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Santé Publique
Protection sociale
Cours de santé publique
 


 

Principaux risques sociaux pris en charge par la Sécurité sociale :

A - Origines de la Sécurité sociale :

Le terme de sécurité sociale est apparu pour la première fois dans un décret du 31 octobre 1918, en URSS.

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Mais la première forme d’assurances sociales se substituant à l’assistance de l’État aux nécessiteux d’une part, aux sociétés mutualistes corporatistes puis syndicales d’autre part, a été créée en Prusse en 1810 pour couvrir le risque maladie.

Bismark en généralise le principe aux accidents du travail, à l’invalidité et à la vieillesse à partir de 1881.

L’Autriche se rallie au système prussien en 1887, la Norvège en 1894, la Russie en 1912, la Suède en 1913, avec une législation un peu plus restrictive. En 1911, la Grande-Bretagne garantit le risque de chômage pour la première fois dans le monde, en même temps que la maladie et l’invalidité.

En France, si le risque d’accident du travail est couvert en 1898, il faut attendre la loi du 30 avril 1930 pour que la sécurité sociale s’étende à d’autres risques.

Le caractère néanmoins parcellaire des assurances sociales alors existantes a été mis en évidence par le rapport Beveridge, présenté à la Chambre des Communes en 1942.

Il alimentera la réflexion dans tous les pays d’Europe et favorisera l’extension des systèmes de protection sociale dans de nombreux pays, dont la France qui crée, par l’ordonnance du 4 octobre 1945, le régime général de Sécurité sociale, qui se substitue à la kyrielle d’organismes de toutes origines (professionnelle, syndicale, religieuse…) qui avait vu le jour dans les années 1930.

B - Protection sociale et sécurité sociale :

1- Définitions respectives :

La Déclaration universelle des droits de l’homme adoptée le 10 décembre 1948 par l’Assemblée générale des Nations unies pose les fondements de la protection sociale moderne.

Elle dispose en effet que « toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté ».

Le cadre ainsi défini est plus large que celui de la Sécurité sociale au sens de la convention 102 de l’Organisation internationale du travail (OIT), qui envisage 9 branches en son sein :

– 2 pour la maladie (soins et indemnités compensatrices de la perte de revenu) ;

– la maternité ;

– l’accident du travail et la maladie professionnelle ;

– l’invalidité ;

– la vieillesse ;

– le décès ;

– les charges familiales ;

– le chômage. Tous les « autres cas » de perte de moyens de subsistance n’y sont en effet pas inclus, notamment celui de toutes les personnes qui, pour des raisons personnelles, n’ont plus aucun revenu.

Les différences ne s’arrêtent pas là.

Certains pays ont inclus dans leur législation sur la sécurité sociale d’autres risques que les risques sociaux, comme la guerre et les cataclysmes naturels.

D’autres ont au contraire choisi d’exclure un ou plusieurs risques sociaux du cadre légal de la Sécurité sociale.

C’est le cas de la France, pour laquelle le chômage relève certes de la protection sociale, mais non de la sécurité sociale.

Il en va de même de la dépendance, risque tardivement identifié puisque résultant de l’évolution sociale et démographique de la seconde moitié du XXe siècle.

Deux notions sont donc très importantes : sécurité sociale et protection sociale ne sont pas synonymes et ces 2 domaines ont, d’un pays à l’autre, un contenu différent.

C’est ce qui explique la prudence avec laquelle on doit accueillir les comparaisons internationales, notamment en termes de dépenses, que ce soit en valeur absolue ou en valeur relative (fraction du produit intérieur brut consacrée à celles-ci).

2- Sécurité sociale dans son contexte sociologique :

Dans le champ de la protection sociale interviennent d’une part la Sécurité sociale, constituée d’organismes auprès desquels l’affiliation est obligatoire et auxquels est confiée une mission de service public et, d’autre part, des assurances complémentaires : mutuelles, assurances privées et institutions de prévoyance.

Interviennent également, dans des créneaux particuliers, l’État et les collectivités locales.

• Les organismes d’assurance obligatoire sont structurés en régimes, dont les 3 principaux sont le régime général (ainsi dénommé en 1945 parce qu’on le destinait à l’origine à couvrir l’ensemble de la population) qui protège les travailleurs salariés, la mutualité sociale agricole, qui couvre les exploitants et salariés agricoles, et le régime des professions indépendantes (travailleurs non salariés des professions non agricoles).

Chaque régime a sa propre réglementation, les points de concordance étant plus nombreux que les spécificités dans les 3 grands régimes et la Sécurité sociale militaire.

Il n’en va pas de même pour les plus petits, souvent beaucoup plus favorables à leurs adhérents : régime des mines, de la SNCF, de la RATP, des clercs de notaire, de la Banque de France, etc.

Il en résulte un traitement très inégalitaire entre les personnes protégées.

Pour un même risque, certaines d’entre elles sont intégralement remboursées des frais auxquels elles ont été exposées, d’autre non, selon le régime duquel elles relèvent.

Dans la suite de l’exposé, on ne traitera que de la réglementation du régime général, qui protège 85 % de la population.

Quel que soit le régime d’affiliation des assurés, le bénéfice de la Sécurité sociale était subordonné, jusqu’à la loi du 27 juillet 1999 instituant la couverture maladie universelle, sur laquelle on reviendra plus loin, à l’existence d’une activité professionnelle présente ou passée, s’agissant des retraités.

Celle-ci n’est plus indispensable aujourd’hui, même si cette disposition reste la règle générale.

• Les organismes d’assurance complémentaire interviennent, pour leurs assurés, en complément de la Sécurité sociale pour les risques maladie, vieillesse, décès, et en complément des collectivités locales pour le risque dépendance.

Ils se répartissent en 2 groupes distincts : ceux qui se fondent sur le principe de solidarité (mutuelles) et ceux qui individualisent le risque encouru (assureurs privés et institutions de prévoyance).

C - Risques sociaux couverts en France par la Sécurité sociale :

On les regroupe habituellement en 3 grands ensembles : la maladie, la vieillesse et la famille.

À chacun de ces ensembles correspond, depuis les ordonnances de 1967, une caisse nationale coiffant des organismes décentralisés spécifiques :

Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),

Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) et Caisse nationale des allocations familiales (CNAF).

1- Assurance maladie :

Elle regroupe les 2 formes du risque de maladie définies par l’OIT (remboursement des soins et indemnités journalières), la maternité, l’invalidité, le décès et le risque accident du travail-maladie professionnelle.

Dans le cadre de ce dernier risque, dont la couverture est particulièrement avantageuse pour l’assuré, la définition d’un accident du travail est large : le critère de soudaineté d’une manifestation pathologique sur les lieux du travail ou du trajet est le plus souvent suffisant.

Par contre, les maladies professionnelles ne sont indemnisables en tant que telles que si elles sont inscrites dans des tableaux faisant l’objet d’un décret et précisant la symptomatologie exigible, la liste des travaux que le malade doit avoir effectués et le temps minimal pendant lequel il doit y avoir été employé.

Si l’ensemble de ces critères n’est pas réuni, la prise en charge s’effectue dans les conditions de l’assurance maladie ordinaire.

2- Assurance vieillesse :

Elle apporte à l’assuré retraité un revenu de substitution sous la forme d’une pension.

Elle est complétée par une assurance veuvage qui permet au conjoint survivant de percevoir une partie de la pension du défunt (on parle alors de risque survie).

Des allocations non liées au travail antérieur sont également versées aux personnes âgées sans ressources.

3- Notion de « risque famille » :

Elle ne se comprend qu’en gardant à l’esprit les conséquences de la révolution sociale induite par les lois de 1881 rendant la scolarité obligatoire.

Alors qu’auparavant un enfant apportait rapidement des bras et un revenu à sa famille, l’école a ajouté une charge à assumer à la perte d’un revenu potentiel.

Il a pourtant fallu attendre la loi du 11 mars 1932 pour que les allocations familiales soient instituées en France, auxquelles d’autres ont été adjointes au cours des dernières décennies : allocations de salaire unique, de naissance, de frais de garde, de rentrée, de logement, allocation parentale, de parent isolé, allocations aux handicapés.

D - Modalités de prise en charge par la Sécurité sociale :

Elles sont fort complexes.

On se limitera donc ici à en exposer les grands principes.

Prestations de l’assurance maladie :

L’assurance maladie sert des prestations en espèces et des prestations en nature.

• Les prestations en espèces visent à compenser les pertes de salaire liées à une maladie, un accident, une maternité.

Elles ne sont donc servies qu’à l’assuré luimême.

Elles prennent d’abord la forme d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire de travail.

Leur montant est plafonné : elles ne dépendent du salaire de l’assuré avant son arrêt de travail que dans une certaine limite, qui varie chaque année.

Elles ne sont versées qu’après un délai de carence de 3 jours et sont subordonnées à une prescription médicale.

Ces 2 conditions ne s’appliquent pas en cas de maternité : ainsi, pour une 1re ou 2e grossesse non gémellaire et non compliquée et sous réserve que la mère ait subi les examens prévus par la réglementation, elles sont versées de la 6e semaine avant l’accouchement à la 10e semaine après celui-ci, indépendamment de tout avis médical.

En règle générale, en cas d’incapacité permanente réduisant la capacité de travail et de gain de l’assuré, la rente d’invalidité est servie après les indemnités journalières, au bout de 3 ans de longue maladie ou dès le moment où aucune amélioration de la blessure ou de la maladie par un traitement actif ne peut plus être attendue.

Elle est révisable, susceptible d’être suspendue ou augmentée en fonction de l’état du malade.

Son montant dépend de la catégorie d’invalidité reconnue par le médecin conseil de la caisse d’assurance maladie : la 1re concerne les invalides pouvant encore exercer une certaine activité professionnelle, la 2e ceux qui n’en sont plus capables, la 3e ceux qui ont besoin de l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Le décès de l’assuré peut donner lieu au versement d’un capital à la famille proche.

Cette prestation est toutefois soumise à des conditions de ressources.

Pour le risque accident du travail-maladie professionnelle, les indemnités journalières dépendent du salaire de base de l’intéressé, et il n’y a pas de délai de carence.

Si la caisse d’assurance maladie admet la consolidation de la blessure ou de la maladie, c’est-à-dire l’existence de séquelles, une rente est versée après détermination de l’incapacité permanente partielle (IPP) résiduelle, selon un barème fixé par décret.

La rente est une réparation personnelle, elle n’est pas subordonnée à une réduction de la capacité à exercer le métier de la victime.

Elle est majorée si l’aide d’une tierce personne est nécessaire.

Par contre, lorsque l’IPP est modeste, elle est remplacée par le versement d’un capital.

En cas de décès imputable à l’accident, le conjoint survivant, les enfants et ascendants antérieurement à la charge de l’assuré bénéficient d’une rente qui peut atteindre 85 % du salaire de base de la victime.

• Les prestations en nature sont celles qui sont servies pour rembourser les frais qu’un assuré a engagés pour se soigner ou faire soigner ses ayants droit.

Ces frais sont relatifs à des services (honoraires, hébergement en établissement, transports…) ou à des biens médicaux (médicaments, prothèses, optique…).

Ils ont été réglés directement par l’assuré ou l’ont été par l’assurance maladie pour son compte : on parle alors de tiers payant.

La dotation globale versée par l’assurance maladie aux établissements publics de santé peut être considérée comme une forme particulière, non individualisée, de tiers payant : la Sécurité sociale finance ainsi par avance le traitement dans les hôpitaux d’un certain nombre de ses bénéficiaires sans les identifier a priori.

En France et en règle générale, le remboursement des prestations en nature n’est que partiel.

Il laisse à la charge de l’assuré (ou de son assurance complémentaire) une participation appelée « ticket modérateur », compris à l’origine (loi du 30 avril 1930) entre 15 et 20 %, dont seuls les pensionnés militaires étaient exonérés. Il était assorti, jusqu’en 1935, d’une limitation journalière des frais médicaux et pharmaceutiques.

À partir du moment où les déficits de l’assurance maladie se sont creusés, ce dispositif initial a évolué dans 3 directions :

– une augmentation progressive du ticket modérateur ; – un élargissement de ses conditions d’exonération ;

– un blocage des tarifs de responsabilité des caisses pour certaines prestations, c’est-à-dire du tarif sur lequel elles calculent le montant du remboursement à verser à l’assuré.

L’exonération du ticket modérateur résulte soit de la maladie en cause, soit de la nature ou du coût des actes pratiqués ou traitements prescrits, soit de la situation du bénéficiaire.

Dans le 1er cas, il s’agit soit de l’une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, dont la liste  est publiée par décret, dite liste des 30 maladies (en fait, il y en a beaucoup plus, réparties en 30 alinéas) ; soit d’une affection hors liste mais dont le traitement est prolongé et la thérapeutique coûteuse, dite 31e maladie ; soit d’affections multiples entraînant un état invalidant ; soit d’actes diagnostiques et de traitements justifiés par une stérilité ; soit d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Dans le 2e cas, il s’agit : d’actes relativement lourds, donc onéreux, puisque cotés, dans la nomenclature générale des actes professionnels, en K, KC, KE, KCC ou Z avec un coefficient supérieur à 50 (les honoraires conventionnels, base du remboursement, sont déterminés par la valeur de la lettre clé multipliée par le coefficient affecté à chaque acte) ; des produits d’origine humaine (sang, lit…) ; des hospitalisations de plus de 30 jours.

Dans le 3e cas, il s’agit des femmes enceintes de 5 mois ou plus ; des nouveau-nés hospitalisés avant le 30e jour ; des handicapés ; des invalides, des blessés de guerre, des personnes présentant, après accident du travail ou maladie professionnelle, une incapacité permanente partielle supérieure ou égale à 66 %.

D’une manière générale, les élargissements successifs des conditions d’exonération du ticket modérateur contrebalançaient dans une certaine mesure, pour certains malades graves ou pour des personnes à protéger particulièrement (la mère et le nouveau-né par exemple), l’accroissement de la participation de l’assuré aux dépenses qu’il engageait.

Cette compensation a été totalement inopérante dans le cas du blocage des tarifs « de responsabilité » des caisses, sur lequel est calculé le montant du remboursement, à des niveaux parfois extrêmement bas (optique, prothèses dentaires, audioprothèses), organisant ainsi un transfert de charge presque total de l’assurance maladie vers les assurances complémentaires ou, à défaut, vers les ménages.

Le dispositif ainsi réalisé était particulièrement inique, les plus démunis n’ayant pas les moyens de souscrire ces dernières.

La loi du 27 juillet 1999 en tire les conséquences.

Elle institue une couverture maladie dite universelle (CMU) parce que ouverte aux non-cotisants, donc à des gens sans ressources notables et qui ne travaillent pas, à qui elle donne gratuitement accès, non seulement à l’assurance maladie obligatoire de la Sécurité sociale, mais aussi à une assurance complémentaire.

Ce n’est que depuis le 1er janvier 2000 que l’ensemble des résidents sur le territoire français, sans aucune exception, bénéficie d’une couverture du risque maladie.

À ceci près, on reste depuis 1930 dans le système de limitation quantitative attendue du ticket modérateur, de la consommation des soins pris en charge par la collectivité.

La Sécurité sociale finance actuellement 90 % des dépenses d’hospitalisation, les 2 tiers des soins ambulatoires, un peu moins de 60 % des biens médicaux, et ces restrictions n’ont pas empêché les déficits de l’assurance maladie.

L’explosion de la consommation de biens et services médicaux qui a suivi l’élévation du niveau de vie de la population dans les années 1960 et l’accroissement de l’offre de soins résultant de l’évolution de la démographie médicale après 1968 ont montré les limites du ticket modérateur.

Son absence en Alsace et dans le département de la Moselle n’a aucune conséquence sur le volume de la consommation de soins.

L’idée d’une limitation, non plus quantitative, mais qualitative de l’effort de solidarité commence à s’imposer : des « paniers de soins » répondant à des critères de nécessité, d’efficacité et d’efficience, exclusivement et peut-être intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, sont envisagés.

Ils existent déjà dans certains pays européens.

• Les prestations de l’assurance vieillesse sont exclusivement des prestations en espèces constituant la retraite de base des salariés du secteur privé, dont le montant dépend du salaire des années antérieures (12 actuellement), versées au taux plein dès lors que l’intéressé a cotisé pendant un certain nombre d’années (152 trimestres actuellement).

Il est prévu que les deux paramètres cités augmenteront chaque année d’une unité, jusqu’aux niveaux 15 et 160.

• Protection de la famille : les diverses allocations versées par les caisses d’allocations familiales (CAF) ont été énumérées plus haut.

Il s’agit donc uniquement de prestations en espèces.

Toutefois, l’allocation spéciale versée aux familles élevant un enfant handicapé peut être remplacée par une prestation en nature : la prise en charge intégrale par l’assurance maladie, l’État ou les collectivités locales des frais de séjour en internat dans un établissement d’éducation spéciale.

Les CAF gèrent en outre, pour le compte de l’État, l’attribution du revenu minimum d’insertion.

Champ des dépenses de santé :

Il diffère de celui de la protection sociale qu’il recoupe cependant.

Il le recoupe parce qu’il comprend les prestations servies par les organismes de protection sociale dans le périmètre des risques maladie, maternité, invalidité, décès et vieillesse accepté par ces organismes en fonction de la réglementation ou d’une contractualisation (contrats de groupe ou individuels des mutuelles ou compagnies d’assurances).

Il en diffère :

– parce qu’il prend aussi en compte tout ce qui reste à la charge des ménages après cette intervention des organismes de protection sociale dans le cadre ainsi défini ;

– parce qu’il ne concerne ni les allocations familiales, ni le RMI, ni l’assurance chômage ;

– parce qu’il intègre aussi les biens ou services médicaux non pris en charge par la protection sociale.

Il s’agit par exemple de la chirurgie esthétique, de la thalassothérapie, mais aussi des médicaments conseillés par le pharmacien, des médicaments grand public relevant de l’automédication, de la parapharmacie, des diverses techniques de relaxation, etc.

Ces prestations relèvent plus d’un désir de bien-être ou du traitement du « mal-être » que de la thérapeutique d’affections nosologiquement bien définies.

Cette fraction des dépenses de santé ne s’inscrit plus dans ce cadre de l’économie de la santé où la demande du consommateur est parfaitement subrogée au prescripteur.

Elle relève pratiquement de l’économie de marché, répondant aux lois d’équilibre entre l’offre et la demande.

Dépenses de santé, dépenses de protection sociale et dépenses de sécurité sociale ne sont donc pas comparables entre elles.

Leurs évolutions annuelles, retracées dans leurs comptes nationaux respectifs, sont divergentes puisque conditionnées par des modifications législatives et réglementaires qui, par le biais de déremboursements, ont reporté sur les dépenses de santé ce qui faisait auparavant partie des dépenses de sécurité sociale.

Elles sont par contre toutes sous-tendues par leur contexte socioéconomique : le rapport sur les Comptes de la nation de l’INSEE établit que, depuis 1990, la consommation de biens et services médicaux augmente plus vite que la consommation des ménages et le produit intérieur brut.

A - Mécanismes :

Les comptes nationaux de la santé établissent que les dépenses courantes de soins et de biens médicaux étaient assumées en 1998 pour 75,5% par la Sécurité sociale, pour 16,3 % par les ménages (y compris par le biais des assurances privées et des institutions de prévoyance), pour 7,1 % par les mutuelles et pour 1,1% par l’État et les collectivités locales.

Entre 1990 et 1998, la part des mutuelles a augmenté de 1% au profit, également partagé, de la Sécurité sociale et des ménages.

Ce mouvement est la conséquence du déficit permanent observé dans les comptes de la Sécurité sociale, la conduisant à réduire sa participation dans le remboursement de certaines prestations, notamment dans le domaine de la pharmacie.

De fait, la question des mécanismes de financement se pose essentiellement pour la Sécurité sociale.

B - Principes :

Le financement des dépenses de santé repose pour l’essentiel sur un choix de société, qui détermine la part relative des deux grands principes de protection sociale, l’assistance et l’assurance, dans le financement de la protection sociale.

L’assistance est le plus ancien.

Elle est aujourd’hui le fait de l’État et des collectivités locales, financée par l’impôt.

Elle est apportée sans contrepartie des bénéficiaires.

La Sécurité sociale ne l’a jamais fait disparaître, en particulier pour la mise en oeuvre du dispositif de santé publique (aides aux handicapés, protection maternelle et infantile, lutte contre la toxicomanie...) et pour les exploitants agricoles.

Le principe d’assistance est aussi, depuis le 1er janvier 2000, à la base de la couverture maladie universelle de tout résident sur le territoire français disposant de moins de 42 000 F de ressources annuelles.

C’est néanmoins le principe d’assurance qui, joint à celui de solidarité, a permis l’exceptionnel développement de la protection sociale dans la seconde moitié du XXe siècle.

Chaque assuré contribue, indépendamment des risques qu’il encourt personnellement, au financement de la protection de l’ensemble de ceux qui fournissent également un effort contributif.

Ce mode d’assurance caractérise la Sécurité sociale et les mutuelles.

Pour ces dernières, la contribution prend la forme de cotisations versées par l’assuré et par son employeur s’il s’agit d’un salarié en activité.

Dans le cas de la Sécurité sociale, une part importante des cotisations salariales (mais non patronales) est remplacée, depuis 1991, par la contribution sociale généralisée (CSG), et tous les types de revenus non salariaux sont assujettis à cet impôt, minima sociaux et épargne défiscalisée exceptés.

Depuis cette date, la charge du financement de la Sécurité sociale n’incombe donc plus au seul monde du travail, ce qui représente une rupture avec le dispositif qui prévalait depuis 1930.

En matière d’assurance vieillesse, le principe de solidarité ne s’applique qu’à la retraite (dite de base) versée par la Sécurité sociale. Le système de répartition a été substitué à celui de la capitalisation en 1941, l’inflation réduisant fortement la valeur du capital acquis servant de base au calcul de la rente servie.

Le niveau de celle-ci depuis plusieurs années explique que la capitalisation soit à nouveau envisagée, l’évolution démographique ayant considérablement obéré le système de répartition.

Quel que soit le risque couvert, les assurances complémentaires privées ne font pas appel au principe de solidarité : les prestations dépendent du risque présenté par l’état de santé des souscripteurs, qui financent euxmêmes les primes correspondantes.

Ces dernières font donc partie intégrante des dépenses des ménages.

Le financement de la Sécurité sociale fait chaque année l’objet d’une loi prévoyant dépenses et recettes.

Cellesci reposent sur des cotisations pour 66,4 % du total, sur des impôts et taxes pour 21,3 % du total, pour 12,2 % sur d’autres recettes.

Celui des mutuelles repose uniquement sur des cotisations versées par les assurés et, en ce qui concerne les salariés, par leurs employeurs, que ces cotisations soient versées à la Sécurité sociale, aux mutuelles pour l’assurance maladie complémentaire et aux caisses de retraites complémentaires.

Les employeurs sont les seuls à cotiser pour le risque accident du travail-maladie professionnelle et les allocations familiales.

La part des cotisations dans le financement de la Sécurité sociale reste élevée car la substitution partielle de la Contribution sociale généralisée (CSG) aux cotisations ne concerne que le salarié.

La part patronale repose exclusivement sur ces dernières. Les impôts et les taxes parafiscales sont essentiellement représentés par la CSG, par les taxes sur l’alcool, le tabac et la publicité pharmaceutique. Le régime agricole bénéficie de surcroît du Budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA).

La CSG n’augmente pas la part de l’État dans le financement de la Sécurité sociale : la contribution est en effet un impôt dédié, perçu pour l’essentiel par les unions de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) et non par le Trésor public, et intégralement reversé aux 3 branches (maladie, famille et vieillesse) de la Sécurité sociale.

La contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) est un impôt complémentaire dont la perception est prévue jusqu’en 2014 pour financer les déficits cumulés de la Sécurité sociale.

Comme la CSG, elle est assise sur tous les types de revenus et non sur les seuls salaires.

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