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Hématologie
Transfusion sanguine : produits sanguins labiles (Suite)
Cours d'hématologie
 


 

* Anémie simple :

L’anémie chronique des drépanocytaires, située entre 6 et 9,5 g/dL d’hémoglobine, est en général bien tolérée et ne nécessite aucune transfusion sanguine.

La moelle est hyperactive et la production d’hémoglobine foetale est variable avec l’âge et les individus.

L’hémoglobine foetale reflète aussi l’importance de l’hémolyse et un taux élevé joue un rôle protecteur vis-à-vis de la falciformation.

Cependant, une aggravation plus ou moins brutale de l’anémie nécessite le recours aux transfusions sanguines.

L’objectif de ces transfusions est habituellement de revenir au niveau basal d’hémoglobine du patient sans chercher à le dépasser.

Cet objectif est en général atteint par la transfusion de 10 mL/kg de globules rouges tout en attachant une attention particulière au risque de surcharge vasculaire.

Dans les anémies plus sévères avec des taux d’hémoglobine inférieurs à 5 g/dL, il est souvent utile de corriger l’anémie par l’injection lente de 5 mL/kg de CGR toutes les 2 ou 3 heures accompagnée, au besoin, par l’administration d’un diurétique.

La présence de symptômes d’intolérance cardiaque ou pulmonaire à l’anémie peut inciter à remonter le taux d’hémoglobine à des chiffres normaux.

* Accidents aigus :

Les accidents aigus de la drépanocytose posent des problèmes transfusionnels différents.

+ Crises vaso-occlusives :

Elles sont un des accidents majeurs.

La justification de la transfusion dans leur prévention et leur traitement repose sur l’observation qu’au-dessous de 40 % d’hématies contenant de l’hémoglobine S, la probabilité d’un accident vaso-occlusif devient très faible.

Par ailleurs, le nombre absolu d’hématies susceptibles de se falciformer et l’hématocrite jouent un rôle important dans la viscosité sanguine.

Cela conduit à prévenir ou traiter ces accidents quand cela est urgent par des exsanguinotransfusions plutôt que par de simples apports transfusionnels.

Si l’intérêt de ce geste n’est guère contesté en urgence, son opportunité et ses modalités sont plus discutées pour la prévention au long cours de cet accident ou dans la préparation à un acte chirurgical.

Si l’augmentation du pourcentage d’hématies AA n’est pas urgente, un simple régime transfusionnel remontant en quelques semaines le pourcentage d’hématies normales s’avère suffisant.

+ Séquestration splénique :

Les crises aiguës de séquestration splénique se manifestent par un collapsus traduisant la séquestration dans la rate, dont les vaisseaux efférents sont obstrués, des hématies et d’une partie du volume sanguin du patient.

Ceci conduit à des états de choc avec une anémie aiguë pouvant atteindre 2 g/dL d’hémoglobine.

Ces crises, dont l’évolution peut être fatale, concernent surtout les enfants et disparaissent en règle avec l’âge lorsque les épisodes réitérés d’infarctus spléniques ont conduit à une asplénie fonctionnelle.

Le traitement de ces crises nécessite que la volémie et l’anémie soient corrigées.

Ceci peut être obtenu par la transfusion de sang total, de sang total reconstitué, ou de colloïde associé à des CGR.

La transfusion d’un seul CGR peut parfois suffire à résoudre la crise et permettre la remise en circulation des hématies trappées dans la rate.

+ Autres manifestations vaso-occlusives :

Leur localisation fait leur gravité.

Certaines, comme les phénomènes douloureux osseux, ne requièrent en général qu’un simple traitement antalgique alors que d’autres comme les infarctus cérébraux demandent des traitements d’urgence dans lesquels la transfusion d’hématies fraîches visant à obtenir des taux d’hémoglobine S inférieurs à 40, voire 30 %, de l’hémoglobine totale est un objectif prioritaire.

Les hématies fraîches1, qui ont une affinité normale pour l’oxygène, assurent immédiatement une oxygénation tissulaire qui limite l’hypoxie et l’acidose qui sont elles-mêmes des facteurs de falciformation.

Les règles énoncées plus haut doivent toujours être considérées car la transfusion, qui contribue à lever l’obstacle constitué par des hématies falciformées, en réduisant le pourcentage d’hémoglobine S, est une thérapeutique à envisager d’emblée dans la plupart des cas.

+ Autres situations particulières :

– La transfusion préventive au cours de la grossesse est discutée au cas par cas chez la femme enceinte drépanocytaire.

– Les interventions chirurgicales chez les drépanocytaires doivent faire prendre en compte l’urgence chirurgicale, la fréquence des accidents antérieurs, les risques d’acidose et d’hypoxie au cours de l’intervention.

La transfusion préventive n’est pas systématique.

– Les crises aplasiques aiguës sont en général la conséquence d’une infection virale, notamment par le parvovirus B19.

La brève durée de vie des hématies drépanocytaires peut conduire rapidement à un état anémique critique.

La transfusion substitutive n’est indiquée dans cette situation que si l’aggravation de l’anémie risque à brève échéance de conduire à des conséquences cardiovasculaires graves alors qu’il n’existe pas de réticulocytose symptomatique d’une reprise de l’activité médullaire.

3- Enzymopathies :

Elles peuvent parfois être marquées par des crises hémolytiques graves qui peuvent nécessiter des transfusions qui ont pour seul objet immédiat l’oxygénation normale des tissus.

4- Anomalies de la membrane des globules rouges :

L’anémie chronique et les crises hémolytiques qui émaillent l’évolution de ces anomalies ne nécessitent habituellement pas de programme transfusionnel particulier en dehors d’une crise particulièrement sévère ou d’une crise érythroblastopénique intercurrente.

B - ANÉMIES HÉMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES (AHAI) :

Les AHAI forment un groupe disparate d’affections rassemblées par un mécanisme pathogénique commun : la destruction prématurée des hématies par un autoanticorps.

L’anémie résultant de cette destruction est variable dans son intensité, son mode d’installation et dans son évolution ; le traitement substitutif transfusionnel n’est indiqué que dans des circonstances extrêmement précises.

L’autoanticorps responsable réagit souvent avec toutes les hématies normales et, de ce fait, les hématies transfusées ont également une durée de vie abrégée.

Les examens immunohématologiques indispensables avant une éventuelle transfusion sont gênés par la présence de cet autoanticorps et la mise en évidence d’un alloanticorps associé, qui représente le véritable risque de choc hémolytique transfusionnel, s’en trouve compliquée.

1- Anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds :

La spécificité des autoanticorps est souvent dirigée contre des épitopes portés par les molécules Rh normales, avec parfois des différences d’affinité et de titre entre certains variants allotypiques, par exemple e et C.

Il est plus rare qu’un des allèles soit isolément reconnu.

L’objectif du bilan immunohématologique prétransfusionnel sera :

– établir le groupe sanguin et le phénotype complet du malade sur un prélèvement réalisé avant toute transfusion ; en effet, leur détermination peut être compliquée non seulement du fait de l’autoanticorps mais aussi par la présence d’hématies transfusées ;

– déterminer la spécificité de l’autoanticorps et ses caractéristiques afin d’évaluer la possibilité de trouver des hématies compatibles avec l’autoanticorps sans pour autant courir le risque de provoquer une allo-immunisation ;

– rechercher et caractériser un éventuel alloanticorps associé car tout CGR transfusé doit être compatible avec cet alloanticorps.

Cette recherche, souvent difficile du fait de la panréactivité de l’autoanticorps, prendra en compte les différences d’intensité des réactions et s’appuiera sur la présence d’un anticorps non absorbable sur les globules rouges autologues ;

– définir la compatibilité transfusionnelle en privilégiant la compatibilité et la prévention des alloanticorps par rapport aux autoanticorps.

Ainsi on sera conduit à transfuser dans le phénotype Rh du malade tout en se guidant sur des réactions de compatibilité croisées faites au laboratoire, même si la sélection des unités les moins réactives avec l’autoanticorps ne garantit pas forcément un meilleur résultat.

Le maintien en circulation d’au moins 85 % des hématies transfusées dans l’heure qui suit la fin de la transfusion est un indice d’absence de réaction hémolytique précoce, sans pour autant garantir le résultat à plus long terme.

La décision de transfuser dans ces circonstances doit être extrêmement restrictive et prendre en compte :

– la tolérance clinique de l’anémie et le risque cardiovasculaire et cérébral ;

– la tendance évolutive spontanée de l’anémie, aiguë, s’aggravant, mal tolérée ou au contraire stable avec ou sans signe de souffrance viscérale ;

– les chances d’un traitement corticoïde d’améliorer la situation dans un délai compatible avec la sécurité du malade ;

– le bénéfice et les risques d’une transfusion dans ces circonstances ;

– la clarté des tests prétransfusionnels sur lesquels on devra fonder le choix des CGR à transfuser.

La décision transfusionnelle peut cependant être formelle et le seul recours pour la survie ou la préservation des fonctions vitales du patient.

Un apport de CGR de volume limité peut souvent améliorer considérablement l’état d’un malade, ce qui posera rapidement le problème du protocole transfusionnel nécessaire pour maintenir un état clinique satisfaisant.

2- Anémies hémolytiques auto-immunes à agglutinines froides :

Les problèmes transfusionnels posés par ces AHAI sont, selon leur contexte aigu ou chronique, très différents.

Dans la forme aiguë, souvent postinfectieuse, affectant surtout l’enfant, l’anémie et l’hypoxie tissulaire peuvent être très brutales et profondes et mettre en jeu immédiatement le pronostic vital.

Passé le cap aigu, l’évolution est brève et rapidement favorable.

Une transfusion peut s’imposer d’urgence, même si les hématies transfusées peuvent être très rapidement détruites et que les corticoïdes accélèrent en règle rapidement la guérison.

Dans la maladie des agglutinines froides (MAF) du sujet âgé, un anticorps monoclonal de classe IgM, primaire ou secondaire à un syndrome lymphoprolifératif ou une maladie de Waldenström, est en cause.

L’hémolyse chronique évolue par poussées déclenchées par l’exposition au froid.

L’importance et la tolérance de l’anémie ne nécessitent le recours aux transfusions que dans les cas instables ou au cours des poussées d’hémolyse.

Le bilan prétransfusionnel comportera la caractérisation biologique de l’autoanticorps, d’une part par le test de Coombs direct (TCD) il sera ici le plus souvent de type complément, et d’autre part par l’étude du sérum, qui précisera son optimum et son amplitude thermique, généralement centrée autour de 4 °C, son titre, et sa spécificité, généralement anti I.

La présence de l’autoanticorps, qui est ici responsable de phénomènes d’autoagglutination, complique ce bilan ; elle nécessite que groupage et phénotype soient déterminés sur des hématies et des réactifs portés à 37 °C et que la recherche d’alloanticorps se fasse dans des conditions limitant l’interférence de l’autoanticorps.

La fréquence des sujets I négatifs, qui n’excède pas 1/200 000 dans la population, rend illusoire la recherche de sang compatible.

La transfusion devra donc avant tout respecter un éventuel alloanticorps et être pratiquée avec du sang réchauffé à 37 °C, le patient étant lui-même maintenu à une température adéquate.

3- Anémies hémolytiques mixtes :

Elles représentent un cadre où se mélangent les AHAI à anticorps froid et les AHAI à anticorps chaud et les règles transfusionnelles, adaptées à chaque cas particulier, combinent celles qui s’appliquent aux deux cas précédents.

4- Hémoglobinurie paroxystique a frigore :

L’hémoglobinurie froide paroxystique s’observe aujourd’hui essentiellement chez l’enfant.

Elle est liée à un autoanticorps anti-P apparaissant au décours d’un épisode infectieux.

La rareté des sangs P négatifs et les conditions d’urgence où l’indication d’une transfusion peut être discutée, conduisent à utiliser du sang phénoidentique réchauffé.

Il s’agit d’un syndrome aigu guérissant spontanément ou sous corticothérapie ; la transfusion ne se justifie que pour passer un cap critique.

C - ANÉMIES D’ORIGINE CENTRALE :

Les anémies d’origine centrale représentent un groupe hétérogène d’anémies médicales qui peuvent être chroniques, ou aiguës.

1- Formes chroniques :

Les formes chroniques se constituent souvent de façon progressive, permettant une importante adaptation à l’anémie.

Les mécanismes de compensation à long terme comportent une augmentation du 2,3-DPG intraérythrocytaire qui entraîne une baisse de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène.

Ceci aboutit, pour une PO2 ordinaire, à un déplacement de la courbe de saturation de l’hémoglobine vers la droite ; la saturation artérielle en O2 reste pratiquement inchangée, mais la dissociation est plus élevée au niveau tissulaire, ce qui tend à compenser la baisse de l’hémoglobine.

C’est ainsi qu’en dépit d’une hémoglobine basse, ces patients ont souvent une excellente tolérance de leur anémie.

Le taux d’hémoglobine isolé de son contexte ne permet donc pas à lui seul d’évaluer le besoin ou l’urgence transfusionnelle d’un patient dans cette situation.

Les hématies des CGR au cours de leur conservation voient leur taux de 2,3-DPG s’effondrer et leur affinité pour l’oxygène augmenter.

Cet état se normalise progressivement en quelques heures après la transfusion mais il rend compte du fait qu’une transfusion peut, dans un premier temps, surtout chez les anémiques chroniques, ne pas améliorer l’oxygénation tissulaire.

Ceci souligne le risque important de surcharge vasculaire chez les sujets âgés et impose des débits de transfusion lents.

Schématiquement, deux cas se présentent.

– Lorsque l’anémie chronique hyporégénérative est bien supportée, sans signe d’hypoxie tissulaire patente (respiration normale, fréquence cardiaque < 90/min), elle ne nécessite aucune décision urgente ; il faut néanmoins considérer que dans ces cas, les mécanismes physiologiques disponibles pour compenser une aggravation de l’anémie sont amputés, ce qui peut conduire à des situations rapidement périlleuses.

La décision dépendra donc de l’existence d’un traitement étiologique et du délai de réponse à ce traitement.

Il faudra envisager une transfusion si le moindre risque de décompensation existe, afin qu’elle puisse être réalisée à froid, avec des débits de perfusion tenant compte de l’état physiologique du malade.

– Lorsqu’il existe des signes de mauvaise tolérance, un programme transfusionnel devra être instauré visant à maintenir le taux d’hémoglobine du patient au-dessus d’un seuil critique de tolérance de l’anémie.

Les formules permettant d’évaluer les quantités à transfuser ont été données dans le paragraphe des PSL concernant les CGR.

L’apport transfusionnel devra prendre en considération le risque de surcharge.

La répétition des transfusions se fera en fonction d’une demi-vie des hématies transfusées de 30 jours.

En dehors de facteurs associés, la tolérance à l’anémie est excellente, entre 9 et 11g/dL d’hémoglobine/dL, des signes de décompensation peuvent apparaître à 7,5 g/dL, et le patient ressent une fatigue significative au-dessous de cette valeur.

L’état cardiopulmonaire doit nuancer cette appréciation mais en règle, on essaiera de maintenir l’hémoglobine entre 8 et 11 g/dL.

Ceci peut être obtenu par l’injection de 2 à 3 CGR toutes les 3 à 4 semaines chez un adulte de corpulence moyenne dont l’érythropoïèse est nulle.

2- Formes aiguës ou subaiguës :

Elles peuvent survenir dans des contextes variés ou même venir aggraver une forme chronique, comme c’est le cas dans les crises érythroblastopéniques.

Mais le cas le plus fréquemment rencontré aujourd’hui concerne les chimiothérapies aplasiantes.

Bien que l’ensemble des lignées sanguines soit concerné, le besoin dominant dans ces circonstances est la prévention des hémorragies liées à la thrombopénie.

Les règles d’évaluation de la dose et de la fréquence des transfusions de plaquettes ont été données dans le paragraphe des PSL correspondant.

L’efficacité des transfusions dépend en grande partie de l’absence de facteurs susceptibles de raccourcir la demi-vie plaquettaire : fièvre, splénomégalie, allo-immunisation, incompatibilité ABO.

Les besoins en concentrés érythrocytaires sont moins contraignants et seront évalués sur le suivi biologique des patients.

Quant aux transfusions de granulocytes, leurs indications restent très limitées à certaines infections rebelles dans les conditions déjà mentionnées.

D - TRANSFUSION SANGUINE DANS LES GREFFES DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES :

Les greffes de CSH posent des problèmes transfusionnels spécifiques.

Certains sont communs à la majorité des situations, qu’il s’agisse d’auto- ou d’allogreffe ; c’est le cas de la prévention de la RGCH post-transfusionnelle, de la transmission du CMV et de l’alloimmunisation anti-HLA post-transfusionnelle ; d’autres sont propres à l’allogreffe et découlent des disparités ABO possibles entre donneur et receveur.

1- Principes généraux :

– La prévention de la RGCH transfusionnelle repose sur l’utilisation de sang irradié.

La durée d’application de cette mesure ne fait pas l’objet d’un consensus ; certains la considèrent comme définitive, d’autres la limitent à la reconstitution immunitaire.

– La prévention du rejet conduit, avant la greffe, à proscrire les produits sanguins provenant d’un donneur ayant des liens de parenté avec le donneur de CSH.

– La prévention de l’infection à CMV dépend à la fois du statut sérologique du donneur et du receveur et du potentiel faible du sang déleucocyté à transmettre ou réactiver cette infection.

L’utilisation de sang CMV négatif est logique lorsque donneur et receveur sont eux-mêmes négatifs.

Dans les autres situations, l’utilisation des produits sanguins déleucocytés semble suffisante.

– La prévention de l’allo-immunisation anti-HLA est aujourd’hui réalisée par l’utilisation systématique de produits déleucocytés.

Cette pratique ne met toutefois pas à l’abri d’une réponse secondaire chez un patient préalablement sensibilisé par une transfusion ou une grossesse.

2- Greffes de cellules souches hématopoïétiques ABO incompatibles :

Dans les greffes de CSH ABO incompatibles, les règles transfusionnelles évoluent en fonction de la disparition des érythrocytes du receveur, de ses anticorps naturels et de l’apparition des érythrocytes du donneur. On distingue les trois situations d’incompatibilité suivantes.

* Incompatibilité ABO majeure :

Elle se définit par la présence chez le donneur d’un antigène du système ABO absent chez le receveur.

Dans ce cas, les hémagglutinines du receveur, qui disparaîtront avec le temps, ont le potentiel, d’une part de provoquer l’hémolyse des hématies présentes avec les cellules souches à greffer, qu’il faudra donc « désérythrocyter », d’autre part de favoriser le rejet ou de retarder la prise du greffon.

Ceci impose de suivre le titre de ces hémagglutinines et de proscrire l’utilisation avant la greffe de tout PSL susceptible de les stimuler.

En cas de titre excessif, on a proposé de le réduire par des échanges plasmatiques ou par immunoabsorption.

Dans les suites de la greffe, le titre de ces anticorps baisse spontanément de moitié toutes les 3 semaines et le TCD devient positif dès que les hématies du donneur commencent à apparaître dans la circulation.

– Les transfusions de CGR devront respecter ces anticorps pendant le temps nécessaire à leur disparition et donc éviter d’introduire l’antigène ABO incompatible avec le receveur.

En pratique, la transfusion se fera avec des érythrocytes du groupe du receveur jusqu’à ce que le TCD devienne négatif et les isohémagglutinines du receveur indétectables.

– Les transfusions comportant un volume significatif de plasma, dont les transfusions de CPA, ne devront pas apporter d’isohémagglutinines du même type que celle du receveur qui ne feraient qu’en prolonger les inconvénients pour les érythrocytes du greffon.

Dans ces conditions, il faudra transfuser un plasma ABO compatible avec le donneur.

La disparition des anticorps et des hématies du receveur permettra de considérer le groupe du donneur comme adopté par le receveur et de pratiquer les transfusions de tous les composants sanguins labiles dans ce nouveau groupe.

* Incompatibilité ABO mineure :

Elle correspond à la situation où le receveur a au moins un antigène ABO absent chez le donneur ; ceci correspond à la greffe de cellules produisant des isohémagglutinines réagissant avec les hématies du receveur.

Le risque de réaction hémolytique au moment de la greffe peut être prévenu par la déplasmatisation du greffon.

Lors de la prise de la greffe, le TCD deviendra positif, signalant l’émergence des hémagglutinines du donneur réagissant avec les hématies résiduelles du receveur qui seront progressivement éliminées.

Dans cette situation, l’incompatibilité ABO n’a pas d’inconvénient pour la prise de la greffe.

Néanmoins, des crises hémolytiques sévères ont été signalées dans ces circonstances dans les suites de la greffe, surtout lorsque les CSH greffées sont d’origine périphérique.

– Les transfusions érythrocytaires devront se faire dans le groupe ABO du donneur afin de ne pas apporter d’antigène susceptible d’augmenter le pool résiduel d’hématies incompatibles et utiliser des hématies déplasmatisées afin de ne pas apporter d’hémagglutinines supplémentaires susceptibles de réagir avec les érythrocytes résiduels.

– Les transfusions de plasma ou de plaquettes devront se faire dans le groupe du receveur afin de ne pas augmenter les isohémagglutinines réagissant avec les hématies résiduelles, jusqu’à ce que celles-ci deviennent indétectables et le TCD négatif.

– La disparition des hématies du receveur et l’apparition des hémagglutinines du donneur permettront de considérer le groupe de ce dernier comme adopté par le receveur et de pratiquer les transfusions de tous les composants sanguins labiles dans ce nouveau groupe.

* Incompatibilité ABO majeure et mineure :

Elle combine les deux situations précédentes.

C’est le cas des greffes de A à B et de B à A.

Dans ces situations, le greffon devra à la fois être « désérythrocyté » et déplasmatisé par lavage afin d’éviter l’hémolyse des hématies du donneur et du receveur.

– Les transfusions érythrocytaires devront se faire avec des hématies de groupe O lavées jusqu’à ce que les hématies et les hémagglutinines résiduelles du receveur deviennent indétectables et le TCD négatif.