.

Si les canines sont déficientes, il faut établir une fonction de groupe :

• soit sur les dents naturelles ;

• soit à la fois sur les dents naturelles et prothétiques ;

• soit, dans certains cas extrêmes, uniquement sur les dents prothétiques.

* Contact du côté non travaillant :

Des contacts non travaillants sont évités quand les contacts travaillants s’effectuent sur les dents naturelles (fonction canine ou fonction de groupe des dents naturelles) et ne sont donc pas déséquilibrants pour la PAP.

Pour cela, le recouvrement canin ou cuspidien doit être suffisant et la courbe occlusale doit être peu accentuée dans le plan frontal.

Des contacts non travaillants ne sont pas recherchés quand les contacts travaillants se répartissent entre les dents restantes et les dents prothétiques.

La recherche de contacts non travaillants est fonction de l’état parodontal des dents restantes guidant la diduction, et de l’importance des aménagements occlusaux nécessaires à l’obtention de contacts non travaillants.

Des contacts non travaillants sont recherchés quand les contacts travaillants existent uniquement sur les dents prothétiques ou lorsque la prothèse antagoniste est une prothèse complète.

Cela nécessite un faible recouvrement canin, une faible profondeur cuspidienne et une courbe occlusale accentuée dans le plan frontal.

Ce qui prime, c’est l’équilibre prothétique : il faut rechercher des contacts non travaillants sur la prothèse, sinon l’instabilité prothétique provoque une traction sur les dents restantes par l’intermédiaire des crochets.

4- Concepts occlusaux et prothèse composite :

En PAP, les coronoplasties occlusales des dents restantes permettent d’établir un schéma occlusal favorable à l’équilibre de la prothèse.

En prothèse composite, la réalisation d’éléments fixés dont la morphologie occlusale répond parfaitement au schéma occlusoprothétique retenu contribue à améliorer l’équilibre de la prothèse amovible.

Pour un résultat optimal et pour que les relations clinique-laboratoire soient efficaces, le projet prothétique global doit être matérialisé d’emblée grâce aux moulages d’étude mis en articulateur et à un montage directeur global.

Pour atteindre cet objectif, à chaque étape prothétique il faut transférer le montage directeur sur le moulage de travail concerné.

Ce transfert peut se faire en utilisant la technique du montage directeur polymérisé ou en adaptant le montage directeur initial sur les moulages de travail successifs, après enregistrement des rapports interarcades à l’aide d’une maquette d’occlusion stabilisée.

5- Apports de la prothèse composite au schéma occlusal :

– Restauration d’un guidage antérieur en propulsion et en diduction : la prothèse composite, grâce à la restauration des faces palatines et des faces occlusales des dents restantes, facilite l’élaboration du concept occlusoprothétique choisi.

– Grande liberté dans le choix de la surface et de la situation des taquets occlusaux afin de répondre au schéma occlusal choisi.

– Utilisation d’un appui radiculaire pour améliorer la stabilité de la PAP : conserver un appui radiculaire, en présence d’un édentement antérieur (classe IV de Kennedy-Applegate) de grande étendue ou postérieur en extension (classes I et II de Kennedy-Applegate), contribue à la sustentation, voire à la rétention en présence d’un bon état parodontal, et permet de simplifier le concept occlusal classiquement admis dans ces cas d’édentement.

Dans les cas où un guidage antérieur est impossible à établir, la prothèse composite permet, par une orientation des surfaces occlusales des dents restaurées par couronnes fraisées, d’obtenir un équilibre occlusal favorable à la fois à la pérennité des dents restantes et à l’équilibre de la PAP.

– Deux facteurs pérennisent les facteurs occlusaux statiques et cinématiques établis lors de la réalisation de la PAP.

Il s’agit d’une conception rigide du châssis, d’un choix et d’un montage des dents adaptés au cas clinique.

Une défaillance de l’un de ces deux facteurs aurait pour conséquence une surcharge des dents restantes et une résorption accélérée des surfaces d’appui ostéomuqueuses.

Polymérisation :

A - Principales propriétés des résines utilisées en prothèse adjointe :

Ce sont surtout :

• propriétés mécaniques, physiques et chimiques :

+ résistance, élasticité et résistance à l’abrasion dans des conditions de port normales ;

+ stabilité dimensionnelle et en bouche ;

+ densité basse et conductivité thermique élevée ;

• absence d’interférences avec le milieu buccal + insolubilité dans la salive ou les liquides ingérés ;

+ température de ramollissement supérieure à celle des corps chauds introduits en bouche ;

+ imperméabilité aux fluides buccaux afin de rester saine et de ne générer ni goût, ni odeur désagréables ;

+ absence de goût, d’odeur, de toxicité et d’effet irritant ;

+ absence d’adhérence des aliments ou d’autres éléments introduits en bouche afin de faciliter l’entretien de la prothèse ;

• qualités esthétiques :

+ aspect final du matériau suffisamment translucide, de manière à reproduire fidèlement la gencive avec possibilité de le teinter ou d’inclure des colorations ;

+ stabilité des couleurs et de l’apparence du matériau après finition et une fois en bouche ;

+ grande qualité de transparence : un échantillon de 3 mm d’épaisseur transmet environ 90 % de la lumière incidente ;

• facilité de réparation :

+ réparation facile et durable en cas de fracture à l’aide d’un matériel simple.

B - Caractéristiques et cahier des charges de la résine :

1- Sur le plan mécanique :

* Résistance à la flexion :

En raison des contraintes subies par la PAP (lors des fonctions de mastication et lors des parafonctions), la principale qualité recherchée dans une résine est la résistance à la fatigue.

Il faut donc choisir une résine dont le coefficient de résistance à la flexion est élevé afin d’éviter les fractures.

Si la résistance à la flexion est en relation directe avec les caractéristiques physiques du matériau de base (module d’élasticité et module de dureté), elle dépend également de la qualité de la mise en oeuvre.

Ainsi, des inclusions d’air ou une structure non homogène perturberont les qualités mécaniques du produit fini.

* Absorption d’eau :

De par sa nature moléculaire polaire, la résine est « hydrophile ».

L’absorption d’eau s’effectue toutefois lentement.

La résine absorbe en fait 1 % de son poids, ce qui correspond à une dilatation linéaire d’environ 0,23 %.

Le temps nécessaire pour atteindre la saturation dépend de l’épaisseur de la prothèse considérée.

En moyenne, une prothèse partielle en résine acrylique immergée dans de l’eau à température ambiante se sature complètement en près de 17 jours.

* Solubilité :

Bien que les résines soient solubles dans de nombreux solvants, elles sont normalement insolubles dans la plupart des fluides avec lesquels elles entrent en contact dans la cavité buccale.

La solubilité des résines autopolymérisables est légèrement supérieure à celle des résines à polymérisation à chaud, mais cette différence n’a toutefois pas de signification pratique.

2- Sur le plan physique :

* Stabilité dimensionnelle :

Obtenu à partir d’empreintes mucostatiques, le modèle de travail permet de reproduire le plus fidèlement possible l’état de surface des muqueuses d’appui de la prothèse.

L’intrados doit être dimensionnellement identique au modèle de travail.

C - Résines acryliques et polymérisation :

1- Définitions :

La formulation chimique de base des résines acryliques pour prothèses adjointes est le polyméthylméthacrylate (PMMA).

Les réactions de polymérisation conduisent, à partir de la répétition d’unités de monomère (méthylméthacrylate MMA), à la formation de molécules complexes (macromolécules) de poids moléculaire élevé : les polymères.

2- Composition chimique de la résine :

Classiquement, ce matériau se présente sous la forme de poudre et liquide.

* Poudre :

Plusieurs éléments entrent dans sa composition :

• un PMMA (polymère).

Il peut être modifié par addition de monomères différents, formant ainsi un copolymère avec enchaînement de macromolécules de motifs structuraux différents (résines dentaires), à l’inverse des homopolymères qui présentent des motifs identiques ;

• un initiateur ou amorceur.

Il s’agit de molécules permettant, sous certaines conditions, l’obtention de radicaux libres ;

• des pigments ;

• des opacifiants ;

• des fibres synthétiques colorées.

* Liquide :

Sa formulation comprend :

• du méthylméthacrylate MMA (monomère) ;

• un comonomère ;

• un stabilisant inhibiteur ;

• un accélérateur-activateur accélérant le clivage de l’amorceur contenu dans la poudre ;

• des agents plastifiants ;

• des agents de liaison, permettant de relier les chaînes de polymères entre elles.

3- Réaction de polymérisation :

Schématiquement, l’addition du monomère sur le prépolymère, en présence d’un initiateur et d’un activateur, provoque une réaction de polymérisation.

Celle-ci consiste en une série de réactions chimiques où la macromolécule (le polymère) se forme à partir d’une seule molécule : le monomère.

Deux types de polymérisation sont à distinguer :

• la polymérisation par condensation ou polycondensation, donnant lieu à l’élimination d’une molécule, sous-produit de la réaction.

Les résines dentaires ne sont pas concernées par ce type de transformation ;

• la polymérisation par addition ou polymérisation radicalaire (résines dentaires). Le mécanisme de cette réaction fait intervenir trois étapes :

– initiation (amorçage de la réaction).

Elle est assurée par la décomposition (thermique, chimique, photochimique) d’un composé qui donne des radicaux libres.

La phase d’initiation correspond à l’activation du monomère par les radicaux libres ainsi formés ;

– propagation.

Cette phase correspond à l’addition successive des unités de monomère sur la partie active de la chaîne moléculaire de croissance ;

– terminaison.

Cette phase correspond à la disparition des centres actifs de la chaîne macromoléculaire.

4- Les 5 phases de la formation de la pâte résine :

Le mélange passe classiquement par plusieurs phases qu’il faut impérativement reconnaître :

• sédimentation du polymère dans le monomère : le mélange présente un aspect sableux ;

• phase liquide de dissolution (ou liquide) : le monomère diffuse dans le polymère ; le mélange présente un aspect mousseux ;

• phase chimique d’attaque (ou collante : la masse devient collante, il se forme des fils si on l’étire ;

• phase plastique : les particules de poudre sont toutes dissoutes.

La masse devient plastique, ne colle pas au pot, ni aux mains.

C’est la phase d’utilisation, la consistance est idéale pour le bourrage ;

• phase élastique (ou évaporation) : le monomère finit par disparaître par pénétration dans le polymère. Le mélange devient élastique et poreux ; il ne peut plus être moulé.

5- Dégradation des polymères :

Plusieurs types de réaction peuvent conduire à une modification de la structure initiale des polymères, libérant des composés qui peuvent remettre en cause la biocompatibilité des résines acryliques.

Le monomère résiduel entraîne des réactions allergiques.

* Vieillissement physique :

Il correspond à tout phénomène d’évolution irréversible du matériau non induit par une modification chimique des macromolécules.

Il est lié à la disparition des plastifiants, à l’absorption des solvants, aux contraintes mécaniques.

Burdairon souligne que ce type de vieillissement est plus fréquent que le vieillissement chimique.

* Vieillissement chimique :

Il regroupe des mécanismes entraînant une altération des macromolécules par coupure des chaînes, par réticulation de chaînes initialement linéaires, par réaction au niveau des groupes latéraux.

Les facteurs de ce type de vieillissement sont : les radiations solaires (photodégradation), l’élévation de température, les constituants salivaires, les modifications du pH (peroxydes alcalins des produits d’entretien).

Monsenego a montré de manière expérimentale que des PAP en résine anciennes sont plus perméables que des prothèses récentes.

Finition :

Après la mise en moufle et la polymérisation, la finition est une étape à ne pas négliger.

L’état de surface des prothèses et leur aspect doivent donner une illusion de naturel.

Il faut trouver un équilibre entre d’une part le rendu esthétique des muqueuses, et d’autre part la facilité de nettoyage et d’entretien par le patient.

La finition des cires, la cuisson et le grattage/polissage de la résine doivent être réalisés avec autant d’attention qu’en prothèse adjointe complète.

A - Aspect de surface :

1- Impératif de prophylaxie :

Seules les parties visibles de la PAP (lors du sourire et des fonctions) sont sculptées afin d’avoir une illusion de naturel.

Pour les parties postérieures non visibles, l’objectif est de permettre une hygiène efficace, grâce à un état de surface le plus souvent convexe et lisse afin d’éviter tout dépôt de plaque dentaire.

2- Traitement de l’état de surface :

Le polissage de la prothèse doit être rigoureux afin de limiter le dépôt de tartre et de plaque bactérienne.

Les surfaces prothétiques doivent également faciliter la mise en place des prothèses et n’occasionner aucune blessure.

L’intrados ne comporte donc pas de partie saillante ou d’anfractuosités.

Il doit être poli à l’aide d’une fraise douce (caoutchouc ou silicone).

Les bords sont arrondis (environ 2 mm) afin d’éviter des blessures muqueuses sous l’effet de tassement des prothèses.

C - Choix des instruments de polissage :

1- Grattage :

Les instruments rotatifs pour le surfaçage et le grattage des prothèses en résine suivent l’évolution des pièces à main.

Leurs performances de coupe, associées à une bonne manipulation du micromoteur, en font des outils très efficaces.

Le résultat obtenu avec un instrument rotatif varie selon la dureté de la résine choisie (sèche ou grasse) et selon la vitesse de rotation. Afin de rationaliser cette étape et d’être efficace, mieux vaut limiter le nombre d’instruments en tirant au maximum partie de leur potentiel.

Les instruments sont évidemment utilisés par ordre croissant de finesse, de façon à commencer par l’étape grossière pour terminer par le surfaçage des petits détails.

2- Ponçage et polissage :

Le choix des brosses à polir s’effectue suivant les mêmes critères que les instruments rotatifs.

La résine a évolué, et présente une dureté à l’abrasion parfois supérieure à celle des dents du commerce : il faut faire attention à ne pas diminuer les faces occlusales précédemment réglées après équilibration, avec un polissage trop « agressif ».

L’objectif final est d’obtenir une prothèse biofonctionnelle tout en limitant le dépôt de plaque dentaire grâce à un polissage appliqué.

Cette étape est d’autant plus aisée que l’on aura correctement traité le relief alvéoloprothétique, dès l’étape de sculpture de la cire et de grattage.

Conclusion :

La conception d’une PAP est un acte thérapeutique global et non « une prouesse technique ».

De nos jours, le traitement par PAP a évolué : le praticien ne se contente pas de remplacer les dents absentes.

Il cherche à rétablir la fonction et l’esthétique tout en préservant les dents restantes dans un environnement parodontal sain.

Pour atteindre ces objectifs, un abord pluridisciplinaire et des connaissances dans le domaine de l’occlusion sont nécessaires.

L’occlusion prend une grande importance en PAP, car l’harmonie des contacts dentaires est primordiale dans le maintien de l’équilibre physiologique et anatomique de l’appareil manducateur tant sur le plan statique que dynamique.

Selon Schittly, cinq conditions doivent impérativement être réunies afin de tendre vers un « succès » prothétique en PAP :

• être en présence de tissus sains ;

• exploiter les propriétés des prothèses transitoires ;

• maîtriser les différentes techniques de prise d’empreinte ;

• maîtriser les problèmes liés à l’enregistrement de l’occlusion ;

• adapter la conception prothétique aux exigences d’équilibres prothétique et tissulaire.

Le choix et le montage des dents ne doivent pas se faire de façon aléatoire, et doivent prendre en compte les exigences esthétiques du patient et la recherche du naturel, garantes d’une bonne intégration.

Les matériaux, associés au sens clinique du praticien et au savoir faire du prothésiste, permettent aujourd’hui d’obtenir de très bons résultats tant esthétiques que fonctionnels dans le domaine de la PAP.

En dépit du caractère amovible de ces prothèses et des contraintes engendrées, Vanzeveren a montré dans une étude récente que les PAP restaient des restaurations prothétiques fiables dans le temps.

Des études longitudinales ont également montré que les patients ayant une PAP bien conçue en sont satisfaits.

Les études sur la durée de vie des PAP ne sont pas fréquentes, et sont généralement réalisées avec des patients bien contrôlés, dans des unités de formation et de recherche (UFR) dentaires ou par des équipes spécialisées.

La durée de vie moyenne d’une PAP dans ces conditions est de 8-10 ans, avec des visites de contrôles régulières et une bonne maintenance.

Bien évidemment, aujourd’hui l’implantologie doit être indiquée en première intention lorsque les conditions générales et locales le permettent.

Néanmoins, elle présente aussi ses limites (coût, durée du traitement...).

La PAP reste donc un traitement d’actualité.

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