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Chirurgie
Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Nous envisageons deux types de techniques de chimiothérapie régionale des cancers du foie :

– la chimiothérapie intra-artérielle ;

– la chimiothérapie intraportale.

Chimiothérapie intra-artérielle hépatique :

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A - PRINCIPES :

Les tumeurs hépatiques sont surtout vascularisées par l’artère hépatique alors que le parenchyme hépatique sain est à 80 % irrigué par le sang portal.

Le fait de délivrer par voie artérielle hépatique une chimiothérapie favorise donc une concentration des antimitotiques essentiellement dans les métastases et épargne ainsi le foie sain et le reste de l’organisme.

Il a été montré que la concentration lors d’une administration intra-artérielle de 5-fluorouracil (5-FU) dans la tumeur était cinq à 20 fois supérieure à celle observée dans le foie sain.

Ainsi, le foie sain et l’organisme sont en partie préservés de la toxicité liée à l’administration de l’antimitotique, permettant d’augmenter considérablement les doses de chimiothérapie administrées et donc les chances d’efficacité avec le minimum d’effet d’intolérance périphérique.

Deux types de chimiothérapie régionale intra-artérielle peuvent être utilisés :

– une chimiothérapie artérielle discontinue par l’intermédiaire d’un accès sous-cutané relié à un cathéter implanté dans l’artère hépatique ;

– une chimiothérapie artérielle continue par l’intermédiaire d’une pompe Infusaid 400 (laboratoire Michel Frères).

Mais quelle que soit la méthode de perfusion utilisée, la technique chirurgicale d’implantation du cathéter est rigoureusement la même.

La voie d’abord peut être une sous-costale droite lorsqu’on a la certitude que les lésions sont localisées au niveau du foie.

En cas de métastases hépatiques synchrones non résécables d’un cancer primitif colorectal, il faut utiliser une voie d’abord médiane sus- et sous-ombilicale permettant l’exérèse du cancer primitif et la mise en place du cathéter.

Cette coeliotomie médiane est préférable en cas de métastases hépatiques métachrones.

Elle permet au mieux l’exploration de la cavité abdominale et l’exérèse d’une éventuelle récidive locale pelvienne ou lomboaortique qui peut être associée à la mise en place du cathéter intra-artériel hépatique.

B - VARIATIONS ANATOMIQUES ARTÉRIELLES :

Les variations anatomiques des artères hépatiques sont fréquentes et ont été classées en dix types par Michels.

Hiatt, étudiant 1 000 artériographies hépatiques effectuées avant transplantation, trouve une variation anatomique dans 25 % des cas et classe celle-ci en cinq types principaux.

Chuang et Wallace proposent une classification différente en fonction des variations anatomiques de l’origine de l’artère gastroduodénale.

En effet, c’est cette artère qui est utilisée de façon préférentielle pour mettre en place le cathéter intra-artériel.

Ainsi, avant toute implantation d’un cathéter pour chimiothérapie intraartérielle, il est nécessaire d’avoir une artériographie coeliaque et mésentérique supérieure préopératoire puisque la disposition artérielle classique n’existe que dans environ 60 % des cas.

La connaissance d’anomalies artérielles avant la laparotomie est très importante pour le chirurgien, lui permettant de rechercher exactement les artères en surnombre et éventuellement de les lier en sachant que ces artères peuvent être embolisées lors de l’artériographie.

C - TECHNIQUES D’IMPLANTATION PAR LAPAROTOMIE :

1- Anatomie classique :

Il s’agit d’une artère hépatique moyenne avec une artère gastroduodénale née de son tronc commun (60 % des cas).

Après l’ouverture du petit épiploon, le bord supérieur de l’estomac et le bord supérieur du premier duodénum sont réclinés de manière à découvrir l’artère gastroduodénale dans son trajet prépancréatique.

L’abaissement du pylore et du premier duodénum est facilité par la ligature première de l’artère pylorique.

La ligature de cette artère est systématique pour éviter l’apparition d’un ulcère chimio-induit.

Il faut lier tous les vaisseaux destinés au pylore et au premier duodénum ; une dévascularisation complète du bord supérieur de la région pyloroduodénale est indispensable pour éviter les gastroduodénites chimio-induites.

La face antérieure du pancréas étant exposée, l’artère gastroduodénale est disséquée sur 2 à 3 cm jusqu’à son origine au niveau de l’artère hépatique commune.

Elle est placée sur lacs.

Il faut parfaitement disséquer son origine pour permettre le bon positionnement du cathéter.

Il est souvent nécessaire de pratiquer l’exérèse d’un ganglion qui siège à la face antérieure de l’artère hépatique commune et qui masque l’origine de l’artère gastroduodénale ; ce ganglion est constant et plus ou moins volumineux.

En revanche, il ne paraît pas utile de mettre l’artère hépatique commune ni l’artère hépatique propre sur un lacs.

L’artère gastroduodénale doit être parfaitement disséquée sur toutes ses faces, et en particulier, elle doit être libérée de la face antérieure du pancréas, ce qui oblige à lier plusieurs artères à destinée pancréatique, en particulier l’artère pancréaticoduodénale postérosupérieure qui naît des premiers millimètres de la face postérieure de l’artère gastroduodénale et qui peut passer inaperçue si la squelettisation de l’artère gastroduodénale n’est pas complète.

L’artère gastroduodénale est liée distalement et clampée à son origine à l’aide d’un bull-dog.

Une courte artériotomie longitudinale permet l’introduction du cathéter.

Celui-ci est préalablement rempli de sérum physiologique, il est passé à travers la paroi abdominale et relié, soit à un accès sous-cutané placé en position préthoracique droite, soit à une pompe Infusaidt placée au niveau de la fosse iliaque droite.

Le cathéter doit être introduit dans l’artère de manière à ce que son extrémité affleure très exactement la lumière de l’artère hépatique.

Il ne faut pas le pousser trop loin, son extrémité ne doit pas flotter dans la lumière de l’artère hépatique car ceci est une source de thrombose artérielle.

Il est solidarisé à la paroi artérielle par deux fils monobrins placés de part et d’autre du renflement prévu à cet effet.

Les noeuds ne doivent pas être trop serrés pour ne pas écraser le cathéter et gêner la perfusion.

Il faut pratiquer systématiquement une cholécystectomie pour éviter une cholécystite chimio-induite (20 à 30 % des cas).

Certes, cette complication n’est pas inéluctable mais il n’est pas rare d’observer au cours des perfusions de chimiothérapie des douleurs sous-costales qui sont de diagnostic extrêmement difficile si la vésicule a été laissée en place lors de l’intervention.

Cette cholécystectomie est effectuée après la dissection de l’artère gastroduodénale et avant l’introduction du cathéter.

Enfin, l’exploration de la pars condensas du petit épiploon est très soigneuse pour ne pas méconnaître une éventuelle petite artère hépatique gauche née de la coronaire stomachique et qui peut être méconnue malgré l’artériographie préopératoire.

La bonne perfusion du parenchyme hépatique est appréciée par l’injection de fluorescéine ou de bleu de méthylène dans l’accès souscutané ou dans la pompe Infusaidt.

Ce test coloré permet de vérifier l’homogénéité de la perfusion du foie et l’absence de perfusion extrahépatique, en particulier pylorique et duodénale.

Le cathéter est rincé sous pression avec du sérum hépariné à 500 unités/mL.

2- Distribution artérielle différente (40 % des cas) :

* Artère hépatique moyenne d’où naît la gastroduodénale associée à d’autres artères hépatiques :

Il s’agit d’une artère hépatique gauche née de l’artère coronaire stomachique ou d’une artère hépatique droite née de l’artère mésentérique supérieure ou les deux.

Plusieurs attitudes ont été proposées :

– soit, lier les artères hépatiques droite et/ou gauche et ne perfuser que l’artère hépatique moyenne : on revient alors à la disposition anatomique décrite précédemment ;

– soit, mettre en place plusieurs cathéters en sachant que la perfusion de l’artère hépatique droite née de la mésentérique supérieure est délicate puisque cette artère n’a pas de collatérale ;

– soit, faire des anastomoses vasculaires complexes, en particulier entre l’artère hépatique droite et l’artère gastroduodénale.

En faveur de la première attitude, nous retiendrons les arguments de Chuang et Wallace qui ont montré que dès que l’on lie une artère hépatique droite et/ou gauche en perfusant une artère hépatique moyenne, il se produit immédiatement l’ouverture de shunt artériel intrahépatique entre les différents secteurs qui conduit à une irrigation globale du foie à partir de la seule artère concernée.

En faveur de la deuxième attitude, Niederhuber et Bach pensent qu’en cas de ligature d’une artère primordiale droite ou gauche, la revascularisation est assurée en partie par des artères périphériques (diaphragmatiques) qui ne sont pas intéressées par la perfusion de chimiothérapie.

Au cours de notre expérience, nous avons pu vérifier le bien-fondé des travaux de Chuang et Wallace.

En effet, toutes les fois que nous avons été amenés à lier une artère hépatique droite née de la mésentérique supérieure et/ou une artère hépatique gauche née de la coronaire stomachique, nous avons observé immédiatement en peropératoire que la perfusion de la totalité du foie était assurée par l’artère hépatique moyenne comme l’attestait le test à la fluorescéine ou au bleu de méthylène.

Dans notre étude portant sur 200 cas de cathéters intra-artériels hépatiques, des ligatures artérielles ont été effectuées dans 32 % des cas.

Dans l’étude de Curley portant sur 180 patients, des ligatures artérielles hépatiques ont été effectuées dans 37 % des cas.

Nous avons constaté que les réponses objectives à la chimiothérapie intra-artérielle hépatique ont été identiques dans le groupe de patients qui avaient bénéficié d’une ligature artérielle par rapport aux patients qui avaient une disposition artérielle normale et qui n’avaient pas nécessité de ligature d’artère principale.

En conclusion, chaque fois qu’il y a une artère hépatique moyenne associée à une ou à deux artères hépatiques droite ou gauche, nous revenons à la disposition artérielle classique en liant ces artères, en sachant que la dissection et la ligature de l’artère hépatique droite née de la mésentérique supérieure ne sont pas toujours faciles ; elle chemine en effet en arrière du pédicule hépatique et non sur son bord droit et il est nécessaire de récliner la voie biliaire principale et la veine porte pour la trouver.

C’est dans ces cas que l’embolisation de cette artère lors de l’artériographie préopératoire trouve tout son intérêt.

* Une seule artère hépatique droite née de la mésentérique supérieure irriguant la totalité du foie :

La difficulté technique est due à l’absence d’artère collatérale née de cette artère hépatique droite ; lorsqu’elle donne naissance à une artère gastroduodénale, celle-ci ne peut être utilisée pour mettre en place le cathéter du fait de sa position rétropancréatique.

On a proposé l’utilisation d’un cathéter spécial (Holter-cathéter) introduit latéralement dans l’artère hépatique dont l’extrémité rétrécie flotte dans la lumière artérielle, l’artériotomie étant enfermée par une bourse.

Cette technique est en fait exposée à de nombreuses complications (thrombose artérielle, extériorisation du cathéter). Pour l’avoir utilisée plusieurs fois, nous préconisons une technique peut-être plus complexe mais plus fiable en ce qui concerne les qualités des perfusions et leur facilité.

Elle consiste à disséquer, dans le hile hépatique, la bifurcation de l’artère hépatique et après avoir libéré sur 1 à 2 cmla branche gauche, à utiliser celle-ci comme une artère collatérale.

On lie son extrémité distale et le cathéter introduit affleure la lumière de la branche droite au niveau de la bifurcation.

* Trifurcation de l’artère hépatique moyenne :

En cas de trifurcation de l’artère hépatique moyenne (en artère gastroduodénale et branche hépatique droite et gauche), il n’est pas possible de placer le cathéter dans l’artère gastroduodénale.

On s’expose en effet à un risque de thrombose d’une ou des deux branches hépatiques ou à un risque de perfusion préférentielle dans la branche droite ou dans la branche gauche.

Pour pouvoir utiliser l’artère gastroduodénale, il faut que l’origine de celle-ci soit distante au moins de 1 cm en amont de la bifurcation de l’artère hépatique propre.

On a alors proposé de mettre en place le cathéter dans l’artère splénique, celui-ci étant poussé jusqu’à l’artère hépatique moyenne.

Il s’agit d’une technique difficile, parfois impossible car il existe une angulation marquée entre l’origine de l’artère splénique et l’origine de l’artère hépatique et, d’autre part, la position de l’extrémité du cathéter est difficile à apprécier en peropératoire.

C’est pourquoi nous proposons une technique plus simple.

Le cathéter est introduit comme d’habitude dans l’artère gastroduodénale, son extrémité affleure la lumière de l’artère hépatique et on lie la branche de division gauche de l’artère hépatique commune.

Les shunts intra-artériels hépatiques assurent la perfusion du territoire hépatique dépendant de l’artère liée.

* Sténose ostiale de l’artère hépatique commune :

Dans ce cas, la vascularisation du parenchyme hépatique est effectuée à contre-courant par l’intermédiaire de l’artère gastroduodénale.

Celle-ci ne peut donc être utilisée pour mettre en place le cathéter.

En l’absence d’artériographie préopératoire, il faut se méfier d’une telle anomalie lorsque l’artère gastroduodénale paraît anormalement volumineuse et il faut s’assurer des possibilités de ligature de l’artère gastroduodénale en faisant un test de clampage.

Dans ces cas, le flux artériel gastroduodénal devant être conservé, le cathéter est introduit dans l’artère hépatique commune, celle-ci est liée en aval de la sténose et l’extrémité du cathéter affleure l’origine de l’artère gastroduodénale.

* Artère hépatique gauche unique :

Dans un cas, nous avons cathétérisé l’artère hépatique gauche.

Il s’agissait d’un patient qui avait subi antérieurement une hépatectomie droite ; le cathéter a été introduit dans l’artère hépatique gauche en utilisant la partie distale de l’artère coronaire stomachique ; celle-ci a été disséquée le long de la petite courbure gastrique, sa crosse a été individualisée et elle a été liée en aval de la pénétration du cathéter.

* En conclusion :

L’implantation d’un cathéter pour chimiothérapie intra-artérielle hépatique nécessite une artériographie préopératoire, une dissection minutieuse des troncs principaux artériels si l’on veut éviter les complications, en particulier les thromboses, les perfusions extrahépatiques ainsi que les perfusions partielles du parenchyme hépatique.

Dans notre expérience, un montage classique a été possible dans 68 % des cas, dans 32 % des cas un retour à un montage classique a été possible après section d’une artère hépatique droite et/ou gauche.

Enfin, dans neuf cas seulement, une autre artère que l’artère gastroduodénale a été utilisée pour mettre en place le cathéter.

3- Contrôle postopératoire :

Une fois l’acte opératoire terminé et le cathéter mis en place, il faut avant de commencer la chimiothérapie, faire une scintigraphie au technétium 99 et au macroagrégat d’albumine.

Cet examen fait partie intégrante de la technique, même si le test à la fluorescéine objective une parfaite perfusion du parenchyme hépatique et de lui seul.

Dans un certain nombre de cas, cette scintigraphie a mis en évidence une perfusion extrahépatique qui contre-indique la mise en route immédiate de la chimiothérapie intra-artérielle.

Cette perfusion extrahépatique est le témoin de la persistance d’une artériole à destinée pancréatique ou duodénale qui a été méconnue lors du temps chirurgical.

Cette artère doit être, soit liée chirurgicalement, soit embolisée avant de débuter la chimiothérapie si l’on veut éviter une complication, et en particulier une ulcération duodénale.

Enfin, cet examen doit être répété au cours de la chimiothérapie dès qu’apparaît une symptomatologie anormale permettant, là encore, de diagnostiquer une perfusion extrahépatique secondaire, soit à une thrombose artérielle, soit à une thrombose du cathéter ou à un déplacement de celui-ci.

D - AUTRES TECHNIQUES D’IMPLANTATION :

Pour éviter une laparotomie, d’autres techniques moins invasives ont été proposées.

1- Voies percutanées :

Les techniques percutanées de cathétérisme de l’artère hépatique ont été utilisées par les radiologues.

Les voies d’accès sont variées : fémorale, axillaire, humérale, tronc thoracoacromial.

Le cathéter est introduit jusqu’au tronc coeliaque, il est placé dans l’artère hépatique commune et il flotte dans la lumière de l’artère.

L’artère gastroduodénale est embolisée ainsi que les artères à destinée gastrique et duodénale.

Les complications observées sont plus fréquentes qu’après laparotomie, à type de déplacement (10 à 40 % des cas), tout particulièrement lorsqu’on utilise la voie artérielle humérale ou axillaire gauche, ces déplacements étant liés au mouvement du bras.

La migration du cathéter s’observe dans 15 % des cas.

Enfin, le fait que le cathéter flotte dans la lumière artérielle, expose plus aux thromboses artérielles que lorsque son extrémité affleure la lumière de l’artère hépatique.

2- Utilisation de l’artère intercostale gauche :

Castaing a décrit une technique évitant la laparotomie, le cathéter étant introduit dans la dixième artère intercostale gauche.

Il est poussé dans l’artère hépatique commune, via l’aorte et le tronc coeliaque.

Son extrémité est placée au-delà de l’artère gastroduodénale qu’il n’est plus nécessaire d’obturer et il flotte dans la lumière artérielle.

3- Laparoscopie :

L’implantation d’un cathéter intra-artériel hépatique dans l’artère gastroduodénale par laparoscopie est possible.

Mais le nombre de cas rapportés (trois patients) est actuellement insuffisant pour permettre de valider cette technique.

4- Avantages de la laparotomie :

Ils nous paraissent supérieurs à ses inconvénients pour mettre en place un cathéter intra-artériel hépatique pour chimiothérapie locale.

– Elle seule permet un inventaire précis de la cavité abdominale.

Il n’est pas rare de découvrir, au cours de l’intervention, une carcinose péritonéale, des métastases ganglionnaires au niveau du pédicule hépatique ou de la région coeliaque, voire une lymphangite carcinomateuse, une récidive locorégionale pelvienne ou des adénopathies lomboaortiques.

Toutes ces lésions, si elles ne sont pas résécables, contre-indiquent la mise en place du cathéter intraartériel hépatique ; en effet, la chimiothérapie intra-artérielle hépatique n’est justifiée que si les lésions sont strictement localisées au niveau du foie.

– Elle apprécie parfaitement l’importance de l’envahissement métastatique hépatique qui est souvent sous-estimé par la radiologie conventionnelle.

– Elle permet une cholécystectomie prévenant la cholécystite chimio-induite qui s’observe dans 20 à 30 % des cas.

– Elle permet une ligature soigneuse de toutes les branches artérielles destinées à la région antropylorique et au deuxième duodénum, évitant les gastroduodénites et les ulcérations chimio-induites.

– Elle permet une fixation parfaite du cathéter, évitant son déplacement.

– Enfin, le positionnement du cathéter dans l’artère gastroduodénale, dont l’extrémité affleure la lumière de l’artère hépatique, évite au maximum la thrombose artérielle hépatique qui paraît plus fréquente lorsque le cathéter flotte dans la lumière artérielle hépatique.

Chimiothérapie intraportale :

A - PRINCIPES :

Contrairement à la chimiothérapie intra-artérielle qui a pour but de stériliser les métastases hépatiques non résécables, la chimiothérapie intraportale a un but préventif.

Les micrométastases hépatiques sont vascularisées essentiellement par le système porte et l’introduction de la chimiothérapie par voie portale a pour but de stériliser les métastases hépatiques microscopiques infracliniques non détectables par l’opérateur et par l’échographie peropératoire.

B - TECHNIQUES D’IMPLANTATION :

Plusieurs veines du territoire splanchnique peuvent être utilisées pour mettre en place le cathéter.

1- Reperméabilisation de la veine ombilicale :

Le ligament rond est sectionné à distance du parenchyme hépatique et à l’aide d’un petit cathéter il est souvent possible de reperméabiliser le cordon fibreux correspondant à la veine ombilicale et d’obtenir ainsi un flux sanguin portal qui témoigne du cathétérisme de la branche gauche de la veine porte.

Cependant, cette technique n’est pas toujours possible et surtout la perfusion portale risque de ne pas être homogène.

En particulier, il peut y avoir une perfusion préférentielle du foie gauche.

2- Tronc gastrocolique :

Le cathéter peut être placé dans le tronc gastrocolique de Henle.

Après décollement coloépiploïque, on dissèque le tronc gastrocolique, on isole la veine gastroépiploïque droite et la veine colique supérieure droite.

Le tronc de Henle et le bord droit de la veine mésentérique supérieure sont disséqués.

Le cathéter est introduit, après ligature de son extrémité distale, dans la veine colique supérieure droite.

Son extrémité ne doit pas être poussée trop loin dans la veine mésentérique supérieure pour ne pas risquer de perfuser une veine pancréatique.

Il ne doit pas flotter dans la lumière de la veine porte pour ne pas risquer une thrombose portale.

La position idéale nous paraît être le tronc gastrocolique de Henle.

Il est fixé par deux fils non résorbables.

Cependant, cette technique n’est pas toujours réalisable, en particulier après hémicolectomie droite. Dans ce cas, on peut utiliser alors une veine colique gauche.

La technique la plus simple nous paraît être l’utilisation de la veine gastroépiploïque droite, non pas à sa terminaison au niveau du tronc gastrocolique de Henle, mais le long de la grande courbure gastrique.

La veine est séparée de l’artère, elle est liée distalement, le cathéter est introduit sur 3 à 4 cm, il n’est absolument pas nécessaire de le pousser trop loin dans le système porte, l’introduction de la chimiothérapie se faisant au « fil de l’eau ».

Ce cathéter est extériorisé à travers la paroi abdominale, il est branché immédiatement sur une perfusion de sérum.

Certains auteurs ont préconisé le cathétérisme d’une veine jéjunale mais ces veines sont souvent de petit calibre, leur perfusion est difficile et surtout, les risques de mobilisation du cathéter nous paraissent beaucoup plus importants du fait du péristaltisme intestinal postopératoire.

Il faut contrôler la position du cathéter par une radiographie postopératoire avant de débuter la chimiothérapie intraportale, celle-ci est postopératoire précoce et doit débuter à la 24e heure postopératoire.

Cette chimiothérapie dure 5 jours, le cathéter est en général retiré sans difficulté au 10e-12e jour postopératoire ; nous n’avons jamais observé de complications liées à l’ablation de ce cathéter.

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