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Chirurgie
Prothèse endoscopique biliopancréatique (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Prothèses métalliques expansibles biliaires :

A - MATÉRIEL :

Plusieurs types de prothèses métalliques expansibles sont actuellement disponibles ; elles diffèrent par la composition du matériel, du système d’introduction et du mécanisme de libération.

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Trois types sont actuellement couramment utilisés : Wallstent et Diamond (Boston-Scientific-Microvasive Corporation, États-Unis), Endocoïl (In-Stent Inc, Jérusalem, Israël ; Wilson Cook Inc, Winston Salem, NC, États-Unis).

La prothèse Wallstent est faite de filaments d’acier inoxydable chirurgical.

Ces filaments sont tressés en un réseau de mailles de forme tubulaire.

La prothèse est flexible et peut être étirée sur son axe longitudinal, ce qui diminue son diamètre, pour permettre l’introduction.

La prothèse libérée se raccourcit pour retrouver sa forme initiale.

La prothèse est radio-opaque et des anneaux métalliques placés sur le système d’introduction permettent de la libérer dans la position souhaitée.

Ces prothèses en acier chirurgical ont une force radiale expansive importante et sont relativement rigides, épousant mal les courbures anatomiques de la VB.

Ces prothèses libérées atteignent un diamètre de 8 à 10mm et restent en place de manière définitive.

La prothèse Diamond est en nitinol, alliage de nickel-titane, et a une forme cylindrique avec des mailles losangiques.

Les prothèses en nitinol ont une force radiale expansive moindre que les prothèses en acier, mais elles ont la texture et la souplesse d’un tissu et sont donc moins agressives et suivent facilement les courbures de la VB.

Les prothèses libérées atteignent un diamètre de 10 mm et ont une longueur de 4, 6 et 8 cm ; elles se raccourcissent lors de la mise en place et ne peuvent être retirées.

La prothèse Endocoïl, en nitinol a une forme tubulaire.

Les fils de la prothèse sont enroulés comme une bobine et sont donc contigus.

Cette prothèse ne présente pas de mailles, ce qui évite a priori la prolifération de la tumeur à l’intérieur de la prothèse.

Les deux extrémités de la prothèse sont légèrement évasées pour éviter le risque de migration et comportent une marque radio-opaque au pôle proximal.

La prothèse libérée atteint un diamètre de 8 mm.

Cette prothèse a une très grande élasticité et une force radiale expansive importante ; elle est plus difficile à introduire que les autres prothèses. Comme les autres prothèses, elle se raccourcit lors de la mise en place, mais présente l’avantage de pouvoir être enlevée.

L’extrémité distale de la prothèse est saisie avec une sonde à panier et retirée à travers un cathéter de 10 F introduit dans le canal opérateur de l’endoscope pour le protéger.

B - TECHNIQUES DE MISE EN PLACE :

1- Technique standard :

L’abord de la VB et la mise en place du fil-guide ont été décrits antérieurement.

Les prothèses métalliques peuvent être mises en place à travers une papille intacte et la SE préalable n’est pas nécessaire.

La dilatation préalable de la sténose biliaire n’est pas nécessaire mais elle permet une expansion plus rapide de la prothèse métallique.

Nous pratiquons la dilatation au ballonnet de 8 mm, surtout en cas de sténose intrinsèque très serrée.

Après avoir mesuré la longueur de la sténose, on choisit la prothèse de longueur adéquate.

Le cathéter d’introduction qui porte la prothèse à son extrémité est enfilé sur le fil-guide et placé à travers la sténose en se repérant sur les marqueurs radio-opaques.

La libération de la prothèse est le stade le plus difficile car celle-ci se raccourcit notablement (environ le tiers de la longueur et même la moitié de sa longueur pour certains modèles) lors de son déploiement, avec risque de libérer la prothèse en mauvaise position.

La prothèse Wallstent montée sur le système d’introduction Unistep Plus présente l’avantage de pouvoir comprimer à nouveau une prothèse partiellement libérée et de la repositionner correctement en cas de difficulté.

La prothèse Diamond se déploie d’abord à sa partie proximale et a tendance à se déplacer vers le hile lors de sa libération.

La prothèse Endocoïlt se déploie d’abord à sa partie distale, ce qui évite le déplacement de la prothèse vers le haut lors de son déploiement.

2- Techniques particulières :

* Drainage nasobiliaire :

Un DNB peut être placé à travers la prothèse métallique dans les voies biliaires intrahépatiques selon la technique déjà décrite.

* Cancer du hile :

Deux techniques peuvent être utilisées pour drainer les lobes droit et gauche du foie en cas de tumeur envahissant la convergence biliaire supérieure.

La première technique consiste à placer deux prothèses métalliques côte à côte dans les canaux hépatiques droit et gauche : technique dite en « V ».

Après mise en place de deux fils guide au travers du canal opérateur de l’endoscope dans les canaux hépatiques droit et gauche, la première prothèse est libérée dans le canal hépatique gauche puis, sans retirer l’endoscope, la seconde prothèse est libérée dans le canal hépatique droit.

Il est nécessaire de réaliser au préalable une dilatation maximale des sténoses biliaires droite et gauche.

Cependant, le positionnement exact des deux prothèses, de telle manière que les deux extrémités soient juxtaposées, reste difficile.

La seconde technique consiste à placer une première prothèse dans le canal hépatique (de préférence à gauche) et la seconde prothèse dans le canal controlatéral à travers les mailles de la première prothèse : technique dite en « Y ».

Le maillage serré de la prothèse peut rendre difficile, voire impossible, cette technique. Dans les cas difficiles, l’utilisation d’un dilatateur avec orifice proximal incliné à 45° facilite l’accès au canal hépatique controlatéral et le tire-prothèse de 7 F, avec son extrémité effilée en pas de vis, permet le passage à travers les mailles de la prothèse.

* Changement de prothèse :

L’extraction des prothèses Wallstent et Diamond est possible seulement durant les 24 premières heures, car ensuite elles sont complètement impactées dans la muqueuse biliaire.

La prothèse est saisie à son extrémité distale intraduodénale avec une pince à corps étranger et retirée avec l’endoscope.

Rappelons que la prothèse Endocoïl peut être « enlevée » à travers le canal opérateur de l’endoscope plusieurs mois après sa mise en place.

C - RÉSULTATS :

La mise en place de prothèses métalliques est techniquement réalisable quel que soit le niveau de la sténose dans 97 % et 100 % des cas.

Le succès technique est nettement plus élevé en cas de sténose proximale avec les prothèses métalliques qu’avec les prothèses plastiques.

Ceci s’explique par le fait que les publications sur les prothèses métalliques sont plus récentes et utilisent donc un matériel plus performant (en particulier fil-guide hydrophile et dilatateur).

L’utilisation des prothèses métalliques dans les cancers du hile présente deux avantages : elles sont flexibles et épousent mieux les contours anatomiques que les prothèses plastiques, elles permettent de drainer les canaux biliaires intrahépatiques à travers les mailles de la prothèse alors que ceux-ci sont obstrués par les prothèses plastiques.

Cependant, si une angiocholite se développe dans les segments non drainés du foie, il est alors plus difficile de mettre en place une nouvelle prothèse par voie endoscopique et il faut recourir à la voie transhépatique.

Le drainage biliaire après mise en place de prothèses métalliques est plus efficace à cause de leur plus grand diamètre (30 F contre 10 F pour les prothèses plastiques).

Les échecs du drainage biliaire sont liés à une faute technique libérant la prothèse en mauvaise position.

La prothèse se déplace vers la partie proximale de la VB lors du déploiement et peut donc être libérée dans le trajet sténotique ; il est alors nécessaire d’introduire une deuxième prothèse métallique coaxiale.

En cas de cancer du pancréas, la VB présente souvent une angulation et le pôle proximal de la prothèse peut alors être impacté dans la paroi biliaire ; il faut mettre en place une deuxième prothèse métallique coaxiale plus longue dont le pôle proximal se trouve dans l’axe de la lumière biliaire.

Enfin, la prothèse peut être placée malencontreusement dans un canal cystique d’implantation basse et superposé à la voie biliaire et, dans ce cas, il faut retirer immédiatement la prothèse avant son impaction ou mettre en place une deuxième prothèse par voie endoscopique ou transhépatique.

D - COMPLICATIONS :

1- Complications précoces :

Les complications précoces après mise en place de prothèses métalliques sont observées dans 0 % et 18 % des cas.

L’angiocholite est la complication la plus fréquente survenant dans 0 %, 6% et 18 % des cas.

Elle doit faire rechercher un dysfonctionnement de la prothèse (expansion incomplète), une obstruction précoce par prolifération tumorale à travers les mailles ou une malposition de la prothèse.

Les autres complications précoces sont rares : cholécystite, pancréatite et hémorragie.

2- Complications à distance :

* Obstruction de la prothèse :

L’obstruction de la prothèse métallique a été rapportée dans 12,5 à 23,5 % des cas.

Elle semble plus rare avec les prothèses Endocoïlt sans mailles, survenant dans 12,5 % des cas, qu’avec les prothèses Wallstentt avec mailles où elle est observée dans 18 % à 23,5 % des cas, mais ceci demande à être confirmé sur un plus grand nombre de cas. L’obstruction est habituellement liée à la prolifération tumorale à travers les mailles de la prothèse ou au-dessus de son pôle supérieur.

Rarement l’obstruction est due à la formation de boue biliaire, à l’existence de caillots, à l’impaction du pôle supérieur de la prothèse dans la paroi biliaire, à l’impaction alimentaire dans le pôle duodénal de la prothèse.

L’obstruction se traduit en général par une angiocholite et parfois par une simple récidive de l’ictère.

L’obstruction de la prothèse métallique est habituellement traitée par mise en place d’une prothèse (ou deux prothèses plastiques) à travers la lumière obstruée.

La fréquence de l’obstruction des prothèses plastiques dans ces conditions est plus basse, probablement parce que la bile s’écoule dans l’espace entre la prothèse métallique et les prothèses plastiques.

Une autre possibilité est la mise en place d’une seconde prothèse métallique en coaxial dans la prothèse initiale.

On a également proposé des procédés mécaniques (brossage ou dilatation) ou diathermiques et l’irradiation intraluminale pour éliminer la prolifération tumorale intraprothétique.

Malgré ces traitements, l’obstruction peut récidiver et la récidive semble plus fréquente après utilisation des procédés nettoyant la prothèse (60 %) qu’après mise en place de nouvelles prothèses métalliques (32 %) ou plastiques (25 %).

Les prothèses métalliques couvertes avec du silicone ou du polyuréthane ont été développées dans l’espoir d’éviter la prolifération tumorale à travers les mailles.

Une étude a montré que la perméabilité moyenne était légèrement allongée chez les patients avec prothèse couverte, atteignant 267 jours contre 233 jours avec les prothèses non couvertes, mais cette différence n’est pas statistiquement significative et l’obstruction de la prothèse est survenue, dans 10,5 % des cas, avec les prothèses couvertes contre 26,1 % avec les prothèses non couvertes.

Ces prothèses couvertes ont cependant quelques inconvénients : possibilité de migration, blocage des branches collatérales intrahépatiques ou du canal cystique.

Les filaments métalliques proximaux et distaux traumatisent rarement la paroi biliaire ou duodénale, entraînant des érosions ou des ulcérations avec parfois hémorragie ou même perforation.

Une strangulation de la papille et de la muqueuse duodénale a été observée avec la prothèse Endocoïlt, entraînant une angiocholite et nécessitant l’extraction de la prothèse à travers un overtube.

Nous avons constaté la survenue d’hémobilies sévères dans deux cas, après implantation d’une prothèse métallique due à une érosion de l’artère hépatique et nécessitant une embolisation artérielle.

E - FUTUR DÉVELOPPEMENT :

L’utilisation de prothèses permettant non seulement la palliation mais aussi le traitement des sténoses est à l’étude.

L’inclusion dans la prothèse de drogues anti-inflammatoires ou antimitotiques pourrait permettre des progrès décisifs dans le traitement des sténoses biliaires. Une nouvelle prothèse expansible en téflon est en cours d’évaluation.

Cette prothèse comprend une double couche de téflon remplie avec une résine acrylique.

Cette prothèse aurait plusieurs avantages comparée aux prothèses métalliques : positionnement plus facile car la prothèse ne se raccourcit pas lors de l’expansion, possibilité moindre d’obstruction par la boue biliaire à cause de son diamètre et de sa surface lisse en téflon, possibilité d’extraire facilement la prothèse avec une anse diathermique.

Comparaison prothèses plastiques et prothèses métalliques :

Une étude comparant les résultats des prothèses plastiques de 11,5 F (92 patients) et des prothèses métalliques expansibles (61 patients) dans deux groupes de patients identiques (âge, taux de bilirubine, type et siège de la tumeur) a donné les résultats suivants : chute du taux de bilirubine dans les 30 jours plus important avec les prothèses métalliques (86 %) comparé aux prothèses plastiques (61 %) ; angiocholite non observée avec les prothèses métalliques et constatée dans 8,7 % des patients avec les prothèses plastiques ; enfin possibilité de prothèse perméable à 6 mois selon l’analyse actuarielle significativement plus importante avec les prothèses métalliques (81 %) comparée aux prothèses plastiques (61 %).

Une autre étude randomisée comparant les prothèses métalliques expansibles (49 patients) et les prothèses plastiques (56 patients) en cas d’obstruction maligne a donné les résultats suivants : drainage biliaire initial identique avec les prothèses métalliques (96 %) et plastiques (95 %), perméabilité de la prothèse significativement plus longue chez les patients avec prothèse métallique (273 jours) que chez les patients avec prothèse plastique (126 jours), nombre moyen de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) plus bas en cas de prothèse métallique (1,3 CPRE) que des prothèses plastiques (1,8 CPRE), survie moyenne identique avec les deux types de prothèse.

Une autre étude identique randomisée comparant les résultats à distance (5 mois) des prothèses métalliques expansibles et des prothèses plastiques a montré : un taux plus élevé de dysfonctionnement des prothèses plastiques (obstruction et migration) atteignant 43 % contre 22 % de dysfonctionnement des prothèses métalliques (obstruction), un taux d’angiocholite significativement plus élevé avec le plastique (36 %) comparé au métal (15 %), un nombre de réinterventions endoscopiques significativement plus élevé avec le plastique (1,5 ± 0,4) qu’avec le métal (0,8 ± 0,4), une durée d’hospitalisation pour le traitement des problèmes liés à la prothèse significativement plus longue avec le plastique (11,8 ± 3 jours) comparé au métal (4 ± 1,9 jours), un coût global (jours d’hospitalisation + prix de la prothèse) plus élevé avec les prothèses plastiques.

En cas de sténose maligne des voies biliaires, plusieurs options sont donc possibles : prothèse plastique initiale avec changement systématique tous les 3 mois, prothèse plastique avec changement en cas de dysfonction, prothèse plastique initiale suivie de prothèse métallique en cas d’obstruction, prothèse métallique initiale et prothèse plastique en cas d’obstruction, prothèse métallique avec deuxième prothèse métallique en coaxial en cas d’obstruction.

Le problème est de prédire la durée de survie du patient avec obstruction maligne des voies biliaires ; elle dépend d’éléments cliniques (angiocholite, état général du patient), mais aussi de la taille et du type de la tumeur et de l’existence de métastases à distance.

Une étude avec analyse multivariée a montré que seule la taille de la tumeur était significativement associée avec la durée de survie : 6,6 mois avec une tumeur de taille inférieure à 30 mm et 3,2 mois lorsque la tumeur est plus volumineuse.

L’utilisation de prothèses plastiques est donc préférable pour les patients ayant une espérance de vie inférieure à 6 mois, alors que les prothèses métalliques sont plus économiques pour les patients ayant une survie plus longue.

Les prothèses métalliques sont également indiquées dans les cas suivants : patients avec angiocholite, car elles assurent un drainage biliaire plus rapide et plus efficace ; patients présentant une tumeur extrinsèque comprimant la VB et l’envahissant tardivement (métastases de cancer à distance, cancer du pancréas, cancer de la vésicule) ; patients avec épisodes obstructifs à rechute avec les prothèses plastiques.

Alternative thérapeutique :

A - DRAINAGE PERCUTANÉ TRANSHÉPATIQUE :

Une étude a montré de manière statistiquement significative que le drainage endoscopique a un taux de succès plus élevé en matière de drainage biliaire (81 % contre 61 %) et un taux de mortalité à 30 jours plus bas (15 % contre 33 %).

Le taux de mortalité plus élevé après drainage percutané transhépatique était lié à des complications secondaires à la ponction hépatique telles que fuite biliaire et hémorragie.

Il est actuellement admis que le drainage endoscopique doit être utilisé en premier, en particulier dans les sténoses sous-hilaires, car il est moins agressif et plus confortable que le drainage transhépatique qui nécessite un drainage externe de 3 à 4 jours.

En revanche, en cas de sténose hilaire envahissant la convergence biliaire (types II et III), l’unanimité n’est pas faite.

En effet, en cas de sténose multiple des voies biliaires intrahépatiques, un drainage complet du foie est difficile à obtenir même par voie transhépatique et l’abstention thérapeutique est probablement la meilleure attitude si le prurit secondaire à l’ictère n’est pas invalidant.

B - DRAINAGE CHIRURGICAL :

Une étude randomisée a mis en évidence le succès comparable de l’endoscopie et de la chirurgie (anastomose biliodigestive) en termes de faisabilité (respectivement 95 et 94 cas), de décompression biliaire (92 cas dans les deux groupes), alors que l’endoscopie a un taux significativement plus bas de complications majeures (11 % contre 29 %) et de mortalité liée à la technique (3 % contre 14 %) avec un séjour hospitalier cumulatif moyen plus court (20 jours contre 26 jours).

Ces bons résultats initiaux de l’endoscopie se dégradent cependant avec le temps.

En effet, d’une part l’obstruction biliaire a récidivé chez 36 patients traités endoscopiquement du fait de l’obstruction de la prothèse, et seulement chez deux patients traités chirurgicalement ; d’autre part, une sténose duodénale est survenue chez 17 % des patients traités endoscopiquement et 7 % de patients traités chirurgicalement.

Le but du traitement étant d’éliminer définitivement l’obstruction biliaire et/ou digestive, toute récidive de l’ictère et/ou survenue de sténose duodénale est un échec du traitement palliatif.

C - RADIOTHÉRAPIE INTRACANALAIRE ENDOSCOPIQUE :

La radiothérapie intrabiliaire utilisant l’iridium 192 permet de délivrer de fortes doses de radiation directement sur la tumeur, limitant ainsi les lésions du tissu environnant.

Cette technique semble allonger la perméabilité des prothèses métalliques et également la survie des patients avec cholangiocarcinome inopérable.

Elle permet également de recanaliser des cholangiocarcinomes hilaires et de mettre facilement en place deux prothèses métalliques côte à côte.

Indications :

A - DRAINAGE BILIAIRE PALLIATIF :

1- Contre-indication à la chirurgie d’exérèse :

Le traitement palliatif est pratiqué lorsque l’extension tumorale ne permet pas une résection chirurgicale satisfaisante sur le plan carcinologique et lorsque le risque opératoire est élevé.

Lorsque l’imagerie médicale met en évidence l’envahissement des deuxièmes relais ganglionnaires et/ou des métastases à distance, la chirurgie d’exérèse est inutile.

Lorsque le bilan d’extension tumorale préopératoire met en évidence une tumeur a priori résécable, il n’est pas rare de découvrir, au cours de la laparotomie, un envahissement des gros vaisseaux passé inaperçu et contre-indiquant toute chirurgie d’exérèse.

L’évaluation du risque opératoire est également difficile à apprécier et dépend de l’état général du patient, mais aussi de l’importance de l’acte opératoire.

En effet, la morbidité et la mortalité de la résection chirurgicale ou de la simple dérivation biliodigestive ne sont pas comparables.

Même s’il n’existe pas, à l’heure actuelle, un consensus sur une grille de facteurs de risque à laquelle on puisse se référer, il faut noter l’importance des facteurs suivants : âge biologique du patient, tares viscérales, état nutritionnel, degré et durée de l’ictère, fonction rénale, infection. Le choix du traitement palliatif dépend des caractéristiques de la tumeur et de l’espérance de vie du patient.

Ce dernier facteur dépend de l’état nutritionnel et immunologique du patient et également de son comportement psychologique.

Les patients jeunes avec une tumeur a priori résécable sont des candidats à la laparotomie qui permet d’affirmer le diagnostic, d’établir le caractère irrésécable de la tumeur le plus souvent et de réaliser une anastomose biliaire (et digestive selon les cas) à distance suffisante de la tumeur pour éviter une obstruction secondaire.

À l’opposé, les sujets âgés et fragiles avec une tumeur irrésécable seront traités par mise en place d’une prothèse endoscopique, sauf s’ils sont à la phase terminale de leur maladie.

Entre ces deux extrêmes, il existe un grand nombre de patients à risques intermédiaires pour lesquels l’approche thérapeutique correcte est difficile à définir.

2- Échec de la chirurgie palliative :

La chirurgie de dérivation biliaire n’est pas toujours possible lorsque le pédicule hépatique n’est pas abordable à cause d’une volumineuse tumeur sous-hépatique ou d’une hypertension portale.

Sur une série de 97 patients opérés pour cancer biliopancréatique, la chirurgie de dérivation n’a pas été possible dans 29 % des cas et l’ictère a récidivé après résection tumorale dans 44 % des cas, après dérivation biliodigestive dans 15,5 % des cas, et après intubation chirurgicale dans 11,5 % des cas.

Dans ces cas, on peut proposer l’intubation endoscopique ou transhépatique qui a permis une survie moyenne de 153 jours pour les cancers sous-hilaires et de 104 jours pour les cancers hilaires traités par voie endoscopique (51 cas) ou percutané transhépatique (46 cas).

3- Métastase hépatobiliaire des cancers à distance :

Les métastases hépatiques ou pédiculaires d’un cancer de voisinage (estomac) ou à distance (côlon, sein, rein, os, etc) sont la conséquence d’une maladie diffuse ne permettant qu’un geste palliatif réalisé par la mise en place d’une prothèse biliaire.

B - DRAINAGE PRÉOPÉRATOIRE :

Les études multivariées ont montré que seulement trois facteurs influençaient la mortalité opératoire : existence d’une infection, présence d’une insuffisance rénale, degré de dénutrition.

Certains auteurs ont montré que le drainage biliaire préopératoire diminuait le taux de complications septiques postopératoires et la mortalité.

Une étude similaire a montré que le taux de complications septiques postopératoires est diminué en cas de sténose sous-hilaire et, au contraire, augmenté en cas de sténose hilaire.

Inversement, d’autres études prospectives contrôlées ont montré que le drainage préopératoire n’a aucune influence sur la mortalité postopératoire de la chirurgie biliaire, malgré la régression de l’ictère.

De plus, ce drainage biliaire préopératoire par voie percutanée transhépatique expose à un certain nombre de risques : hémorragie, fuite biliaire, complication septique, déplacement du drain.

Le drainage endoscopique par mise en place de prothèse est plus attractif car il expose à un moindre risque de complication et rétablit le circuit normal de la bile dans le tractus digestif.

Les prothèses endoscopiques peuvent cependant rendre la chirurgie plus difficile en réduisant le calibre des voies biliaires et en provoquant des lésions inflammatoires des voies biliaires.

Cependant, en pratique, si un patient avec obstruction maligne biliaire est exploré par CPRE, il est recommandé de mettre systématiquement en place une prothèse biliaire, ce qui permet d’éviter le risque d’angiocholite, d’assurer le drainage biliaire préopératoire et de commencer le traitement palliatif.

Conclusion :

La mise en place de prothèses par voie endoscopique prend une place de plus en plus importante dans le traitement des cancers biliopancréatiques.

En effet, les études contrôlées ont montré que l’intubation non chirurgicale est préférable à la chirurgie de dérivation et l’intubation endoscopique à l’intubation transhépatique.

Le choix entre prothèse plastique et métallique est dicté par l’espérance de vie des patients et également par des considérations économiques.

Des études portant sur les défenses immunologiques du patient et sur l’évolutivité des différentes tumeurs vont peut-être permettre une meilleure sélection des patients.

En effet, les bons résultats immédiats du drainage endoscopique peuvent être annulés par une survie de qualité médiocre du fait d’accidents obstructifs répétés de la prothèse imposant des examens et des hospitalisations à répétition.

Le passage de la palliation au traitement en utilisant des prothèses comme plate-forme pour délivrer les agents thérapeutiques constitue un passionnant challenge et sera peut-être l’avenir.

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