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Médecine Dentaire
Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Pour évaluer l’importance de l’hygiène buccodentaire dans la prévention des parodontopathies, il est nécessaire de s’intéresser au rôle fondamental joué par l’accumulation bactérienne aux différentes surfaces que représentent les dents et les tissus mous.

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La facilité avec laquelle les microorganismes peuvent coloniser ces sites est en rapport avec la multitude de niches, fissures et anfractuosités présentes ; les moyens physiques de nettoyage représentés par la langue, les joues et les lèvres peuvent être qualifiés de défense superficielle dans la mesure où l’atteinte des endroits difficiles d’accès est impossible.

Si le dentifrice est actuellement considéré comme le principal vecteur de fluor, la brosse à dents reste l’élément indispensable à son application et surtout à l’élimination mécanique de la plaque dentaire.

Importance de l’élimination de la plaque supragingivale :

Les études de Löe ont clairement établi que l’accumulation de plaque dentaire entraînait l’apparition d’une inflammation gingivale, réversible lors de la reprise des techniques d’hygiène buccodentaire.

La plaque dentaire est un des nombreux biofilms du corps humain, retrouvé dans la cavité buccale et difficile à éliminer.

Il est constitué de 400 à 1000 espèces bactériennes, toutes en relation les unes avec les autres, et devant faire face à des situations favorables ou défavorables à leur croissance.

Une étude récente de Thien-Fah Mah (2003) a montré que la croissance de Pseudomonas aeruginosa développe une résistance aux antibiotiques beaucoup plus complexe lorsqu’il croît sous forme de biofilm que lorsqu’il est mis en culture seul.

Appliqué à la cavité buccale, il est possible de comparer la plaque dentaire à un véritable « tissu bactérien » dont la virulence est très supérieure à une simple association de bactéries.

Si cette complexité implique une modification de nos thérapeutiques médicamenteuses, l’importance de l’élimination quotidienne de la plaque dentaire apparaît encore plus fondamentale dans nos thérapeutiques parodontales.

La présence de salive et l’action naturelle des muqueuses, joues et langue contribuent à l’élimination des débris alimentaires situés sur les dents, mais n’est pas suffisante pour éliminer la plaque dentaire, véritable « colle » imprégnée aux diverses surfaces présentes, surtout si le patient ne prend pas soin de l’éliminer quotidiennement

Il est donc indispensable que le patient utilise de façon régulière des instruments d’hygiène adaptés à sa propre bouche ; le praticien doit donc le motiver, lui enseigner ces techniques et bien connaître tout le matériel disponible.

Des études ont montré que même si ces techniques bien utilisées peuvent empêcher le développement d’une gingivite, elles ne sont pas suffisantes si une thérapeutique professionnelle n’est pas parallèlement mise en oeuvre de façon adéquate.

L’action d’une prophylaxie individuelle a pour but de maîtriser l’accumulation de plaque dentaire supragingivale, indispensable au développement de la plaque sous-gingivale, beaucoup plus pathogène pour les tissus parodontaux et impliquée dans la progression des maladies parodontales.

De nombreuses études à long terme ont prouvé qu’un haut niveau d’hygiène buccale pouvait réduire, voire éviter la progression d’une parodontite.

La phase de soutien (ou phase de maintenance) effectuée par le professionnel de santé reste la condition indispensable à la stabilisation d’une parodontite traitée, mais l’hygiène quotidienne du patient en est le garant au long terme, voire peutêtre même la condition indispensable à ce succès.

Si la brosse à dents et le dentifrice sont les plus connus des matériels utilisés, les moyens complémentaires le sont peu du grand public, même dans des pays mieux informés par les moyens de communication modernes.

Moyens d’élimination de la plaque dentaire :

A - Brossage :

La brosse à dents est l’instrument couramment utilisé pour éliminer la plaque dentaire, alors que d’autres instruments moins élaborés sont retrouvés selon les traditions ou cultures existant dans les différents pays.

Quels sont les critères à prendre en considération pour éliminer la plaque dentaire lors du brossage dans les meilleures conditions ?

• la forme de la brosse ;

• l’habileté de l’utilisateur ;

• la fréquence et la durée d’utilisation.

Ces trois critères devraient être suffisants pour maintenir un niveau d’hygiène buccale élevé à long terme ; malheureusement, il semble que la technique la plus couramment utilisée soit une technique de brossage horizontal, pendant un laps de temps trop court, la durée idéale reconnue par les professionnels étant de deux minutes par jour.

1- Brosse à dents :

Il arrive encore, pour des raisons économiques ou d’éducation, qu’une même brosse à dents soit utilisée par toute la famille ! et que la notion d’usure ne soit pas comprise par tous les patients.

Idéalement, quels sont les critères de qualité d’une brosse à dents ? Ils ont été définis lors du Workshop européen sur le Contrôle de Plaque :

• avoir une taille adaptée à l’âge du patient et à sa dextérité ;

• avoir une taille adaptée à la bouche du patient ;

• avoir des poils en nylon ou polyester dont les pointes sont arrondies avec un diamètre de 20/100 de millimètres au maximum ;

• avoir une douceur de poils compatible avec les normes internationales (normes ISO) ;

• avoir des extrémités de poils favorisant l’élimination de la plaque dentaire dans les espaces proximaux et le long de la gencive marginale.

Il existe une multitude de brosses à dents, mais avec pour chacune une conception différente, tant dans le matériau que dans la présentation.

Parmi les brosses à dents disponibles actuellement sur le marché, on ne peut affirmer avec certitude qu’une possède toutes les qualités requises ou est supérieure aux autres.

Certaines formes visaient à atteindre toutes les faces dentaires en même temps et en multipliant la direction des rangées de poils, un meilleur accès aux surfaces proximales a été recherché.

En ce qui concerne la densité idéale et la dureté des poils, peu de différences sont trouvées d’un point de vue clinique quant à leur efficacité à éliminer la plaque dentaire.

De toutes les études, bien souvent à court terme et impliquant des patients particulièrement motivés comme des étudiants en chirurgie dentaire, il ne ressort pas une brosse à dents idéale ; en fait, la meilleure brosse à dents sera celle utilisée de la meilleure manière par le patient chez qui elle sera le mieux adaptée.

2- Techniques de brossage :

Il existe de nombreuses méthodes de brossage, chacune prenant en compte un aspect particulier des recommandations visant à éliminer la plaque dentaire.

La meilleure méthode de brossage pourrait être définie comme celle contribuant à l’élimination d’un maximum de plaque dentaire en un minimum de temps, sans causer de lésions tissulaires.

* Technique horizontale :

La tête de la brosse est positionnée perpendiculairement à la surface externe de la dent et des mouvements horizontaux sont appliqués au manche ; les surfaces occlusale, linguale et palatine sont brossées bouche ouverte et la surface vestibulaire bouche fermée.

C’est la technique la plus utilisée par les patients car la plus facile, mais pas la plus efficace !

* Technique verticale (technique de Leonard) :

La position de la brosse est identique à la technique précédente ; seul le mouvement change, devenant vertical, parallèlement au grand axe de la dent.

* Technique de Stillman (vibratoire) :

La tête de la brosse est positionnée obliquement vers l’apex, recouvrant la zone gencive marginalepartie cervicale de la couronne, puis un léger mouvement vibratoire est effectué, sans déplacer la brosse.

* Technique de Stillman modifiée :

Elle est la même que la précédente mais se termine par un mouvement de rouleau vers les faces occlusales.

* Technique de Charters :

L’orientation de la brosse par rapport à la dent est l’inverse de celle de la technique de Stillman, dirigée donc vers la couronne dentaire, et le mouvement rotatoire est effectué vers le bord incisif des dents.

Cette technique est intéressante lorsque les papilles interdentaires ne remplissent plus l’espace interdentaire, dans la mesure où les poils de la brosse vont venir s’écraser le long des faces proximales des dents.

* Technique de Bass :

C’est l’une des plus conseillées.

Elle consiste à positionner la tête de la brosse à 45 degrés par rapport à la couronne dentaire, les poils recouvrant la gencive marginale et la partie cervicale de la dent, mais surtout pénétrant dans le sulcus (d’environ 0,5 mm).

Un mouvement antéropostérieur est effectué, sans déplacer le manche.

* Technique de Bass modifiée :

À la fin de la technique précédente, un mouvement de rotation en direction occlusale est effectué.

Cliniquement, la technique de Bass modifiée est l’une des plus utilisées, mais il faut noter qu’elle peut entraîner la formation de récessions gingivales chez les patients au parodonte fin.

3- Méthodologie du brossage :

* Personnalisation du brossage :

Aucune technique de brossage n’ayant prouvé une efficacité supérieure aux autres, il semble préférable d’adapter la propre technique du patient en fonction de l’examen clinique.

Ainsi, en présence de récessions gingivales, voire de bourrelets gingivaux (festons de Mac Call), la position horizontale de la brosse ne permettra pas d’atteindre la zone cervicale ; il est montré au patient qu’une position verticale est plus efficace pour éliminer la plaque dentaire.

D’une manière plus générale, il est préférable de demander au patient droitier de commencer le brossage par le côté droit de sa cavité buccale, et au gaucher par le côté gauche, dans la mesure où bien souvent, c’est l’inverse qui est fait de façon toute naturelle.

De même, il est souhaitable de commencer ce brossage par les faces linguale et palatine, faces bien souvent oubliées ou trop rapidement nettoyées.

Il faut noter que certaines brosses à dents ont été conçues dans le but de faciliter une technique de brossage particulière.

* Fréquence et durée du brossage :

Plus que le nombre de brossages quotidien, il semble que la qualité de ce brossage intervienne dans la prévention des parodontopathies.

Ramberg et al. préconisent au minimum un brossage par jour, surtout chez les patients présentant une inflammation gingivale, situation tissulaire favorisant une accumulation de plaque plus rapide.

Mais concrètement, et en raison d’un manque de motivation à un brossage de qualité chez la plupart des patients, deux brossages par jour semblent acceptables, en insistant bien sur la notion de qualité de brossage plus que de « quantité » de brossage.

Il faut cependant noter que les notions d’haleine fraîche et de dents blanches se développent chez les patients, en relation avec une médiatisation pas toujours rigoureuse d’un point de vue scientifique mais évocatrice d’une prise de conscience.

En ce qui concerne la durée du brossage, même si de nombreuses études l’ont évoqué, elle dépend de façon très personnelle de chaque individu.

La majorité des patients en fait moins qu’elle n’en dit, et actuellement une moyenne de 30 à 60 secondes est à prendre en considération, temps à comparer aux deux minutes quotidiennes recommandées par les professionnels.

* Usure des brosses a dents :

La technique de brossage peut influencer la vitesse d’usure d’une brosse, en rapport également avec sa propre qualité de fabrication.

Il est du devoir du chirurgien-dentiste d’enseigner au patient non seulement une technique adéquate mais également le moment où il doit considérer sa brosse comme inefficace.

Les études ne sont pas toutes unanimes, mais il semble tout de même logique de penser qu’une brosse à dents neuve est plus efficace dans l’élimination de la plaque dentaire qu’une brosse ancienne.

* Brosses à dents électriques :

Existant depuis plus de 50 ans, les brosses à dents électriques étaient considérées comme une aide chez les patients peu habiles de leurs mains ou présentant un handicap interdisant la manipulation d’une brosse manuelle.

Effectuant un mouvement essentiellement horizontal et vertical, elles n’ont jamais prouvé leur supériorité sur les brosses à dents manuelles.

Les nouvelles brosses électriques présentent une tête bien souvent ronde et effectuent des mouvements rotatifs/oscillatoires ou vibratoires, avec une fréquence de vibrations des poils élevée.

Il semblerait d’après les études cliniques comparatives, que le mouvement de rotation/oscillation donne de meilleurs résultats que le mouvement vibratoire.

Elles seraient également moins traumatiques que les brosses à dents manuelles, notamment au niveau des tissus gingivaux fins, si elles sont bien utilisées après une explication détaillée du praticien et un peu d’entraînement.

Un autre point non négligeable à prendre en considération est l’apport de ces brosses électriques dans le nettoyage interproximal, même si elles ne remplacent pas les moyens traditionnels.

Rapley et Killoy ont montré suite à des extractions dentaires que chez les patients utilisant des brosses manuelles, 30,6 % des surfaces proximales ne présentaient plus de plaque dentaire alors que le score était de 53,2 % chez les utilisateurs de brosse électrique.

Cette notion est à prendre en compte car il est sûr qu’une grande majorité de la population n’utilise pas de moyens spécifiques au nettoyage interdentaire, la brosse électrique pouvant être naturellement un plus à cet égard.

Enfin, la durée de nettoyage avec les brosses électriques est moins importante qu’avec les brosses manuelles, d’où une préférence naturelle pour les patients.

Cependant, l’effet « nouveauté » est également à double tranchant, car bien souvent après la découverte d’un nouveau « jouet », les patients ont la tentation de revenir à des matériels et techniques plus conventionnels.

À l’heure actuelle, l’utilisation des brosses à dents électriques peut être indiquée chez les patients handicapés mentaux ou physiques, chez les patients peu habiles de leurs mains, chez ceux peu motivés à un effort quotidien et chez les patients atteints de maladie parodontale et peu motivés à conserver un haut niveau d’hygiène.

4- Nettoyage interdentaire :

En accord avec les définitions proposées lors du Workshop européen sur le contrôle de plaque mécanique en 1999, les zones proximales sont les espaces visibles entre les dents mais non situés sous les points de contact alors que le terme interproximal (ou interdentaire) concerne la zone située au niveau et sous le point de contact entre deux dents.

Dans ces zones, le brossage seul n’est pas suffisant pour éliminer la plaque dentaire, même à l’aide d’une brosse électrique, et surtout chez les patients atteints de maladie parodontale.

Cet acte est moins souvent effectué que le brossage par les patients, permettant ainsi le développement d’une gingivite.

Mais la transformation d’une gingivite en parodontite n’atteignant que 10 à 15 % des patients, le rôle du nettoyage des zones interdentaires a pu être remis en question.

Comme pour les brosses à dents, un nombre de plus en plus important de matériel nécessaire au nettoyage interdentaire a été élaboré.

Mais de la même façon, il faut adapter à chaque situation clinique (largeur de l’espace, forme des dents, présence ou non de récessions gingivales...) la prescription du matériel a priori idéal.

* Fil dentaire :

C’est le plus connu et le plus utilisé des matériels de nettoyage interdentaire ; associé au brossage, la quantité de plaque éliminée est beaucoup plus importante que lors du brossage effectué seul ; il est ainsi vivement indiqué chez les patients présentant une inflammation marginale et interdentaire importante.

Il est également plus efficace que d’autres moyens de nettoyage interdentaire en présence d’une papille gingivale remplissant toute l’embrasure.

Correctement utilisé, il peut ôter jusqu’à 80 % de plaque dentaire localisée en interdentaire, et également pénétrer en sous-gingival dans la mesure où il peut être introduit de 2,5 à 3 mmsous le sommet de la papille gingivale.

Sa présentation est variée, ciré ou non ciré, mais sans preuve évidente d’une meilleure efficacité pour l’une ou l’autre des formes, et l’utilisation d’un porte-fil permet d’atteindre les zones postérieures.

Il peut être également présenté sous forme de ruban ou avec une partie rigide permettant de l’utiliser chez les porteurs de prothèse conjointe plurale, la partie rigide permettant de passer sous les intermédiaires prothétiques.

L’éducation du patient prend encore toute son importance dans la mesure où il lui est souvent inconnu.

Son utilisation nécessite une courte zone de travail, le fil devant être utilisé après le brossage et devant un miroir.

Il est bien souvent considéré par les patients comme l’instrument nécessaire au nettoyage des « aliments » restés entre les dents, mais cette interprétation est erronée et doit être signalée de façon positive avec démonstration à l’appui.

Un doute subsiste cependant quant à l’utilisation régulière du fil dentaire chez les patients au parodonte sain et sans perte de papille, et chez les patients présentant des pertes d’attache interproximales, l’utilisation d’autres adjuvants paraissant possible et avec vraisemblablement plus d’efficacité.

* Bâtonnets interdentaires :

Généralement constitués à partir d’un bois tendre, de forme triangulaire, les bâtonnets interdentaires sont plus utilisés que le fil dentaire car plus maniables.

On les préférera dans les zones où la papille gingivale est rétractée, donnant ainsi plus facilement accès aux surfaces dentaires.

En revanche, leur utilisation chez des patients indemnes de rétraction gingivale peut entraîner une perte d’attache pouvant atteindre 2 mm, perte inesthétique surtout dans les régions antérieures.

* Brossettes interdentaires :

Présentées au début de leur fabrication comme une alternative aux bâtonnets interdentaires, les brossettes sont devenues des éléments importants dans la prévention et le traitement des espaces interdentaires dénudés.

Elles sont disponibles sous plusieurs tailles, avec possibilité de les utiliser sur un manche permettant d’atteindre les zones postérieures de la cavité buccale ; « l’écrasement » des poils lors du passage entre les dents favorise l’élimination de plaque, avec même la possibilité de les utiliser dans les atteintes interradiculaires des pluriradiculées.

Elles peuvent être les vectrices de solution antiseptique telle que la chlorhexidine, mais même si elles sont d’utilisation plus aisée que le fil dentaire, leur principal inconvénient est la nécessité d’en utiliser plusieurs dans une bouche aux espaces interdentaires de taille différente.

Mal utilisées, elles peuvent entraîner également des hypersensibilités d’origine dentinaire.

* Brosses monotouffes :

Leur utilisation, plus spécifique, concerne les zones difficiles d’accès, telles que les furcations interradiculaires ouvertes, les faces distales des dernières molaires ou les faces linguales des molaires mandibulaires où l’adaptation de la gencive marginale est souvent irrégulière.

5- Adjuvants aux méthodes traditionnelles :

Si l’utilisation des matériels vus précédemment n’est pas systématique par les patients, loin s’en faut, il faut noter que les professionnels ont d’autres possibilités à proposer aux patients, qui, chez la plupart de ceux motivés, représentent une aide non négligeable dans l’ensemble des méthodes de prévention.

* Révélateur de plaque dentaire :

C’est le seul moyen de mettre en évidence la plaque dentaire, bien souvent invisible à l’oeil nu en faible quantité, mais également de permettre au patient de vérifier l’efficacité de son hygiène buccodentaire.

Présenté sous différentes formes (pastilles, liquide...), sa composition est généralement à base d’éosine, érythrosine ou fuchsine.

L’inconvénient de ces produits est une coloration persistante après utilisation ; des formes plus discrètes à base de fluorescéine ont été mises au point, la révélation de la couleur jaune caractéristique étant possible grâce à l’utilisation de lampe à ultraviolet.

Si l’utilisation du révélateur de plaque dentaire a une importance dans les premiers temps dans la mise en évidence de cette plaque, il peut devenir après un certain temps un contrôle pour le patient, contrôle de la qualité du nettoyage effectué.

* Hydropulseurs :

Leur fonctionnement consiste en une propulsion d’eau ou de solutions antiseptiques, mais leur action est assez limitée.

Cependant, il peut aider les patients porteurs de bridge notamment, à éliminer les éventuels débris alimentaires dans les zones postérieures difficiles d’accès.

* Gratte-langue :

La face dorsale de la langue abrite une flore bactérienne en quantité énorme, qui peut servir de point de départ de la colonisation des différents sites de la cavité buccale.

Si les résultats ne sont pas concluants en ce qui concerne la diminution de la formation de la plaque dentaire, le brossage ou le grattage de la langue de façon régulière interviennent cependant dans la diminution de l’halitose, due à des composés volatils sulfurés.

* Dentifrices et bains de bouche :

+ Dentifrices :

Les dentifrices sont toujours considérés par les patients comme l’élément le plus important dans la recherche d’une hygiène buccodentaire parfaite, bien souvent à cause de la médiatisation qui en est faite.

Dans le but d’éliminer la plaque dentaire, des éléments abrasifs pour leur action mécanique ou du fluor pour son action chimique ont été incorporés depuis de nombreuses années aux pâtes dentifrices.

Actuellement, et dans le souci de prévenir le développement des maladies parodontales, sont incorporées des substances antibactériennes, antitartre ou avec des propriétés désensibilisantes.

Malheureusement, leur efficacité n’est pas prouvée de façon évidente, bien souvent à cause des agents (détergents ou parfums) qui leur sont associés.

La chlorhexidine et le triclosan sont les substances chimiques les plus couramment utilisées, mais l’efficacité à long terme n’est pas prouvée, notamment sur l’aggravation des parodontites actives.

Les dentifrices « antitartre » où l’on retrouve des pyrophosphates dans la composition sont essentiellement actifs sur la formation du tartre supragingival.

+ Bains de bouche :

La multitude des bains de bouche disponibles sur le marché avec chacun une action spécifique ne doit pas cacher leur action thérapeutique ; à cet égard, une utilisation quotidienne ne peut être envisagée qu’en présence d’indications très précises (après chirurgie, en cas d’inflammation importante...).

De plus, leur action est essentiellement dirigée contre la formation de la plaque dentaire supragingivale et en aucun cas contre la plaque sous-gingivale.

Une application professionnelle peut être envisagée dans le cas de poches parodontales, mais en privilégiant ceux actifs en présence de suppuration et/ou saignement, en l’occurrence ceux contenant de l’iode dans leur composition, la chlorhexidine étant dénaturée par les protéines.

6- Mauvaise utilisation des instruments d’hygiène buccodentaire :

À partir du moment où de nombreuses possibilités de prévention existent, une mauvaise utilisation peut entraîner des effets nocifs sur les tissus dentoparodontaux.

Un brossage inadéquat peut entraîner des blessures au niveau gingival, sous forme d’érosions ou de récessions gingivales.

Un mauvais brossage associé à l’utilisation d’un dentifrice trop abrasif entraîne plus fréquemment des récessions gingivales et des abrasions dentaires.

Une mauvaise utilisation des brossettes interdentaires peut également entraîner la formation de blessures gingivales associées ou non à des destructions dentaires.

Enfin, la présence de certaines substances médicamenteuses dans les dentifrices ou bains de bouche peut naturellement entraîner des colorations (chlorhexidine), des réactions allergiques (pyrophosphates, parfums, détergents...) ou des altérations des muqueuses buccales.

Conclusion :

L’utilisation de tous ces matériels d’hygiène buccodentaire nécessite un apprentissage pour le patient et le rôle du professionnel de santé est fondamental.

La méthodologie de cet apprentissage peut commencer par la mise en évidence de la plaque dentaire par du révélateur de plaque dentaire, puis, après l’élimination effectuée par le patient sans lui donner de conseils, il sera nécessaire de faire avec lui un premier bilan de son travail.

Après démonstration, il est plus aisé lors des visites suivantes de contrôler les zones difficilement atteintes et de conseiller le patient.

Toute thérapeutique de soutien (ou de maintenance) doit avoir pour but non seulement d’éliminer le biofilm présent mais également de contrôler et renforcer la méthode de nettoyage utilisée par le patient.

Il existe de nombreuses possibilités permettant aux patients d’entretenir une hygiène buccodentaire compatible avec le maintien de sa santé parodontale mais le maître mot est de renforcer fréquemment cette hygiène lorsqu’elle montre une moins grande efficacité, toujours dans le souci d’encourager le patient et non de le décourager.

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