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Chirurgie
Prothèse endoscopique biliopancréatique
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les cancers biliopancréatiques ont un mauvais pronostic et la survie moyenne est de 6 à 12 mois environ.

La résection curative est souvent impossible du fait de l’extension tumorale locale ou à distance au moment du diagnostic.

Pour la majorité des patients, le traitement est donc seulement palliatif et a pour but de rétablir le flux biliaire.

La chirurgie palliative a une mortalité postopératoire de 20 % environ et entraîne un séjour hospitalier prolongé.

Le drainage endoscopique des voies biliaires (VB) est actuellement largement utilisé pour le traitement palliatif des obstructions malignes des VB.

L’inconvénient majeur du traitement endoscopique est l’obstruction de la prothèse entraînant la récidive de l’ictère et l’angiocholite nécessitant des changements répétés des prothèses.

L’expérience nous a appris que les prothèses plastiques ne constituent pas le traitement palliatif idéal pour les cancers de la papille et de la région hilaire.

Dans ces deux cas, il est nécessaire d’évaluer de manière objective les possibilités de l’endoscopie et de les comparer aux autres techniques palliatives comme la chirurgie et la radiologie interventionnelles.

Prothèse plastique :

A - MATÉRIEL :

Les prothèses sont des tubes creux fabriqués à partir de différents polymères.

Les prothèses en téflon ont le plus faible coefficient de friction et sont théoriquement perméables sur une période plus longue que les autres prothèses mais, en revanche, elles ont un degré de rigidité plus élevé, ce qui les rend plus traumatisantes pour la paroi biliaire.

À l’opposé, les prothèses en silicone ont le degré de rigidité le plus bas et donc la meilleure biocompatibilité, mais leur coefficient de friction est le plus élevé et la perméabilité plus courte, tout au moins en théorie.

Entre ces deux extrêmes se trouvent les prothèses en polyéthylène, en polyuréthane et en polyvinylechloride.

D’autres polymères ont été également utilisés, toujours dans le but de réduire le pourcentage d’occlusion : copolymères, biomer, viathane.

Des prothèses de formes différentes ont été conçues : prothèse avec extrémité en « queue-de-cochon », prothèse serpentine, prothèse droite.

Les études expérimentales ont montré que le flux biliaire était significativement plus ralenti avec les prothèses en « queue-decochon » ou serpentines.

Les prothèses utilisées actuellement ont le plus souvent les caractéristiques suivantes : forme droite ; aileron latéral taillé dans la paroi de la prothèse aux deux extrémités pour éviter le risque de migration ; orifice latéral en amont de l’extrémité proximale pour faciliter l’écoulement biliaire ; extrémité proximale effilée pour s’adapter parfaitement sur le cathéter-guide et franchir la sténose.

Le diamètre des prothèses, limité par le calibre du canal opérateur de l’endoscope, varie de 7 à 12 frenchs (F).

Rappelons que pour un même diamètre externe, le diamètre interne de la prothèse varie selon les fabricants.

Une étude comparant les prothèses de 10 et 8 F a montré qu’il existait une différence significative en faveur des prothèses de 10 F portant sur la fréquence de l’angiocholite et la durée de la perméabilité de la prothèse.

En revanche, une étude identique a mis en évidence l’efficacité identique des prothèses de 10 et 11,5 F pour le traitement des cancers du pancréas.

La dilatation de la sténose est parfois nécessaire avant l’introduction de la prothèse, surtout en cas de sténose proximale.

Plusieurs types de dilatateurs peuvent être utilisés : cathéter rigide en nylon de diamètre croissant, bougies en polyuréthane, cathéter à ballonnet indéformable.

L’utilisation d’un cathéter à ballonnet permet d’éviter l’introduction répétée de dilatateur de calibre croissant et également de voir sur la scopie la disparition de l’encoche sur le ballonnet témoignant d’une dilatation efficace.

En cas de sténose très serrée impossible à franchir avec les dilatateurs précédents, on peut introduire sur le fil-guide un tire-prothèse pour forer mécaniquement la sténose ou un dilatateur diathermique pour forer la sténose avec un courant de section et de coagulation.

B - TECHNIQUES DE MISE EN PLACE :

1- Technique standard :

* Opacification des voies biliaires :

Le cathétérisme est réalisé directement avec le sphinctérotome à double lumière qui présente trois avantages : la possibilité de modifier la direction de l’extrémité distale du cathéter pour l’orienter vers les voies biliaires, l’utilisation d’un fil-guide qui permet de franchir d’emblée la sténose et la réalisation immédiate de la sphinctérotomie si elle est nécessaire.

Si le cathétérisme profond des VB n’est pas possible, on réalise une précoupe de la papille.

Le cathétérisme ainsi réussi, on réalise une cholangiographie et il faut injecter le minium de contraste pour éviter d’accroître l’hyperpression biliaire en amont de la sténose car elle peut être à l’origine d’un ensemencement bactérien systémique.

* Sphinctérotomie endoscopique :

La sphinctérotomie endoscopique (SE) n’est pas nécessaire, dans la majorité des cas, pour introduire une prothèse de 10 F et même de 11,5 F.

En cas de tumeur de la région vatérienne, il est recommandé d’éviter la SE qui expose à un risque hémorragique plus grand du fait de la section en tissu tumoral.

La SE est cependant utile en cas de petite papille avec orifice étroit ne permettant pas l’introduction du sphinctérotome à double lumière dans la VB, et on pratique une courte incision.

La SE est en revanche nécessaire si on souhaite introduire plus d’une prothèse, notamment en cas de sténose hilaire.

* Cathétérisme de la sténose biliaire :

Dans certains cas, le sphinctérotome franchit facilement la sténose et la bile est aspirée pour examen cytologique et bactériologique avant l’injection de contraste, pour éviter d’accroître l’hypertension biliaire.

Un fil-guide est mis en place dans les voies biliaires intrahépatiques et le sphinctérotome est ensuite retiré en laissant le fil-guide en place. Parfois le sphinctérotome ne franchit pas la sténose.

On introduit alors un fil-guide dans le sphinctérotome jusqu’à ce qu’il dépasse de 1 à 2 cm son extrémité.

L’endoscopiste place le sphinctérotome au contact de la sténose et l’assistant pousse sur le fil-guide pour cathétériser la sténose.

Lorsque le fil-guide s’engage dans la sténose, on le pousse le plus loin possible dans la VB intrahépatique et l’endoscopiste pousse ensuite le sphinctérotome sur le fil-guide. Parfois, le fil-guide ne franchit pas la sténose car la courbure du sphinctérotome (et même du simple cathéter diagnostique) tend à diriger son extrémité distale vers le bord droit de la VB et non vers le trajet sténotique.

D’autre part, certaines sténoses sont excentrées par rapport à l’axe de la VB.

Dans ces cas, trois manoeuvres peuvent être réalisées sous contrôle fluoroscopique : reculer l’endoscope et béquiller l’extrémité distale vers le bas pour orienter l’extrémité du cathéter vers le trajet sténotique ; placer le cathéter à distance de la sténose et pousser le fil-guide rectiligne qui peut s’engager dans la sténose ; former une boucle sous la sténose avec la partie distale souple du fil-guide, ce qui déplace le cathéter vers le trajet sténotique.

Si ces manoeuvres échouent, on fait de nouvelles tentatives avec un fil-guide à extrémité distale courbée en « J » ou avec un fil-guide spécial sur lequel on peut pratiquer les mouvements de rotation, en général inefficaces en raison du trajet long et sinueux par voie endoscopique, ou avec un cathéter à ballonnet gonflé sous la sténose.

* Dilatation de la sténose :

Dans la plupart des cas, la dilatation préalable de la sténose n’est pas nécessaire pour introduire une prothèse de 10 F.

Cependant, certaines sténoses sont difficiles à franchir, en particulier les sténoses hilaires, scléreuses, situées à distance de l’extrémité de l’endoscope.

* Prélèvement cytohistologique :

Les prélèvements de bile sont effectués après dilatation de la sténose qui favorise la desquamation des cellules tumorales et augmente donc le pourcentage de résultats positifs.

L’utilisation d’une brosse à double lumière permet de réaliser des prélèvements au niveau de la sténose.

Le dilatateur avec orifice distal incliné à 45° permet de réaliser rapidement dans le même temps le brossage, l’aspiration-biopsie à l’aiguille fine et la biopsie à la pince.

* Choix de la prothèse :

La prothèse doit avoir un calibre d’au moins 10 F et une longueur suffisante.

Le pôle inférieur de la prothèse doit déborder de 10 mm dans la lumière duodénale, ce qui permet son extraction facile en cas d’obstruction, et le pôle supérieur doit dépasser de 15 mm le pôle supérieur de la sténose pour éviter l’obstruction due à la prolifération tumorale.

Plusieurs méthodes permettent de choisir la prothèse adaptée au siège de la sténose.

La prothèse peut être superposée sur le cliché de cholangiographie et il faut alors tenir compte de l’agrandissement radiologique qui est habituellement de 30 %.

La prothèse peut aussi être placée sur la peau du patient de manière à ce qu’elle coïncide avec la VB sur la fluoroscopie, ce qui évite la correction due à l’agrandissement radiologique, mais cette méthode est peu précise.

L’utilisation d’un cathéter portant des anneaux métalliques séparés par une distance connue permet une mesure plus précise.

Le cathéter-guide ayant franchi la sténose, on peut placer l’extrémité du fil-guide radio-opaque au niveau de la portion souhaitée de l’extrémité distale et proximale de la prothèse et mesurer la distance entre ces deux positions.

La même manoeuvre peut être réalisée en déplaçant le cathéter-guide sur le fil-guide.

* Mise en place de la prothèse :

Le fil-guide et le cathéter-guide doivent être placés à distance du pôle supérieur de la sténose, de préférence dans les voies biliaires intrahépatiques.

La prothèse est enfilée sur l’ensemble cathéterguide/ fil-guide et introduite dans le canal opérateur de l’endoscope.

Le tube pousseur est ensuite introduit sur l’ensemble cathéterguide/ fil-guide pour pousser la prothèse dans le canal opérateur de l’endoscope.

Durant la progression dans l’endoscope, l’érecteur du fibroscope est bloqué en position haute de façon à fixer l’ensemble cathéter-guide/fil-guide qui a tendance à progresser du fait de la friction avec le tube pousseur, et également de repérer le moment où la prothèse atteint la sortie du canal opérateur butant alors sur l’érecteur.

L’érecteur de l’endoscope est alors abaissé et l’opérateur pousse la prothèse qui apparaît dans le champ endoscopique.

L’assistant facilite la progression de la prothèse en poussant le tube pousseur sur l’ensemble cathéter-guide/fil-guide maintenu en traction. L’extrémité de l’endoscope doit être maintenue le plus près possible de la papille.

Le contrôle fluoroscopique est indispensable pour s’assurer que la prothèse progresse vers le haut dans la VB.

La prothèse est poussée à travers l’orifice papillaire dans la VB en utilisant simultanément l’érecteur et le béquillage de l’endoscope.

Les séquences, érecteur abaissé et béquillage relâché pour pousser la prothèse sur 1 cm environ, alternent avec les séquences, érecteur relevé et béquillage vers le haut pour faire progresser la prothèse dans la VB.

Il faut éviter, durant ces manoeuvres, que l’ensemble cathéter-guide/fil-guide fasse une boucle dans le deuxième duodénum car la prothèse progresse alors vers le bas.

Dans ce cas, il faut pousser l’endoscope vers la partie basse du deuxième duodénum pour redresser la prothèse et ensuite se rapprocher de la papille en béquillant vers le haut, ce qui peut permettre la progression de la prothèse à travers la sténose.

Lorsque l’aileron distal de la prothèse est au contact de la papille, la prothèse est en place.

* Libération de la prothèse :

L’assistant retire le fil-guide et on peut injecter du produit de contraste par le cathéter-guide si nécessaire.

L’endoscopiste retire ensuite le cathéter-guide en maintenant la prothèse en place avec le cathéter-pousseur.

L’extrémité distale de la prothèse est alors libre dans le deuxième duodénum et on voit apparaître un flot de bile témoignant de l’efficacité du drainage.

L’endoscope avec le cathéterpousseur est alors retiré. Des radiographies seront pratiquées en décubitus ventral et dorsal, confirmant le passage facile du contraste dans le deuxième duodénum.

2- Techniques particulières :

* Intubation en un temps :

Dans les systèmes one action stent insertion system (OASIS) (Wilson Cook, États-Unis) la prothèse et le cathéter-pousseur sont montés d’emblée sur le cathéter-guide, ce qui permet de libérer la prothèse en un temps.

Le système FLEXIMA (Boston Scientific, États-Unis) a l’avantage de permettre de repositionner la prothèse si nécessaire.

* Mise en place d’un drain nasobiliaire :

La mise en place d’un drain nasobiliaire (DNB) peut être utile lorsque la bile aspirée est purulente, sanglante ou contient des débris.

Le DNB permet de pratiquer des lavages de la VB avec une solution contenant des antibiotiques.

Ce drain est placé parallèlement à la prothèse et poussé en amont du pôle supérieur de celle-ci dans la VB intrahépatique.

On utilise un drain de 5 ou 7 F avec extrémité distale droite.

Il faut éviter d’utiliser des drains avec extrémité en « queue-decochon » car ils peuvent déplacer la prothèse lors de leur ablation.

* Cancer du hile :

Certains auteurs recommandent la mise en place de deux, voire trois prothèses dans les cancers du hile afin d’obtenir un drainage complet des voies biliaires.

La technique comprend le cathétérisme des voies droites et gauches et la dilatation des sténoses.

Le cathétérisme des voies biliaires gauches, difficile, doit être réalisé en premier.

En effet, les cathéters se dirigent préférentiellement vers les voies biliaires droites à cause de leur courbure naturelle.

Plusieurs méthodes sont utilisées pour se diriger vers la VB gauche.

Le plus simple est de placer le cathéter dans la partie basse de la VB et de cathétériser ensuite avec le filguide qui suit toujours un trajet rectiligne et peut se diriger vers la gauche.

Une autre technique consiste à utiliser un fil-guide avec extrémité flexible longue : l’extrémité du guide est placée dans le canal hépatique droit et ensuite le guide est avancé, formant parfois une boucle se dirigeant vers le canal hépatique gauche.

On peut également utiliser un cathéter à extrémité recourbée qui oriente le fil-guide dans la direction désirée.

Il est parfois possible d’obturer le canal hépatique droit avec un cathéter à ballonnet et d’introduire parallèlement avec un cathéter le fil-guide dans les voies biliaires gauches.

Le cathétérisme gauche réussi, on place ensuite un deuxième fil-guide dans les voies biliaires droites, ce qui est en général facile.

La dilatation du trajet sténotique est pratiquement toujours nécessaire avant de mettre en place les deux prothèses.

Les prothèses sont mises en place en commençant par le côté gauche.

Ces prothèses seront lubrifiées car il existe un frottement important dans le canal opérateur qui contient deux fils-guides dont l’un est entouré du cathéter-guide.

* Technique du « rendez-vous »  :

Cette technique aurait pour avantage d’être moins traumatisante pour le foie que la technique percutanée transhépatique.

En effet, au cours du « rendez-vous », le foie est traversé par des cathéters de 5 à 6 F alors que la dilatation du trajet transhépatique jusqu’à 12 à 14 F est nécessaire pour introduire une prothèse par voie percutanée.

Une étude rétrospective comparant l’insertion des prothèses par voie percutanée transhépatique et par voie combinée percutanée et endoscopique (« rendez-vous ») a montré qu’il n’existe pas de différence significative en termes d’efficacité du drainage, de taux de complications et de mortalité à 30 jours.

* Changement de prothèse :

Les prothèses obstruées par le sédiment biliaire doivent être changées.

Nous ne conseillons pas la désobstruction de la prothèse avec un cathéter ou une pince à biopsie de petit calibre pour trois raisons : risque de migration intracanalaire de la prothèse, risque d’angiocholite provoquée par le refoulement du matériel obstructif dans des voies biliaires obstruées, enfin récidive de l’obstruction plus rapide avec une prothèse désobstruée.

Deux méthodes sont utilisées pour l’extraction des prothèses obstruées.

La technique la plus simple consiste à retirer la prothèse soit avec une anse diathermique de petite ouverture ou une sonde à panier si son extrémité distale est libre dans la lumière duodénale, soit avec une pince à corps étranger si l’extrémité distale est impactée dans la paroi duodénale.

Trois techniques sont proposées pour ne pas perdre l’accès à la VB.

– La première technique utilise le tire-prothèse.

Le tire-prothèse est une tige métallique spiralée identique aux pinces à biopsies, qui comporte une lumière centrale permettant de l’introduire sur un filguide et, à son extrémité, un pas de vis.

L’extrémité duodénale de la prothèse est cathétérisée avec un fil-guide poussé le plus loin possible dans les voies biliaires intrahépatiques.

Le tire-prothèse est poussé sur le fil-guide jusqu’au contact de l’extrémité de la prothèse.

On imprime des mouvements de rotation sur le tire-prothèse de façon à visser son extrémité dans la prothèse.

La fixation de la prothèse à l’extrémité du tire-prothèse est assurée lorsque l’on voit la prothèse tourner dans la VB sur l’écran fluoroscopique.

La prothèse est retirée avec le tire-prothèse en laissant le fil-guide en place.

Cette technique nécessite un alignement parfait de la prothèse et du tire-prothèse, ce qui n’est pas toujours facile à obtenir surtout lorsque la prothèse dépasse de plusieurs centimètres la papille.

D’autre part, l’extraction de la prothèse n’est pas toujours facile du fait de l’élasticité du tire-prothèse et on peut parfois perdre l’accès à la VB.

– La seconde technique utilise une anse diathermique partiellement ouverte et passée sur le fil-guide.

– La troisième technique utilise un ballon introduit sur fil-guide dans la prothèse.

Une variante consiste à introduire sur le fil-guide un sphinctérotome à double lumière dans la prothèse et ensuite à mettre en tension le fil de coupe de l’extrémité du sphinctérotome pour extraire la prothèse.

Ces techniques sont plus simples et ne nécessitent pas un alignement rigoureux de la prothèse avec l’anse, le ballon ou le sphinctérotome.

C - RÉSULTATS :

Le taux de succès de l’intubation endoscopique varie selon le niveau de la sténose.

Les sténoses distales sous-hilaires sont intubées dans 94 à 98 % des cas et les sténoses proximales hilaires dans 87 % des cas.

Si, en cas de sténose laissant libre la convergence biliaire, le drainage complet du foie est obtenu avec une seule prothèse, il faut noter que dans les cancers du hile envahissant la convergence (types II et III), il est rare de pouvoir drainer les deux lobes du foie par voie endoscopique.

Dans une série de 300 patients, une ou deux prothèses ont été mises en place en utilisant la seule voie endoscopique dans 94 % des cas et le lobe droit a été drainé dans 57 % des cas, le lobe gauche dans 27 % des cas et les deux lobes du foie dans 16 % des cas seulement.

Pour obtenir un drainage complet du foie, il est nécessaire de recourir à la technique du rendez-vous.

Dans ces cas, nous préférons adresser le patient aux radiologistes pour mettre en place une prothèse par voie percutanée transhépatique car cette approche ne semble pas, a priori, comporter plus de risque que la technique du rendez-vous.

Chez les patients avec ictère récidivant après chirurgie pour cancer biliopancréatique, le taux de succès de l’intubation endoscopique est plus bas, atteignant 53 % dans notre expérience.

Les échecs de l’intubation endoscopique peuvent être dus à une obstruction duodénale, à la présence d’un diverticule périampullaire, à l’existence d’une gastrectomie avec anastomose gastrojéjunale, à l’impossibilité de cathétériser la VB, à l’impossibilité de franchir la sténose avec le fil-guide, ou à l’impossibilité de dilater la sténose.

Le seul facteur permettant de prévoir l’échec serait le siège et la sévérité de la sténose biliaire : 30 % d’échec en cas de sténose distale contre 50 % en cas de sténose proximale, 24 % d’échec en cas de sténose incomplète contre 63 % en cas de sténose complète.

Après mise en place de la prothèse, un drainage biliaire efficace entraînant la régression de l’ictère est obtenue dans 94 à 98 % des cancers distaux et 87 % des cancers proximaux.

Dans ce dernier cas, la mise en place d’une deuxième prothèse peut améliorer la qualité du drainage, mais ceci n’est possible par voie endoscopique que dans 16 % des cas.

L’intubation endoscopique entraîne non seulement la disparition de l’ictère et du prurit, cause d’insomnie, mais améliore également l’anorexie et la maldigestion, favorisant la reprise du poids et le degré d’activité.

Au total, la qualité de vie est significativement améliorée après intubation endoscopique, mais celle-ci ne modifie pas la nécrose tumorale qui jouerait un rôle majeur dans la morbidité et la mortalité postopératoires.

D - COMPLICATIONS :

La surveillance postopératoire a pour but de vérifier le bon fonctionnement de la prothèse et de dépister les complications précoces éventuelles.

Il est inutile de contrôler le fonctionnement de la prothèse si sa mise en place n’a posé aucun problème et si le drainage biliaire est correct après retrait du fibroscope.

Le patient peut s’alimenter le jour même et les antibiotiques sont poursuivis jusqu’à la sortie du patient qui peut être envisagée le lendemain.

Le patient est habituellement revu 8 jours plus tard avec un bilan hépatique montrant une baisse notable du taux de bilirubine.

Le mauvais fonctionnement de la prothèse se traduit habituellement par des douleurs et/ou de la fièvre et impose le retour à l’hôpital.

En cas de douleur abdominale, on demande une échographie abdominale à la recherche d’une cholécystite aiguë.

L’abdomen sans préparation peut montrer l’absence d’aérobilie faisant suspecter l’inefficacité du drainage biliaire.

Le seul moyen efficace est de faire un contrôle endoscopique avec injection de contraste dans la prothèse et de mettre en évidence soit l’obstruction de la prothèse par des caillots habituellement évacués par lavage, soit une prothèse mal placée dans le canal cystique, qui doit être remplacée.

Souvent la prothèse est perméable et correctement en place et, dans ce dernier cas, il s’agit en général de patients présentant un ictère prolongé avec altération profonde des fonctions hépatiques qui se normalisent plus lentement.

1- Complications précoces :

Les complications précoces de l’intubation endoscopique sont liées à la sphinctérotomie et à l’insertion de la prothèse.

* Complications liées à la sphinctérotomie :

La fréquence des complications liées à la SE varie entre 1 et 4 %.

Ce taux de complications est beaucoup plus bas que celui observé après sphinctérotomie pour lithiase de la VB principale et ceci s’explique par la petite taille de la sphinctérotomie qui est réalisée seulement pour faciliter l’introduction de la prothèse.

Ces complications surviennent le plus souvent lorsque la précoupe est nécessaire pour aborder la VB.

L’hémorragie postsphinctérotomie est notée dans 1 à 2% des cas.

Elle survient surtout en cas de tumeur périvatérienne bourgeonnante et fragile et en cas d’élargissement de la précoupe.

L’hémorragie cède en général spontanément et nécessite rarement des transfusions.

Les troubles de la coagulation doivent être corrigés avant l’intubation biliaire.

La pancréatite aiguë est observée dans 0 à 1% des cas.

La fréquence de la pancréatite n’est pas diminuée par l’intubation prophylactique de la voie pancréatique ou l’administration de somatostatine.

La perforation duodénale est notée dans 0 à 1% des cas.

Elle est en général asymptomatique et reconnue sur l’analyse minutieuse des clichés qui montrent un rétropneumopéritoine et/ou une fuite extracanalaire de produit de contraste.

Les perforations sont en général traitées avec succès par l’aspiration digestive, la diète absolue, les antibiotiques et la mise en place de la prothèse qui assure le drainage biliaire dans la lumière digestive.

La réalisation de la SE pour faciliter l’introduction de la prothèse est controversée.

Elle faciliterait l’introduction et le changement éventuel de la prothèse et préviendrait la survenue de la pancréatite aiguë liée à l’obstruction de l’orifice pancréatique.

En revanche, elle expose aux risques de complications immédiates et à long terme.

Une étude a montré que la fréquence des complications immédiates (hémorragie, pancréatite) était significativement plus élevée chez les patients ayant eu une sphinctérotomie avant l’intubation que chez les patients intubés sans sphinctérotomie (8,3 contre 1,2 %), mais en revanche, la migration des prothèses est paradoxalement plus fréquente chez les patients n’ayant pas eu de sphinctérotomie.

Nous ne pratiquons pas de sphinctérotomie pour mettre en place une prothèse biliaire et nous n’avons pas observé un taux de migration plus élevé.

* Complications liées à la mise en place de la prothèse :

+ Angiocholite :

Une poussée fébrile transitoire, liée à l’inoculation bactérienne en amont de la sténose, est souvent observée dans les heures qui suivent le drainage biliaire et cède rapidement sous antibiothérapie adaptée si le drainage biliaire est efficace.

Il ne s’agit pas d’une angiocholite mais d’une simple bactériémie transitoire survenant au décours de manipulations endobiliaires.

L’angiocholite vraie est observée dans 7 à 19% des cas après intubation endoscopique.

L’angiocholite est due à un drainage retardé des voies biliaires, à un drainage partiel en cas de cancer proximal ou à un dysfonctionnement de la prothèse.

Lorsque le drainage biliaire ne suit pas immédiatement l’opacification, le risque d’angiocholite est plus élevé.

Ainsi sur une série de 200 patients avec cancer du pancréas, le taux d’angiocholite est de 2,7 % lorsque la prothèse est introduite immédiatement et de 22,6 % lorsque deux, voire trois tentatives sont nécessaires pour mettre en place la prothèse.

En cas d’échec du drainage endoscopique, nous recommandons donc le drainage immédiat des voies biliaires par voie percutanée transhépatique.

La fréquence de l’angiocholite dépend également du siège de la sténose.

Dans une série de 2 000 patients environ, l’angiocholite est de 7 % pour les sténoses ampullaires, 8 % pour les sténoses pancréatiques, 12 % pour les sténoses pédiculaires et 19 % pour les sténoses hilaires.

En cas de cancer du hile, l’angiocholite serait due à l’existence de segments hépatiques non drainés et il paraît donc logique, a priori, de drainer la totalité du foie pour éviter cette complication.

Ainsi, après mise en place d’une seule prothèse en cas de cancer du hile types II et III, l’angiocholite est observée respectivement dans 5,5 et 10,25 % des cas.

Dans une autre série de cancers du hile types II et III, l’angiocholite a été notée dans 20 % des cas après mise en place d’une seule prothèse, dans 30 % des cas après mise en place de deux prothèses.

Un troisième travail concernant le drainage des cancers du hile types II et III a mis en évidence un taux d’angiocholite de 38 % avec une seule prothèse et de 17 % avec deux prothèses, ce qui est en faveur du drainage bilatéral, mais malgré tout, ce taux d’angiocholite reste identique aux deux séries précitées.

Une seule série montre l’intérêt du drainage complet des voies biliaires dans les cancers du hile du types II et III : en effet le taux d’angiocholite est de 0 % lorsque les deux lobes du foie opacifiés sont drainés, de 6,25 % lorsque le seul lobe gauche est drainé et de 32,5 % lorsque les deux lobes sont opacifiés et un seul lobe est drainé.

À la lumière de ces quatre publications, la mise en place d’une seule prothèse dans les cancers du hile type II ou III se justifie, à condition qu’elle draine les segments du foie opacifiés car il s’agit d’un geste simple et rapide.

L’anatomie des canaux hépatiques droit et gauche suggère de placer la prothèse de préférence à gauche.

En effet, le canal hépatique gauche mesure 1,2 ± 0,5 cm avant de se diviser, alors que le canal hépatique droit est plus court, mesurant 0,7 ± 0,4 mm, et ceci explique l’envahissement précoce des convergences secondaires à droite en cas de cancer du hile et d’impossibilité de drainer la totalité du foie droit par voie endoscopique.

Il suffit de drainer 30 % environ du parenchyme hépatique pour obtenir la disparition de l’ictère et ceci est obtenu facilement par le drainage du foie gauche.

En pratique, une étude comparant les résultats du drainage du foie droit et du foie gauche n’a montré aucune différence en termes de succès du drainage, de complications, de mortalité à 30 jours, du nombre de changements de prothèse et de durée de survie.

En cas de cancer du hile type II ou III, nous recommandons la mise en place rapide d’une prothèse sans opacification préalable des voies biliaires en amont de la sténose ; l’opacification des voies biliaires est pratiquée à travers la prothèse, ce qui permet d’être certain de drainer les segments opacifiés.

Exceptionnellement, l’angiocholite est la conséquence d’une prothèse non fonctionnelle.

La prothèse peut être obstruée par des caillots, des fragments tumoraux en cas de tumeur friable, des sécrétions tumorales.

La prothèse peut migrer en aval ou en amont de la sténose.

Dans ces cas, il faut mettre en place une nouvelle prothèse.

L’angiocholite est une complication grave qui peut entraîner une septicémie et le décès du patient.

La prévention de l’angiocholite repose sur les règles suivantes : désinfection du matériel et manipulation la plus aseptique possible ; injection intraveineuse « flash » d’antibiotiques à élimination biliaire avant l’intervention, surtout en cas de sténose proximale ; éviter d’augmenter l’hyperpression biliaire en aspirant la bile avant injection du produit de contraste ; éviter d’opacifier les segments hépatiques qui ne seront pas drainés en cas de cancer du hile ; mise en place d’un DNB parallèlement à la prothèse si la bile est purulente, sanglante ou contenant des débris, afin de pratiquer des lavages et d’instiller localement des antibiotiques ; opacification biliaire réalisée uniquement si les conditions de drainage endoscopique et percutané sont réunies.

+ Cholécystite aiguë :

La cholécystite aiguë doit être suspectée en cas de douleur de l’hypocondre droit et de fièvre et survient dans environ 1 % des cas après mise en place de la prothèse.

Cette complication est probablement liée à l’occlusion du canal cystique par la prothèse ou à l’oedème de la paroi biliaire secondaire à l’introduction de la prothèse.

Elle se voit surtout en cas de sténose située sous l’abouchement du canal cystique et survient dans un délai de 4 à 7 jours après la mise en place de la prothèse.

La cholécystostomie percutanée échoguidée permet le drainage dans la majorité des cas et la guérison sans récidive.

Perforation de la VB

La perforation de la VB peut s’observer lors des tentatives de cathétérisme de la sténose, même avec un fil-guide très souple.

Cette perforation est en général sans conséquence clinique et doit être reconnue immédiatement afin d’éviter la mise en place d’une prothèse qui sera non fonctionnelle.

2- Complications à distance :

* Obstruction de la prothèse :

+ Clinique :

La fréquence de l’obstruction des prothèses plastiques est de 20 à 50 % et cette obstruction survient habituellement dans un délai de 3 à 6 mois après mise en place de la prothèse.

Le délai moyen de survenue de l’obstruction varie selon le siège de l’obstruction, plus long dans les tumeurs ampullaires et plus court dans les cancers de la convergence biliaire.

L’obstruction de la prothèse ne peut donner lieu à aucun symptôme clinique mais elle se traduit en général par une récidive de l’ictère et/ou une angiocholite.

Si le patient est fébrile sans accentuation de la cholestase, on doit pratiquer une échographie abdominale à la recherche d’un abcès du foie ou d’une cholécystite.

+ Mécanisme :

Les examens microscopiques et biochimiques du contenu des prothèses plastiques obstruées ont mis en évidence des protéines, des bactéries, des pigments biliaires, des cristaux de cholestérol, des résidus insolubles composés surtout de fibres végétales.

L’absorption des protéines sur la surface des prothèses attire les bactéries et aboutit à la formation d’un biofilm avec inclusion des colonies bactériennes dans un réseau de polysaccharides.

Ce biofilm prédomine au niveau des ailerons et des orifices latéraux de la prothèse.

Les bactéries de la flore habituelle du tractus digestif sont le plus souvent mises en évidence.

Les bactéries peuvent pénétrer dans la voie biliaire par la circulation portale, mais la plupart des hémocultures pratiquées chez les patients avec obstruction biliaire sont négatives.

La voie rétrograde par la papille et la prothèse est probablement la cause la plus importante de la colonisation bactérienne de la VB.

Les enzymes bactériennes contribuent alors à la formation du processus obstructif.

Les fibres végétales, les débris cellulaires et le mucus mis en évidence dans les prothèses obstruées proviennent du reflux du contenu duodénal dans la prothèse.

+ Traitement :

Le seul traitement efficace est l’extraction de la prothèse obstruée, suivie de l’introduction d’une nouvelle prothèse.

Le changement systématique de la prothèse à intervalles réguliers permet d’éviter les complications de l’obstruction de la prothèse.

Une étude recommande le changement prophylactique de la prothèse tous les 6 mois.

Il faut cependant savoir que les délais d’obstruction varient non seulement d’un patient à l’autre, mais également chez le même malade.

+ Prévention de l’obstruction :

Les études in vitro ont montré que les sels biliaires hydrophobiques peuvent inhiber l’adhésion des bactéries sur le matériel prothétique.

Une étude randomisée a montré que les patients traités par norfloxacine et acide ursodésoxycholique ont une perméabilité de la prothèse significativement plus longue (38 semaines) que les patients non traités (6 à 7 semaines).

Une autre étude prospective similaire portant sur 70 patients aboutit à la conclusion que les antibiotiques et l’acide ursodésoxycholique ne permettent pas d’allonger la perméabilité de la prothèse.

Les bactéries du biofilm se couvrent d’une matrice et deviennent résistantes aux agents antimicrobiens. De plus, l’utilisation prolongée d’antibiotiques est associée avec le risque de survenue d’une résistance des bactéries.

Les agents mucolytiques (Nacétylcystéine) associés aux antibiotiques (cotrimoxazole) réduisent la viscosité de la bile et n’influencent pas la quantité de boue biliaire adhérente à la prothèse.

Au total, l’usage des sels biliaires et des antibiotiques n’est pas recommandé jusqu’à ce que des études cliniques ultérieures prouvent leur réelle efficacité.

Une étude prospective randomisée comparant les prothèses en téflon et les prothèses en polyéthylène chez les patients avec obstruction maligne distale des voies biliaires, a montré qu’il n’y avait aucune différence en termes de qualité du drainage, de complication précoce, de durée de perméabilité de la prothèse et de durée de survie du patient.

Les études in vitro ont montré qu’un nouveau prototype copolymer (Percuflext, Boston-Scientific-Microvasive Corporation, États-Unis) comparé aux prothèses en polyéthylène a permis de diminuer la formation du biofilm bactérien et le dépôt de matériel amorphe.

Les prothèses recouvertes de substance antimicrobienne peuvent aussi réduire l’adhérence des bactéries.

De même, les prothèses recouvertes de substance hydrophilique peuvent aussi réduire l’absorption des protéines qui sont hydrophobes et attirent les bactéries.

La forme des prothèses intervient également dans le processus d’obstruction.

Les prothèses en « queue-de-cochon » ont une capacité d’écoulement faible et une perméabilité plus courte que les prothèses droites.

Plusieurs études ont montré que la boue biliaire se dépose surtout autour des orifices latéraux de la prothèse.

Une étude randomisée comparant les prothèses en polyéthylène avec et sans orifices latéraux n’a pas montré de différence significative en termes de perméabilité dans les deux groupes.

La prothèse « Tannenbaunt », prothèse en téflon de 10 F sans orifices latéraux et avec ailerons ne perforant pas la paroi de la prothèse, semblerait avoir une plus longue perméabilité que les prothèses téflonnées en « queue-de-cochon » avec orifices latéraux, mais ceci n’a pas été confirmé par d’autres études.

L’introduction de la prothèse à l’intérieur de la VB (extrémité distale intrabiliaire) pourrait réduire le reflux duodénal de bactéries et de fibres alimentaires, surtout s’il n’y a pas de sphinctérotomie préalable.

Dans une étude randomisée portant sur 34 patients intubés avec une prothèse plastique de 10 F placée au-dessus (17 cas) et à travers (17 cas) du sphincter d’Oddi, aucune différence significative n’a été notée dans le fonctionnement de la prothèse et les prothèses placées au-dessus du sphincter ont eu un taux de migration plus élevé.

L’extraction des prothèses ayant migré dans la VB pose des problèmes techniques parfois difficiles et on a donc proposé d’utiliser des prothèses avec une queue fine, laissée dans le duodénum pour faciliter leur extraction.

* Autres complications :

+ Migration de la prothèse :

La migration distale ou proximale des prothèses survient dans 1 à 6 % des cas et se traduit par la récidive de la cholestase.

Le risque de migration est d’autant plus grand que la prothèse est plus courte.

Le plus souvent, la prothèse migre vers le bas dans le tube digestif. Parfois, la prothèse migre vers le haut dans la VB et son extraction peut poser des problèmes.

Trois techniques peuvent s’utiliser pour extraire les prothèses : cathéter à ballonnet, sonde à panier (ou anse diathermique, pince à biopsie), cathétérisme de la lumière de la prothèse avec un fil-guide et ensuite enfiler sur ce fil-guide un cathéter à ballonnet de dilatation (ou une sonde à panier à double lumière ou le sphinctérotome à double lumière, ou le tire-prothèse) pour extraire la prothèse.

L’utilisation de ces différentes techniques permet l’extraction des prothèses migrées dans la VB dans 86 % des cas.

+ Lésions des parois duodénale et biliaire :

La prothèse ou ses ailerons de fixation peuvent entraîner des lésions du duodénum ou de la paroi biliaire, en général sans traduction clinique.

+ Rupture de la prothèse :

De rares cas de fracture de la prothèse ont été rapportés.

3- Sténoses duodénales :

Les sténoses duodénales ne sont pas une complication de l’intubation endoscopique au vrai sens du terme, mais plutôt la conséquence de la prolifération tumorale.

Ces sténoses peuvent actuellement être traitées par mise en place de prothèses duodénales métalliques expansibles sous contrôle fluoroscopique aidé par l’endoscopie.

Si le patient présente d’emblée une sténose biliaire et duodénale, il faut d’abord drainer les voies biliaires, en général par voie percutanée transhépatique, car l’abord endoscopique est a priori impossible même après dilatation de la sténose, avant d’introduire la prothèse duodénale.

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