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Médecine Dentaire
Introduction à la prothèse maxillofaciale
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Malgré son ancrage historique qui remonte à la plus haute Antiquité et son aspect spectaculaire qui frappe irrémédiablement les consciences, la prothèse maxillofaciale reste cependant une discipline mal connue tant par sa terminologie propre, où beaucoup de confusions règnent encore, que dans son exercice, qui se trouve souvent limité à un seul de ses aspects ou à de rares praticiens isolés.

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Il nous apparaît important de livrer dans cet article une mise au point visant à présenter la prothèse maxillofaciale dans sa globalité, ainsi que de situer sa place et son rôle au sein des spécialités médicochirurgicales.

Vers une définition :

Discipline à part entière, la prothèse maxillofaciale est à la fois l’art et la science de la reconstruction artificielle du massif facial dans les cas de pertes de substance acquises ou de malformations congénitales.

Le principal objectif de cette discipline tend vers une réhabilitation à la fois fonctionnelle, esthétique et psychologique.

Elle se situe à un carrefour entre des spécialités médicochirurgicales et odontologiques ayant pour souci principal de redonner au patient une vie relationnelle acceptable et une intégration sociale optimale.

Son rôle et sa fonction ne peuvent se concevoir que dans le cadre d’une collaboration avec la chirurgie cervicofaciale, dans les cas fréquents de gestes d’exérèse étendue laissant des pertes de substance à reconstruire où alternativement chirurgie et prothèse doivent intervenir.

Ici, ces deux disciplines ne sont pas en « compétition », mais bien au contraire mises en oeuvre en complémentarité dans un souci de prise en charge optimale des patients concernés.

Dans une autre approche, on ne peut nier son rôle éminemment fonctionnel dans le sens d’abord d’une préparation tissulaire au geste chirurgical et ensuite dans le sens d’une rééducation mettant en oeuvre des techniques dynamiques qui ont pour but d’atténuer ou de récupérer une fonction altérée par un geste chirurgical, ou par les effets secondaires d’un traitement complémentaire tel que la radiothérapie, ou par des séquelles de pathologie locale ou générale.

Ici apparaît la prise en charge de tous les problèmes liés aux limitations de l’ouverture buccale dans le cadre de désordres craniomandibulaires.

La pratique d’une telle discipline ne se conçoit que dans le cadre d’une démarche médicale devant prendre en compte l’ensemble des facteurs garants de la bonne gestion des cas cliniques, de leur analyse, de leur traitement et de leur suivi.

Vers une compréhension :

A - Étymologie :

Elle permet de comprendre différents termes utilisés, souvent à tort, dans le domaine de la prothèse. Prothèse : du grec pro : au lieu de, et tithêmi : je place.

Dispositif de remplacement d’un organe ou d’une partie du corps en totalité ou en partie, reproduisant la forme et si possible en rendant les mêmes services fonctionnels.

Orthèse : du grec orthos : droit, et tithêmi : je place.

Dispositif destiné à protéger, immobiliser ou soutenir le corps ou une de ces parties auxquelles il est directement fixé (exemples : orthèse de soutien d’un lambeau, appareil guide, appareil de mécanothérapie, etc.).

Épiprothèse ou épithèse : du grec epi : sur, au-dessus, et tithêmi : je place.

Dispositif de remplacement d’un organe situé à une extrémité du corps (exemples : épithèse faciale, épithèse digitale, etc.).

B - Champ d’activité :

On distingue plusieurs types de prothèse selon leur situation et en fonction du rôle que l’on veut leur faire jouer.

Tout d’abord, deux grands types :

• prothèses externes : dispositif à usage externe, amovible, en contact avec la peau, les muqueuses ou les dents, et destiné à une réhabilitation esthétique, fonctionnelle et psychologique ;

• prothèses internes ou endoprothèses : dispositif non amovible destiné à être implanté chirurgicalement dans l’organisme et assurant une contention ou une substitution en vue de permettre une réhabilitation fonctionnelle et esthétique.

En prothèse maxillofaciale, nous devons aussi distinguer parmi les prothèses externes :

• les prothèses endo-orales, situées dans la cavité buccale, soit pour des pertes de substance maxillaire soit pour des pertes de substance mandibulaire, qui se composent surtout de prothèses dentaires adjointes adaptées à chaque cas ;

• les prothèses extra-orales, situées hors de la cavité buccale, qui sont destinées à masquer des pertes de substance cutanée (pyramide nasale, pavillon de l’oreille, région oculopalpébrale, etc.) ;

• les associations de prothèses endo- et extraorales, mises en oeuvre dans les cas de pertes de substances étendues et complexes, qui jouent un rôle non négligeable sur le plan psychothérapeutique ;

• Les orthèses maxillofaciales, qui autorisent des traitements complémentaires et alternatifs, utilisées seules ou en association avec d’autres prothèses (exemple : orthèses de réhabilitation des désordres craniomandibulaires, plan ou gouttière de surocclusion, appareils guides, guides cicatriciels, orthèses mandibulaires d’avancée lors d’apnée du sommeil, etc.) ; ici, ces appareillages sont de type dynamique, c’est-à-dire qu’ils autorisent une réelle réhabilitation fonctionnelle par action directe ou indirecte sur les tissus.

Vers des indications : la réhabilitation maxillofaciale au sein de la symbiose chirurgicoprothétique

A - Chirurgie reconstructive : avantages, inconvénients

Elle constitue la forme la plus parfaite de reconstruction.

Elle masque « définitivement » la perte de substance et permet une étanchéité excellente.

Elle bénéficie des progrès remarquables réalisés depuis ces dernières décennies, notamment avec la technique des lambeaux libres, l’apport de l’imagerie et des techniques de vidéo-intervention (endoscopie), mais aussi avec des nouvelles techniques d’anesthésie.

Elle s’impose dans les cas de perte de substance faible ou de moyenne étendue.

Mais elle peut présenter des risques opératoires et anesthésiques, et des problèmes posés :

• par un résultat qui n’est souvent pas immédiat, avec nécessité d’interventions itératives et d’équipes spécialisées multidisciplinaires ;

• par le site prélevé ;

• par l’attente du résultat final dans des conditions parfois difficiles et douloureuses ;

• par un terrain irradié ;

• par la reconstruction d’organes de formes complexes et volumiques avec absence de tissu dur en infrastructure.

B - Prothèse : avantages, inconvénients

Elle permet une reproduction fidèle de l’organe à reconstituer (par la technique des moulages) avec une esthétique de bonne qualité.

Elle se réalise en ambulatoire avec un résultat immédiat en réglant le problème fonctionnel et esthétique.

Elle autorise une observation du site sous-jacent en vue d’une surveillance.

Elle répond à toutes les contre-indications de la chirurgie reconstructrice.

On la préfère dans les cas de très grandes pertes de substance, avec un rôle psychothérapique primordial.

Elle sait s’adapter à la majorité des patients et des cas cliniques.

Son coût de réalisation est faible.

Cependant, les contraintes se révèlent nombreuses.

Le patient garde sa perte de substance ; il la voit tous les jours ; son image de soi reste toujours altérée.

Un enchaînement de problèmes se succède du fait de la reconstruction artificielle :

• problèmes fonctionnels : inertie de la prothèse, jonction prothèse-tissu vivant, étanchéité, etc. ;

• problèmes mécaniques : intégration fonctionnelle, fixation et ancrage de la prothèse, etc. ;

• problèmes physiologiques : condensation avec écoulement des fluides et sécrétions, absence de vasopression périphérique, etc . ;

• problèmes d’hygiène : au quotidien, avec une maintenance parfois lourde ;

• problème esthétique : le plus souvent dû à un manque de symbiose entre les équipes chirurgicale et prothétique, entraînant des surcontours prothétiques sur des éléments naturels ou artificiel (implant) qui sont disgracieux.

L’ensemble de ces problèmes se résout au cas par cas et selon l’expérience du praticien, tout en gardant à l’esprit que seul un compromis peut être réalisé.

Symbiose chirurgicoprothétique :

À travers ce qui précède, on se rend compte des difficultés rencontrées pour les cas de reconstruction étendue d’une région du massif facial et ce, surtout dans les choix à faire.

Des options décisives doivent être prises, parfois même avant le geste d’exérèse.

Il est évident que la reconstruction chirurgicale arrive en préférence.

Il faut cependant concevoir une approche en symbiose, dans le sens où la prothèse est indiquée en attente d’une chirurgie ou que la chirurgie peut préparer un geste prothétique.

Pour les reconstructions volumiques, une association chirurgicale et prothétique mise en oeuvre en alternance, en complémentarité, va autoriser une prise en charge complète du patient.

La prothèse peut prendre le relais de la chirurgie et vice versa ; l’essentiel réside dans une réhabilitation psychologique et sociale qui parvienne à satisfaire le patient, son entourage et l’équipe thérapeutique.

Un autre aspect de la prothèse maxillofaciale transparaît dans la réhabilitation fonctionnelle qui va devoir prévoir et prévenir certaines conséquences de gestes chirurgicaux, de traitements complémentaires ou de pathologies diverses en agissant de façon dynamique sur les tissus.

Dans tous les cas, là aussi la notion d’équipe pluridisciplinaire s’impose pour une prise en charge optimale de patients dont la vie de relation n’est plus tout à fait possible.

On le voit, le rôle de la prothèse maxillofaciale au sens large du terme prend ici toute son importance et celui-ci ne doit pas être cantonné au seul comblement de cavités chirurgicales, mais étendu à une véritable prise en charge médicale tant dans la surveillance de l’évolution des cas clinique que dans l’établissement d’une réhabilitation globale d’ordre dynamique.

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