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Hématologie
Transfusion sanguine : produits sanguins labiles (Suite)
Cours d'hématologie
 


 

C - SYSTÈMES IMPORTANTS POUR LA TRANSFUSION DE PLAQUETTES :

Il n’existe pas d’anticorps naturels dirigés contre les antigènes de surface des plaquettes.

1- Système ABO :

En dépit de la présence d’antigènes du système ABO à la surface des plaquettes, la survie des plaquettes transfusées n’est, pour ce système, influencée que par les anticorps immuns tels que nous les avons définis précédemment.

La présence d’anticorps immuns chez le receveur est susceptible de réduire la durée de vie des plaquettes transfusées et doit conduire au respect de cette compatibilité en cas de mauvais rendement des transfusions de plaquettes.

2- Système HLA :

Les plaquettes sanguines expriment à leur surface des quantités variables d’antigène HLA de classe I des locus A et B.

L’alloimmunisation anti-HLA, post-transfusionnelle ou postgravidique, est la cause immunologique la plus classique des états réfractaires aux transfusions de plaquettes.

Elle doit être dépistée systématiquement lors des traitements requérant une administration itérative et prolongée de concentrés de plaquettes et conduire à rechercher, selon les cas, une antigéno- ou une sérocompatibilité pour les antigènes de ce système.

3- Systèmes proprement plaquettaires :

Ils sont appelés human platelet antigen (HPA).

Ces systèmes sont nombreux ; la totalité de ceux qui ont fait l’objet d’une reconnaissance et d’une nomenclature internationale sont bialléliques et numérotés de 1 à n (n étant actuellement de 12).

L’allèle le plus fréquent est appelé a et l’autre b.

Ils sont la source de thrombopénies néonatales allo-immunes (TNA) et ne sont pas tous la source de problèmes transfusionnels.

Pour la transfusion sanguine, certains de ces systèmes sont impliqués dans des états réfractaires aux transfusions de plaquettes et dans l’exceptionnel purpura thrombopénique post-transfusionnel.

Une immunisation dans ces systèmes est recherchée dans ces circonstances, et notamment lorsqu’un état réfractaire n’est pas expliqué par une situation clinique ou une immunisation anti-HLA.

Les anticorps anti-HPA-5b et anti-Gov-a doivent être particulièrement recherchés.

D - SYSTÈMES GRANULOCYTAIRES IMPORTANTS POUR LA TRANSFUSION :

La compatibilité ABO s’impose lors des transfusions de granulocytes, qui apportent des quantités importantes de globules rouges.

Le risque d’immunisation dans les autres systèmes érythrocytaires est à prendre en considération pour la même raison et l’allo-immunisation anti-RH doit être prévenue.

Les granulocytes sont eux-mêmes porteurs d’antigènes HLA de classe I et de systèmes antigéniques qui leur sont propres.

Ces derniers sont maintenant appelés systèmes human neutrophil antigens (HNA), et numérotés de 1 à n (n étant actuellement égal à 5).

Les allèles sont numérotés selon des principes identiques à ceux utilisés pour les plaquettes.

L’influence de ces systèmes pour la transfusion de granulocytes est négligeable ; en revanche, ils peuvent être responsables de neutropénies néonatales par alloimmunisation foetomaternelle.

Leur présence, comme celle des anti- HLA chez un donneur ou chez un receveur, est associée à un risque de réaction fébrile non hémolytique post-transfusionnelle et beaucoup plus rarement de syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte post-transfusionnel (transfusion-related acute lung injury, TRALI).

E - SYSTÈMES IMPORTANTS POUR LES TRANSFUSIONS DE PLASMA :

Ce sont les anticorps susceptibles d’être véhiculés par ces produits sanguins qui nous intéressent ici, même si les protéines plasmatiques peuvent être immunogènes.

En pratique, ce ne sont guère que les anticorps anti-IgA des sujets ayant un déficit en IgA qui peuvent être à l’origine d’une réaction anaphylactique lors de la transfusion d’une quantité même minime de plasma.

Tous les anticorps que nous avons mentionnés pour les différentes lignées cellulaires sont susceptibles de réagir avec les cellules du receveur et d’en provoquer la destruction.

La présence constante d’anticorps dans le système ABO conduit à respecter des règles de compatibilité et à ne retenir pour la transfusion que les plasmas n’ayant pas de titre élevé d’anticorps naturel.

Ces règles, moins impératives que celles appliquées pour la transfusion de concentrés globulaires, s’imposent d’autant plus que les apports de plasma sont massifs.

La transfusion d’anticorps antiérythrocytaires irréguliers est prévenue par leur dépistage systématique chez les donneurs.

Les anticorps anti-HLA sont en cause dans des réactions fébriles non hémolytiques posttransfusionnelles (RFNH) ou dans des redoutables mais rares syndromes de détresse respiratoire post-transfusionnels de l’adulte.

Produits sanguins labiles :

Les PSL sont préparés par séparation des éléments constitutifs du sang à partir, soit d’un don de sang total, soit d’une aphérèse réalisée au moyen d’un séparateur de cellules.

En France, les produits sanguins cellulaires font l’objet, depuis le 1er avril 1998, d’une déleucocytation systématique.

Les avantages de la déleucocytation sont envisagés avec les transformations des CGR.

A - SANG TOTAL :

La contenance d’une poche de sang total (correspondant à un don) est d’environ 450 mL, dont 60 mL de solution anticoagulante.

La poche contient 200 mL d’hématies et 250 mL de plasma, 60 g d’hémoglobine et 15 g de protéines.

Le sang total n’est pratiquement plus utilisé car il représente un mélange de composants dont les conditions de survie et de conservation ex vivo sont différentes.

Chacun des constituants a des indications qui lui sont propres et l’injection de sang total ne répond en pratique jamais aux besoins des malades.

Néanmoins, l’utilisation de sang total a rendu en son temps des services dans des situations qui ne correspondent plus à celles existant dans les structures actuelles de soins.

Le sang total reconstitué utilisé en pédiatrie, notamment pour l’exsanguinotransfusion du nouveau-né, comporte en réalité des globules rouges resuspendus dans de l’albumine humaine à 4 % ou dans du plasma sécurisé, viro-inactivé ou solidarisé (Plasmas thérapeutiques).

Il ne s’agit donc pas réellement de sang total mais d’un substitut oxyphorique et volémique combiné.

B - CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGES :

1- Définition :

Ils représentent le culot de centrifugation du sang total après décantation du plasma.

Prélevés sur un anticoagulant seul, ils se conservent 21 jours ; mais en général, après avoir décanté le surnageant de la première centrifugation, qui constitue le plasma riche en plaquettes, on ajoute 100 mL d’une solution de conservation à base de SAG-M (saline, adénine, glucose, mannitol) qui porte leur conservation légale à 42 jours (en apportant 877 mg de NaCl, 17 mg d’adénine, 0,9 de glucose et 520 mg de mannitol).

L’hématocrite est alors de 50 à 70 % ; ils contiennent au moins 40 g d’hémoglobine sous un volume représentant avec l’anticoagulant et l’additif environ 250 mL.

Ils se conservent entre 2 et 8 °C.

En France, depuis le 1er avril 1998, tous les CGR sont déleucocytés et le nombre de leucocytes résiduels doit être inférieur à 106 par unité.

2- Indications :

Elles répondent à trois grandes catégories.

* Déficits oxyphoriques liés à une anémie :

La fonction principale des hématies est de délivrer l’oxygène en quantité suffisante au niveau des tissus.

Cette fonction requiert pour s’exercer trois conditions :

– une concentration d’hémoglobine fonctionnelle suffisante : on considère habituellement qu’un taux de 7 g/dL d’hémoglobine est un seuil minimal de tolérance à partir duquel l’indication d’une transfusion doit être envisagée.

Ce seuil est à moduler en fonction de l’état physiologique du sujet et de la nature de l’anémie ;

– une perfusion tissulaire appropriée : elle est à apprécier en fonction de l’âge et de l’état cardiovasculaire du sujet.

En présence d’une insuffisance circulatoire coronarienne ou cérébrale, la valeur du seuil transfusionnel d’hémoglobine pourra être portée à 10 g/dL ;

– une affinité de l’hémoglobine adaptée pour l’oxygène : l’existence d’une hypoxie respiratoire chronique et les modifications, réversibles en quelques heures, de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène des hématies conservées, doivent être prises en compte.

Lors de la conservation in vitro des globules rouges, le taux intraérythrocytaire de 2-3 diphosphoglycérate (DPG) s’effondre, ce qui a pour effet d’accroître l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène et de nuire à sa libération au niveau des tissus.

Chez les patients ayant une anémie chronique, le 2-3 DPG s’élève et l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène s’abaisse, améliorant ainsi l’oxygénation tissulaire.

Dans les premières heures qui suivent une transfusion de CGR qui ont été conservés plusieurs jours, l’oxygène peut être capté et retenu dans les hématies transfusées les plus affines, ce qui a pour effet d’aggraver l’hypoxie tissulaire.

Cet état est transitoire car le taux de 2-3 DPG des hématies transfusées remonte en quelques heures.

Mais ce phénomène explique les aggravations transitoires ou les retards à l’amélioration souvent observés lors de la transfusion d’anémiques chroniques.

Celle-ci doit par conséquent se faire très lentement afin de ne pas provoquer une aggravation brutale qui pourrait avoir des conséquences néfastes.

– La décision de transfuser prend en compte plusieurs éléments :

– la rapidité d’installation de l’anémie, une anémie chronique étant mieux tolérée qu’une anémie aiguë (pour la raison indiquée ci-dessus) ;

– la tolérance clinique ;

– l’éventualité d’une aggravation rapide de l’anémie ;

– le bénéfice prévisible de la transfusion en considérant le caractère central ou périphérique de l’anémie ;

– la possibilité, la rapidité et l’efficacité prévisible d’un traitement étiologique.

– Les quantités de CGR à injecter peuvent s’apprécier à l’aide des règles suivantes :

Nombre de CGR =[(Hb-post - Hb-pré) x (VST/100)]/[Quantité Hb dans un CGR]

– Hb-post : hémoglobinémie du patient souhaitée après transfusion en g/dL ;

– Hb-pré : hémoglobinémie mesurée avant transfusion en g/dL ;

– VST : volume sanguin total en mL ;

– Quantité Hb dans un CGR : quantité d’hémoglobine dans un CGR (entre 40 et 45 g).

Exemple : pour porter l’hémoglobine d’un adulte de 75 kg ayant 5 000 mL de volume sanguin total de 7 g/dL à 9,5 g/dL avec des CGR contenant 42 g d’hémoglobine, il faudra théoriquement transfuser : (9,5 - 7) X 5000 / (42 X 100) = environ 3 CGR.

– Les effets d’une transfusion de CGR s’apprécieront cliniquement sur l’amélioration de l’oxygénation tissulaire et biologiquement sur l’élévation du taux d’hémoglobine.

– L’élévation post-transfusionnelle théorique du taux d’hémoglobine peut s’évaluer par la formule suivante qui découle directement de la précédente :

Delta Hb = (Nombre de CGR x Quantité Hb dans un CGR)/(VST/100) Delta Hb = augmentation de l’hémoglobinémie en g/dL.

En pratique, Delta Hb est environ 1 g/dL et par poche pour un adulte de corpulence moyenne.

– La vitesse d’injection des CGR repose sur des données empiriques qui fixent chez l’adulte la vitesse normale de perfusion à 5 mL/min pendant les 15 premières minutes puis ensuite à 10 mL/min, ce qui correspond à l’injection d’un CGR en 40 minutes environ.

Le débit de perfusion devra être adapté en fonction du risque de surcharge vasculaire, du risque d’hyperkaliémie chez le nourrisson et l’insuffisant rénal (l’hyperkaliémie de la poche est réabsorbée rapidement à 37 °C par les hématies), et du risque d’hypothermie en cas de transfusion massive qui impose l’utilisation d’un dispositif de réchauffement du sang.

Chez le nouveau-né, le débit recommandé est de 3 à 15 mL/kg/h.

* Déficits oxyphoriques associés à un déficit volémique :

Ils correspondent aux hémorragies accidentelles ou aux saignements chirurgicaux qui entraînent une effusion de plasma et de cellules sanguines.

Ces situations peuvent être plus ou moins complexes selon l’abondance et la rapidité de la perte sanguine et seront évoquées dans le paragraphe sur les situations cliniques.

* Modulation des réponses immunitaires :

Cette propriété de transfusion a été découverte à l’occasion du traitement de l’anémie de l’insuffisance rénale avant la greffe de rein ; elle est dans ce cadre bénéfique.

Elle demeure incomplètement comprise, probablement liée à la présence de leucocytes dans le sang. Cet effet n’est aujourd’hui pratiquement plus utilisé du fait des progrès des traitements immunosuppresseurs.

3- Concentrés de glogules rouges adultes avec qualificatif :

Ces concentrés se différencient des précédents par des examens supplémentaires exécutés lors du contrôle du prélèvement ou préalablement à leur distribution.

Leur intérêt thérapeutique est identique ; en revanche, leur utilisation répond à des situations codifiées.

* CGR phénotypés :

Par définition, en plus des groupes ABO et RH D standard, cinq antigènes de groupe sanguin doivent être déterminés.

En pratique, il s’agit des antigènes Cc, Ee, et K ; il est parfois nécessaire d’étendre le phénotypage de ces CGR aux antigènes Fya, Fyb, Jka, Jkb, Lea, Leb, Leab, Ss ; on parle alors de phénotype étendu ou élargi. Leurs indications sont les suivantes.

– La prévention des allo-immunisations, légalement obligatoire chez les sujets de sexe féminin avant la ménopause, chez les candidats potentiels à une greffe, chez les sujets susceptibles de subir des transfusions répétées.

– La prévention des accidents hémolytiques chez les patients immunisés.

Leur utilisation ne dispense pas de réaliser des tests de compatibilité prétransfusionnels au laboratoire.

– Les CGR à phénotype étendu sont obligatoirement utilisés chez les patients ayant une hémoglobinopathie qui les rend dépendants de transfusions itératives, et chez les patients polyimmunisés contre les antigènes érythrocytaires.

* CGR compatibilisés :

Ils sont testés au laboratoire contre le sérum du receveur afin de rechercher ou de vérifier leur sérocompatibilité.

Les indications de l’utilisation de sang compatibilisé sont :

– la transfusion des sujets allo-immunisés ayant, ou ayant eu une RAI positive.

Dans ce cas, elle vient en complément du choix des unités par phénotypage ;

– la sélection des unités de sang pour les polyimmunisés ou les sujets ayant une anémie hémolytique auto-immune.

* CGR CMV négatifs :

Ils proviennent de donneurs négatifs pour la recherche d’anticorps anti-CMV.

L’utilisation de CGR CMV négatifs est recommandée :

– chez les receveurs CMV négatifs de cellules souches hématopoïétiques (CSH) CMV négatives ;

– chez les femmes enceintes CMV négatives ou dont la sérologie CMV est inconnue ;

– chez les prématurés de moins de 32 semaines dont la sérologie CMV de la mère est négative ou inconnue ;

– chez les receveurs de greffe pulmonaire, quel que soit leur statut vis-à-vis du CMV.

L’utilisation de sang CMV négatif est discutée :

– chez les receveurs d’allogreffe de cellules hématopoïétiques en cas de sérologie CMV discordante entre donneur et receveur ;

– chez les candidats CMV négatifs à une greffe ;

– chez les receveurs CMV négatifs de greffons positifs en dehors de la greffe de moelle et de poumon ;

– chez les receveurs de greffe CMV positifs. Les restrictions à l’utilisation de sang CMV négatif viennent de la relative rareté des donneurs CMV négatifs dans la population adulte (< 50 %) et de l’intérêt du sang déleucocyté, qui semble capable de prévenir les contaminations par ce virus, entièrement intraleucocytaire.

4- Concentrés de globules rouges transformés :

Ils subissent, par rapport au CGR de base, des modifications portant sur leurs propriétés et leur durée de conservation.

* CGR déplasmatisés :

Ce sont des CGR débarrassés de leur environnement plasmatique par plusieurs lavages successifs.

Ils contiennent au moins 35 g/L d’hémoglobine et doivent être utilisés dans les 6 heures suivant leur préparation.

Les indications des CGR déplasmatisés répondent à quatre situations transfusionnelles précises :

– les hémophiles avec inhibiteurs ;

– les patients atteints d’hémoglobinurie paroxystique nocturne ;

– les patients déficients en IgA qui ont développé une immunisation anti-IgA ;

– les patients faisant des réactions allergiques ou fébriles sévères aux injections de plasma.

* CGR irradiés :

Ils sont exposés à une irradiation de 25 à 45 grays afin d’annihiler tout potentiel réplicatif cellulaire (pas seulement des lymphocytes mais aussi des cellules souches).

Les produits sanguins irradiés ont pour seule vocation de prévenir la réaction du greffon contre l’hôte (RGCH) post-transfusionnelle.

Ils sont utilisés pour la prévention de la RGCH post-transfusionnelle chez les immunodéprimés.

L’indication est formelle :

– pour les transfusions sanguines in utero ;

– chez les enfants prématurés, atteints d’un cancer ou d’un déficit immunitaire combiné sévère ;

– pour les exsanguinotransfusions ;

– chez les patients immunodéprimés à la suite d’une thérapeutique myéloablative, suivie ou non d’une greffe de moelle ;

– chez les malades subissant ou devant subir des prélèvements de cellules souches en vue d’une greffe autologue ;

– pour les transfusions sanguines à partir d’un donneur apparenté au receveur.

L’indication est discutée :

– dans les lymphomes hodgkiniens ou non, dans les leucémies aiguës ;

– dans les syndromes d’immunodéficience acquise ;

– chez les receveurs de greffe d’organe ;

– chez les patients traités par la fludarabine ou un autre analogue des purines.

Dans ces situations, la profondeur de l’immunodépression est prise en considération dans la décision d’utiliser ces produits irradiés.

* CGR cryoconservés :

Ils sont conservés à des températures négatives de -80 °C ou -196 °C qui gardent leurs qualités pendant de nombreuses années.

Les produits utilisés après décongélation sont pratiquement dépourvus de protéines plasmatiques, de plaquettes ou de leucocytes résiduels.

Ils doivent être utilisés dans les 24 heures suivant leur décongélation.

Les CGR cryoconservés permettent de constituer des banques de sang rares ou autologues pour les patients ayant un groupe sanguin rare et/ou une immunisation large et complexe.

* CGR autres :

– Les CGR pédiatriques sont issus de la division d’un CGR en plusieurs fractions afin de s’adapter au volume nécessaire chez l’enfant.

– Les CGR à volume réduit sont des CGR dont le volume du milieu de suspension a été réduit.

– Le sang total reconstitué est obtenu par le mélange d’un CGR avec de l’albumine à 4 % ou du plasma thérapeutique.

Lorsque leur préparation nécessite une ouverture de la poche, tous ces produits doivent être utilisés dans un délai de 24 heures.

* CGR déleucocytés :

Ils sont devenus le produit de base, la déleucocytation étant appliquée systématiquement depuis le 1er avril 1998 en France.

Le nombre de leucocytes résiduels dépend de la technique utilisée pour la déleucocytation et des conditions de son application.

En France, les méthodes utilisées doivent permettre d’obtenir un nombre de leucocytes résiduels inférieur à 106.

La durée de conservation est identique à celle du CGR non déleucocyté lorsque la technique est réalisée en système clos ; elle est limitée à quelques heures s’il y a rupture du circuit clos.

C - CONCENTRÉS DE PLAQUETTES :

Ils sont obtenus, soit à partir d’un don de sang total soit à partir d’un don d’aphérèse.

1- Concentrés standards de plaquettes (CSP) et mélange de concentrés de plaquettes déleucocytés (MCPD) :

Ils sont préparés à partir d’un don de sang total qui est séparé, par une première centrifugation, en CGR et plasma riche en plaquettes (PRP) ; ce dernier, d’abord exprimé vers une autre poche, est ensuite centrifugé afin d’obtenir un culot plaquettaire et un plasma pauvre en plaquettes.

Le concentré standard de plaquettes contient au moins 50.109 plaquettes sous un volume de 50 mL.

Les CSP sont systématiquement déleucocytés.

La durée de conservation maximale est de 5 jours à 22 °C sous agitation continue.

En fait, la quantité de plaquettes disponible dans un CSP est insuffisante pour traiter un sujet de corpulence moyenne pour lequel il faut délivrer des quantités de plaquettes de l’ordre de 1 à 2 CSP pour 10 kg de poids.

Le CSP utilisé seul ne correspond en fait qu’à une utilisation pédiatrique. Les quantités adéquates de plaquettes sont obtenues en mélangeant plusieurs CSP.

Le produit sanguin thérapeutique habituel est donc le pool obtenu par le mélange de 2 à 12 CSP appelé dans la nomenclature française le « mélange de concentrés de plaquettes déleucocytés » ou MCPD ; il contient plus de 1011 plaquettes.

2- Concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA) :

Ils sont obtenus par une aphérèse sélective qui permet de recueillir, dans un délai maximal de 2 h 30 min, un concentré contenant au moins 200.109 et au plus 600.109 plaquettes.

Le volume de plasma de suspension est de 100 mL pour 100.109 plaquettes et ne doit pas excéder 600 mL.

Ces concentrés, qui sont conservés selon les mêmes règles que les CSP, sont, en France, systématiquement déleucocytés et doivent donc contenir moins de 106 leucocytes résiduels.

* Indications des transfusions de plaquettes :

Les transfusions de plaquettes visent à prévenir les hémorragies liées à un déficit plaquettaire quantitatif ou fonctionnel.

On distingue quatre situations pour lesquelles la transfusion de plaquettes est discutée.

– Les thrombopénies d’origine centrale observées au cours d’une insuffisance de production médullaire constituent les meilleures indications des transfusions de plaquettes.

Le taux minimal de plaquettes au-dessus duquel on souhaite maintenir le patient est diversement apprécié et varie selon les circonstances.

En l’absence de facteurs de risque hémorragique additionnels, on considérait généralement que 20.109 plaquettes/L était le seuil au-dessus duquel il fallait maintenir le malade.

Des travaux récents conduisent à penser que, chez les patients apyrétiques, sans signe ni risque hémorragique, ce seuil peut être ramené à 10.109 plaquettes/L.

En cas d’hémorragie menaçante ou en cas de geste invasif, un chiffre minimal de 50.109 plaquettes/L est requis.

Les gestes chirurgicaux requérant une hémostase minutieuse (neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique) nécessitent que le seuil minimal de 100.109 plaquettes/L soit respecté.

– Les thrombopénies périphériques, dans lesquelles les plaquettes transfusées sont détruites très rapidement, ne sont pas une indication logique des transfusions.

Il est inutile d’envisager des transfusions préventives.

C’est seulement en présence d’une hémorragie déclarée ou à l’occasion d’un geste chirurgical le justifiant, qu’une transfusion de plaquettes pourrait être envisagée.

– Les thrombopathies constitutionnelles ont un caractère permanent qui écarte les transfusions préventives systématiques et oriente vers des transfusions préventives à la demande devant des situations chirurgicales ou obstétricales comportant un risque hémorragique réel, indépendamment du chiffre de plaquettes.

Les transfusions curatives seront envisagées seulement en cas d’hémorragie grave.

– Les thrombopathies acquises sont en règle d’origine médicamenteuse et ne posent de problème qu’en cas d’hémorragie ou de geste chirurgical.

La transfusion de plaquettes est, dans ces conditions, logique et ne tient pas compte du chiffre plaquettaire initial, qui peut être normal.

* Posologie :

Elle peut s’évaluer par la formule suivante :

Nombre de plaquettes à transfuser = [Augmentation du compte souhaitée (109/L) x VST]/Rendement escompté*

Le nombre de plaquettes à transfuser est exprimé en 109 *0,6 chez un sujet à l’état basal non allo-immunisé.

VST : volume sanguin total exprimé en litres.

Exemple : un adulte ayant un volume sanguin de 5 L pour qui une augmentation du compte plaquettaire de 50.109 plaquettes/L est souhaitée avec un rendement attendu de 0,6 devra recevoir une transfusion de 50 X 5/0,6 = 416,6.109 plaquettes ; concrètement, le concentré de plaquettes souhaitable devrait contenir entre 400 et 450.109 plaquettes.

On considère qu’un malade soumis à des transfusions de plaquettes prophylactiques doit recevoir entre 1 et 2 CSP par 10 kg de poids deux fois par semaine, la durée de vie moyenne des plaquettes transfusées étant de 5 jours.

* Rendement des transfusions de plaquettes :

Il s’apprécie avant tout sur la clinique.

Cependant, on utilise, pour mieux l’évaluer, deux indices qui reposent sur une mesure du taux de plaquettes 1 heure après la fin de la transfusion.

– Le pourcentage de récupération :

Récupération = Augmentation du nombre de plaquettes (109/L) x VST/Nombre de plaquettes transfusées (109)

Une récupération de 0,6 est normale à 1 heure ; elle est plus élevée chez les sujets splénectomisés.

Inférieure à 0,2, elle indique une mauvaise récupération, suggérant un état réfractaire qui nécessite, pour être diagnostiqué, deux mauvais rendements consécutifs.

Exemple : un adulte ayant un volume sanguin de 5 L, qui a une augmentation de son compte plaquettaire de 50.109 plaquettes/L après une transfusion de 400.109 plaquettes, a une récupération de 50 X 5/400 = 0,625.

– L’augmentation corrigée du compte plaquettaire (corrected count increment : CCI) :

CCI = Augmentation du nombre de plaquettes (106/mL) x surface corporelle (m2)/Nombre de plaquettes transfusées (1011)

La limite inférieure de la normale 1 heure après transfusion est de 7 500 plaquettes/µL/m2.

Exemple : un adulte de 1,8 m2 de surface corporelle qui a une augmentation de 50 000 plaquettes/µL de son compte plaquettaire après une transfusion de 4.1011 plaquettes a un CCI de 50 000 X 1,8/4 = 22 500 plaquettes/µL/m2.

Le dépistage régulier d’une allo-immunisation antiplaquette fait partie du suivi des patients recevant des transfusions de plaquettes itératives.

Selon les cas, on procèdera, soit systématiquement à la recherche hebdomadaire d’anti-HLA, soit à la recherche d’anticorps anti-HLA, voire d’anti-HPA, seulement en présence de mauvais rendements transfusionnels.

* Compatibilité des transfusions de plaquettes :

Les plaquettes portent à leur surface des antigènes de groupe sanguin dont les principaux sont les antigènes ABO, les antigènes de groupes tissulaires qui sont ici seulement les antigènes HLA de classe I traditionnels, les antigènes plaquettaires propres (cf Groupes sanguins importants pour la transfusion de plaquettes).

Mais le volume important de plasma injecté avec les concentrés plaquettaires et la possibilité de l’injection concomitante de globules rouges résiduels conduisent, pour la transfusion de plaquettes, à prendre en compte :

– les antigènes du système ABO qui sont exprimés à la surface des plaquettes et susceptibles dans certaines circonstances d’influencer le rendement de la transfusion ;

– les anticorps du système ABO présents dans le concentré plaquettaire qui peuvent interagir avec les hématies du receveur ;

– les hématies résiduelles susceptibles d’apporter une stimulation antigénique, notamment dans le système RH, quand des plaquettes d’un donneur RH positif sont transfusées à un receveur RH négatif.

En effet, les situations de pénurie, fréquentes pour les concentrés de plaquettes, conduisent souvent à transfuser sans tenir compte de ces compatibilités, quitte à entreprendre une prévention de l’immunisation anti-RH.

L’utilité de cette prévention est elle-même contestée, étant donné les quantités très faibles d’hématies résiduelles contenues dans les concentrés de plaquettes.

Néanmoins, par précaution et en dépit de la pénurie mondiale d’Ig anti-RH, l’attitude suivante est le plus souvent recommandée : la prévention de l’allo-immunisation anti-RH par injection de 100 µg d’Ig anti-D est appliquée chez tous les sujets de sexe féminin RH négatif en âge de procréer recevant des plaquettes RH positif.

En tout état de cause, une injection ne peut au mieux être efficace, en cas de transfusions répétées, que 21 jours et couvrir au plus l’injection de dix concentrés RH positif.

Si la quantité d’Ig injectée a été suffisante, la recherche de la présence de l’anti-D dans le sérum de la patiente après l’injection sera positive.

En cas de négativité de cette recherche ou au-delà de 21 jours ou après plus de dix injections de plaquettes RH positif, on doit renouveler l’injection de 100 µg d’Ig anti-D (cf Système RH).

Cette prévention n’est, actuellement, plus appliquée après la ménopause ou chez les sujets de sexe masculin, étant donné le très faible risque d’allo-immunisation.

3- Concentrés de plaquettes avec qualificatifs :

* Concentrés de plaquettes phénotypés :

La qualification de « phénotypé » est réservée aux concentrés plaquettaires pour lesquels les groupes HLA de classe I et/ou HPA ont été déterminés.

L’antigénocompatibilité pour ces systèmes sera envisagée dans le cadre des états réfractaires aux transfusions de plaquettes d’origine immunologique.

* Concentrés de plaquettes compatibilisés :

Ce sont des concentrés plaquettaires pour lesquels une réaction de compatibilité croisée a été faite entre les cellules (souvent les lymphocytes du donneur) et le sérum du receveur.

Couplée ou non à l’antigénocompatibilité, cette sérocompatibilité est utilisée pour tenter d’améliorer les états réfractaires d’origine allo-immune.

* Concentrés de plaquettes CMV négatifs :

Ils répondent aux mêmes définitions et aux mêmes indications que les CGR CMV négatifs.

4- Concentrés de plaquettes transformés :

* Mélanges de concentrés de plaquettes déleucocytés (MCPD) :

Ils sont constitués par le mélange d’au plus 12 CSP de moins de 5 jours et sont, en France, systématiquement déleucocytés.

Ils contiennent au moins 100.109 plaquettes sous un volume de 80 à 800 mL et doivent comporter moins de 106 leucocytes résiduels.

La température et les modalités de leur conservation sont identiques à celles des CSP ; cependant, en cas d’ouverture du circuit, ils doivent être utilisés dans les 6 heures.

* Concentrés de plaquettes irradiés :

Ils répondent aux mêmes définitions et aux mêmes indications que les CGR irradiés.

* Concentrés de plaquettes déplasmatisés :

Cette transformation, identique dans son principe à celle pratiquée pour les CGR, répond aux mêmes indications et ne peut s’appliquer qu’aux CPA et aux MCSP.

Elle implique une utilisation immédiate des plaquettes, dont la qualité s’altère très vite en dehors d’un milieu plasmatique.

* Concentrés de plaquettes cryoconservés :

Ils posent le problème de la valeur fonctionnelle des plaquettes après décongélation.

Leur indication concerne essentiellement aujourd’hui les groupes rares, comme la transfusion de plaquettes HPA-1a négatives en néonatalogie.

* Concentrés de plaquettes autres :

– Transformation-réduction de volume.

Elle consiste à réduire le volume du surnageant sans descendre toutefois au-dessous de 50 mL pour 50.106 plaquettes, afin de l’adapter aux contraintes volémiques, notamment chez l’enfant.

– Transformation « usage pédiatrique ».

Les faibles quantités de plaquettes nécessaires à l’usage pédiatrique peuvent conduire à utiliser un CSP ou à fractionner un CPA de groupe HLA connu.

D - CONCENTRÉS DE GRANULOCYTES D’APHÉRÈSE (CGrA) :

Ils ne peuvent en pratique être obtenus que par aphérèse. Le prélèvement nécessite une mobilisation des granulocytes du receveur qui est réalisée en général par l’administration de corticoïdes ; elle permet d’améliorer le rendement.

L’aphérèse consiste en une centrifugation du sang du donneur en présence d’un agent de sédimentation, qui est le plus souvent une gélatine fluide ou un gel d’amidon.

Le CGrA contient plus de 20.109 granulocytes, de 200 à 400.109 plaquettes, une quantité importante de globules rouges et du plasma.

Son volume final ne doit pas excéder 500 mL.

Les constituants du CGrA imposent donc des contraintes, qui sont à la fois liées au respect de la compatibilité antigénique érythrocytaire et à celle de la compatibilité sérique du plasma injecté.

Les CGrA doivent être transfusés dans les plus brefs délais après leur préparation ; la conservation ne doit pas excéder 12 heures, pendant lesquelles ils doivent être maintenus entre 20 et 24 °C.

En France, les CGrA sont systématiquement irradiés à une dose de 25 à 45 grays.

1- Indications :

Elles sont réduites du fait de la difficulté de leur obtention, de la brièveté de leur action et des progrès de l’antibiothérapie.

La durée de vie moyenne des granulocytes transfusés n’excède pas 24 heures. Les CGrA sont par ailleurs très immunogènes et provoquent des immunisations anti-HLA polyspécifiques.

Ils restent néanmoins indiqués à titre exceptionnel dans certains états infectieux graves :

– soit neutropénies centrales thérapeutiques induites au cours des hémopathies qui ont un pronostic, au moins à court terme, favorable.

La neutropénie doit être inférieure à 200/mm3 sans symptomatologie évocatrice d’une sortie d’aplasie ;

– soit déficits fonctionnels des granulocytes.

Dans ces deux cas, le syndrome infectieux doit être sévère, résistant aux antibiotiques, mettant en jeu le pronostic vital : cellulite de la face ou du siège, infection fongique non contrôlée.

2- Posologie et surveillance :

La dose à injecter est évaluée de façon empirique et dépend largement de la quantité de granulocytes obtenue au cours de l’aphérèse.

En règle, pour un adulte, la dose à injecter est d’au moins 20.109 granulocytes par épisode transfusionnel ; elle sera à renouveler de façon quotidienne.

Chez l’enfant de moins de 10 kg, on pourra utiliser des doses de l’ordre de 10.109 granulocytes/j.

L’efficacité sera appréciée plus sur des critères cliniques que sur l’augmentation du nombre de neutrophiles périphériques, qui est souvent insignifiante.

Du fait de la contamination érythrocytaire des CGrA, il est nécessaire de suivre les transfusions de granulocytes, comme les transfusions de CGR, par le dépistage d’agglutinines irrégulières.

Par ailleurs, l’apparition d’anticorps anti-HLA devra être régulièrement dépistée.

3- Concentrés de granulocytes avec qualificatif :

Les CGrA peuvent être phénotypés ou compatibilisés par des méthodes appropriées dans les groupes HLA ou HNA.

Le qualificatif CMV négatif a les mêmes indications que pour les autres composants sanguins cellulaires ; la nature du produit injecté doit cependant inviter à une prudence particulière à cet égard.

4- Concentrés de granulocytes transformés :

Les CGrA peuvent subir une réduction de volume, ou être fractionnés en préparation pédiatrique.

Le CGrA déplasmatisé répond à de très exceptionnelles indications, car l’effet de la déplasmatisation sur la viabilité des granulocytes n’est pas maîtrisé.

E - PLASMA THÉRAPEUTIQUE :

Il est aujourd’hui préparé à partir de dons de sang total ou d’aphérèse.

Le risque viral est réduit, soit par une viroatténuation physicochimique, comportant un traitement par solvant détergent de pools d’au maximum 100 plasmas, soit par une sécurisation, qui consiste à mettre les unités de plasma issues d’un don de sang total en quarantaine jusqu’à un don ultérieur du même donneur qui doit être fait, au minimum, 4 mois plus tard.

Enfin, le plasma est dit « solidarisé » lorsque l’on injecte à un même malade le plasma et le CGR provenant d’un même donneur, ce qui limite les sources de contamination potentielle.

Cette dernière méthode est presque exclusivement réservée à l’usage pédiatrique.

1- Plasma frais issu de sang total :

Il se présente sous forme d’unités de 200 mL, congelées dans les 24 heures qui suivent le prélèvement.

Ces unités contiennent :

– 0,7 UI de FVIII par mL ;

– moins de 45.109 plaquettes résiduelles par litre avant congélation.

Elles se conservent 1 an à -35 °C, quarantaine comprise, et doivent être utilisées dans les 6 heures qui suivent la décongélation.

2- Plasma frais congelé issu d’aphérèse :

Il se présente sous forme d’unités de 200 à 650 mL qui possèdent des propriétés identiques au plasma issu de sang total.

La durée de la décongélation dépend du volume de l’unité et est strictement réglementée ; l’opération doit se dérouler dans un bain thermostaté à 37 °C et 600 mL doivent être décongelés en moins de 50 minutes.

En France, seul l’EFS est habilité à décongeler les unités de plasma selon des techniques qui doivent avoir été validées, c’est-à-dire des techniques pour lesquelles l’opérateur doit pouvoir prouver qu’il a tous les éléments pour montrer que cette méthode permet bien d’obtenir les résultats requis en termes d’activité, de pH, etc.

Dans certains cas et par convention, l’EFS peut déléguer l’autorisation de décongeler à un établissement de soins ; dans ces conditions, la technique utilisée doit répondre à des normes de qualité qui sont acceptées et contrôlables à tout moment par le site transfusionnel.

3- Plasmas sécurisés :

Ils subissent une quarantaine de 120 jours avant d’être utilisables.

Le donneur devra, à cette échéance, avoir un bilan sérologique de qualification du don du sang négatif.

Ceci permet de s’assurer que le donneur n’était pas en phase présérologique au moment du premier don.

4- Plasmas viroatténués :

Ils résultent du traitement par solvant détergent de pools d’au maximum 100 plasmas individuels de groupe sanguin déterminé.

Le traitement par solvant détergent inactive les virus possédant une enveloppe lipidique.

D’autres méthodes sont en cours d’évaluation pour inactiver les autres virus sans altérer les propriétés du produit.

5- Plasmas avec qualification ou ayant subi une transformation :

Le plasma étant un produit par définition acellulaire, il n’y a pas d’indication à pratiquer des transformations autres que la division d’unités pour l’usage pédiatrique.

De la même façon, il est possible de préparer des unités de sang reconstitué lorsqu’un enfant répond à une double indication de CGR et de plasma.

Cependant, les techniques utilisées lors du traitement du sang total et lors des plasmaphérèses permettent d’avoir des plasmas « déleucocytés », ce qui indique une réduction quasi absolue du nombre de leucocytes.

6- Compatibilité du plasma :

Le plasma pouvant contenir des quantités très faibles d’hématies résiduelles, l’injection de plasma d’un sujet RH positif à un sujet RH négatif peut faire discuter l’indication d’une prévention de l’alloimmunisation par Ig anti-D.

Aucune preuve de l’utilité de cette mesure avec les plasmas actuels ne peut être apportée.

En revanche, le plasma contient des anticorps du système ABO et la compatibilité pour ce système doit être respectée.

7- Indications du plasma thérapeutique :

Elles répondent à des impératifs stricts qui ont fait l’objet, en France, d’un arrêté du ministre délégué à la Santé du 3 décembre 1991 limitant l’utilisation du plasma à trois situations principales :

– les coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation ;

– les hémorragies aiguës avec déficit global de tous les facteurs de coagulation ;

– les déficits complexes et rares en facteurs de la coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles.

En dehors des cas prévus par cet arrêté, le plasma thérapeutique peut être utile dans les échanges plasmatiques effectués alors qu’il existe des déficits en facteurs de coagulation au départ et au cours des purpuras thrombotiques et thrombocytopéniques ou des syndromes hémolytiques et urémiques.

Situations cliniques :

A - ANÉMIES HÉMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES :

1- Thalassémies :

Les patients ayant une forme majeure de thalassémie ont une anémie chronique apparaissant dans la première année de vie qui nécessite une prise en charge transfusionnelle rigoureuse, seule capable d’enrayer les complications de l’anémie, de l’expansion médullaire et de l’érythropoïèse inefficace.

Les régimes transfusionnels utilisés avaient initialement pour objectif de maintenir un taux d’hémoglobine entre 6 et 8 g/dL : à ce taux, les effets de l’anémie étaient correctement compensés ; en revanche, les inconvénients de l’érythropoïèse inefficace et notamment les anomalies osseuses persistaient.

Ceci a conduit à proposer des régimes transfusionnels plus ambitieux, visant à maintenir le taux d’hémoglobine entre 8,5 et 10,5 g/dL et à prévenir ainsi les inconvénients de l’érythropoïèse inefficace et de l’anémie.

Dans les protocoles actuels « d’hypertransfusion », l’hémoglobine est maintenue au-dessus de 9,5 à 10,5 g/dL et l’apport érythrocytaire doit être de l’ordre de 10 à 20 mL/kg de globules rouges toutes les 2 à 4 semaines.

L’introduction précoce, dès l’apparition des premiers signes cliniques, de ces protocoles thérapeutiques permet en règle de prévenir les conséquences de l’anémie sur la croissance et sur l’appareil cardiovasculaire et la survenue des anomalies osseuses.

Ces traitements comportent en contrepartie de nombreuses difficultés :

– le risque d’allo-immunisation antiérythrocytaire et antileucoplaquettaire doit être prévenu par l’administration exclusive de sang déleucocyté, phénotypé, compatible pour tous les systèmes susceptibles d’immuniser le receveur ;

– l’hémosidérose n’est efficacement prévenue que par une chélation chronique du fer par la déféroxamine, mise en oeuvre dès que le taux de ferritine atteint 800 à 1 000 ng/L, ce qui survient en règle après 20 à 30 transfusions ;

– la splénomégalie peut induire une augmentation des besoins transfusionnels.

On considère que lorsque la consommation sanguine atteint 200 mL/kg/année, la splénectomie doit être envisagée.

Son effet est de réduire la consommation en concentrés globulaires de 25 à 75 %.

2- Drépanocytoses :

Les problèmes transfusionnels posés par les drépanocytoses sont complexes du fait de la diversité des situations cliniques, de l’expression variable de la maladie et de la multiplicité des combinaisons avec d’autres hémoglobinopathies, chacune ayant ses propres caractéristiques, influant sur les besoins transfusionnels.

Néanmoins, quelques règles générales méritent d’être rappelées car elles sont à la base d’une thérapeutique bien conduite.

Le syndrome clinique s’installe en général entre 6 et 18 mois par l’association d’anémie, de splénomégalie et de douleurs osseuses concernant surtout les pieds et les mains.

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