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Hépatologie
Prévention de la rupture des varices oesophagiennes
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction - facteurs pronostiques :

Les varices oesophagiennes sont des dilatations veineuses de la sousmuqueuse se répartissant en quatre cordons sur la circonférence oesophagienne.

L’endoscopie reste l’examen de référence en matière de diagnostic, même si l’échoendoscopie serait à même de mettre en évidence plus précocement les dilatations veineuses sousmuqueuses.

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Les classifications proposées sont nombreuses et visent en fait à faire intervenir un élément pronostique, à savoir un risque statistiquement élevé d’observer une rupture, autrement dit un seuil à partir duquel un traitement préventif est hautement souhaitable.

La classification la plus simple différencie trois stades : le stade 1, varices de petite taille s’effaçant à l’insufflation, dont la reconnaissance n’est pas toujours aisée ; le stade 2, varices non confluentes, de plus de 5 mm de diamètre, ne s’effaçant pas à l’insufflation ; le stade 3, où les varices sont volumineuses et confluentes.

D’autres classifications plus complexes font intervenir l’aspect de la muqueuse oesophagienne comme la présence de macules rouge cerise, de zébrures ou de tubérosités, voire associent un élément supplémentaire, la sévérité de l’atteinte hépatique appréciée par le score de Child-Pugh.

Elles offrent indiscutablement une meilleure prédiction du risque hémorragique, mais, peu utilisées dans les études thérapeutiques comparatives, elles perdent leur intérêt pratique dans la quête déjà difficile d’un large consensus en matière de stratégie de prévention.

L’autre facette est purement hémodynamique, mais les méthodes employées sont loin d’être disponibles de façon courante.

Les varices oesophagiennes et par-là le risque hémorragique, n’apparaissent pas lorsque le gradient de pression veineuse sus-hépatique est inférieur à 12 mmHg : ce seuil de pression a servi ultérieurement à l’établissement des normes d’efficacité des médicaments.

D’autres auteurs ont proposé la mesure de la pression variqueuse par des moyens non invasifs, comme la capsule posée sur la varice en cours d’endoscopie (système Varipress, Labotron, Barcelone, Espagne) ; en combinant la pression variqueuse et le score de Niec, on obtient ainsi un modèle sensible de prédiction du risque hémorragique.

En termes d’histoire naturelle, le lecteur peut se reporter à trois revues de la littérature.

En résumé, 60 % des malades avec cirrhose ont un risque de développer des varices oesophagiennes ; dans un cas sur trois, une hémorragie digestive par rupture de varice survient dans l’année qui suit le diagnostic de cirrhose, le risque hémorragique décroissant avec le temps ; ces hémorragies représentent la deuxième cause de mortalité au cours de la cirrhose et sont responsables de 25 % des décès à 5 ans.

Il est intéressant de noter que le pronostic vital de la rupture de varice a été significativement amélioré depuis les années 1980, en associant médicaments vasoactifs et hémostase endoscopique en urgence et la prévention de l’infection par antibioprophylaxie.

Chez le patient ayant survécu au premier épisode hémorragique, le risque de récidive hémorragique varie entre 47 et 84 % pour un suivi moyen de 1 à 2 ans, avec une mortalité correspondante de 20 à 70 %, valeurs observées dans le groupe contrôle, non traité, des essais randomisés.

Le risque de récidive hémorragique est majeur dans les 6 premières semaines qui suivent l’épisode hémorragique.

Les traitements préventifs ont cependant une influence limitée sur la survie.

En effet, la sévérité de la maladie hépatique a une forte valeur pronostique péjorative.

Le score de Child-Pugh est le plus utilisé dans les essais thérapeutiques. S’il n’est pas idéal, la séparation des patients en trois classes A, B et C permet cependant de se faire aisément une idée du pronostic à long terme : les patients de classe C ont le risque le plus élevé de récidive hémorragique et de décès, d’autant plus qu’ils poursuivent leur intoxication alcoolique.

La transplantation hépatique n’est pas abordée dans ce chapitre, car elle n’est pas utilisée à proprement parler dans le but de prévenir la rupture, mais c’est prioritairement dans ce groupe de patients Child-Pugh C qu’elle doit être envisagée.

Prévention primaire :

La prévention de la première rupture de varice oesophagienne, ou prévention primaire, peut faire appel aux médicaments ou à l’obturation endoscopique des varices.

Il n’y a actuellement aucune indication à l’utilisation du TIPS, ou au recours à une chirurgie de dérivation portocave (réduction de la survie et risque élevé d’encéphalopathie hépatique chronique).

La prévention primaire ne s’adresse qu’aux patients ayant des varices de stade 2 ou 3, le stade 1 ayant un risque hémorragique trop faible.

A - MÉDICAMENTS :

La cirrhose est responsable d’une augmentation des résistances vasculaires intrahépatiques, phénomène complexe faisant intervenir, outre des facteurs anatomiques (nodules de régénération), une production en excès de cytokines et d’endothéline 1, sans oublier l’effet vasoconstricteur de l’alcool sur la microcirculation hépatique, avec comme conséquence l’augmentation de la pression portale, la vasodilatation splanchnique et le développement de la circulation collatérale dont les varices oesophagiennes.

Cette circulation collatérale permet à des substances vasodilatatrices (glucagon, entre autres), d’échapper au métabolisme hépatique.

Le syndrome hyperkinétique se met en place très précocement et se traduit par une augmentation du débit cardiaque, du débit splanchnique et une baisse des résistances vasculaires systémiques.

La vasodilatation splanchnique est médiée par de nombreux facteurs, au premier rang desquels apparaît le monoxyde d’azote (NO), dont la synthèse endothéliale est augmentée par les forces de cisaillement (shear stress des Anglo-Saxons), les endotoxines et certaines cytokines.

Le but des médicaments est de combattre ce syndrome hyperkinétique soit en réduisant le débit cardiaque et splanchnique et en augmentant les résistances vasculaires systémiques (bêtabloquants non sélectifs), soit en réduisant les résistances vasculaires intrahépatiques (dérivés nitrés).

On comprend dès lors que ces deux types de médicaments puissent avoir un effet additif.

Une troisième voie serait une inhibition alpha-1-adrénergique, afin de diminuer les résistances vasculaires intrahépatiques.

Cet effet alphabloquant peut agir en synergie avec l’effet bêtabloquant et est à l’origine de nouvelles propositions thérapeutiques. L’inconvénient majeur des dérivés nitrés et des alphabloquants est l’aggravation de la baisse des résistances vasculaires systémiques, avec pour effet secondaire une aggravation de l’hypotension artérielle, source d’intolérance clinique. Par ailleurs, certains auteurs émettent des réserves sur le risque de rétention hydrosodée.

1- Bêtabloquants :

Ils réduisent le débit sanguin splanchnique en induisant une vasoconstriction splanchnique et une réduction du débit cardiaque.

Un travail récent suggère que, chez l’animal, le propranolol réduirait les forces de cisaillement splanchnique et systémique et ainsi la production endothéliale de NO.

Les bêtabloquants non sélectifs (propranolol et nadolol) doivent être utilisés de façon préférentielle, car ils ont une meilleure efficacité sur la pression portale, la pression variqueuse et le débit sanguin azygos, reflet du débit sanguin variqueux.

La première étude a été publiée en 1987 : 230 malades avaient été randomisés entre placebo et propranolol.

À 2 ans, 74 % des malades traités étaient indemnes d’hémorragie contre 39 % dans le groupe placebo.

Cette différence statistiquement significative était associée à une réduction elle aussi significative de la survie (51 versus 72 %), mais l’hémorragie représentait moins de la moitié des causes de décès.

Depuis cette étude, une revue récente de la littérature mentionne dix essais randomisés avec comparaison à un placebo, huit utilisant le propranolol et deux le nadolol.

Une méta-analyse regroupant neuf d’entre eux confirme la réduction significative du risque hémorragique de 33 à 18 % en moyenne et le bénéfice en termes de survie approchait la limite de significativité.

En fait, un seul de ces neuf essais montrait une amélioration de la survie.

En regroupant les résultats détaillés de quatre de ces études, les bêtabloquants réduisaient le taux de décès liés à l’hémorragie de 8 %, sans modifier la survie globale.

Des effets secondaires, en règle mineurs, étaient signalés dans moins de 15 % des cas.

Ce traitement ne doit pas être interrompu brutalement au risque de provoquer la survenue d’une hémorragie.

En pratique, avec les bêtabloquants, l’objectif est de réduire de 25 % la fréquence cardiaque.

Cependant, cette méthode simple de suivi ne permet pas de prédire l’absence d’effet du bêtabloquant sur la pression portale.

Le mieux serait d’utiliser un contrôle hémodynamique.

En effet, une protection efficace est obtenue si le gradient de pression hépatique est inférieur à 12 mmHg, ou si la réduction du gradient est d’au moins 20 % par rapport à la valeur initiale.

Cependant, ces critères d’efficacité ne peuvent être obtenus dans une proportion non négligeable de cirrhotiques, qualifiés de non répondeurs, même si, chez certains d’entre eux, la pression variqueuse est réduite.

D’autres auteurs ont constaté qu’en fait, seul le seuil de 12 mmHg aurait valeur de protection, mais moins de 10 % des malades atteignent ce score et le risque hémorragique ne disparaît que s’ils sont aussi abstinents.

Le but principal des associations médicamenteuses ou des nouveaux médicaments est donc de potentialiser l’effet du propranolol sur la pression portale, afin de réduire la proportion de sujets non répondeurs.

2- Dérivés nitrés :

Seuls les dérivés nitrés peuvent réduire le gradient de pression hépatique, la pression veineuse portale et la pression intravariqueuse, encore que certains auteurs aient infirmé ces résultats.

En 1993, Angelico et al montraient qu’au terme de 2 ans de suivi, le mononitrate d’isoborbide était aussi efficace et mieux toléré que le propranolol ; mais, en prolongeant le suivi, le bénéfice s’est inversé : outre les problèmes de mauvaise observance (40 %) dans le groupe dérivé nitré, l’arrêt du traitement est en fait plus précoce, la tendance hémorragique plus élevée et si la survie actuarielle est comparable (42 versus 53 % avec le propranolol), le nombre de décès par insuffisance hépatocellulaire est plus grand.

En revanche, en associant le propranolol au mononitrate d’isoborbide, on obtient une réduction plus marquée du gradient de pression hépatique.

La seule étude randomisée publiée à ce jour ayant associé le nadolol au mononitrate d’isoborbide a montré, par rapport au nadolol seul, un gain significatif en termes de réduction du risque hémorragique (7,5 versus 18 %), mais le bénéfice en termes de survie n’était pas significatif.

D’autres études ne sont disponibles que sous forme de résumé.

La plus importante, ayant inclus 349 malades dans un essai en double aveugle, ne montrait pas de gain en termes hémorragiques, ni de majoration du risque rénal ou ascitique.

L’effet secondaire principal du dérivé nitré est représenté par les céphalées.

Les effets secondaires motivent l’arrêt du traitement dans près de 10 % des cas.

Malgré quelques divergences, il semble que la tolérance hémodynamique et rénale à long terme de l’association bêtabloquants-dérivés nitrés soit bonne.

3- Médicaments d’avenir :

Pour l’instant, seules les études hémodynamiques sont disponibles et les meilleures molécules devront être sélectionnées pour les études cliniques, à condition que leurs effets secondaires soient au préalable bien évalués et si possible peu nombreux.

De nombreuses molécules répondent à l’appel et notamment les associations alphabêtabloquants, en évitant toutefois une trop forte réduction des résistances vasculaires systémiques ou les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II.

B - SCLÉROSE ENDOSCOPIQUE :

La sclérose endoscopique des varices oesophagiennes est en fait une méthode très ancienne, utilisée initialement avec des oesophagoscopes rigides.

La technique comporte quelques variantes, selon le type d’injection (sous-muqueuse, paravariqueuse ou directement intravariqueuse) et le produit.

En France seuls deux produits sont couramment utilisés, le polidocanol ou une colle biologique (Histoacrylt, la thrombine n’étant pas conseillée du fait de son coût et de son origine bovine).

L’éradication des varices est obtenue par la répétition hebdomadaire des séances, mais une surveillance biannuelle, voire annuelle, est nécessaire, car les varices peuvent réapparaître à long terme (jusqu’à 70 % des cas 1 an après l’éradication, et surtout chez les malades non abstinents).

L’efficacité et la fréquence des complications sont liées à la méthode utilisée et surtout à la quantité de produit injecté, mais aussi à l’expérience de l’opérateur.

De nombreuses complications ont été rapportées, qui ne peuvent être toutes décrites ici.

Elles peuvent aller du simple incident (fièvre, douleurs thoraciques transitoires, ulcères du bas oesophage) à de véritables complications plus sévères (ulcère hémorragique, hématome, perforation et sténose oesophagiennes, pleuropéricardites, bactériémies et septicémies pour les plus fréquentes).

Probablement plus efficace que le polidocanol, la colle biologique comporte cependant un risque important et onéreux d’obturer le canal d’aspiration de l’endoscope et a des complications propres : thrombose veineuse, embolies cérébrales ou pulmonaires ; c’est la raison pour laquelle ce produit est utilisé seulement par des opérateurs entraînés, plutôt en urgence pour le traitement des varices gastriques.

Le risque infectieux nécessite une antibioprophylaxie uniquement lorsque la sclérose est faite en urgence.

La mortalité de ces techniques est probablement faible, puisque les décès n’ont été signalés que de façon anecdotique, mais jamais dans le suivi des études prospectives ou comparatives.

L’efficacité de la sclérose endoscopique a été bien démontrée initialement pour la prévention de la récidive hémorragique, mais ce n’est à l’évidence pas le cas pour la prévention primaire. Une revue récente de la littérature fait état de 21 essais cliniques randomisés effectués : les méta-analyses montrent une réduction significative du taux d’hémorragies (odds ratio : 0,58 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,47-0,72) et de la mortalité (odds ratio : 0,76 ; IC 95 % : 0,62-0,94) surtout chez les malades à haut risque.

Cependant, le taux de complications élevé (chez les malades à faible risque surtout), l’hétérogénéité importante des résultats (et des méthodes employées : le polidocanol serait le moins toxique) et le fait que dans une de ces études, l’essai ait dû être interrompu précocement en raison d’un accroissement de la mortalité dans le groupe traité par sclérose, n’incitent pas les experts à se prononcer en faveur de l’utilisation en routine de cette technique pour la prévention primaire.

Les études comparant sclérose et propranolol ou leur association sont encore trop rares.

C - LIGATURE ÉLASTIQUE :

Cette méthode est dérivée, comme la précédente, du traitement ancien utilisé pour les hémorroïdes.

Un cylindre est disposé à l’extrémité de l’endoscope sur lequel sont enfilés de un à huit élastiques, pouvant être largués au pied de la varice après aspiration de celle-ci dans le cylindre.

Cette méthode est d’apprentissage aisé, bien que l’introduction de l’endoscope soit plus difficile pour le patient, du fait de la présence de ce cylindre.

Initialement, un overtube facilitait l’introduction répétée de l’endoscope, mais ce tube rigide a été responsable de quelques cas de perforation oesophagienne.

La commercialisation de dispositifs à élastiques multiples a permis de renoncer à l’overtube, mais certains endoscopistes suggèrent l’utilisation d’une sédation, voire d’une anesthésie générale.

Le grand avantage de la ligature par rapport à la sclérose est la réduction des complications, l’absence de sténose oesophagienne et surtout la réduction du nombre de séances nécessaires à l’éradication des varices.

Cependant, les varices de petite taille sont difficilement accessibles à cette technique et requièrent des injections sclérosantes complémentaires.

Il est aussi possible que la récidive des varices soit plus importante et plus précoce avec la ligature

Dans trois essais randomisés publiés, dont un sous forme de résumé, chez des patients à haut risque, la ligature réduisait le risque hémorragique (8 % versus 32 à 40 % dans le groupe non traité) avec une réduction de près de 20 % de la mortalité dans deux de ces trois essais.

Un essai randomisé incluant 89 malades ayant des varices de grande taille et au moins un signe rouge a montré la supériorité de la ligature sur le propranolol en termes de probabilité cumulative de survenue d’une hémorragie à 18 mois (15 versus 43 %, p = 0,04).

D - EN PRATIQUE, QUELLE STRATÉGIE ADOPTER ?

En termes de stratégie coût-efficacité, une étude effectuée aux États-Unis a montré que le propranolol apportait un bénéfice significatif tant au plan économique qu’en termes de qualité de vie, ce qui n’était pas le cas de la sclérose endoscopique et encore moins du shunt chirurgical.

Les recommandations du Club francophone pour l’étude de l’hypertension portale d’octobre 1998 suggèrent l’utilisation d’un bêtabloquant en première intention (propranolol LP 160 mg/j ou nadolol 80 mg/j).

Chez les malades à haut risque (grosses varices oesophagiennes et signes rouges) et/ou ayant une contre-indication au traitement médicamenteux (sous réserve de prudence en cas d’insuffisance hépatique sévère et en tenant compte de la myocardiopathie latente), la ligature endoscopique peut être envisagée.

Concernant les dérivés nitrés, les experts sont à peu près d’accord pour les utiliser en cas de contre-indication ou d’effets secondaires des bêtabloquants sauf en cas de cirrhose décompensée.

Les essais futurs doivent essayer de confirmer l’efficacité et la tolérance de la ligature élastique à long terme, surtout par rapport aux médicaments.

L’association bêtabloquant-dérivé nitré reste d’efficacité controversée.

Prévention secondaire :

La prévention de la récidive hémorragique, ou prévention secondaire, fait appel aux méthodes précédentes, auxquelles il faut adjoindre les TIPS et la chirurgie de dérivation.

Certaines méthodes ont été complètement abandonnées, comme l’embolisation des varices par voie transjugulaire ou transcutanée.

En fait, le but était d’obturer les vaisseaux collatéraux nourriciers des varices oesophagiennes, mais la technique était loin d’être aisée et ces vaisseaux se réperméabilisaient à moyen terme. Les clips endoscopiques ont été proposés, mais aucune étude comparative sérieuse n’a encore été publiée.

Plus récemment, des anses à polypectomie détachables (miniloop ou endoloop) ont été utilisées chez quelques malades, aussi bien pour les varices oesophagiennes que gastriques, mais il semble que la technique ne soit pas aussi aisée que la ligature élastique et nécessite la présence d’un aide expérimenté.

Si la prévention secondaire s’adresse à tous les patients ayant survécu au premier épisode hémorragique, il reste à définir à partir de quel moment on quitte la période aiguë pour entrer dans la phase de prévention proprement dite.

Le traitement préventif doit être débuté le plus tôt possible, dès que le patient est considéré comme stable, c’est-à-dire soit après la ligature ou la sclérose endoscopique, théoriquement faite en urgence ou en semi-urgence, soit à partir du cinquième jour environ pour les médicaments de type bêtabloquants-dérivés nitrés.

Certains auteurs ont suggéré que le traitement vasoactif mis en route initialement pourrait être poursuivi au-delà des 5 jours recommandés, en utilisant l’octréotide par voie sous-cutanée à dose réduite (50 à 100 íg 3 fois par jour sur 15 à 30 jours).

Les résultats des études comparatives sont contradictoires et il est encore trop tôt pour une utilisation en routine.

Un biais important relatif au risque de récidive précoce ne pourra être évité ; il est lié principalement à l’importance de l’hémorragie initiale, à l’habileté de l’endoscopiste, la ligature étant pour certains très efficace et à l’utilisation éventuelle concomitante d’un bêtabloquant.

Cette idée reste d’actualité avec le développement des dérivés retards de la somatostatine ne nécessitant qu’une à deux injections intramusculaires mensuelles.

A - MÉDICAMENTS :

Les médicaments utilisés sont ceux évoqués pour la prévention primaire.

1- Bêtabloquants :

Depuis l’essai princeps de Lebrec et al, de nombreuses métaanalyses ont été publiées, la dernière en date de Bernard et al remontant à 1997.

Cette méta-analyse regroupe 12 essais randomisés.

Après un suivi moyen de 21 ± 5 mois, le propranolol accroît significativement le pourcentage de malades indemnes de récidive de 21 % (IC 95 % : 10-32 %, p < 0,001), la survie globale de 5,4 % (IC 95 % : 0-11 %, p < 0,05), et le pourcentage de malades indemnes de décès liés à l’hémorragie de 7,4 % (IC 95 % : 2-13 %, p < 0,01).

Il faut cependant admettre certaines réserves : outre le pourcentage important de malades hémodynamiquement non répondeurs évoqué plus haut, le stade de gravité des malades inclus dans ces études était modéré (peu étant classés Child-Pugh C) et 15 à 30 % des malades ont une contre-indication ou une intolérance au propranolol.

2- Dérivés nitrés :

Une étude a comparé l’association propranolol-mononitrate d’isoborbide au propranolol seul : 95 malades ont été randomisés avec un suivi médian de 29 mois.

Le taux actuariel de récidive hémorragique était réduit de 11 % à 2 ans dans le groupe recevant l’association mais de façon non significative, sans modification de la survie et au prix d’un pourcentage plus élevé d’effets secondaires (35 versus 18 %).

À l’inverse, une étude de taille similaire, disponible sous forme de résumé, montre une aggravation du risque hémorragique et de la mortalité.

Cette association médicamenteuse devrait pour l’instant n’être utilisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques.

SCLÉROSE ENDOSCOPIQUE

Dans la méta-analyse de D’Amico et al, huit essais étaient regroupés, totalisant 1 111 malades.

La sclérose réduit significativement le risque de récidive hémorragique (odds ratio 0,63 ; IC 95 % : 0,49-0,79) et la mortalité (odds ratio 0,77 ; IC 95 % : 0,61-0,98).

Deux méta-analyses ont étudié les essais cliniques ayant comparé la sclérose et les bêtabloquants : la sclérose apparaît plus efficace que le médicament pour prévenir la rupture de varice oesophagienne, aussi efficace pour prévenir l’hémorragie digestive quelle que soit sa cause et aussi efficace en termes de mortalité, mais au prix de complications plus fréquentes.

B - LIGATURE ÉLASTIQUE :

La ligature étant d’introduction récente, il n’était pas éthique de ne pas proposer un traitement efficace dans le groupe contrôle.

Il est apparu, dès les premiers essais, que la ligature était plus efficace que la sclérose pour prévenir la récidive hémorragique et réduisait le taux de complications et le nombre de séances nécessaires à l’éradication des varices.

Le risque de récidive des varices après éradication est cependant probablement plus élevé.

L’amélioration de la survie n’est devenue significative qu’en incluant les essais les plus récents.

L’association sclérose-ligature est moins efficace que la ligature seule, tant en termes de prévention hémorragique que de mortalité, peut-être en raison de complications plus fréquentes.

En revanche, les varices de petite taille sont difficilement accessibles à la ligature et bien souvent on aura recours à la sclérose pour terminer l’éradication.

De même, la sclérose semble efficace pour prévenir la récidive des varices après éradication par la ligature.

C - TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX OU ENDOSCOPIQUES COMBINÉS :

L’association bêtabloquant et sclérose semble apporter un bénéfice significatif en termes de récidive hémorragique globale et de survie, mais ce bénéfice n’est apparu que dans la méta-analyse la plus récente, incluant des études contradictoires. Une seule étude publiée a montré des résultats particulièrement favorables de l’association nadolol-dérivés nitrés sur la sclérose seule : 86 malades on été inclus dans l’étude, et au terme de 2 années de suivi, la probabilité actuarielle d’être indemne de récidive hémorragique était réduite de près de 20 %, quelle que soit la classe de Child-Pugh, avec une réduction de la fréquence des complications mais une survie identique.

De façon très préliminaire, l’association bêtabloquant-dérivés nitrés pourrait être supérieure à la ligature.

D - TRANSJUGULAR PORTO-SYSTEMIC « SHUNTING » :

Le TIPS est une prothèse métallique expansive introduite par voie transjugulaire établissant une communication entre la veine porte et la veine sus-hépatique droite, préalablement dilatée par angioplastie.

Il ne paraît pas raisonnable, à l’heure actuelle, d’utiliser le TIPS en première intention, mais seulement en cas d’échec des méthodes précédentes.

Les complications précoces de cette méthode sont rares et la mortalité à 1 mois varie de 3 à 13%dans les études publiées.

L’inconvénient majeur est le développement d’une hyperplasie de la néo-intima qui recouvre la face endoluminale de la prothèse dès la troisième semaine et conduit à la sténose dans près de 60 % des cas à 1 an et 80% à 2 ans.

Cette sténose nécessite un suivi régulier des malades en échodoppler.

Comme pour le shunt chirurgical, la complication la plus redoutée est l’encéphalopathie : le risque semble maximal dans les 3 mois suivant la pose, et décroît ultérieurement en partie, du fait de l’obstruction progressive de la prothèse.

Le contrôle de cette encéphalopathie est plus aisé en comparaison de celle, parfois très invalidante, compliquant le shunt chirurgical.

Le TIPS est contre-indiqué chez les malades ayant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh > 12), qu’il pourrait aggraver et les malades ayant une insuffisance cardiaque droite avec pression veineuse centrale élevée. Près de dix études ont été publiées ayant comparé le TIPS à la sclérose, à l’association sclérosebêtabloquant, à l’association propranolol-dérivé nitré, et à la ligature élastique.

Si le TIPS permet à l’évidence de réduire le risque de récidive hémorragique de 20 à 25 %, il n’améliore ni la survie, ni le coût de la prévention, sauf dans deux études où il était comparé à la ligature et à la sclérose et augmente le taux d’encéphalopathie en moyenne de 16 à 30 % par rapport au groupe contrôle.

E - CHIRURGIE DE DÉRIVATION PORTOCAVE :

Le shunt portocave a été comparé à un traitement non spécifique, au shunt splénorénal distal et à la sclérothérapie : le shunt chirurgical, quel que soit son type, réduit significativement le risque hémorragique, mais il n’améliore pas la survie.

De plus, il est responsable d’un taux d’encéphalopathie de près de 30 %, parfois chronique et invalidante.

Ces raisons font que le shunt chirurgical a été détrôné par le TIPS, même dans l’attente de la transplantation, sauf dans les mains d’une équipe américaine où les résultats du shunt portocave sont particulièrement remarquables, mais difficilement reproductibles.

F - EN PRATIQUE QUELLE STRATÉGIE ADOPTER ?

Même s’il reste des tenants du « tout-médicament » de première intention, dans la pratique courante, la ligature élastique est la méthode, à l’évidence, la plus utilisée. Une surveillance est nécessaire pour traiter les varices récidivantes et la sclérose est probablement plus adaptée à la situation.

On ne dispose cependant que de données insuffisantes comparant la ligature aux médicaments ou l’association des deux.

En cas d’échec, le TIPS est la meilleure solution de rechange, mais le taux d’obstruction élevé nécessite un suivi régulier et surtout ne le rendrait intéressant que chez les malades a priori en attente de transplantation ; le shunt chirurgical devrait être proposé de préférence aux malades classés

Conclusion :

La prévention primaire ou secondaire de la rupture de varice oesophagienne repose surtout sur les médicaments faisant baisser la pression portale et la ligature endoscopique.

L’amélioration de la mortalité reste modeste, la survie étant étroitement corrélée à la gravité de la maladie hépatique, facilement appréciée en routine par le score de Child-Pugh.

Néanmoins, vu la mortalité élevée du premier épisode hémorragique, il est souhaitable de développer une politique de prévention en amont, par le dépistage des sujets à risque.

Dès que le diagnostic de cirrhose est évoqué, une endoscopie doit être réalisée pour dépister les varices de stade 2.

Au cours d’une conférence de consensus outre-Atlantique, il a été proposé l’utilisation de critères biologiques ou échographiques, mais la valeur diagnostique prédictive de ces critères n’a pas été validée.

Un contrôle endoscopique tous les 2 ans doit être effectué chez ceux ayant des varices absentes ou minimes.

Chez ces derniers, le propranolol peut-il retarder ou prévenir l’apparition des grosses varices ? Les résultats disponibles ne sont pas suffisants pour répondre à cette question.

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