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Soins infirmiers
Prévention des escarres
Soins infirmiers
 


 

A - DEFINITION :

Ischémie : arrêt de la circulation sanguine dans une zone déterminée.

Escarre : lésion ischémique traduisant l'écrasement des tissus entre deux plans durs, l'un appartenant à la personne (os, saillies, poids), l'autre de contact (plan du lit, chaise, etc.).

Cet écrasement entraîne une destruction progressive et localisée de la peau par anoxie (privation d'oxygène).

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B - DESCRIPTION DES DIFFERENTS STADES :

1) STADE 0 :

La personne n'a pas d'escarre, mais elle court un risque, à partir du moment où elle est immobilisée totalement, ou même partiellement.

L'aponévrose est l'ensemble du tissu conjonctif qui enveloppe les muscles et se termine par les tendons.

2) STADE 1 : L'ERYTHEME

Stade inflammatoire :

•Rougeur

•Chaleur

•Induration

•Douleur discrète

L'épiderme est seul concerné.

Stade point rouge : tache rouge qui disparaît à la pression du doigt.

Stade réversible avec le traitement.

Traitement : massage avec un produit huileux.

3) STADE 2 :

a) Stade 2 superficiel :

Phlyctène ou désépidermisation : cloque remplie d'eau type brûlure.

Seul l'épiderme est atteint.

b) Stade 2 profond :

Altération franche de la peau.

Derme suintant.

Plaque périphérique :

•Rouge

•Indurée

•Œdémateuse

•Chaude

Douleur franche.

L'épiderme et le derme sont atteints.

Traitement : association d'un traitement curatif et préventif autour de la plaie.

4) STADE 3 : LA NECROSE

L'épiderme devient :

•Cartonné

•Dur

•Atone

•Noir

Cette plaque noire signe l'atteinte :

•De l’épiderme

•Du derme

•De l'hypoderme

Traitement : il faut enlever la plaque de nécrose : dissection. Risque d'infection.

5) STADE 4 :

Après élimination de la plaque de nécrose, apparition d'une ulcération cutanéo-graisseuse.

Le fond de l'ulcère est suintant.

Présence de tissus nécrotiques.

La peau est invaginée : creux sous la peau.

Les muscles et les os sont exposés, mais non nécrosés.

Traitement :

•Restauration de l'état général

•Actes de prévention

•Détersion

6) STADE 5 :

Extension en profondeur jusqu'à l'os avec décollement.

Nécrose.

Souvent une infection.

Souvent une lésion osseuse.

Déperdition liquidienne.

Traitement :

•Restauration de l'état général

•Réanimation intensive pour lutter contre l'infection

Traitement chirurgical :

•Excision

•Mise à plat

•Drainage

•Fermeture de la plaie

L'intervention est précédée d'un traitement local.

On peut mourir d'une escarre : septicémie.

L’antécédent d'escarre est favorisant de nouvelles escarres.

L'apparition d'escarre peut être très rapide : installation de quelques jours à quelques heures.

C - LA RECONSTRUCTION :

1) LA DETERSION :

Correspond à la phase ulcéro-nécrotique.

Le revêtement cutané est détruit.

Apparition de tissus mortifiés et de débris tissulaires.

La plaie suinte :

•Nettoyage naturel physiologique de la plaie par protéolyse

• Nettoyage spontané dû aux globules blancs macrophages et aux germes Gram-

On nettoie la plaie au sérum physiologique.

On n'utilise pas d'antibiotique au niveau local.

Les plaques hydrocolloïdes vont respecter ce processus physiologique de détersion naturelle.

On utilise du tulle gras.

Une fois la plaie décapée, une substance jaunâtre, la fibrine, va apparaître.

2) LE BOURGEONNEMENT :

Réponse du tissu conjonctif au fond d'une plaie détergée et vascularisée.

Apparition du fibroblaste : tissu qui se reconstruit.

Apparition de bourgeons charnus rouge vif, non hémorragiques et peu suintants.

Ce bourgeon va devoir remonter du fond de la plaie et combler le vide progressivement.

3) L'EPIDERMISATION :

Reformation de l'épiderme.

Elle se produit quand la plaie est entièrement comblée jusqu'aux berges.

Les berges se rapprochent.

Les bords de la plaie se referment.

La peau reste fine et fragile à l'endroit de la cicatrice.

D - LES SIEGES DE L'ESCARRE :

Selon la position du patient :

*Décubitus dorsal

•Arrière de la tête

•Nuque

•Omoplates

•Colonne vertébrale

•Coudes

•Condyles

•Sacrum ++

•Talons ++

*Décubitus latéral

•Oreilles

•Acromion (épaule)

•Côtes

•Grand trochanter

•Condyles (genou)

•Malléoles (chevilles)

•Extrémité latérale du pied

*Décubitus ventral

•Joues

•Oreilles

•Seins

•Acromion

•Organes génitaux

•Genoux

•Coup de pied

•Orteils

*Position assise

•Ischions

•Creux poplités (derrière les genoux)

*Position semi-assise

•Tout le poids du corps porte sur le sacrum

*Sondes nasales

•Ailes du nez

•Narines

*Sondes urinaires

•Méat urinaire

•Cuisse (si on passe la sonde dessous)

E - LA PATHOGENIE :

Recherche du mécanisme par lequel les causes pathogènes provoquent la maladie.

Écrasement des tissus par deux pressions.

Chez un sujet normal, la pression exercée sur les différents points d'appui va entraîner une sensation d'inconfort qui l’amène à bouger (en moyenne 40 fois par nuit).

Le sujet malade, par contre, ne va pas bouger :

•Immobilisation forcée

•Faiblesse

•Paralysie

•Insensibilité

Cela entraîne des troubles trophiques (qui concernent la nutrition des tissus).

Les tissus écrasés sont mal irrigués.

Le sang passe jusqu'à 32 mmHg.

Au delà de cette pression (plus de 40 mmHg) il y a risque d'escarre.

Le risque est plus grand chez les personnes obèses :

•Surpoids

•Mauvaise irrigation des tissus graisseux

L'infirmier doit être attentif aux facteurs d'escarres :

•Alitement

•Pression

•Obésité : graisse mal vascularisée et pression plus grande sur les tissus

•État général de la personne : plus il est dégradé, plus le risque est grand

•Dénutrition

•Maigreur : cachexie (tissu épithélial près des os)

•Déshydratation

•Humidité externe qui entraîne une macération : transpiration, incontinence fécale et urinaire

•Plis : draps, alaises, housses de matelas

•Perte de sensibilité : coma, sommeil profond

•Perte de mobilité

•Plâtre

•Âge : vieillissement de la peau

•Maladies associées : diabète, maladie cardio-vasculaire, cancer, défaillance circulatoire, oedème, hématome

•Cathéter de perfusion

•Mauvaise utilisation du matériel

•Négligence au niveau de l'hygiène

•Phénomène de cisaillement : frottement entre la peau et la surface du lit quand le malade glisse

F - PREVENTION :

Rôle propre infirmier.

Elle peut être en partie délégué aux aides soignants.

Elle doit être constante.

Appliquée à tous les malades à risque.

a) Dépistage systématique :

Vérifier tous les jours les points d'appui.

Plusieurs fois par jour pour les personnes à risque.

b) Changement de position systématique :

Pas toujours possible : insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, fracture.

Toutes les 2 ou 3 heures : de façon planifiée, et cela par écrit.

Utilisation d'oreillers pour caler jambes et bras.

Faire lever le malade autant que possible.

Éviter les frottements lors du changement de position.

c) Hygiène +++ :

Toilette du patient.

Draps propres et bien tirés.

Pas de miettes dans le lit.

Change fréquent.

d) Massages trophiques :

Sur peau propre.

À main nue. 3 à 5 minutes.

Toutes les 3 heures.

En prévention et au stade point rouge.

Avec un produit gras :

• Sanirène : liquide huileux

• Biafine : pommade blanche (attention aux allergies)

Ne pas utiliser :

•L'alcool : il dessèche la peau

•Le savon

•Les glaçons et le sèche-cheveux : agressif

•Le talc : grumeaux irritants avec la sueur

e) Matelas anti-escarres :

•À eau

•Mousse

•À air

•Compartimenté

• Surmatelas

•Coussins

•Fluidisé : billes de silicone

f) Régime alimentaire :

Faire boire le malade.

Alimentation riche en protides. Vitamines.

G - PANSEMENT D'ESCARRE CONSTITUEE :

Il doit tenir compte du protocole du service.

Être adapté au stade de l'escarre. Ne pas être douloureux.

Il doit maintenir l'humidité de la plaie.

Ne pas utiliser d'antiseptiques agressifs :

•Alcool

•Dakin Bien sécher le tour de la plaie.

Chirurgie dans les cas extrêmes.

Bibliographie :

Revue de l'infirmière, mars 95.

Revue de soins, mars 96.

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