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Hématologie
Transfusion sanguine : produits sanguins labiles (Suite)
Cours d'hématologie
 


 

* Anémie simple :

L’anémie chronique des drépanocytaires, située entre 6 et 9,5 g/dL d’hémoglobine, est en général bien tolérée et ne nécessite aucune transfusion sanguine.

La moelle est hyperactive et la production d’hémoglobine foetale est variable avec l’âge et les individus.

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L’hémoglobine foetale reflète aussi l’importance de l’hémolyse et un taux élevé joue un rôle protecteur vis-à-vis de la falciformation.

Cependant, une aggravation plus ou moins brutale de l’anémie nécessite le recours aux transfusions sanguines.

L’objectif de ces transfusions est habituellement de revenir au niveau basal d’hémoglobine du patient sans chercher à le dépasser.

Cet objectif est en général atteint par la transfusion de 10 mL/kg de globules rouges tout en attachant une attention particulière au risque de surcharge vasculaire.

Dans les anémies plus sévères avec des taux d’hémoglobine inférieurs à 5 g/dL, il est souvent utile de corriger l’anémie par l’injection lente de 5 mL/kg de CGR toutes les 2 ou 3 heures accompagnée, au besoin, par l’administration d’un diurétique.

La présence de symptômes d’intolérance cardiaque ou pulmonaire à l’anémie peut inciter à remonter le taux d’hémoglobine à des chiffres normaux.

* Accidents aigus :

Les accidents aigus de la drépanocytose posent des problèmes transfusionnels différents.

+ Crises vaso-occlusives :

Elles sont un des accidents majeurs.

La justification de la transfusion dans leur prévention et leur traitement repose sur l’observation qu’au-dessous de 40 % d’hématies contenant de l’hémoglobine S, la probabilité d’un accident vaso-occlusif devient très faible.

Par ailleurs, le nombre absolu d’hématies susceptibles de se falciformer et l’hématocrite jouent un rôle important dans la viscosité sanguine.

Cela conduit à prévenir ou traiter ces accidents quand cela est urgent par des exsanguinotransfusions plutôt que par de simples apports transfusionnels.

Si l’intérêt de ce geste n’est guère contesté en urgence, son opportunité et ses modalités sont plus discutées pour la prévention au long cours de cet accident ou dans la préparation à un acte chirurgical.

Si l’augmentation du pourcentage d’hématies AA n’est pas urgente, un simple régime transfusionnel remontant en quelques semaines le pourcentage d’hématies normales s’avère suffisant.

+ Séquestration splénique :

Les crises aiguës de séquestration splénique se manifestent par un collapsus traduisant la séquestration dans la rate, dont les vaisseaux efférents sont obstrués, des hématies et d’une partie du volume sanguin du patient.

Ceci conduit à des états de choc avec une anémie aiguë pouvant atteindre 2 g/dL d’hémoglobine.

Ces crises, dont l’évolution peut être fatale, concernent surtout les enfants et disparaissent en règle avec l’âge lorsque les épisodes réitérés d’infarctus spléniques ont conduit à une asplénie fonctionnelle.

Le traitement de ces crises nécessite que la volémie et l’anémie soient corrigées.

Ceci peut être obtenu par la transfusion de sang total, de sang total reconstitué, ou de colloïde associé à des CGR.

La transfusion d’un seul CGR peut parfois suffire à résoudre la crise et permettre la remise en circulation des hématies trappées dans la rate.

+ Autres manifestations vaso-occlusives :

Leur localisation fait leur gravité.

Certaines, comme les phénomènes douloureux osseux, ne requièrent en général qu’un simple traitement antalgique alors que d’autres comme les infarctus cérébraux demandent des traitements d’urgence dans lesquels la transfusion d’hématies fraîches visant à obtenir des taux d’hémoglobine S inférieurs à 40, voire 30 %, de l’hémoglobine totale est un objectif prioritaire.

Les hématies fraîches1, qui ont une affinité normale pour l’oxygène, assurent immédiatement une oxygénation tissulaire qui limite l’hypoxie et l’acidose qui sont elles-mêmes des facteurs de falciformation.

Les règles énoncées plus haut doivent toujours être considérées car la transfusion, qui contribue à lever l’obstacle constitué par des hématies falciformées, en réduisant le pourcentage d’hémoglobine S, est une thérapeutique à envisager d’emblée dans la plupart des cas.

+ Autres situations particulières :

– La transfusion préventive au cours de la grossesse est discutée au cas par cas chez la femme enceinte drépanocytaire.

– Les interventions chirurgicales chez les drépanocytaires doivent faire prendre en compte l’urgence chirurgicale, la fréquence des accidents antérieurs, les risques d’acidose et d’hypoxie au cours de l’intervention.

La transfusion préventive n’est pas systématique.

– Les crises aplasiques aiguës sont en général la conséquence d’une infection virale, notamment par le parvovirus B19.

La brève durée de vie des hématies drépanocytaires peut conduire rapidement à un état anémique critique.

La transfusion substitutive n’est indiquée dans cette situation que si l’aggravation de l’anémie risque à brève échéance de conduire à des conséquences cardiovasculaires graves alors qu’il n’existe pas de réticulocytose symptomatique d’une reprise de l’activité médullaire.

3- Enzymopathies :

Elles peuvent parfois être marquées par des crises hémolytiques graves qui peuvent nécessiter des transfusions qui ont pour seul objet immédiat l’oxygénation normale des tissus.

4- Anomalies de la membrane des globules rouges :

L’anémie chronique et les crises hémolytiques qui émaillent l’évolution de ces anomalies ne nécessitent habituellement pas de programme transfusionnel particulier en dehors d’une crise particulièrement sévère ou d’une crise érythroblastopénique intercurrente.

B - ANÉMIES HÉMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES (AHAI) :

Les AHAI forment un groupe disparate d’affections rassemblées par un mécanisme pathogénique commun : la destruction prématurée des hématies par un autoanticorps.

L’anémie résultant de cette destruction est variable dans son intensité, son mode d’installation et dans son évolution ; le traitement substitutif transfusionnel n’est indiqué que dans des circonstances extrêmement précises.

L’autoanticorps responsable réagit souvent avec toutes les hématies normales et, de ce fait, les hématies transfusées ont également une durée de vie abrégée.

Les examens immunohématologiques indispensables avant une éventuelle transfusion sont gênés par la présence de cet autoanticorps et la mise en évidence d’un alloanticorps associé, qui représente le véritable risque de choc hémolytique transfusionnel, s’en trouve compliquée.

1- Anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds :

La spécificité des autoanticorps est souvent dirigée contre des épitopes portés par les molécules Rh normales, avec parfois des différences d’affinité et de titre entre certains variants allotypiques, par exemple e et C.

Il est plus rare qu’un des allèles soit isolément reconnu.

L’objectif du bilan immunohématologique prétransfusionnel sera :

– établir le groupe sanguin et le phénotype complet du malade sur un prélèvement réalisé avant toute transfusion ; en effet, leur détermination peut être compliquée non seulement du fait de l’autoanticorps mais aussi par la présence d’hématies transfusées ;

– déterminer la spécificité de l’autoanticorps et ses caractéristiques afin d’évaluer la possibilité de trouver des hématies compatibles avec l’autoanticorps sans pour autant courir le risque de provoquer une allo-immunisation ;

– rechercher et caractériser un éventuel alloanticorps associé car tout CGR transfusé doit être compatible avec cet alloanticorps.

Cette recherche, souvent difficile du fait de la panréactivité de l’autoanticorps, prendra en compte les différences d’intensité des réactions et s’appuiera sur la présence d’un anticorps non absorbable sur les globules rouges autologues ;

– définir la compatibilité transfusionnelle en privilégiant la compatibilité et la prévention des alloanticorps par rapport aux autoanticorps.

Ainsi on sera conduit à transfuser dans le phénotype Rh du malade tout en se guidant sur des réactions de compatibilité croisées faites au laboratoire, même si la sélection des unités les moins réactives avec l’autoanticorps ne garantit pas forcément un meilleur résultat.

Le maintien en circulation d’au moins 85 % des hématies transfusées dans l’heure qui suit la fin de la transfusion est un indice d’absence de réaction hémolytique précoce, sans pour autant garantir le résultat à plus long terme.

La décision de transfuser dans ces circonstances doit être extrêmement restrictive et prendre en compte :

– la tolérance clinique de l’anémie et le risque cardiovasculaire et cérébral ;

– la tendance évolutive spontanée de l’anémie, aiguë, s’aggravant, mal tolérée ou au contraire stable avec ou sans signe de souffrance viscérale ;

– les chances d’un traitement corticoïde d’améliorer la situation dans un délai compatible avec la sécurité du malade ;

– le bénéfice et les risques d’une transfusion dans ces circonstances ;

– la clarté des tests prétransfusionnels sur lesquels on devra fonder le choix des CGR à transfuser.

La décision transfusionnelle peut cependant être formelle et le seul recours pour la survie ou la préservation des fonctions vitales du patient.

Un apport de CGR de volume limité peut souvent améliorer considérablement l’état d’un malade, ce qui posera rapidement le problème du protocole transfusionnel nécessaire pour maintenir un état clinique satisfaisant.

2- Anémies hémolytiques auto-immunes à agglutinines froides :

Les problèmes transfusionnels posés par ces AHAI sont, selon leur contexte aigu ou chronique, très différents.

Dans la forme aiguë, souvent postinfectieuse, affectant surtout l’enfant, l’anémie et l’hypoxie tissulaire peuvent être très brutales et profondes et mettre en jeu immédiatement le pronostic vital.

Passé le cap aigu, l’évolution est brève et rapidement favorable.

Une transfusion peut s’imposer d’urgence, même si les hématies transfusées peuvent être très rapidement détruites et que les corticoïdes accélèrent en règle rapidement la guérison.

Dans la maladie des agglutinines froides (MAF) du sujet âgé, un anticorps monoclonal de classe IgM, primaire ou secondaire à un syndrome lymphoprolifératif ou une maladie de Waldenström, est en cause.

L’hémolyse chronique évolue par poussées déclenchées par l’exposition au froid.

L’importance et la tolérance de l’anémie ne nécessitent le recours aux transfusions que dans les cas instables ou au cours des poussées d’hémolyse.

Le bilan prétransfusionnel comportera la caractérisation biologique de l’autoanticorps, d’une part par le test de Coombs direct (TCD) il sera ici le plus souvent de type complément, et d’autre part par l’étude du sérum, qui précisera son optimum et son amplitude thermique, généralement centrée autour de 4 °C, son titre, et sa spécificité, généralement anti I.

La présence de l’autoanticorps, qui est ici responsable de phénomènes d’autoagglutination, complique ce bilan ; elle nécessite que groupage et phénotype soient déterminés sur des hématies et des réactifs portés à 37 °C et que la recherche d’alloanticorps se fasse dans des conditions limitant l’interférence de l’autoanticorps.

La fréquence des sujets I négatifs, qui n’excède pas 1/200 000 dans la population, rend illusoire la recherche de sang compatible.

La transfusion devra donc avant tout respecter un éventuel alloanticorps et être pratiquée avec du sang réchauffé à 37 °C, le patient étant lui-même maintenu à une température adéquate.

3- Anémies hémolytiques mixtes :

Elles représentent un cadre où se mélangent les AHAI à anticorps froid et les AHAI à anticorps chaud et les règles transfusionnelles, adaptées à chaque cas particulier, combinent celles qui s’appliquent aux deux cas précédents.

4- Hémoglobinurie paroxystique a frigore :

L’hémoglobinurie froide paroxystique s’observe aujourd’hui essentiellement chez l’enfant.

Elle est liée à un autoanticorps anti-P apparaissant au décours d’un épisode infectieux.

La rareté des sangs P négatifs et les conditions d’urgence où l’indication d’une transfusion peut être discutée, conduisent à utiliser du sang phénoidentique réchauffé.

Il s’agit d’un syndrome aigu guérissant spontanément ou sous corticothérapie ; la transfusion ne se justifie que pour passer un cap critique.

C - ANÉMIES D’ORIGINE CENTRALE :

Les anémies d’origine centrale représentent un groupe hétérogène d’anémies médicales qui peuvent être chroniques, ou aiguës.

1- Formes chroniques :

Les formes chroniques se constituent souvent de façon progressive, permettant une importante adaptation à l’anémie.

Les mécanismes de compensation à long terme comportent une augmentation du 2,3-DPG intraérythrocytaire qui entraîne une baisse de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène.

Ceci aboutit, pour une PO2 ordinaire, à un déplacement de la courbe de saturation de l’hémoglobine vers la droite ; la saturation artérielle en O2 reste pratiquement inchangée, mais la dissociation est plus élevée au niveau tissulaire, ce qui tend à compenser la baisse de l’hémoglobine.

C’est ainsi qu’en dépit d’une hémoglobine basse, ces patients ont souvent une excellente tolérance de leur anémie.

Le taux d’hémoglobine isolé de son contexte ne permet donc pas à lui seul d’évaluer le besoin ou l’urgence transfusionnelle d’un patient dans cette situation.

Les hématies des CGR au cours de leur conservation voient leur taux de 2,3-DPG s’effondrer et leur affinité pour l’oxygène augmenter.

Cet état se normalise progressivement en quelques heures après la transfusion mais il rend compte du fait qu’une transfusion peut, dans un premier temps, surtout chez les anémiques chroniques, ne pas améliorer l’oxygénation tissulaire.

Ceci souligne le risque important de surcharge vasculaire chez les sujets âgés et impose des débits de transfusion lents.

Schématiquement, deux cas se présentent.

– Lorsque l’anémie chronique hyporégénérative est bien supportée, sans signe d’hypoxie tissulaire patente (respiration normale, fréquence cardiaque < 90/min), elle ne nécessite aucune décision urgente ; il faut néanmoins considérer que dans ces cas, les mécanismes physiologiques disponibles pour compenser une aggravation de l’anémie sont amputés, ce qui peut conduire à des situations rapidement périlleuses.

La décision dépendra donc de l’existence d’un traitement étiologique et du délai de réponse à ce traitement.

Il faudra envisager une transfusion si le moindre risque de décompensation existe, afin qu’elle puisse être réalisée à froid, avec des débits de perfusion tenant compte de l’état physiologique du malade.

– Lorsqu’il existe des signes de mauvaise tolérance, un programme transfusionnel devra être instauré visant à maintenir le taux d’hémoglobine du patient au-dessus d’un seuil critique de tolérance de l’anémie.

Les formules permettant d’évaluer les quantités à transfuser ont été données dans le paragraphe des PSL concernant les CGR.

L’apport transfusionnel devra prendre en considération le risque de surcharge.

La répétition des transfusions se fera en fonction d’une demi-vie des hématies transfusées de 30 jours.

En dehors de facteurs associés, la tolérance à l’anémie est excellente, entre 9 et 11g/dL d’hémoglobine/dL, des signes de décompensation peuvent apparaître à 7,5 g/dL, et le patient ressent une fatigue significative au-dessous de cette valeur.

L’état cardiopulmonaire doit nuancer cette appréciation mais en règle, on essaiera de maintenir l’hémoglobine entre 8 et 11 g/dL.

Ceci peut être obtenu par l’injection de 2 à 3 CGR toutes les 3 à 4 semaines chez un adulte de corpulence moyenne dont l’érythropoïèse est nulle.

2- Formes aiguës ou subaiguës :

Elles peuvent survenir dans des contextes variés ou même venir aggraver une forme chronique, comme c’est le cas dans les crises érythroblastopéniques.

Mais le cas le plus fréquemment rencontré aujourd’hui concerne les chimiothérapies aplasiantes.

Bien que l’ensemble des lignées sanguines soit concerné, le besoin dominant dans ces circonstances est la prévention des hémorragies liées à la thrombopénie.

Les règles d’évaluation de la dose et de la fréquence des transfusions de plaquettes ont été données dans le paragraphe des PSL correspondant.

L’efficacité des transfusions dépend en grande partie de l’absence de facteurs susceptibles de raccourcir la demi-vie plaquettaire : fièvre, splénomégalie, allo-immunisation, incompatibilité ABO.

Les besoins en concentrés érythrocytaires sont moins contraignants et seront évalués sur le suivi biologique des patients.

Quant aux transfusions de granulocytes, leurs indications restent très limitées à certaines infections rebelles dans les conditions déjà mentionnées.

D - TRANSFUSION SANGUINE DANS LES GREFFES DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES :

Les greffes de CSH posent des problèmes transfusionnels spécifiques.

Certains sont communs à la majorité des situations, qu’il s’agisse d’auto- ou d’allogreffe ; c’est le cas de la prévention de la RGCH post-transfusionnelle, de la transmission du CMV et de l’alloimmunisation anti-HLA post-transfusionnelle ; d’autres sont propres à l’allogreffe et découlent des disparités ABO possibles entre donneur et receveur.

1- Principes généraux :

– La prévention de la RGCH transfusionnelle repose sur l’utilisation de sang irradié.

La durée d’application de cette mesure ne fait pas l’objet d’un consensus ; certains la considèrent comme définitive, d’autres la limitent à la reconstitution immunitaire.

– La prévention du rejet conduit, avant la greffe, à proscrire les produits sanguins provenant d’un donneur ayant des liens de parenté avec le donneur de CSH.

– La prévention de l’infection à CMV dépend à la fois du statut sérologique du donneur et du receveur et du potentiel faible du sang déleucocyté à transmettre ou réactiver cette infection.

L’utilisation de sang CMV négatif est logique lorsque donneur et receveur sont eux-mêmes négatifs.

Dans les autres situations, l’utilisation des produits sanguins déleucocytés semble suffisante.

– La prévention de l’allo-immunisation anti-HLA est aujourd’hui réalisée par l’utilisation systématique de produits déleucocytés.

Cette pratique ne met toutefois pas à l’abri d’une réponse secondaire chez un patient préalablement sensibilisé par une transfusion ou une grossesse.

2- Greffes de cellules souches hématopoïétiques ABO incompatibles :

Dans les greffes de CSH ABO incompatibles, les règles transfusionnelles évoluent en fonction de la disparition des érythrocytes du receveur, de ses anticorps naturels et de l’apparition des érythrocytes du donneur. On distingue les trois situations d’incompatibilité suivantes.

* Incompatibilité ABO majeure :

Elle se définit par la présence chez le donneur d’un antigène du système ABO absent chez le receveur.

Dans ce cas, les hémagglutinines du receveur, qui disparaîtront avec le temps, ont le potentiel, d’une part de provoquer l’hémolyse des hématies présentes avec les cellules souches à greffer, qu’il faudra donc « désérythrocyter », d’autre part de favoriser le rejet ou de retarder la prise du greffon.

Ceci impose de suivre le titre de ces hémagglutinines et de proscrire l’utilisation avant la greffe de tout PSL susceptible de les stimuler.

En cas de titre excessif, on a proposé de le réduire par des échanges plasmatiques ou par immunoabsorption.

Dans les suites de la greffe, le titre de ces anticorps baisse spontanément de moitié toutes les 3 semaines et le TCD devient positif dès que les hématies du donneur commencent à apparaître dans la circulation.

– Les transfusions de CGR devront respecter ces anticorps pendant le temps nécessaire à leur disparition et donc éviter d’introduire l’antigène ABO incompatible avec le receveur.

En pratique, la transfusion se fera avec des érythrocytes du groupe du receveur jusqu’à ce que le TCD devienne négatif et les isohémagglutinines du receveur indétectables.

– Les transfusions comportant un volume significatif de plasma, dont les transfusions de CPA, ne devront pas apporter d’isohémagglutinines du même type que celle du receveur qui ne feraient qu’en prolonger les inconvénients pour les érythrocytes du greffon.

Dans ces conditions, il faudra transfuser un plasma ABO compatible avec le donneur.

La disparition des anticorps et des hématies du receveur permettra de considérer le groupe du donneur comme adopté par le receveur et de pratiquer les transfusions de tous les composants sanguins labiles dans ce nouveau groupe.

* Incompatibilité ABO mineure :

Elle correspond à la situation où le receveur a au moins un antigène ABO absent chez le donneur ; ceci correspond à la greffe de cellules produisant des isohémagglutinines réagissant avec les hématies du receveur.

Le risque de réaction hémolytique au moment de la greffe peut être prévenu par la déplasmatisation du greffon.

Lors de la prise de la greffe, le TCD deviendra positif, signalant l’émergence des hémagglutinines du donneur réagissant avec les hématies résiduelles du receveur qui seront progressivement éliminées.

Dans cette situation, l’incompatibilité ABO n’a pas d’inconvénient pour la prise de la greffe.

Néanmoins, des crises hémolytiques sévères ont été signalées dans ces circonstances dans les suites de la greffe, surtout lorsque les CSH greffées sont d’origine périphérique.

– Les transfusions érythrocytaires devront se faire dans le groupe ABO du donneur afin de ne pas apporter d’antigène susceptible d’augmenter le pool résiduel d’hématies incompatibles et utiliser des hématies déplasmatisées afin de ne pas apporter d’hémagglutinines supplémentaires susceptibles de réagir avec les érythrocytes résiduels.

– Les transfusions de plasma ou de plaquettes devront se faire dans le groupe du receveur afin de ne pas augmenter les isohémagglutinines réagissant avec les hématies résiduelles, jusqu’à ce que celles-ci deviennent indétectables et le TCD négatif.

– La disparition des hématies du receveur et l’apparition des hémagglutinines du donneur permettront de considérer le groupe de ce dernier comme adopté par le receveur et de pratiquer les transfusions de tous les composants sanguins labiles dans ce nouveau groupe.

* Incompatibilité ABO majeure et mineure :

Elle combine les deux situations précédentes.

C’est le cas des greffes de A à B et de B à A.

Dans ces situations, le greffon devra à la fois être « désérythrocyté » et déplasmatisé par lavage afin d’éviter l’hémolyse des hématies du donneur et du receveur.

– Les transfusions érythrocytaires devront se faire avec des hématies de groupe O lavées jusqu’à ce que les hématies et les hémagglutinines résiduelles du receveur deviennent indétectables et le TCD négatif.

– Idéalement, les transfusions comportant un apport obligatoire de plasma devraient se faire avec des plasmas AB jusqu’à disparition des hématies originelles du receveur.

Dans tous les cas où ces produits ne seraient pas disponibles, il faudrait utiliser des quantités réduites de plasma incompatible, voire des plaquettes déplasmatisées, bien qu’actuellement, la survie de celles-ci ne soit pas garantie.

– La disparition des anticorps et des hématies du receveur permettra de considérer le groupe du donneur comme adopté et conduira à transfuser tous les composants sanguins labiles dans ce nouveau groupe.

Les besoins transfusionnels quantitatifs des patients en situation de greffe de moelle correspondent aux besoins transfusionnels des patients ayant une insuffisance médullaire provoquée par une chimiothérapie myéloablative.

E - TRANSFUSION AU COURS DE LA GROSSESSE :

La grossesse s’accompagne physiologiquement d’une baisse de l’hématocrite et de la concentration en hémoglobine qui apparaît dès la huitième semaine de grossesse et se développe au cours du troisième trimestre.

Elles est essentiellement due à un accroissement du volume plasmatique qui atteint 140 % de sa valeur basale alors que le volume globulaire n’augmente pas dans les mêmes proportions : 118 %, pour un volume sanguin total de 130 %.

Cette hypervolémie avec hémodilution est sans conséquence sur l’oxygénation tissulaire et se corrige spontanément dans les jours qui suivent l’accouchement.

Les anémies vraies de la grossesse sont souvent liées à un déficit vitaminique ou martial et imposent une supplémentation à visée préventive ou curative.

La transfusion d’une femme enceinte impose quelques précautions supplémentaires :

– la grossesse est par elle-même un épisode allo-immun et les risques d’allo-immunisation antiérythrocytaire et antileucoplaquettaire, essentiellement anti-HLA, doivent être pris en compte ;

– chez les femmes à sérologie CMV négative, la primo-infection par le CMV doit être prévenue par la sélection de sang CMV négatif ;

– tout anticorps IgG étant susceptible de franchir le placenta, le sang doit être soigneusement sélectionné sur le plan immunologique.

F - TRANSFUSION PÉRINATALE :

La transfusion chez le nouveau-né normal ou prématuré doit prendre en compte sa situation d’immaturité immunologique éventuelle et de receveur passif des anticorps maternels de classe IgG.

L’immaturité immunitaire du foetus et du prématuré et la moindre suspicion de déficit immunitaire chez un nouveau-né doivent conduire à prévenir le risque de RGCH posttransfusionnelle par l’injection de PSL cellulaires irradiés.

La présence chez le nouveau-né et le nourrisson d’anticorps IgG d’origine maternelle conduit à transfuser des hématies en respectant la compatibilité avec le sérum de la mère.

Le plasma transfusé doit impérativement respecter les antigènes portés par les hématies du nouveau-né, chez qui toute transfusion doit être considérée comme une transfusion massive.

Le nouveau-né est en effet particulièrement sensible à l’hémolyse et à l’hyperbilirubinémie qui en découle.

Le respect de ces règles conduit à appliquer les mesures prétransfusionnelles suivantes :

– groupage ABO et Rhésus de la mère et de l’enfant ;

– RAI dans les sérums de la mère et de l’enfant ;

– compatibilisation entre le sérum maternel et le sang à transfuser dans les situations complexes.

Bien que l’allo-immunisation antiérythrocytaire ne semble pas possible au cours des 4 premiers mois de la vie, le groupe Rh D standard doit être respecté et la loi exige que les enfants de sexe féminin ne reçoivent que du sang phénotypé.

G - TRANSFUSION AUTOLOGUE :

La transfusion autologue consiste à utiliser comme source de sang le malade lui-même.

Elle comprend quatre techniques thérapeutiques.

1- Transfusion autologue programmée (TAP) :

Elle consiste à recueillir à l’avance une réserve de sang autologue et s’adresse donc essentiellement aux actes de chirurgie programmée pour lesquels la nécessité et le volume de transfusion sanguine peuvent être anticipés.

Ces actes chirurgicaux doivent être parfaitement prédéfinis et les malades concernés aptes à subir les prélèvements nécessaires.

La TAP nécessite des protocoles précis établis entre les services utilisateurs et les ETS.

En France, le prélèvement, la qualification, la distribution et l’acheminement du sang se font sous la responsabilité des ETS.

Les principales indications de la TAP sont :

– la chirurgie orthopédique (hanche, genou, rachis) ;

– la chirurgie plastique ou réparatrice ;

– la chirurgie cardiovasculaire ;

– la chirurgie coronarienne.

Les principales contre-indications en sont :

– un poids inférieur à 20 kg (pour des raisons d’abord veineux) ;

– une anémie avec une hémoglobine inférieure à 11 g/dL ;

– une pathologie infectieuse patente ou latente ;

– un angor instable ou une crise angineuse dans les 8 jours précédant le prélèvement ;

– un rétrécissement aortique serré ;

– une cardiopathie cyanogène ; – une artériopathie cérébrale occlusive sévère ;

– une sérologie virus de l’hépatite B (VHB), VHC, VIH, HTLV, positive.

Ces contre-indications biologiques peuvent être levées si la transfusion autologue répond à une impasse immunologique, groupe rare ou anticorps polyspécifique.

Dans tous les cas, le patient doit donner son consentement par écrit.

La transfusion autologue concerne en général les CGR qui peuvent être prélevés par un don simple hebdomadaire ou par une érythraphérèse.

Le recueil maximal de cinq poches de sang correspond à la durée de péremption de 42 jours de la première poche prélevée.

Une prescription de fer doit être envisagée ; l’utilisation d’érythropoïétine répond à des indications précises, notamment chez des sujets modérément anémiques, entre 11 et 13 g/dL.

La transfusion autologue peut concerner le plasma thérapeutique recueilli, soit avec le sang total, soit par aphérèse de plasma ou les plaquettes recueillies par aphérèse ; leur durée brève de conservation en limite toutefois très largement les indications.

2- Hémodilution normovolémique intentionnelle préopératoire :

Elle consiste à recueillir sur des poches citratées, juste avant l’intervention, l’équivalent de 500 mL de sang qui seront transfusés au plus tard en fin d’intervention dans les 6 heures qui suivent le prélèvement.

Le volume prélevé est compensé par l’injection d’une solution de remplissage vasculaire (hydroxy-éthyl-amidon) de façon à obtenir un hématocrite de 30 %.

Cette technique permet d’épargner le potentiel globulaire du patient compromis par le saignement peropératoire tout en améliorant les conditions rhéologiques au niveau des tissus.

Son intérêt est limité par la baisse de la capacité oxyphorique liée à la baisse de la masse globulaire.

Cette technique est contre-indiquée en cas de tolérance réduite à l’anémie.

3- Transfusion de sang récupéré en perou postopératoire :

Elle consiste à récupérer et à réinjecter au patient le sang épanché au cours de l’intervention.

Cette technique n’a d’intérêt que si le volume épanché est supérieur à 15 % de la volémie.

Le sang recueilli doit être stérile et exempt de débris tissulaires.

Le lavage pratiqué à l’aide d’un récupérateur-laveur de cellules offre les meilleures garanties lorsqu’il est manipulé par un personnel qualifié.

En revanche, la réinjection sans lavage de sang épanché doit être considérée avec beaucoup de prudence du fait du risque d’activation des facteurs de la coagulation par les facteurs tissulaires ; il ne peut concerner que des volumes limités.

4- Transfusion autologue des hématies congelées :

À très basse température, la conservation des hématies est prolongée.

En France, elle n’est conçue et utilisée que pour répondre à des impératifs immunohématologiques précis : polyimmunisés, groupes rares. Dans certains pays, son emploi est plus étendu, mais le caractère lucratif de certaines de ces pratiques les rend d’autant plus contestables que leur efficacité opérationnelle n’est pas démontrée.

H - HÉMORRAGIES ET SAIGNEMENTS CHIRURGICAUX :

Ils entraînent une effusion de plasma et de cellules sanguines.

Ces situations peuvent être plus ou moins complexes selon l’abondance et la rapidité de la perte sanguine.

Au-delà d’une hémorragie nécessitant des compensations volémiques supérieures à une masse sanguine en 24 heures, on parle de transfusion massive.

Ces situations sont diverses mais ont en commun quelques règles générales.

– La fonction volémique du plasma doit être intégralement et immédiatement restaurée dès qu’une hémorragie concerne le 1/5e de la masse sanguine.

– La fonction oncotique du plasma nécessite l’injection de colloïdes dès que l’hémorragie dépasse le quart de la masse sanguine.

Des substituts plasmatiques sont d’abord utilisés, puis de l’albumine isooncotique dès que l’hémorragie atteint les trois quarts de la volémie.

– Les fonctions hémostatiques du plasma sont en jeu lorsque l’hémorragie atteint et dépasse une masse sanguine ; les conditions réglementaires d’utilisation du plasma sont alors atteintes.

Ainsi, pour compenser volume à volume la perte volémique, on utilise de façon séquentielle et en fonction du volume de l’hémorragie les substituts volémiques (comme les gels d’amidon), puis l’albumine et enfin le plasma thérapeutique.

– Les pertes en globules rouges doivent faire l’objet d’une substitution volume à volume à partir d’une hémorragie voisine du quart de la volémie.

Ceci est à moduler en fonction de la tolérance individuelle à l’hypoxie, de l’arrêt du saignement et du risque de sa reprise.

Le rythme de l’injection doit s’adapter à la rapidité du saignement.

– La substitution plaquettaire devient nécessaire lorsque l’hémorragie atteint ou dépasse une masse sanguine et demie.

Effets indésirables de la transfusion sanguine :

Les effets indésirables de la transfusion sanguine peuvent être classés selon leur délai de survenue par rapport à la transfusion sanguine ou selon leur nature.

A - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES :

1- Choc hémolytique aigu :

Il représente le risque transfusionnel majeur dont la fréquence n’a pu régresser que par la mise en place de procédures très strictes encadrées réglementairement par la circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985.

* Signes cliniques :

Apparaissant dès le début de la transfusion, les signes sont bruyants : frissons et sensation de malaise sont accompagnés rapidement de douleurs lombaires très évocatrices.

Très vite se constitue un état de choc avec hypotension et tachycardie, apparition progressive d’un subictère et d’une oligurie faite d’urines foncées, hémoglobinuriques.

La symptomatologie peut être plus trompeuse chez le malade anesthésié ou inconscient, chez lequel il faudra savoir rapporter à l’erreur transfusionnelle l’apparition de signes de choc, d’un saignement diffus du champ opératoire ou des points d’injection, liés à la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

* Conduite à tenir :

Il faut arrêter immédiatement la transfusion, traiter le choc et mettre en oeuvre des tests diagnostiques.

L’examen du sang prélevé permet d’emblée de constater que le plasma est rosé et les examens confirment l’hémolyse intravasculaire : l’hémoglobinémie est élevée, la bilirubine libre augmentée alors que l’haptoglobine est effondrée.

Les examens immunohématologiques systématiques comportent selon les cas : un TCD sur le sang du malade, le contrôle du groupe du patient et de la poche complété selon les cas par une RAI sur le patient et sur la poche, et une réaction de compatibilité croisée entre le sérum du malade et les hématies de la poche.

Mais le plus souvent, la cause est évidente devant la constatation de l’incompatibilité des groupes ABO de la poche et du receveur.

* Cause :

La cause la plus fréquente est l’erreur ABO, liée à une confusion de malade ou de poche de sang, à une erreur d’identification, d’étiquetage ou de groupage.

Plus rarement, il s’agit de la présence d’un anticorps irrégulier hémolysant qui aurait dû être détecté par la RAI prétransfusionnelle, anti-D, anti-Kell, anti-c, anti-Jka, anti- Fya.

Très rarement, il s’agira d’un anticorps dirigé contre un antigène privé qui aurait échappé à une RAI même bien faite et que seule une épreuve de compatibilité prétransfusionnelle au laboratoire aurait pu dépister.

* Traitement :

Il comporte, au-delà de l’arrêt de la transfusion, plusieurs objectifs : le remplissage vasculaire, le maintien de la diurèse par la prescription de diurétiques, le traitement de la CIVD, la reprise de l’apport de sang en respectant les paramètres nouveaux liés à l’accident d’incompatibilité.

2- Hémolyse subaiguë :

Elle est due à des anticorps provoquant une hémolyse intratissulaire et non pas intravasculaire.

Ce sont souvent des anticorps irréguliers n’activant pas le complément.

La symptomatologie est retardée et atténuée, le choc absent, le tableau est dominé par l’ictère.

3- Hémolyses retardées :

Elles sont observées dans les jours ou semaines qui suivent une transfusion de globules rouges.

Elles sont plus ou moins brutales et se manifestent souvent par un simple ictère témoignant de la destruction des hématies transfusées.

Elles sont liées, soit à une réactivation d’un anticorps préexistant, soit à une allo-immunisation primaire.

Elles surviennent en général dans les 3 premières semaines qui suivent une transfusion et plutôt entre 3 et 7 jours.

Dans de rares cas, elles sont le résultat de la destruction tardive des hématies du receveur par des anticorps présents dans une poche injectée.

Le diagnostic biologique a pour objectifs de confirmer l’hémolyse par le dosage de la bilirubine et de l’haptoglobine, de rechercher sa nature immunologique en pratiquant un TCD, de préciser la nature de l’anticorps par une RAI ou le cas échéant par l’élution des anticorps fixés in vivo.

Cet accident est rarement grave et ne nécessite en général qu’une surveillance de la fonction rénale.

En revanche, il raccourcit la durée de vie des hématies transfusées et nécessite que les mesures transfusionnelles de compatibilisation appropriées soient prises.

4- Inefficacité des transfusions de globules rouges :

Elle résulte d’un raccourcissement de la durée de vie des hématies transfusées et s’observe parfois chez les malades soumis à des transfusions itératives.

Elle traduit une hémolyse subaiguë dans laquelle le tableau est dominé par un subictère accompagné d’une mauvaise récupération post-transfusionnelle des globules rouges transfusés.

L’origine immunologique n’est pas toujours évidente et le rôle d’un hypersplénisme associé est souvent évoqué.

5- Inefficacité des transfusions de plaquettes :

Elle est définie par un rendement post-transfusionnel, évalué 1 heure après la fin d’une transfusion de plaquettes, inférieur à 20 %.

Constatée à deux reprises consécutives, chez un malade soumis à un traitement par transfusions itératives, elle définit l’état réfractaire aux transfusions de plaquettes.

Cet état a des causes multiples qui ne sont pas seulement immunologiques : fièvre, splénomégalie, CIVD.

Dans environ 50 % des cas, elle est liée à une alloimmunisation anti-HLA ou antiplaquettes (anti-HPA).

Dans ces cas, l’injection de plaquettes compatibles avec les anticorps du malade est seule susceptible de restaurer l’efficacité des transfusions.

Cette compatibilité peut reposer sur la constatation de l’absence d’anticorps chez le receveur dirigés contre les plaquettes du donneur : c’est la sérocompatibilité ; ou sur le choix d’un donneur ne portant sur ses plaquettes des antigènes que le receveur ne possède pas : c’est l’antigénocompatibilité.

Le choix entre les deux possibilités est fondé le plus souvent sur des considérations de stratégie transfusionnelle et sur la disponibilité des donneurs.

Souvent, la largeur des anticorps du receveur conduit à sélectionner les donneurs sur leur phénotype HLA, voire, si besoin, HPA.

La technique utilisée pour réaliser la compatibilisation du concentré de plaquettes doit être sensible et spécifique.

De plus en plus, les méthodes de cytométrie en flux sont choisies lorsqu’elles sont disponibles.

L’utilisation de sang déleucocyté a, semble-t-il, considérablement réduit la fréquence de ces allo-immunisations, sauf chez les femmes ayant eu une immunisation primaire au cours de grossesses qui sont, de ce fait, plus susceptibles de développer un état réfractaire.

6- Purpura post-transfusionnel :

C’est un syndrome rare et méconnu.

Il survient 6 à 8 jours après une transfusion de CGR ou de plaquettes et se manifeste par un purpura ecchymotique et pétéchial brutal, avec une thrombopénie profonde généralement inférieure à 109 plaquettes/L.

L’évolution peut être dramatique en raison de la survenue éventuelle d’un accident hémorragique. Dans les cas favorables, la guérison survient en quelques semaines.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une allo-immunisation antiplaquettaire chez le receveur. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un anticorps anti-HPA-1a survenant chez un sujet HPA-1b homozygote.

Le mécanisme de cet accident est mal compris dans la mesure où l’anticorps anti-HPA-1a qui réagit avec les plaquettes HPA-1a du donneur provoque la destruction des plaquettes HPA-1b du receveur.

La prévention primaire de ce syndrome n’est pas réalisable étant donné sa rareté ; en revanche, il faut savoir le reconnaître et demander les examens permettant le diagnostic : phénotypage HPA et recherche d’anticorps chez le receveur.

La transfusion de plaquettes non phénotypées a 97,5 % de chances d’être incompatible puisque 97,5 % des donneurs sont HPA-1a ; il n’est, par ailleurs, pas établi que les plaquettes HPA-1b ne subissent pas le même sort que les plaquettes propres du malade.

En revanche, la mise en oeuvre d’un programme d’échanges plasmatiques associés à des perfusions d’Ig intraveineuses est susceptible d’écourter très significativement la thrombopénie.

Les risques de récidive peuvent être prévenus par l’injection de PSL provenant de donneurs HPA-1b homozygotes.

7- Réactions fébriles non hémolytiques post-transfusionnelles :

Souvent appelées « syndrome frisson-hyperthermie », elles se manifestent, dans les cas typiques, par la survenue, environ 1 heure après la mise en oeuvre d’une transfusion, de frissons intenses et d’une élévation thermique à 40 °C.

L’évolution est le plus souvent rapidement résolutive, même en l’absence de tout traitement. Les causes de ce syndrome sont multiples et difficiles à systématiser.

Dans certains cas, il peut clairement être rapporté à une alloimmunisation anti-HLA mais aussi parfois antiérythrocyte.

L’identification d’une immunisation contre les protéines transfusées est plus délicate, même si elle est parfois suggérée par la bonne tolérance du sang lavé (déplasmatisé).

On ne peut enfin exclure l’intervention de facteurs pyrogéniques dans le PSL transfusé, qu’il s’agisse de pyrogènes endogènes comme les cytokines inflammatoires ou de pyrogènes microbiens.

La survenue de ce syndrome impose la recherche d’une allo-immunisation essentiellement anti-HLA et une RAI ; sa récidive à l’occasion de la transfusion de PSL compatibles pose le problème de la prescription de produits cellulaires déplasmatisés.

8- Syndrome de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnel :

C’est un syndrome rare, qui se manifeste dans l’heure qui suit une transfusion par l’apparition d’une insuffisance respiratoire aiguë associée à un oedème pulmonaire lésionnel non cardiogénique.

L’évolution est grave et le pronostic vital, qui est mis en jeu, nécessite une réanimation respiratoire en milieu spécialisé.

Le mécanisme précis de ce syndrome est mal connu.

On invoque l’activation et l’agrégation des polynucléaires neutrophiles dans les vaisseaux pulmonaires par des alloanticorps anti-HLA de classe I ou antigranulocytes présents, le plus souvent, dans le plasma transfusé.

Plus rarement, l’anticorps est trouvé chez le receveur, mais cette éventualité est devenue peu probable du fait de l’utilisation de sang déleucocyté.

Dans d’autres cas, l’accident est associé avec la présence, chez le donneur, d’anticorps anti-HLA de classe II ; dans ce cas, on pense qu’ils interviennent en activant, soit directement, soit indirectement par le biais des monocytes, l’endothélium des capillaires pulmonaires, provoquant ainsi l’adhésion des granulocytes.

Enfin, parfois, aucun anticorps n’est identifié et on invoque alors le rôle de lipides activateurs dans le sang transfusé.

9- Accidents allergiques :

Ils peuvent revêtir tous les aspects de l’hypersensibilité immédiate, allant du choc anaphylactique aux urticaires en passant par les angio-oedèmes et les crises d’asthme.

Ils imposent les prescriptions appropriées : adrénaline, corticoïdes, bronchodilatateurs ou antihistaminiques selon les cas.

La prévention des récidives conduit souvent à prémédiquer le malade avant les transfusions ultérieures.

Ces manifestations allergiques peuvent parfois être rapportées à une immunisation précise dirigée contre les érythrocytes, les plaquettes ou les leucocytes qu’il convient de rechercher systématiquement.

Dans de rares cas, ces réactions anaphylactiques sont liées à la présence d’anticorps anti-IgA chez des patients déficients en IgA.

Ce déficit et cette immunisation doivent être recherchés devant toute réaction transfusionnelle anaphylactique car, dans ce cas, la récidive à chaque transfusion met en jeu la vie du malade.

Chez ces patients, l’utilisation de produits cellulaires totalement déplasmatisés s’impose.

Enfin, très souvent ces réactions restent d’étiologie indéterminée ; on prescrit alors volontiers, empiriquement, du sang déplasmatisé.

B - ACCIDENTS INFECTIEUX :

1- Choc toxi-infectieux immédiat :

Il occupe une place très importante dans les accidents graves de la transfusion.

Il est dû à une prolifération microbienne survenant lors de la conservation du sang, liée soit à une bactériémie chez le donneur au moment du prélèvement, soit à une contamination accidentelle du produit sanguin lors du prélèvement ou du traitement du sang, soit à une contamination intrinsèque de la poche de prélèvement.

* Signes cliniques :

Ils sont ceux d’un choc toxi-infectieux survenant dès les premières minutes de la transfusion, associant frissons intenses et prolongés avec hyperthermie, pâleur livide avec cyanose et refroidissement des extrémités, polypnée superficielle, diarrhée, douleurs abdominales souvent violentes, vomissements, hypotension puis collapsus avec oligoanurie.

* Conduite à tenir :

Elle comporte l’arrêt immédiat de la transfusion, la mise en oeuvre d’une réanimation adaptée destinée à lutter contre le choc et l’infection, et la recherche de la cause.

Cette enquête comporte des mesures immédiates qui auront pour objectif de :

– rechercher une contamination de la poche, par examen direct et mise en culture par le laboratoire de bactériologie ;

– rechercher l’infection du malade par la pratique d’hémocultures ;

– bloquer l’utilisation des autres produits provenant du même donneur, et le cas échéant de tous les produits sanguins recueillis sur des poches provenant du même lot de fabrication.

Une fois les mesures immédiates prises, d’autres examens seront entrepris pour écarter un autre diagnostic, et on fera notamment une enquête immunohématologique à la recherche d’un accident hémolytique.

* Cause de la contamination :

Sa recherche est orientée par la positivité de l’enquête bactériologique et la nature du germe impliqué.

Tous les PSL peuvent être en cause.

Cependant, les conditions de conservation des plaquettes à 22 °C favorisent la pousse microbienne et rendent les concentrés plaquettaires particulièrement sensibles à ce type d’accident par pullulation microbienne.

Dans ces cas, des germes à Gram positif de la flore cutanée ou des entérobactéries sont souvent en cause.

Les CGR conservés à 4 °C sont l’objet de contaminations par des germes à Gram négatif cryophiles, se développant lors de la conservation, tels que Yersinia enterocolitica ou Pseudomonas fluorescense.

La symptomatologie des infections secondaires à l’injection de PSL contaminé par des bactéries n’est pas toujours aussi spectaculaire et le développement par le réseau d’hémovigilance d’examens bactériologiques plus systématiques a permis de rattacher à des infections bactériennes des syndromes plus frustes ou des fièvres retardées par rapport à la transfusion.

2- Parasitoses post-transfusionnelles :

* Paludisme post-transfusionnel :

La transmission de plasmodies par le sang transfusé survient avec une fréquence qui dépend de la fréquence des dons contaminants.

Les différentes formes de Plasmodium ne comportent pas toutes les mêmes dangers, et les efforts de prévention portent essentiellement sur Plasmodium falciparum, même si les autres formes de paludisme, vivax et malariae, peuvent être occasionnellement transmises par transfusion.

En zone d’endémie, le problème d’un dépistage et d’une prévention systématique se pose même quand la population des receveurs est elle-même soumise à un risque permanent d’infection par piqûre d’anophèle.

Souvent dans ces populations, les receveurs ont développé une immunité qui les protège contre les dangers d’une réinfestation.

Néanmoins, des mesures systématiques de traitement des donneurs ou des receveurs par des antipaludéens ont été préconisées dans ces pays.

En revanche, dans les pays non endémiques, la prévention est fondée sur l’éviction systématique des sujets ayant voyagé en zone d’endémie depuis moins de 4 mois.

Au-delà de cette date, les candidats au don du sang font l’objet d’une recherche d’anticorps anti-Plasmodium falciparum qui, quand elle est négative, permet d’exclure une contamination latente.

En l’absence de cet examen, l’éviction varie selon les pays ; elle est de 36 mois en France.

Les produits sanguins exposant à ce risque sont ceux qui contiennent des globules rouges, même en faible quantité comme les concentrés de plaquettes.

La conservation à 4 °C n’entraîne aucune réduction de l’infectiosité, au moins pendant les 3 premières semaines.

Le paludisme post-transfusionnel est souvent insidieux et sa symptomatologie apparaît 10 à 15 jours après la transfusion contaminante.

Progressivement s’installent des signes digestifs nausées, vomissements puis une fièvre et des céphalées, sans que la périodicité classique soit évidente, tout du moins au début.

Le diagnostic devra donc être évoqué devant toute fièvre inexpliquée survenant dans les 2 mois suivant une transfusion ; il repose sur la mise en évidence du parasite sur une goutte épaisse ou sur un frottis sanguin.

* Autres parasitoses :

Les trypanosomiases et les filarioses peuvent se transmettre par le sang.

La maladie de Chagas, due à Trypanosoma cruzi, ne s’observe en pratique qu’en zone rurale en Amérique du Sud, où elle constitue à la fois un problème de santé publique et un problème transfusionnel qui conduit dans certaines régions concernées à ajouter systématiquement 125 mg de violet de gentiane à chaque unité de sang.

La possibilité de transmission par le sang d’autres parasites comme les toxoplasmes et les babesia a été signalée.

Ces parasitoses ne font actuellement l’objet d’aucune mesure systématisée de prévention.

3- Maladies bactériennes post-transfusionnelles :

* Syphilis :

Elle peut être transmise par le sang, mais sa transmission reste exceptionnelle car le tréponème survit moins de 72 heures à 4 °C.

Par ailleurs, les mesures d’éviction prises pour écarter les donneurs à risque de transmettre le VIH écartent aussi la majorité de ceux qui pourraient être les vecteurs de la syphilis.

Les tests de dépistage sont néanmoins encore systématiquement pratiqués en France et contribuent incidemment, en prévenant la transmission du tréponème, à mieux cerner les populations à risque de maladies sexuellement transmissibles.

Les concentrés plaquettaires, qui sont conservés moins de 5 jours à 22 °C, comportent un risque significatif de transmission de cette maladie.

La caractéristique clinique de la syphilis post-transfusionnelle est d’être d’emblée une syphilis secondaire, avec roséole, fièvre et polyadénopathie, apparaissant 1 à 4 mois après la transfusion contaminante.

* Maladie de Lyme :

Due à un spirochète, Borrelia burgdorferi, elle pourrait aussi être transmise par transfusion.

L’absence de cas documentés rend cependant cette transmission purement hypothétique.

Les donneurs de sang ayant contracté cette maladie ne pourront être reprélevés qu’après avoir été traités et être complètement guéris.

* Brucellose post-transfusionnelle :

Elle est rarissime et ne survient qu’en zone endémique.

Elle se traduit, 1 semaine à 4 mois après la transfusion, par une fièvre ondulante associée à des céphalées, des myalgies, une sudation abondante.

La seule prévention possible est l’éviction des donneurs ayant eux-mêmes des antécédents de brucellose.

4- Maladies virales transmissibles par le sang :

Malgré les mesures prises pour limiter les risques de transmettre une maladie infectieuse par transfusion sanguine, cette transmission reste possible.

C’est notamment le cas lorsque des donneurs contaminés sont prélevés avant l’apparition de marqueurs détectables.

Cette période dite « fenêtre sérologique » a été réduite du fait de l’augmentation de sensibilité des tests de dépistage et de la mise en oeuvre pour le VIH et le VHC du dépistage du génome viral.

* Hépatite B post-transfusionnelle :

Environ 300 millions d’individus au monde sont porteurs du VHB.

La contamination demeure donc une éventualité que seule la pratique extensive de la vaccination pourrait contenir.

La majeure partie des sujets porteurs de ce virus à titre chronique sont asymptomatiques.

La transmission sanguine de ce virus concerne potentiellement tous les PSL.

Elle a été considérablement réduite par l’introduction en 1971 du test de dépistage systématique de l’antigène de surface de ce virus (AgHBs), dont la sensibilité n’a cessé, par la suite, de s’améliorer.

Des mesures complémentaires : éviction des donneurs ayant des antécédents d’hépatite, éviction des donneurs à risque pour le VIH, dépistage des anti-HBc, dosage des ALAT, sont venues réduire encore le risque résiduel.

Les techniques de viroatténuation, utilisées pour les dérivés sanguins stables et le plasma thérapeutique, ainsi que la sécurisation par quarantaine, utilisée pour le plasma frais congelé, ont apporté chacune une sécurité complémentaire presque absolue.

L’incidence des contaminations transfusionnelles par le VHB était estimée en 1998, en France, à 1 pour 220 000 PSL transfusés, et était liée, pour l’essentiel, à la phase dite « présérologique » qui, pour le VHB, est estimée à 56 jours.

Ce risque résiduel non négligeable justifie pleinement les mesures de vaccination systématique chez les receveurs de transfusions itératives.

* Hépatite C post-transfusionnelle :

Plus de 100 millions d’individus sont porteurs du VHC dans le monde.

Le plus fréquent des agents pathogènes transmis par transfusion était, en 1990, le virus de l’hépatite C.

Les porteurs de ce virus, généralement asymptomatiques, ne pouvaient que très imparfaitement être repérés par des tests indirects comme le dosage des ALAT et la détection de l’anti-HBc.

En revanche, les mesures d’éviction appliquées aux populations à risque pour le VIH, la viroatténuation par solvant détergent et la sécurisation du plasma ont très certainement contribué à réduire significativement le risque de cette transmission.

La découverte d’une séquence du génome viral a permis la mise en oeuvre systématique, à partir du 1er mars 1990, d’un test de détection des anticorps anti-VHC sur tous les dons de sang.

Très imparfaite au cours de la première année d’utilisation, la sensibilité et la spécificité du test ont été rapidement améliorées.

Cependant, le risque résiduel en France, en 1998, était encore estimé à 1/375 000 PSL transfusés et semblait essentiellement lié à la période présérologique, estimée en moyenne pour ce virus à 70 jours.

La mise en oeuvre, en août 2001, du dépistage du génome viral (DGV) pour le VHC, dans la mesure où il est susceptible de réduire la fenêtre de dépistage de 59 jours, a probablement encore réduit ce risque résiduel.

Cependant, les données concernant l’efficacité réelle de ce dépistage ne sont pas encore disponibles.

Malgré la faiblesse du risque résiduel, un texte officiel recommande de pratiquer un dépistage des anticorps anti-VHC, chez tous les transfusés, 4 mois après l’injection de PSL.

* Autres hépatites post-transfusionnelles :

L’existence d’autres hépatites transmissibles par la transfusion de PSL est possible.

L’hépatite A, dont la virémie est très brève, ne constitue pas un réel danger pour les PSL, qui sont utilisés sous forme d’unités provenant tout au plus de quelques donneurs.

Le virus E, découvert ultérieurement, a une pathogénicité voisine de celle du VHA mais une zone d’endémie différente ; il n’est pas considéré comme un problème majeur pour la transfusion de PSL en France.

Des techniques de biologie moléculaire ont permis de suspecter l’existence d’autres virus, dont le VHG.

La pathogénicité de ce virus est actuellement considérée comme douteuse.

* Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) post-transfusionnel :

La découverte du sida en 1981, la mise en évidence de sa possible transmission par le sang, et la découverte du virus responsable en 1983 constituèrent des événements considérables bouleversant les bases de la sécurité transfusionnelle.

Les données les plus récentes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) montrent que plus de 40 millions de personnes dans le monde ont été infectées par ce virus et que 20 millions d’entre elles en sont déjà mortes.

Face à cette pandémie dramatique, les mesures mises en oeuvre ont permis d’enrayer la transmission transfusionnelle de ce virus.

En Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord, l’éviction des donneurs à risque, initialement cantonnée à des groupes aux caractéristiques relativement bien définies, a permis avant toute autre mesure de limiter le risque.

Les tests de dépistage des anticorps anti-VIH, mis en oeuvre en France en août 1985, ont rendu le risque de transmission du VIH par le sang extrêmement faible.

L’amélioration constante de leur sensibilité par la suite a encore accru leurs performances.

Le risque résiduel a été évalué, entre 1996 et 1998, à 1/1 350 000 PSL transfusés.

Ce risque est presque exclusivement lié à la fenêtre sérologique, évaluée à 22 jours pour le VIH.

Le DGV mis en oeuvre en août 2001 devrait permettre de réduire encore cette période muette de 11 jours et de dépister les très exceptionnels sujets immunologiquement muets rapportés dans la littérature.

Les méthodes de viroatténuation ou de quarantaine appliquées au plasma thérapeutique ajoutent encore à la sécurité de ce produit.

Malgré la faiblesse du risque résiduel, il est recommandé par un texte officiel de pratiquer un dépistage du VIH 4 mois après l’injection de PSL.

* Transmission des virus HTLV-1 et 2 :

Le dépistage des anticorps contre les virus HTLV-1 et 2 a été rendu obligatoire en France sur tous les dons de sang dès 1991.

La France et l’Europe de l’Ouest sont des zones de très faible endémicité de ces virus et seuls les départements d’outre-mer de la région Caraïbe ont une prévalence notable.

Entre 1996 et 1998, le risque résiduel d’acquérir l’un de ces virus par transfusion sanguine en France métropolitaine a été évalué à 0.

* Parvovirus B19 :

Ce virus est également transmissible par transfusion sanguine et peu sensible aux méthodes d’inactivation par solvant détergent.

Sa morbidité post-transfusionnelle est mal connue, et la forte prévalence des sujets immunisés contre lui rend leur éviction systématique du don du sang impossible.

Ce virus a cependant été rendu responsable des crises érythroblastopéniques chez les sujets transfusés pour une anémie régénérative et de dépression médullaire chronique chez les immunodéprimés.

La sérothérapie à partir de sang de donneurs ayant des anticorps neutralisants peut contribuer à contrôler ces infections.

* Autres maladies virales transmissibles par les PSL :

D’autres virus peuvent être transmis par transfusion sanguine.

C’est notamment le cas des virus leucotropes du groupe herpès.

Parmi ceux-ci, le CMV est un virus dont la prévalence est très élevée.

Il ne donne pas d’infection cliniquement significative chez les sujets bienportants ; tout au plus peut-on lui rattacher quelques syndromes mononucléosiques, quelques hépatites aiguës ou quelques syndromes fébriles prolongés.

La bénignité habituelle de ces infections et la très forte prévalence de ce virus dans la population adulte, expliquent que le statut sérologique vis-à-vis du CMV ne soit pas une cause d’exclusion du don du sang.

Cependant, chez les prématurés, par définition immuno-immatures, et chez les sujets immunodéprimés, le CMV peut être responsable d’infections graves : pneumonies interstitielles, choriorétinites nécrosantes, colites ulcéreuses, qui doivent conduire à une prévention systématique par l’injection de sang provenant de donneurs CMV négatifs.

De même, la gravité de l’infection à CMV chez le foetus d’une mère développant une primo-infection doit conduire à utiliser du sang CMV négatif chez les femmes enceintes de sérologie CMV négative ou inconnue.

D’autres virus du même groupe comme l’EBV ou les human herpes virus (HHV)-6, HHV-7, HHV-8 sont transmissibles par le sang.

La très haute prévalence du premier et la relative bénignité de l’infection conduisent à n’adopter aucune mesure de dépistage concernant ces virus.

En revanche, pour l’ensemble de ces virus leucotropes, la déleucocytation réduit le risque de contamination.

Très récemment la transmission du virus du Nil par transfusion sanguine, suspectée depuis 2002 a été confirmée.

Tous les PSL semblent pouvoir être des vecteurs, et la déleucocytation ne prévient pas cette transmission.

Les mesures de prévention portant sur l’éviction des donneurs infectieux et sur la détection des dons contaminants sont en cours d’élaboration (Pealer LN et al, for the West Nile virus investigation team. N Eng J Med 2003 ; 349 : 1236-1245).

5- Maladies à prions :

La possibilité de transmettre des maladies à protéine prion par la transfusion de sang ou de PSL n’est pas établie dans les faits, bien que des cas de transmission de maladie de Creutzfeldt-Jakob par des produits biologiques aient été documentés, notamment à partir de l’utilisation d’hormone de croissance extraite d’hypophyse humaine provenant de sujets atteints de la forme classique.

Néanmoins, les sujets apparentés au premier degré aux malades ainsi que les patients traités par de l’hormone de croissance extraite de l’hypophyse sont exclus du don du sang.

L’émergence d’un nouveau variant de maladie de Creutzfeldt-Jakob (nvMCJ) lié, semble-t-il, à l’encéphalite bovine spongiforme, a fait naître des craintes nouvelles, ce d’autant que la protéine anormale a été retrouvée dans les formations lymphoïdes de sujets atteints.

Ceci a conduit à de nouvelles mesures d’éviction du don du sang.

Elles concernent : toutes les personnes ayant reçu des produits biologiques d’origine humaine, tous les greffés ou transfusés, tous les sujets ayant séjourné, au total, plus de 6 mois dans les Îles britanniques ou en Irlande entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996 et toutes les personnes ayant subi une intervention neurochirurgicale ou des explorations invasives sur le système nerveux central.

La mise en place de la déleucocytation systématique des PSL constitue, vis-à-vis de ce risque qui demeure encore hypothétique, une précaution supplémentaire.

C - ACCIDENTS DE SURCHARGE :

1- Surcharge volémique :

Elle est devenue plus rare du fait de l’utilisation de concentrés globulaires.

C’est cependant un accident qui doit être particulièrement redouté lorsque l’on transfuse un anémique chronique au myocarde fragile ou un insuffisant rénal.

Les mesures de prévention sont, chez ces patients, l’injection très lente des CGR, l’association à un diurétique, voire une réduction de la volémie par saignée associée à l’injection de CGR.

2- Surcharge en citrate :

C’est devenu un accident rare du fait de la diminution de l’utilisation du plasma thérapeutique.

Il est lié à la fixation du calcium ionisé sur le citrate anticoagulant et adopte donc toute la symptomatologie de l’hypocalcémie, associant des paresthésies péribuccales et des tremblements à des contractures typiques de la crise de tétanie.

L’électrocardiogramme montre un allongement de l’espace QT et une onde T pointue et symétrique.

Ce syndrome est particulièrement à redouter chez les insuffisants hépatiques ou rénaux et chez les nouveau-nés.

La prévention et le traitement consistent en l’injection d’une solution de calcium par voie intraveineuse.

3- Hyperkaliémie post-transfusionnelle :

Elle ne survient que chez les insuffisants rénaux au cours de transfusions importantes et rapides.

En effet, au cours de la conservation des CGR, la kaliémie de la poche s’élève au détriment du potassium intraérythrocytaire.

Ce potassium sera rapidement réabsorbé par les globules rouges dès que leur pompe Na+/K+ se rétablira après transfusion.

Une hyperkaliémie très transitoire peut donc être observée ; elle est prévenue par une injection lente du sang chez les sujets concernés.

4- Hémosidérose ou hémochromatose post-transfusionnelle :

Elle constitue une préoccupation constante chez tous les transfusés chroniques.

Chaque transfusion de globules rouges apportant 200 mg de fer, il faut une trentaine de transfusions pour observer une surcharge martiale cliniquement significative, marquée par une hypersidérémie, une augmentation de la saturation de la transferrine et une augmentation de la ferritine.

Les conséquences de cette surcharge sont multiviscérales et superposables à celles de l’hémochromatose primitive.

Ceci impose, chez les transfusés chroniques, de mettre en oeuvre une prévention par chélation du fer par la déféroxamine, aux modalités d’injection contraignantes.

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