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Hématologie
Transfusion sanguine : produits sanguins labiles
Cours d'hématologie
 


 

Généralités :

Les produits sanguins labiles (PSL) sont les produits obtenus par la séparation primaire du sang en ses différents éléments : les hématies, les plaquettes, le plasma.

À ceux-ci il faut ajouter les granulocytes, dont l’obtention d’une quantité thérapeutique nécessite toujours un prélèvement sélectif par aphérèse.

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Le qualificatif labile se rapporte essentiellement à la brièveté de la conservation des principes thérapeutiques ex vivo, soit parce qu’il s’agit de cellules vivantes ayant une durée de vie limitée, soit parce qu’il s’agit, comme pour le plasma, de protéines dont l’activité biologique se dégrade en quelques heures.

Les prélèvements et injections de cellules souches périphériques et de concentrés de cellules mononucléées auxquels participent les établissements de transfusion sanguine (ETS) s’apparentent technologiquement aux greffes de moelle et aux thérapies cellulaires et ne seront donc pas abordés ici bien qu’ils constituent un produit cellulaire sanguin.

Les conditions de prélèvement et de conservation des PSL sont strictes et contraignantes ; leurs délais de péremption imposent que le recueil du sang soit quotidien.

En France, il est entièrement organisé autour d’un système de don bénévole, anonyme et gratuit.

La mobilisation nécessaire des donneurs bénévoles est une obligation importante qui repose sur la solidarité entre la population bien portante et les malades.

Le don du sang est encadré par des règles strictes destinées à protéger le donneur, à protéger et garantir le receveur ; nous les résumerons brièvement car la sécurité microbiologique, immunologique et logistique de la transfusion sanguine est d’abord fondée sur leur respect.

Ainsi la collecte, la préparation, la qualification et la distribution du sang et des PSL sont-elles, en France, confiées à un établissement national, l’Établissement français du sang (EFS), qui est chargé de les organiser en tant qu’opérateur unique depuis le 1er janvier 2000.

L’objectif thérapeutique de l’utilisation des PSL est essentiellement substitutif et vise à permettre la survie des patients ayant un déficit plus ou moins profond et durable d’un ou plusieurs constituants du sang.

Le risque inhérent à l’injection d’un produit biologique conduit à réserver l’usage des PSL aux situations graves où le danger est vital et à exclure formellement toute utilisation de confort.

Ainsi, la substitution n’est-elle pas nécessairement totale, l’objectif n’étant pas de revenir à des taux normaux mais seulement de situer le patient au-dessus des seuils dangereux, dont l’appréciation fait largement appel à l’expertise du médecin.

La sécurité est présente à tous les stades de la transfusion de PSL et, outre l’application des bonnes pratiques de prélèvement et d’utilisation, elle fait largement appel à la connaissance des données fondamentales immunologiques et épidémiologiques sur lesquelles reposent la sélection des donneurs, le contrôle des produits, la compatibilité de ceux-ci avec leurs receveurs, le suivi attentif de ces derniers.

Organisation transfusionnelle :

La transfusion sanguine, qui met biologiquement en relation un donneur et un receveur par l’intermédiaire d’un PSL, nécessite une organisation stricte.

Cette organisation répond à des considérations médicales, éthiques, logistiques.

L’activité transfusionnelle comporte nécessairement les étapes suivantes : la collecte et la préparation du sang, la qualification du don, la conservation des unités préparées et qualifiées, la distribution des unités thérapeutiques vers le service utilisateur ou vers un dépôt de stockage intermédiaire intrahospitalier.

Dans ce dépôt se trouveront des unités attribuées nominativement à un malade en attente d’utilisation ou des unités non attribuées destinées à faire face à la survenue d’urgences inopinées.

A - ORGANISATION RÉGLEMENTAIRE DU SYSTÈME TRANSFUSIONNEL FRANÇAIS :

Le système transfusionnel français a subi de nombreuses évolutions au cours des 10 dernières années ; il est passé d’un système décentralisé d’établissements au statut varié : associatif, public hospitalier, public départemental, à un seul établissement public de l’État, placé sous la tutelle du ministère de la Santé, dénommé « Établissement français du sang ».

Cet établissement, créé par la loi n° 98-535 de renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme du 1er juillet 1998 parue au Journal officiel du 2 juillet 1998, a pris officiellement naissance le 1er janvier 2000.

Ses attributions sont la gestion de l’organisation transfusionnelle en France métropolitaine et d’outremer, la promotion du don du sang, le contrôle des conditions de la bonne utilisation des PSL, la surveillance du strict respect des principes éthiques, la mise en oeuvre de l’assurance de la qualité au sein des ETS ainsi que du recueil et de la bonne circulation des informations nécessaires à la sécurité sanitaire ayant trait à l’hémovigilance, l’élaboration et la mise en oeuvre des schémas d’organisation de la transfusion, la promotion des actions de recherche scientifique en liaison avec les organismes de recherche, la tenue d’un fichier de donneurs et d’une banque de sang rare, la participation à l’organisation des secours au plan national et international en cas de catastrophe, la participation à la coopération technique européenne et internationale.

La réorganisation du réseau transfusionnel a abouti à la concentration des activités en 14 établissements régionaux métropolitains et quatre établissements dans les départements d’outre-mer qui, par délégation du directeur de l’EFS, remplissent les missions transfusionnelles au plan régional ou inter-régional.

B - DON DU SANG :

1- Bases éthiques :

Le recueil du sang repose sur des bases éthiques, médicales, réglementaires et techniques.

Les règles éthiques appliquées au don de sang en France relèvent de quatre principes :

– le bénévolat : le donneur ne perçoit ni rétribution ni gratification du fait de son don du sang ;

– le volontariat : le donneur effectue librement son don et ne doit subir aucune contrainte entravant cette liberté ;

– l’anonymat : le donneur et le receveur doivent rester mutuellement inconnus ;

– l’absence de profit : l’EFS n’a pas d’objet commercial ou lucratif ; les prix de cession des PSL sont administrés et représentent le prix de revient des opérations de collecte, préparation, contrôle et distribution.

L’application de ces règles éthiques répond au principe de noncommercialisation du corps humain et conduit à ne prélever dans ce cadre que des donneurs ayant atteint leur majorité légale et disposant de leur responsabilité civile.

Ces règles ne sont pas universellement appliquées et le don rétribué est encore pratiqué dans certains pays.

Ces règles éthiques sont, en France, strictement appliquées ; la transfusion autologue dite « autotransfusion » n’y échappe que dans la mesure où la limitation par l’âge ne dépend que de la responsabilité du tuteur légal et des possibilités techniques de prélever en quantité adaptée un vieillard ou un enfant au potentiel veineux limité.

Le don dirigé, qui consiste à donner son sang pour un receveur connu, n’est qu’exceptionnellement autorisé pour satisfaire aux nécessités de compatibilités immunologiques complexes.

2- Bases médicales et réglementaires :

Le don de sang repose sur des bases physiologiques simples.

La soustraction d’une unité de sang correspond à la soustraction d’un volume de globules rouges inférieur à 1/10 de la masse globulaire et ne comporte de ce fait aucun risque pour un donneur sain.

Un don de sang total de 400 mL soustrait une quantité de fer voisine de 200 mg, ce qui ne comporterait un risque de déplétion martiale que chez un sujet prédisposé ; les dons d’aphérèse de plaquettes ou de plasma n’ont aucun effet décelable sur le stock en fer du donneur.

Les déplétions volémiques et protéiques des dons sont rapidement compensées et sans effet notable lorsque les règles de prélèvement sont strictement appliquées.

Les textes précisent, quant aux plaquettes, que le donneur doit en avoir, en fin de prélèvement, un taux supérieur à 100 000/µL.

En France, l’arrêté du 29 avril 2002 définit les conditions de l’aptitude médicale au don du sang, la fréquence, l’intervalle et les conditions des prélèvements.

Les données principales, stipulent que le donneur doit peser au moins 50 kg, sauf cas particulier laissé à l’appréciation du médecin ; les donneurs d’aphérèse simple de globules rouges doivent, quant à eux, peser au moins 65 kg et mesurer 165 cm.

La pression artérielle systolique doit être inférieure à 180 mmHg et la diastolique à 100 mmHg.

Le rythme cardiaque doit être compris entre 50 et 110 pulsations par minute, sauf dans le cas d’un rythme plus lent observé chez un donneur ayant un entraînement sportif.

Les contrôles biologiques à effectuer avant le don diffèrent selon les cas ; l’opportunité d’un électrocardiogramme ainsi que l’intérêt de la mesure du taux d’hémoglobine sont laissés à l’appréciation du médecin ; les valeurs de référence sont pour cette dernière de 12,5 à 16,5 g/100 mL chez la femme et de 13 à 18 g/100 mL chez l’homme.

Les tests supplémentaires sont : pour l’aphérèse simple de plaquettes, une numération globulaire et plaquettaire à chaque don, la réalisation d’un temps de Quick et d’un temps de céphaline activé étant laissée à l’appréciation du médecin.

Numération, temps de Quick et temps de céphaline activé sont réalisés avant chaque aphérèse de granulocytes ; pour l’aphérèse de plasma, une électrophorèse des protéines plasmatiques est nécessaire à l’occasion du premier don ; elle sera renouvelée tous les ans ensuite.

L’aphérèse simple de globules rouges exige un taux d’hémoglobine initial supérieur ou égal à 13,5 g/100 mL et une ferritine supérieure ou égale à 20 ng/mL lors du premier don.

L’opportunité de contrôles ultérieurs de la ferritine est laissée à l’appréciation du médecin.

3- Différentes techniques de prélèvement :

Elles permettent de recueillir, soit le sang total, soit ses composants isolés par aphérèse spécifique.

Ces dernières permettent d’obtenir du plasma, des granulocytes et des globules rouges sous une quantité équivalente à un ou deux concentrés globulaires.

Dans ces cas, on parle d’aphérèse simple.

On peut également obtenir, par aphérèse, une combinaison de plaquettes et de plasma, de plaquettes et de globules rouges, de plasma et de globules rouges ; dans ces cas, on parle d’aphérèse combinée.

C - PRÉPARATION DES PRODUITS SANGUINS LABILES :

Après prélèvement, le sang est séparé en ses composants après déleucocytation par filtration.

Ceci permet d’obtenir un concentré globulaire, un concentré plaquettaire standard et un plasma.

Ce dernier peut être utilisé comme plasma thérapeutique ou être orienté vers la production par fractionnement des produits plasmatiques stables, notamment les concentrés antihémophiliques A et B, l’albumine humaine purifiée ou les immunoglobulines (Ig).

Ces produits stables sont concentrés, subissent un traitement de viroatténuation et sont en général lyophilisés, ce qui leur confère une durée de conservation importante.

Les méthodes actuelles de viroatténuation ne sont pas applicables aux PSL car elles reposent sur des techniques utilisant des détergents qui détruisent la bicouche lipidique des membranes et le chauffage à des températures altérant irrémédiablement les propriétés des cellules.

Le plasma peut, en revanche, bénéficier de ces techniques et est alors cédé sous forme de plasma viroatténué.

Des techniques de viro- et bactériostérilisation des produits cellulaires sont actuellement en développement et reposent sur des méthodes d’utilisation d’intercalants nucléaires activés par illumination ultraviolette.

D - QUALIFICATION DES DONS :

Au-delà de la qualification biologique du donneur, qui conduit aux examens mentionnés précédemment, la qualification biologique des PSL répond à deux objectifs : d’une part déterminer les données immunohématologiques nécessaires à la transfusion sanguine, d’autre part vérifier l’absence de marqueurs de maladies transmissibles.

1- Données immunohématologiques déterminées pour chaque don :

Elles comportent un groupage ABO et Rh D (RH1) et une recherche d’anticorps antiérythrocytaires irréguliers.

Une recherche d’anticorps immuns est systématiquement réalisée chez les donneurs O.

Les données immunohématologiques peuvent être complétées par un phénotypage standard qui comprend la détermination des antigènes du système Rh Cc, Ee et K du système Kell (RH 2, 4, 3, 5 et KEL1) ; il peut, selon les besoins, être étendu aux systèmes Duffy, Kidd, Lewis, MNSs, P.

2- Marqueurs de maladies transmissibles recherchés sur chaque don :

Il peut s’agir :

– de l’agent pathogène lui-même : dépistage de l’antigène HBs et du génome du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et du virus de l’hépatite C (VHC) ;

– de marqueurs sérologiques de contamination : anti-VIH-1 et 2, anti-VHC, anti-human T-cell lymphoma virus (HTLV)-1 et 2, anti- HBc, et sérologie syphilitique ;

– de marqueurs indirects : dosage des alanine-aminotransférases (ALAT).

En fonction des besoins, les anticorps antivirus cytomégalique (CMV) seront recherchés.

Enfin, en cas de voyage en zone d’endémie palustre, l’absence d’anticorps anti-Plasmodium falciparum permet, entre le quatrième et le 36e mois suivant le retour, de qualifier le sang.

Pour ce qui est de Plasmodium vivax, les attitudes sont très disparates selon les pays ; en France, il ne fait l’objet d’aucune mesure particulière bien qu’il soit transmissible par transfusion sanguine.

Sécurité transfusionnelle :

L’injection de tout produit d’origine biologique comporte des risques ; la transfusion sanguine est confrontée à deux risques principaux : le premier, immunologique, est lié à la disparité des marqueurs génétiques entre individus (les groupes sanguins immunogènes sont développés dans un paragraphe dédié).

Le second, microbiologique, concerne la transmission d’agents pathogènes.

La sécurité de la transfusion sanguine repose sur un ensemble de mesures.

Nous diviserons ces mesures en immunologiques et microbiologiques mais la sécurité repose aussi sur des mesures procédurales et logistiques concernant l’identification correcte des échantillons et des individus, la conservation et le transport des produits qui sont réglementairement encadrés.

A - SÉCURITÉ IMMUNOLOGIQUE :

Elle repose sur une série de mesures.

1- Groupage sanguin érythrocytaire :

Il doit être, pour être validé définitivement, réalisé deux fois, sur deux prélèvements différents dont les résultats doivent être cohérents.

Cette règle, qui doit être appliquée aux receveurs comme aux donneurs, a pour objectif essentiel de dépister les erreurs de groupage.

Bien que les erreurs techniques soient devenues très peu probables du fait de l’automatisation des méthodes et de la qualité croissante des réactifs utilisés, des erreurs d’identification du patient peuvent toujours se produire lors du recueil du sang ou de l’étiquetage des tubes.

Le respect strict de cette règle s’impose impérativement. Il est par ailleurs indispensable de toujours vérifier les groupes érythrocytaires lorsqu’il existe le moindre doute sur l’identification d’un individu.

Un arrêté du 26 avril 2002 précise que les deux déterminations permettant d’établir une carte de groupe sanguin doivent être exécutées par un même laboratoire.

Toute demande de PSL doit être accompagnée d’un document de groupage valide.

2- Phénotypage et utilisation de sang phénotypé :

La multiplicité des systèmes de groupes érythrocytaires (25 systèmes officiellement identifiés) empêche d’avoir pour objectif une compatibilité totale entre donneur et receveur.

La connaissance des antigènes les plus immunogènes permet de déterminer, en fonction des circonstances cliniques, les incompatibilités à éviter afin de limiter le risque d’allo-immunisation.

Le groupage standard comporte la détermination des antigènes ABO et Rh D (RH1) ; par définition, le phénotype standard implique en plus celle des antigènes C, E, c, e (RH2, 3, 4, 5) et K (KEL1).

En fonction des circonstances, le phénotypage étendu sous-entend la détermination des antigènes Duffy, Kidd, MNSs, P, voire Lutheran et autres.

La prescription d’une compatibilité érythrocytaire transfusionnelle pour les phénotypes standards est obligatoire pour transfuser les femmes avant la ménopause, les candidats à une greffe, les patients susceptibles d’être polytransfusés.

Ainsi, le phénotypage est à la fois une mesure de sécurité transfusionnelle et, chez la femme, une mesure de prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né.

Chez les patients justifiables d’un support transfusionnel permanent, il est nécessaire de pratiquer un phénotype étendu.

3- Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) :

Elle doit être réglementairement réalisée dans les trois jours précédant chaque épisode transfusionnel ; cependant, en l’absence d’antécédent ou de facteur d’allo-immunisation, ce délai peut, si nécessaire, être allongé de quelques jours.

La positivité de la RAI entraîne nécessairement la transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) phénotypés et compatibilisés, c’est-à-dire de CGR ayant un phénotype compatible avec le ou les anticorps décelés et une réaction de compatibilité croisée négative entre les hématies du donneur et le sérum du receveur.

Les textes régissant le suivi posttransfusionnel du patient ont également recommandé la réalisation d’une RAI au décours d’un épisode transfusionnel environ 4 mois après la fin de celui-ci.

Les examens systématiques réalisés au cours de la grossesse contribuent aussi, en dépistant systématiquement les anticorps irréguliers, à la sécurité immunologique des transfusions.

Il est fondamental que les résultats des RAI soient disponibles dans le dossier transfusionnel du patient.

En effet, il est de règle de considérer qu’une agglutinine détectée lors d’un examen, même ancien, doit être considérée comme toujours présente, même si elle est devenue indétectable biologiquement.

4- Compatibilisation des unités de concentrés de globules rouges au laboratoire :

Elle consiste à sélectionner les CGR en fonction de l’absence de réaction avec le sérum du patient auquel ils sont destinés.

C’est donc une méthode personnalisée qui a pour objectif de démontrer, chez le receveur, l’absence d’anticorps dirigés contre les hématies qui vont lui être injectées.

Les techniques doivent être les mêmes que celles qui ont servi à réaliser la RAI et à détecter éventuellement un anticorps.

Ce test est impératif pour tous les malades chez qui un anticorps irrégulier a été une fois détecté.

Certains considèrent qu’il doit être pratiqué chez ceux qui reçoivent des transfusions itératives ou chez ceux qui risquent d’avoir développé une allo-immunisation, même si celle-ci n’a pas été détectée par la RAI.

Il est important de souligner que la réaction de compatibilité au laboratoire est à la fois une épreuve personnalisée capable de détecter un anticorps dirigé contre un antigène rare et une épreuve permettant de sélectionner les sangs les plus compatibles en présence d’un mélange complexe d’auto- et d’alloanticorps.

5- Compatibilité ultime au lit du malade :

C’est la mesure obligatoire ultime, destinée exclusivement à la prévention des accidents d’incompatibilité ABO lors de l’injection de CGR.

Elle doit être réalisée au lit du malade, le CGR étant prêt sur la potence de perfusion.

Elle consiste à comparer la réactivité des hématies du malade à celle des hématies à transfuser à l’aide d’un antisérum anti-A et d’un antisérum anti-B agglutinants.

Les dispositifs utilisés comportent le plus souvent des antisérums desséchés sur une carte sur laquelle on dépose les gouttes de sang à tester.

La procédure indiquée par le fabricant doit être scrupuleusement respectée.

Le CGR est compatible lorsque ses hématies donnent des réactions négatives là où celles du patient sont négatives : le donneur ne doit pas, dans le système ABO, avoir un antigène que ne possède pas le receveur.

Au moindre doute, la transfusion ne doit pas être mise en oeuvre et l’établissement de transfusion doit être prévenu immédiatement.

Les traces de la réalisation de ce test doivent être conservées.

B - SÉCURITÉ MICROBIOLOGIQUE :

Elle repose sur un ensemble de mesures allant du prélèvement de sang à la transfusion.

1- Sélection médicale des donneurs :

Elle comporte l’éviction des donneurs à risque de transmettre une maladie.

Elle suppose qu’il existe un risque significativement plus élevé de transmettre cette maladie dans une fraction identifiable de la population.

C’est le cas des sujets pratiquant ou ayant pratiqué une toxicomanie intraveineuse avec partage de seringues, des comportements sexuels à risque pour les maladies sexuellement transmissibles (en pratique sont considérés comme à risque les rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples ou un nouveau partenaire depuis moins de 6 mois), ou encore des séjours en pays d’endémie palustre.

Ces mesures reposent sur une exclusion qui se fait à plusieurs niveaux :

– l’autoexclusion par l’information et la responsabilisation préalable des donneurs ;

– l’exclusion à l’occasion de la visite médicale préalable au don, qui recherche des comportements à risque et des signes physiques évocateurs d’un comportement ou d’une contamination ;

– l’exclusion a posteriori, qui offre au donneur la possibilité de signaler à l’ETS, après le don, un facteur de risque oublié ou l’apparition d’un symptôme susceptible d’être lié à un état infectieux.

Dans ce cas, l’unité prélevée sera retirée du circuit de la distribution des PSL.

2- Qualification microbiologique des dons du sang :

Elle fait l’objet d’examens systématiques et d’examens optionnels mentionnés précédemment qui permettent de qualifier le don.

3- Stérilité bactérienne des produits sanguins labiles :

Elle s’appuie d’abord sur le maintien d’un système clos allant du prélèvement du donneur à l’injection au malade.

Les possibilités de contamination bactérienne sont de ce fait, soit le résultat d’une bactériémie chez le donneur au moment du don, et cela malgré des règles et délais d’éviction par rapport à un foyer infectieux ou une infection récente extrêmement stricts, soit le fait d’une contamination lors de la ponction.

Ce dernier risque impose des pratiques de désinfection de la peau rigoureuses.

La prévention des contaminations est particulièrement critique pour la sécurité des concentrés de plaquettes qui sont conservés à 22 °C.

Des tests systématiques de stérilité du produit sont actuellement à l’étude mais ils ne se sont pas imposés et leur efficacité est à évaluer par rapport à celle de techniques d’inactivation microbiologique en cours de développement.

Enfin, l’ouverture du circuit ou des poches nécessitée par certaines transformations impose des mesures de stérilité strictes et des délais d’administration brefs, précisés par les textes.

4- Inactivation microbiologique et sécurisation des produits sanguins labiles :

Des procédures de sécurisation et d’inactivation virale sont actuellement appliquées pour le plasma thérapeutique ; des procédés d’inactivation virale sont à l’étude pour les produits sanguins cellulaires.

Les procédés d’inactivation virale reposent sur le traitement des produits ou du plasma par solvant-détergent, chauffage ou nanofiltration.

L’inactivation virale et bactériologique des produits cellulaires est encore à l’étude en France ; les méthodes proposées reposent sur l’utilisation d’intercalants qui bloquent la transcription et la réplication du message génétique.

5- Déleucocytation systématique des produits sanguins labiles :

Elle est obligatoire en France depuis le 1er avril 1998.

Elle est mentionnée ici bien qu’elle intervienne à la fois sur le risque immunologique, en réduisant le risque d’allo-immunisation antihuman leukocyte antigen (HLA) et sur le risque microbiologique en réduisant le risque de transmission des virus et des bactéries hébergés dans les leucocytes, CMV, VIH, HTLV, Epstein-Barr virus (EBV).

Les PSL déleucocytés sont donc devenus les produits de base.

* Définition, modalités :

Par définition, les PSL déleucocytés sont, en fonction de la technique utilisée et de ses conditions d’application en France, des PSL dont le chiffre de leucocytes résiduels doit être inférieur à 106 (le contrôle est réalisé statistiquement et non sur chaque unité).

La durée de conservation est identique à celle des produits correspondants non déleucocytés lorsque la technique est réalisée en système clos, ce qui est le cas habituel.

En effet, le filtre de déleucocytation est intégré au dispositif de prélèvement, ce qui évite d’ouvrir le circuit clos pour réaliser cette opération.

La conservation est limitée à quelques heures, selon les modalités de l’ouverture du circuit, s’il y a rupture du circuit clos.

En France, la déleucocytation est réalisée précocement dans les 24 heures suivant le prélèvement.

* Avantages démontrés :

La déleucocytation a une action bénéfique démontrée sur la prévention des effets indésirables suivants :

– allo-immunisation anti-HLA.

L’efficacité des CGR déleucocytés n’est pas absolue dans la prévention de l’immunisation primaire ; elle est très limitée dans la prévention de l’immunisation secondaire ;

– réactions fébriles non hémolytiques post-transfusionnelles ;

– transmission du CMV.

Actuellement, les produits déleucocytés à moins de 106 sont considérés comme ne transmettant pas le CMV et sont donc efficaces dans cette indication.

Néanmoins, on préfère, dans les indications formelles de la prévention, continuer à prescrire des CGR ayant ce qualificatif (cf Sang CMV négatif).

* Avantages potentiels :

Les CGR déleucocytés auraient d’autres avantages, non démontrés.

Ils diminueraient les risques suivants :

– récidive ou métastases lors du traitement chirurgical de certaines tumeurs solides, notamment coliques ;

– infections postopératoires, notamment en chirurgie orthopédique ;

– réactivation du CMV chez les sujets CMV positifs ;

– dissémination du VIH chez les sujets séropositifs pour ce virus.

Certains des avantages du sang déleucocyté semblent être les témoins d’un effet immunomodulateur des transfusions de CGR non déleucocytés.

6- Sécurité vis-à-vis des maladies émergentes et des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) :

Elle pose plusieurs questions non résolues :

– faire la preuve de la possibilité de leur transmission par la transfusion sanguine ;

– mettre au point un test de dépistage ;

– définir l’existence de populations à risque de transmettre ces agents.

Pour ce qui concerne les protéines prions des maladies de Creutzfeldt-Jakob et de l’encéphalite spongiforme bovine, la certitude de la transmission interhumaine par le sang n’existe pas puisque aucun cas n’a, à ce jour, été prouvé.

En vertu du principe de précaution, en l’absence de test validé de dépistage et de connaissance de la longueur de la phase infectieuse préclinique, des mesures ont néanmoins été prises.

C’est ainsi que les sujets apparentés au premier degré à un malade atteint de la forme familiale de maladie de Creutzfeldt-Jakob sont éliminés du don du sang.

Les donneurs ayant subi une intervention neurochirurgicale avec ouverture de la dure-mère et les donneurs ayant séjourné pendant plus de 6 mois en Grande-Bretagne ou en Irlande entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996 font l’objet d’une éviction définitive du don du sang.

7- Suivi des receveurs et hémovigilance :

Les receveurs de PSL font l’objet d’un suivi post-transfusionnel qui impose, environ 4 mois après la transfusion, une recherche d’anticorps anti-VIH, anti-VHC et un dosage de transaminases.

Beaucoup ajoutent à ces tests obligatoires le dépistage de l’antigène HBs.

La positivité d’un de ces tests conduirait à une enquête ascendante concernant les donneurs des produits reçus ainsi qu’à des mesures de blocage de tout produit suspect.

Cette politique d’hémovigilance instituée dès 1994 vise à mettre en évidence des contaminations qui auraient pu échapper aux moyens habituels de dépistage.

Groupes sanguins en transfusion sanguine :

A - IMMUNOHÉMATOLOGIE ET TRANSFUSION SANGUINE :

L’immunohématologie a pour objet l’étude des groupes sanguins et des anticorps correspondants.

1- Antigènes de groupe sanguin :

Les cellules sanguines portent à leur surface des glycoprotéines (GP) aux rôles fonctionnels multiples.

D’un individu à l’autre, une GP peut présenter des différences de structure reflétant les différences génétiques entre allèles codant une même protéine.

Transmises génétiquement, elles définissent les systèmes de groupes sanguins, dont l’expression observable à la surface des cellules sanguines constitue le phénotype.

Les systèmes de groupes sanguins peuvent s’exprimer sur une ou plusieurs lignées cellulaires sanguines ou tissulaires.

Les groupes sanguins jouent un rôle important en transfusion sanguine car les disparités sont la source d’immunisations qui sont à l’origine d’accidents transfusionnels ou d’accidents d’incompatibilité foetomaternelle.

La fréquence des immunisations varie considérablement selon la fréquence des allèles et selon leur immunogénicité.

Nous ne considérerons ici que les systèmes ayant un intérêt transfusionnel pour les PSL.

2- Anticorps dirigés contre les cellules sanguines :

En fonction de leurs modalités d’apparition, ces anticorps sont classés en trois catégories :

– anticorps naturels réguliers : toujours présents en l’absence de l’antigène correspondant, ils caractérisent les anticorps du système ABO ;

– anticorps naturels irréguliers : présents sans allo-immunisation préalable, ils sont rares mais justifient les recherches d’agglutinines irrégulières, même sans allo-immunisation préalable ;

– anticorps immuns irréguliers : apparaissant après une alloimmunisation transfusionnelle ou gravidique.

3- Définition et contrôle de la compatibilité :

La compatibilité entre donneur et receveur correspond à trois niveaux de contraintes.

– Respecter les anticorps naturels présents chez le receveur qui sont susceptibles de provoquer des accidents graves dès une première transfusion : c’est le cas avant tout de la compatibilité ABO.

– Vérifier l’absence et prévenir l’apparition d’anticorps inhabituels chez le receveur : cette contrainte impose le respect de la compatibilité Rh standard D pour toutes les transfusions, la recherche des anticorps irréguliers avant toute transfusion et le respect de la compatibilité pour les antigènes les plus immunogènes chez les sujets soumis à des transfusions répétées ou chez les femmes avant la ménopause.

– Définir, en fonction du contexte de chaque malade, la compatibilité nécessaire et la stratégie transfusionnelle ; elle fait appel à l’expertise médicale et choisit entre :

– la transfusion antigénocompatible qui consiste, dans un système donné, à n’injecter au receveur que des cellules ayant des antigènes que lui-même possède ;

– la transfusion sérocompatible qui consiste, dans un système donné, à n’injecter à un receveur que des cellules contre lesquelles il ne possède pas d’anticorps.

B - SYSTÈMES DE GROUPES SANGUINS IMPORTANTS POUR LA TRANSFUSION D’ÉRYTHROCYTES :

Ces systèmes sont fortement ou exclusivement exprimés sur les hématies et jouent un rôle dans la transfusion de globules rouges.

Les 25 systèmes officiellement reconnus aujourd’hui ont une nomenclature internationale.

Cette nomenclature, adoptée par la Société internationale de transfusion sanguine, est très irrégulièrement utilisée ; c’est la raison pour laquelle nous emploierons plutôt ici la nomenclature antérieurement en vigueur, plus évocatrice.

1- Système ABO :

C’est le seul système caractérisé par la présence constante, régulière, dans le sérum d’alloanticorps, les isohémagglutinines anti-A ou anti-B, dirigés contre les antigènes absents sur les hématies du sujet.

C’est la présence de ces anticorps naturels, réguliers qui donne le premier rôle à ce système dans la transfusion d’érythrocytes.

* Nature des antigènes ABO :

Les différents antigènes du système ABO sont le résultat de l’action de différentes glycosyltransférases alléliques impliquées dans la glycosylation de protéines ou lipoprotéines présentes à la surface de très nombreuses cellules de l’organisme, dont les érythrocytes.

Les antigènes de ce système sont les antigènes A et B, qui sont les produits des deux allèles correspondants.

L’allèle O est amorphe, d’expression récessive.

Les sujets homozygotes pour ce gène ne portent aucun antigène.

En pratique, on parle de groupe O.

Ils laissent donc la structure commune de base H, caractérisée par un a-galactose, non recouverte par les sucres terminaux : N acétylgalactosamine caractéristique de A et b-galactose caractéristique de B.

De nombreux variants génétiques et phénotypiques existent, notamment les variants A1 et A2 qui sont d’un intérêt relativement mineur dans la pratique courante. Ces gènes induisent quatre phénotypes possibles : A, B, O, AB.

Les anticorps naturels du système ABO sont des IgM ; les sujets A ont un anti-B, les sujets B un anti-A, les sujets O un anti-A et un anti-B, les sujets AB n’ont pas d’anticorps naturels.

Des anticorps dits immuns de classe IgG peuvent apparaître à la suite d’une grossesse incompatible (par exemple mère O, enfant A ou B) ou d’une hétéroimmunisation.

Les anticorps naturels IgM présents chez le receveur sont à l’origine d’accidents graves en cas de transfusion incompatible ; en revanche, les anticorps du donneur se trouvent en général suffisamment dilués pour ne pas provoquer l’hémolyse des hématies du receveur, sauf si ce sont des anticorps immuns IgG de titre élevé ou lors de la transfusion de volumes importants de plasma.

En pratique, les centres de transfusion réservent obligatoirement à des receveurs O les concentrés globulaires provenant de donneurs O ayant des anticorps immuns : ces donneurs sont appelés « donneurs universels dangereux » (cf Effets indésirables).

* Règles transfusionnelles ABO :

Le respect des règles de compatibilité transfusionnelle pour le système ABO est fondamental ; elles dépendent du PSL concerné.

– Pour les concentrés globulaires, le receveur ne doit pas avoir d’anticorps qui reconnaissent les antigènes A ou B des globules transfusés et il ne doit pas y avoir d’anticorps immuns chez le donneur susceptibles de réagir avec les hématies du receveur, ce qui conduit à dépister systématiquement ces donneurs dits « dangereux ».

– Pour les plasmas thérapeutiques, la règle est de ne pas injecter de plasma qui contiendrait des quantités ou des concentrations d’anticorps susceptibles de provoquer une hémolyse des hématies du receveur.

Pour les volumes faibles de plasma, hormis le cas des donneurs dangereux, les anticorps du système ABO du donneur sont suffisamment dilués dans le sang du receveur pour ne pas être dangereux.

– Pour les concentrés de plaquettes, les mêmes règles que celles de la transfusion de plasma s’appliquent ; cependant, les plaquettes expriment de faibles quantités d’antigènes ABO qui sont parfois en cause dans le mauvais rendement de certaines transfusions de plaquettes.

2- Système Rh :

* Nature des antigènes et caractéristiques des anticorps :

Il joue un rôle fondamental à cause de son immunogénicité, et notamment celle de l’antigène D.

C’est un système complexe comportant plus de 40 antigènes.

Néanmoins, la connaissance de ses cinq antigènes principaux, D, C, E, c, e (respectivement RH1, 2, 3, 4, 5 dans la nomenclature internationale) suffit à la pratique courante.

L’antigène D, codé par un premier locus, définit le phénotype sanguin RH positif.

L’absence de D, qui correspond à une délétion à ce locus, définit le phénotype RH négatif. Cependant, par commodité, l’absence de D a été notée d.

Les sujets RH négatifs sont donc homozygotes pour l’absence de D, ce que par convention l’on note : dd et qui correspond à une absence totale de la protéine.

Les systèmes antigéniques d’allèles E/e, C/c sont portés par une même molécule et correspondent à des mutations ponctuelles sur le gène correspondant.

Le groupage RH standard comporte la détermination de la présence de D et aboutit à deux phénotypes possibles : Rh + et Rh - définis par la présence ou l’absence de cet antigène.

Aujourd’hui, la présence de D est notée RH1+ sur la carte de groupe sanguin.

Le phénotypage RH, qui comporte la détermination de D, C, E, c, e, doit être indiqué, selon les résultats, de la façon suivante : RH1 +/-, RH2 +/-, RH3 +/-, RH4 +/-, RH5 +/- afin de respecter la conformité avec la nomenclature internationale.

Les caractéristiques du locus RH expliquent la transmission en bloc sous forme d’haplotype des spécificités situées sur un même chromosome et les déséquilibres de liaison existant entre ces spécificités.

Les anticorps anti-RH sont tous des anticorps immuns irréguliers secondaires à une grossesse ou à une transfusion incompatible.

L’immunogénicité des antigènes RH est, par ordre décroissant, D, E, c, e, C.

Les anticorps anti-RH sont responsables de la forme classique de la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) et d’accidents hémolytiques transfusionnels.

Ces anticorps sont des IgG actives à 37 °C, peu agglutinantes en milieu salin physiologique, qui doivent donc être recherchées par des méthodes d’agglutination artificielle (en tout état de cause, ces anticorps ne sauraient être détectés par une épreuve de compatibilité ultime au lit du malade).

La prévention de la maladie hémolytique périnatale justifie l’injection d’Ig anti-D chez toutes les femmes RH négatif, non immunisées, donnant naissance à un enfant RH +, ayant subi une interruption de grossesse ou ayant reçu un produit sanguin susceptible de contenir des hématies RH +.

* Règles transfusionnelles pour le système RH :

Le respect des règles de compatibilité transfusionnelle pour le système RH est fondamental.

– L’antigène D, qui est très immunisant, doit être respecté et la compatibilité pour cet antigène est obligatoire lors de toute transfusion de CGR.

Cette compatibilité signifie que les sujets RH négatif ne doivent jamais recevoir de CGR RH positif.

Ceci conduit, en cas d’urgence vitale, chez un patient non groupé, à transfuser des concentrés O RH négatif.

Cette attitude, parfaitement justifiée dans le cadre de l’urgence vitale, ne doit pas être indûment étendue, à cause du risque constant de pénurie de sang RH négatif.

Par ailleurs, les hématies RH négatif sont le plus souvent dd, cc, ee, et peuvent de ce fait provoquer, chez les sujets dépourvus de l’antigène correspondant, l’apparition d’anticorps anti-c ou anti-e.

– Les risques d’immunisation contre les antigènes C, c, E, e sont prévenus par l’utilisation de CGR phénotypés compatibles pour ces antigènes.

Le respect des cinq antigènes RH classiques répond, pour ce système, aux indications du sang phénotypé.

– En cas d’injection accidentelle de CGR ou de transfusion délibérée de plaquettes incompatibles provenant d’un donneur RH positif à un receveur RH négatif, l’immunisation primaire doit être prévenue par l’injection précoce d’une dose appropriée d’Ig anti-D.

Cette attitude systématique est remise en cause pour les injections de plaquettes déleucocytées, qui ne sont pratiquement pas immunogènes pour les systèmes érythrocytaires chez les sujets de sexe masculin et les femmes au-delà de la ménopause.

3- Système Kell :

Il comporte deux antigènes principaux : K et k appelés maintenant K1 et K2.

En France, 90 % des individus sont K négatif. Seul l’antigène K est très immunogène, les anticorps anti-K sont des anticorps immuns irréguliers qui sont impliqués dans des MHNN et des accidents transfusionnels.

On évite l’immunisation anti-K en transfusant des CGR phénotypés compatibles.

Les anticorps anti-k, encore appelés anti-Cellano, sont exceptionnels et aucune mesure n’est prise pour prévenir leur apparition.

Pour la transfusion sanguine, la prévention de l’allo-immunisation repose donc sur l’injection de concentrés globulaires K négatif (kk) aux sujets K négatif.

L’injection de sang phénotypé respecte cette règle et elle est réglementairement obligatoire dans les mêmes circonstances que celles appliquées pour le groupe RH.

4- Système Duffy :

C’est un système de groupes sanguins bi-allélique avec deux allèles communs, Fya et Fyb, et un anticorps fréquent, l’anti- Fya.

C’est un alloanticorps immun irrégulier actif à 37 °C qui peut être responsable de graves accidents hémolytiques de transfusion.

La prévention de l’allo-imunisation est indiquée chez les patients soumis à des transfusions érythrocytaires itératives.

Chez les patients allo-immunisés, les CGR injectés doivent être compatibles.

5- Système Kidd :

C’est également un système bi-allélique.

L’antigène Jka est le plus immunogène et doit être pris en considération chez les patients soumis à des transfusions itératives.

6- Système MNSs :

C’est un système complexe pour lequel seuls les antigènes Ss sont importants pour la transfusion sanguine.

L’anti-S est à prendre en considération alors que l’anti-s est beaucoup plus rare.

7- Systèmes P et Lewis :

Ils méritent d’être cités à cause de quelques rares anticorps anti-P ou anti-Lewis naturels ou immuns qui, lorsqu’ils sont actifs à 37 °C, sont dangereux pour les receveurs de transfusions sanguines.

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