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Gynécologie
Présentation du siège à terme : indications de la césarienne de première intention
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

Malgré de nombreuses études sur la prise en charge des présentations du siège à terme, le débat se poursuit sur le fait de savoir si l’enfant se présentant par le siège doit être accouché par une césarienne élective programmée ou après un essai de travail en vue d’un accouchement par voie vaginale.

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Seuls deux essais contrôlés randomisés qui traitent de cette question ont été effectués, tous deux conduits dans le même centre californien.

Dans le premier essai, qui comprend 208 patientes avec siège complété seul, 93 sujets (37 multipares) ont été sélectionnés de façon aléatoire pour une césarienne, et 115 (57 multipares) pour un accouchement par voie vaginale.

Sur ces 115 patientes, 52 avaient eu une ou plusieurs mesures de radiopelvimétrie au cours des contractions, et devaient pour cette raison subir une césarienne.

Ces différences de nombre des sujets laissent peser un doute sur la méthode de randomisation de cette étude.

Bien que deux enfants accouchés par voie vaginale aient eu une lésion du plexus brachial lors d’extractions compliquées pour siège décomplété par la présence d’un bras nucal, les auteurs concluent qu’il semble raisonnable de permettre l’accouchement par voie vaginale dans des cas précisément sélectionnés de présentation du siège à terme complétée.

Dans le second essai (105 patientes ayant une présentation du siège décomplétée à terme), la cause isolée la plus importante d’« échec » de l’essai de travail est représentée par des dimensions pelviennes inadéquates à la radiopelvimétrie (23 des 70 patientes).

Ces patientes n’ont pas été en fait soumises à un essai de travail (groupe dans lequel elles avaient été randomisées), mais ont subi une césarienne de première intention.

L’étude ne fournit pas de description des caractéristiques de base des sujets autre que le type de présentation du siège décomplétée.

Bien qu’un enfant, apparemment normal, soit mort après un accouchement par voie vaginale à la suite d’une « réanimation inadaptée », les auteurs concluent que les protocoles de prise en charge sélectifs dans des conditions contrôlées sont une alternative raisonnable à la césarienne élective programmée à l’avance.

Cependant, le nombre des patientes étudiées dans ces deux essais est beaucoup trop faible pour apporter des certitudes, en faveur ou contre l’efficacité des procédures de césarienne planifiées dans les présentations par le siège, pour améliorer le résultat périnatal.

Arguments en faveur de la césarienne élective programmée dans tous les cas de présentation du siège à terme :

En 1959, Wright a défini les problèmes spécifiques de l’accouchement par le siège et a conclu que, puisque les complications qui aboutissent à des dommages ou à des pertes foetales ne peuvent habituellement être prévues avant l’accouchement, les présentations du siège à terme doivent être accouchées par césarienne.

La popularité de cette attitude a augmenté progressivement et, de nos jours, la césarienne est devenue la procédure standard utilisée par de nombreux cliniciens dans de nombreuses institutions.

Après une revue détaillée de la littérature publiée depuis 1974, Bingham et Lilford en 1987 concluent qu’une politique d’accouchements sélectionnés par voie vaginale produit deux à quatre morts périnatales pour 1 000 accouchées.

Une probabilité similaire de handicap neurologique, du moins jusqu’à la sortie de l’hôpital, pourrait également être attribuée à cette méthode d’accouchement.

La mort maternelle après césarienne d’urgence est estimée à quatre fois celle des procédures programmées hors du contexte d’urgence et la morbidité maternelle même cinq fois plus élevée.

Ils concluent que les risques plus importants de la chirurgie d’urgence, par rapport à la chirurgie programmée, peuvent supprimer les avantages de l’essai d’accouchement par voie vaginale et que l’accouchement par césarienne planifiée devient l’option la plus sûre, quand 16 à 30 % des essais d’accouchement vaginal par le siège sont des échecs.

Une revue critique de la littérature publiée en anglais entre 1966 et septembre 1992 a été effectuée par Cheng et Hannah en 1993.

Ils ont sélectionné 24 des 82 études qui comprenaient des grossesses non gémellaires à terme avec présentation du siège et ont présenté les résultats selon le mode d’accouchement désiré.

Les deux essais randomisés contrôlés précédemment mentionnés font partie de cette analyse ; huit sont des études prospectives de cohorte, et les 14 autres sont des études rétrospectives de cohorte.

Ils ont trouvé que l’accouchement planifié par voie vaginale, par rapport aux accouchements par césarienne planifiée, aboutit à une mortalité périnatale corrigée quatre fois plus élevée.

Les causes moyennes de mort sont la rétention de la tête, les lésions et les hémorragies cérébrales, le prolapsus du cordon et l’asphyxie grave.

Les enfants morts avant accouchement et les enfants avec anomalies congénitales létales ont été exclus.

La morbidité néonatale est deux à quatre fois plus élevée dans le groupe des accouchements planifiés par voie vaginale.

Il y a plus d’enfants avec un score d’Apgar à 5 minutes bas, des lésions mineures à la naissance telles que des ecchymoses et des lacérations, et des traumatismes plus graves tels que des fractures du crâne et des hémorragies intracrâniennes, ainsi que des problèmes néonataux tels qu’un ictère, une détresse respiratoire, une asphyxie et une infection.

La morbidité infantile à long terme, telle que la paralysie cérébrale, semble plus fréquente chez les enfants du groupe des accouchements planifiés par voie vaginale.

Les résultats de cette revue suggèrent que le siège à terme doit être accouché par césarienne planifiée, bien que du fait d’un biais de sélection dans la majorité des études, les différences de résultats puissent provenir de facteurs autres que la méthode planifiée d’accouchement.

Ces observations de morbidité et de mortalité périnatales augmentées sont confirmées dans une méta-analyse de neuf essais randomisés ou études de cohorte, qui spécifiaient des critères de choix en faveur d’un accouchement par voie vaginale, dans une étude de cohorte basée sur les registres de tous les accouchements non gémellaires à terme par le siège d’enfants non malformés au Danemark entre 1982 et 1990 et dans une grande étude rétrospective de tous les enfants nés vivants non jumeaux non malformés, accouchés à terme par le siège en Suède entre 1987 et 1993.

Enfin, la question se pose de savoir si les études et revues publiées sont réellement représentatives d’une expérience plus générale. Les résultats défavorables des accouchements vaginaux par le siège pourraient être sous-estimés, parce que les cliniciens pourraient être peu désireux de publier de mauvais résultats.

Si c’est le cas, ceci serait encore plus en faveur d’une politique de césarienne de première intention de toutes les présentations du siège à terme.

Arguments contre les césariennes programmées dans toutes les présentations du siège :

L’argument le plus important contre la césarienne élective programmée pour toutes les présentations du siège est le fait que la morbidité et la mortalité maternelles globales, y compris les problèmes mineurs (tels que les endométrites, les infections urinaires, les infections de la plaie et les transfusions) et les problèmes graves (tels que les embolies pulmonaires et les hystérectomies) sont significativement moins importantes chez les femmes appartenant aux groupes d’accouchement planifié par voie vaginale.

Des taux de césarienne supérieurs à 70 % n’induisent pas de diminution supplémentaire de la mortalité périnatale.

La césarienne élective programmée généralisée n’évite pas la naissance d’enfants porteurs de malformations incompatibles avec la vie, ni la naissance d’enfants déjà atteints avant l’accouchement.

De plus, l’accouchement par césarienne n’est pas toujours facile et peut être traumatique pour l’enfant en bonne santé à terme se présentant par le siège.

Dans une grande étude rétrospective, aucune différence significative n’a été retrouvée chez les enfants accouchés par voie vaginale versus ceux accouchés par voie abdominale, en termes de séquelles neurologiques jusqu’à l’âge de 4 ans, de handicaps sévères à long terme ou de paralysie cérébrale.

La césarienne élective programmée généralisée pour les présentations du siège à terme augmente le taux total de césariennes de 3 à 4%.

La première césarienne étant souvent suivie d’une autre césarienne lors de la grossesse suivante, le taux et les risques de complications pourraient facilement être doublés.

La césarienne de routine empêche les médecins de s’entraîner à l’accouchement par le siège, ce qui augmente le nombre d’obstétriciens qui n’ont plus les compétences (ou la confiance dans leurs compétences) pour entreprendre un accouchement vaginal programmé par le siège.

L’efficacité de la césarienne dans l’accouchement par le siège pourrait également être augmentée par l’expérience de l’accouchement vaginal par le siège.

Cependant, le nombre minimal d’accouchements vaginaux par le siège nécessaire pour assurer la compétence à la fois des obstétriciens praticiens et de ceux en formation, est inconnu et donc spéculatif.

Indications de la césarienne de première intention programmée dans le siège à terme :

Sur les 24 études analysées par Cheng et Hannah en 1993, 22 ont conclu que l’accouchement par voie vaginale dans des cas précisément sélectionnés peut être une alternative sûre à la césarienne.

Les études les plus récentes sont en accord avec cette conception.

D’autres auteurs ne sont pas de cet avis et concluent que, même après une sélection stricte des patientes, l’accouchement par voie vaginale est associé à une morbidité néonatale augmentée par rapport à la césarienne élective programmée.

Le problème est que les critères permettant les essais d’accouchement vaginal par le siège proviennent d’analyses rétrospectives, où une tentative était faite de relier une morbidité ou une mortalité périnatale à certains aspects de la prise en charge du travail ou aux caractéristiques maternelles ou foetales. Bien entendu, un tel lien n’est pas toujours significatif de causalité.

Cependant, il existe des contre-indications absolues ou relatives à la planification des accouchements vaginaux par le siège, et donc des indications de césarienne de première intention.

Il est évident que certaines complications médicales et obstétricales sont des indications de césarienne de première intention à la fois dans les présentations du siège à terme et les présentations céphaliques, telles que le placenta praevia, la prééclampsie, le retard de croissance foetale ou la détresse foetale, un précédent accouchement traumatique par voie vaginale ou un accouchement par césarienne, un antécédent de mort périnatale ou une morbidité périnatale sévère, une anomalie utérine connue, des opérations gynécologiques et des maladies maternelles.

Les autres facteurs doivent être évalués au cas par cas. Une suspicion de disproportion foetopelvienne est l’indication la plus claire de césarienne de première intention.

Le problème, cependant, est l’évaluation de cette disproportion.

Le test le plus fiable des capacités pelviennes est probablement la progression normale du travail.

Malheureusement, ce test ne peut être utilisé pour prédire les candidats à une césarienne de première intention.

Il a été montré que la pelvimétrie clinique avait une valeur limitée dans la prédiction du résultat du travail.

L’efficacité de la radiologie, de la tomodensitométrie ou de l’imagerie par résonance magnétique est encore controversée.

En fait, la capacité des pelvis à accoucher un enfant d’une certaine taille n’est prouvée que chez les femmes multipares.

Ainsi, on pourrait considérer la nulliparité comme une indication de césarienne de première intention.

Cette théorie est défendue par de nombreux chercheurs, qui ont montré que la morbidité et la mortalité néonatales sont augmentées chez les femmes nullipares chez qui un essai de travail vaginal est tenté.

Outre les dimensions pelviennes, la taille des foetus est un facteur important de disproportion foetopelvienne.

Les études rétrospectives ont montré que l’augmentation du poids de naissance augmentait le pourcentage d’accouchements par césarienne.

L’évaluation du poids foetal peut être effectuée cliniquement ou par échographie, mais des mesures précises restent difficiles.

On a suggéré différents seuils de poids de naissance estimé au-dessus desquels la césarienne élective programmée serait indiquée, tels que 3 500 g, 3 750 g, 3 800 g, 4 000 g et même 4 500 g.

D’autres auteurs n’utilisent pas le critère du poids de naissance dans le choix de leurs candidates à la césarienne de première intention.

L’accouchement vaginal des enfants de très petit poids de naissance (moins de 1 500 g) est également associé à une incidence augmentée de mortalité et de morbidité néonatales.

La césarienne de première intention peut améliorer le devenir de ces enfants.

La même limite de petit poids de naissance est utilisée comme critère de sélection des césariennes de première intention par Diro, alors que d’autres auteurs préconisent d’autres limites, telles que 1 600 g, 2 000 g ou 2 500 g.

L’hyperextension de la tête du foetus se produit dans environ 5 % des présentations du siège et est rapportée associée à une incidence élevée (jusqu’à 70 %) de lésions de la moelle épinière, et à 22 % de risques de séquelles neurologiques à long terme qui pourraient être évitées par une césarienne élective programmée.

Donc, l’hyperextension de la tête du foetus est presque universellement considérée comme une indication absolue de césarienne de première intention.

Il existe différentes définitions de cette situation, qui peut être déterminée par des mesures échographiques ou radiologiques de l’angle entre l’axe du rachis et l’os occipital (inférieur à 90°) ou la mâchoire (supérieur à 105°).

Les présentations du siège décomplétées ont une mortalité périnatale plus élevée que le siège complété, parce qu’elles sont associées à une incidence augmentée des prolapsus du cordon ombilical (de 0 à 2% pour le siège complété, de 5 à 10,5 % pour le siège décomplété, de 8 à 16%pour le siège décomplété double et de 10 à 28,5 % pour le siège décomplété simple).

La plupart des auteurs s’accordent donc sur la pratique de la césarienne élective programmée dans le siège à terme décomplété, ou du moins lorsqu’il y a présentation par les pieds.

Les indications relatives de césarienne de première intention sont un âge maternel élevé (primipares de plus de 35 ans et multipares de plus de 38 ans) et une rupture prématurée prolongée des membranes, parce que ces femmes sont moins susceptibles d’accoucher par voie vaginale après une tentative de travail.

Enfin, la coopération des mères pendant le processus d’accouchement par voie vaginale est essentielle.

Les risques maternels et néonataux, et les complications possibles de l’accouchement vaginal par le siège et par césarienne, doivent être discutés avec toutes les femmes ayant une présentation du siège avant l’accouchement.

Après une information complète, le choix est fait par l’obstétricien et par la mère.

Si la mère insiste pour avoir une césarienne de première intention, l’obstétricien doit l’accepter.

Conclusion :

Du fait de l’absence de données expérimentales fiables en faveur de la césarienne de première intention comme mode d’accouchement préférable dans le siège à terme, la décision du médecin est plus philosophique que scientifique.

Elle est influencée non seulement par la littérature, mais également par l’opinion des collègues, ainsi que par son expérience personnelle qui est probablement biaisée.

Une mauvaise expérience de rétention de tête peut pousser l’obstétricien à opter pour un accouchement abdominal à l’avenir.

De plus, en particulier dans les pays où la césarienne est devenue le traitement standard, lors d’un accouchement par voie vaginale, tout autre résultat qu’un résultat parfait fera courir à l’obstétricien un risque médicolégal.

Un essai contrôlé randomisé de dimension adéquate est nécessaire pour obtenir la preuve définitive de la supériorité des césariennes de première intention dans l’accouchement par le siège.

Un essai multicentrique traitant de cette question est en cours.

En l’absence des résultats de cet essai, une politique d’accouchement par césarienne élective programmée semble représenter une option raisonnable chez la femme ayant une présentation du siège à terme.

Cependant, un protocole de césarienne élective programmée de première intention ne peut être une option sûre chez la majorité des enfants se présentant par le siège que si les compétences et l’équipement adéquat pour une césarienne et une réanimation néonatale immédiate sont disponibles.

La sélection des candidates appropriées impose le respect de procédures strictes, ainsi qu’un bon jugement clinique.

Comme il n’a pas été possible de construire un modèle général prédictif, chaque institution doit établir ses propres protocoles de prise en charge, basés sur ses données propres provenant des résultats des accouchements par le siège.

Une suspicion de disproportion foetopelvienne, une hyperextension de la tête du foetus, et une présentation du siège décomplétée sont considérées comme des indications médicales absolues de césarienne de première intention.

Une mère qui rejette un essai de travail vaginal et un obstétricien préoccupé du fait qu’il pourrait ne pas avoir les compétences suffisantes pour mener correctement l’accouchement par voie vaginale, sont des indications émotionnelles absolues.

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