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Gynécologie
Présentation de l’épaule
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Définition :

La présentation de l’épaule ou présentation transversale est la présentation dans laquelle le grand axe du foetus est perpendiculaire au grand axe maternel.

L’aire du détroit supérieur n’est pas occupée par la tête ou le siège foetal.

L’épaule, le dos ou le ventre viennent au contact du détroit supérieur.

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La tête est alors dans l’une des fosses iliaques et le siège dans l’autre.

C’est une présentation dystocique et l’accouchement spontané d’un enfant de poids normal vivant et en bonne santé est impossible.

Le foetus peut être placé vraiment transversalement ou être simplement oblique.

Certains font la distinction entre la présentation transversale de la grossesse et la présentation de l’épaule constituée pendant l’accouchement, cette dernière résultant de l’évolution de la présentation transversale.

Fréquence :

Sa fréquence est faible au moment de l’accouchement puisque les femmes sont désormais soumises à des examens réguliers au cours de leur grossesse.

Cependant, Dumont en 1960 l’estime à 1 pour 150 à 200 accouchements (0,5 %), Morin en 1965 et en 1985 à 1 pour 300 à 400 (0,25 %) ; elle est, pour Merger, de 0,27 % en 1979 et de 0,3 % à 0,4 % pour Pritchard en 1980.

La résultante de l’accroissement de la surveillance obstétricale est une diminution des présentations de l’épaule pendant le travail.

Étiologie :

La présentation transversale résulte d’une inadaptation du foetus à l’utérus.

Cette inadaptation peut être constante et irréductible ou accidentelle.

A - PRÉSENTATION TRANSVERSALE PRIMITIVE :

– Causes anatomiques :

– utérines : elles sont la cause des présentations transverses récidivantes et des rares présentations transverses chez la primipare :

– malformatives : utérines à éperon ou cordiforme (grand axe transversal) ;

– pathologiques : fibrome ;

– osseuses : bassin rétréci, saillie du promontoire ;

– pelviennes : tumeur praevia ;

– pariétales : exceptionnelles ;

– foetales : brièveté funiculaire, placenta praevia.

B - PRÉSENTATION TRANSVERSALE ACCIDENTELLE :

C’est le véritable défaut d’accommodation.

– Multiparité : l’utérus est vaste et ses parois relâchées ne peuvent maintenir le foetus en position verticale ;

– hydramnios ;

– foetus de petite taille : prématuré, retard de croissance intrautérin, grossesses multiples...

Les techniques de procréation médicalement assistée favorisent les présentations transversales en raison de la fréquence des grossesses multiples.

Classification :

Le repère classique dans les présentations transversales est l’acromion par rapport aux régions gauche ou droite de la mère.

A - DOS EN AVANT :

Les présentations dorsoantérieures sont les plus fréquentes. Le foetus a une position naturellement fléchie et vient s’enrouler sur la saillie du rachis maternel :

– acromio-iliaque gauche antérieure : AIGA ;

– acromio-iliaque droite antérieure : AIDA.

B - DOS EN ARRIÈRE :

Les présentations sont dorsopostérieures :

– acromio-iliaque gauche postérieure : AIGP ;

– acromio-iliaque droite postérieure : AIDP.

Une autre classification énonce l’épaule qui se présente au détroit supérieur et la position du dos :

– épaule gauche, dos en avant ou en arrière ;

– épaule droite, dos en arrière ou en avant.

Mais dans le cas où la présentation est parfaitement transversale, ou dans lesquel le siège est plus bas que l’épaule, il est plus simple de décrire que de classer : dos en avant, tête dans l’hypocondre gauche, etc.

Les présentations rares « foetus volants », ou présentation en « dauphin » des auteurs allemands sont des positions dorsosupérieures avec déflexion de la tête ; elles sont responsables de déformations rachidiennes en hyperextension.

Diagnostic :

A - CLINIQUE :

1- Étude clinique pendant la grossesse :

– Inspection : l’utérus est développé dans le sens transversal ou oblique.

Il n’est pas aussi vertical que dans une présentation normale.

– Palpation : absence des pôles foetaux habituels au-dessus du pubis et dans le fond utérin.

En revanche, ces pôles sont perçus latéralement, dans la fosse iliaque ou le flanc.

La tête donnant la sensation de ballottement, de l’autre côté se trouve le siège.

La position est transverse lorsque les deux pôles sont perçus à la même hauteur, oblique lorsque l’un des pôles est plus haut que l’autre.

Le plan résistant du dos se situe entre les deux plans lorsque le foetus se présente le dos en avant, alors que dans les présentations dorsopostérieures, la paroi abdominale est dépressible et les membres peuvent parfois être perçus.

Le plus souvent, la présentation est oblique chez la multipare alors que chez la primipare, les deux pôles sont perçus à la même hauteur dans chacune des cornes utérines.

– Toucher vaginal : l’excavation pelvienne est vide, la présentation est haute, perçue seulement à bout de doigts.

– Activité cardiaque : le foyer d’auscultation cardiaque est dans la région ombilicale, du côté du pôle céphalique.

2- Étude clinique pendant le travail :

– Membranes intactes : le toucher peut être identique à celui de la grossesse.

Si le col est perméable, la poche des eaux volumineuse, saillante est ressentie sans pôle foetal discernable.

– Membranes rompues : les différentes structures repérées sont :

– le moignon de l’épaule et l’acromion ;

– le creux axillaire dont le fond est du côté de la tête foetale ;

– parfois le gril costal ou le dos ;

– un membre supérieur du foetus peut prendre dans l’excavation : la main ou le poignet peuvent apparaître à la vulve, oedématiés, cyanosés.

Lorsque la paume regarde en haut, le pouce est tourné vers la cuisse de même nom que l’épaule qui se présente.

C’est le signe du pouce dans l’épaule négligée.

Le diagnostic de la présentation se fait en se représentant la position du foetus après avoir repéré la tête, le siège et le dos.

B - ÉTUDE PARACLINIQUE :

– L’échographie est suffisante.

Elle confirme le diagnostic, ou le fait dans les cas difficiles.

Elle peut révéler la cause de la position anormale : malformation utérine, tumeur praevia, insertion anormale du placenta...

– La radiographie est à ce jour au deuxième plan, bien que prônée par certains auteurs.

Elle peut permettre d’affiner certaines difficultés de l’échographie : anomalies du bassin maternel ou des structures osseuses foetales.

Évolution :

L’évolution spontanée est forcément dystocique.

L’extraction foetale ne peut se faire que par césarienne.

A - ÉPAULE NÉGLIGÉE :

L’évolution ne se voit que chez une femme arrivant tard à la maternité.

Chez les multipares, l’épaule négligée peut se produire à bas bruit.

1- Physiopathologie :

Trois conditions doivent être impérativement réunies : la femme doit être en travail, l’oeuf ouvert et le col plus ou moins ouvert.

La rupture des membranes survient précocement ; en effet, la poche des eaux est volumineuse, tendue et saillant à travers l’orifice cervical.

Le liquide amniotique se vide, la procidence du cordon est fréquente, et les risques d’infection ovulaire sont accrus.

La dilatation du col est lente et laborieuse du fait des anomalies dynamiques.

Elle cesse de progresser et le col s’oedématie.

Le segment inférieur mal sollicité reste épais. La dynamique utérine est normale jusqu’à la rupture ovulaire puis elle devient dystocique avec irrégularités, hypercynésies puis hypertonie.

L’utérus se contracte sur une présentation irrégulière.

Un syndrome de lutte utérine se constitue : l’utérus revient sur luimême de façon passive, il n’y a plus de relâchement comme au cours du travail normal.

La conséquence est d’abord une contracture localisée, l’anneau de Bandl, puis une rétraction utérine sur le foetus.

Le foetus, sous l’effet du travail, tente de s’engager en s’amoindrissant par tassement, la tête s’applique contre le tronc, le foetus se plie et l’épaule ramenée au centre du bassin.

L’épaule s’engage et descend, attirant le tronc et le cou.

Puis la présentation s’arrête et s’enclave.

La tête est bloquée au détroit supérieur, un bras descend dans l’excavation et la main apparaît à la vulve.

Les conséquences inéluctables sont :

– la mort foetale : par entrave de la circulation placentaire par la rétraction utérine ;

– la mort foetale entraîne un phénomène de macération avec aggravation de l’infection ovulaire ;

– la rupture utérine : le corps de l’utérus se rétracte de plus en plus, et le segment inférieur s’étire de plus en plus.

En l’absence d’intervention, il se produit une ruptur

du segment inférieur.

2- Clinique :

Les signes cliniques sont d’abord ceux de la

dystocie : l’agitation maternelle résulte de la souffrance causée par les contractions sans rémissions.

Les douleurs sont plus lombaires qu’abdominales.

Le travail long favorise la survenue de signes généraux tels que : l’altération de l’état général avec apparition de fièvre, l’accélération du pouls, la soif.

La contracture utérine d’abord localisée (anneau de Bandl-Frommet) se généralise donnant un utérus en « sablier », signe éminent de rupture utérine.

B - ACCOUCHEMENT « CONDUPLICATO CORPORE » :

C’est l’accouchement spontané d’un petit foetus plié en deux, en règle mort et macéré.

Cette situation est exceptionnelle.

C - MUTATION (OU VERSION) SPONTANÉE :

Par verticalisation de la présentation sous l’action des contractions, elle est tout aussi exceptionnelle.

D - PROCIDENCE DU CORDON :

Elle est plus fréquente que dans les autres présentations ; elle doit avoir les mêmes implications thérapeutiques.

E - RUPTURE UTÉRINE :

Elle peut survenir spontanément ou au cours d’une manoeuvre. Les signes cliniques sont les suivants.

1- Rupture spontanée :

– Choc et/ou hémorragie extériorisée à la vulve.

– Douleur utérine intense et surtout disparition de la douleur.

– Modification de la forme de l’utérus avec plus ou moins palpation du foetus sous la paroi.

– Anomalies du rythme cardiaque foetal puis disparition des bruits du coeur.

2- Rupture provoquée :

Survenant au cours d’une version, elle est favorisée par un début de rétraction utérine.

Elle peut avoir lieu lors de la mutation qui devient alors facile, ou lors de l’extraction par une extension d’une déchirure cervicale sur le segment inférieur.

Les ruptures antérieures sont les plus graves en raison des rapports vésico-utérins et des risques de lésion vésicale.

Pronostic :

Le suivi et l’intensification de la surveillance obstétricale dépistent les présentations transversales assez tôt pour que la césarienne soit faite en temps utile.

Le pronostic est donc globalement bon du fait du diagnostic précoce.

Conduite à tenir :

A - PENDANT LA GROSSESSE :

– Le diagnostic précoce impose une tentative de version des manoeuvres externes (VME).

Les conditions et la technique sont précisées dans un autre article de ce traité.

Cependant, la situation diffère selon la parité, chez la primipare, lorsqu’il existe une étiologie organique (malformation, tumeur pelvienne), le pronostic de la VME est souvent mauvais et une césarienne reste indispensable.

En revanche, chez une multipare, ou en cas d’hydramnios alors que la VME est souvent aisée, la surdistension utérine favorise la récidive de la présentation transverse, et ce n’est qu’au moment du travail que la présentation sera définitive.

C’est à cause de l’existence de ce risque que certains auteurs préfèrent déclencher le travail immédiatement après la VME ou bien ne tenter la VME qu’en début de travail.

– En dehors du travail, afin d’améliorer le taux de succès de la VME, certains auteurs ont proposé l’utilisation de la perfusion concomitante de mimétiques.

Une deuxième tentative peut être effectuée sous analgésie péridurale autour de 39 semaines d’aménorrhée, tentative qui sera suivie en cas de succès d’un déclenchement du travail en cas de col favorable ou d’une césarienne en cas d’échec.

B - PENDANT LE TRAVAIL :

La présentation transversale est une urgence obstétricale.

La césarienne s’impose comme solution de sagesse.

1- En cas de rupture des membranes :

– La césarienne est la seule solution possible, quelles que soient la parité de la patiente et la dilatation du col.

Une version par manoeuvre interne à dilatation complète et un accouchement par le siège d’un enfant d’un poids normal comportent aujourd’hui une morbidité trop importante par rapport aux séquelles maternelles encourues lors de la césarienne.

– Si l’utérus est rétracté, la version est interdite quel que soit le degré de dilatation du col. Si l’enfant est vivant, une césarienne doit être faite en urgence.

Si l’on est face à une épaule négligée avec un enfant décédé, la classique embryotomie rachidienne n’a plus sa place du fait des risques pour les tissus maternels et du traumatisme psychologique ; on lui préfère donc une césarienne.

En cas de rupture utérine, une laparotomie doit être effectuée en urgence ; l’opération consiste, après extraction du foetus et du placenta, en une suture de la rupture, voire une hystérectomie si l’étendue des lésions s’impose.

– La technique de césarienne peut utiliser une incision classique transversale « Pfannenstiel » ou « Mouchel ».

La technique de Joël Cohen est déconseillée du fait de l’absence de décollement vésicoutérin pouvant entraîner des lésions vésicales lors de l’extraction.

En effet, le décollement vésico-utérin doit être poussé loin.

L’hystérotomie segmentaire est le plus souvent suffisante pour l’extraction mais il peut être utile de pratiquer un trait de refend supérieur.

Certains préfèrent l’hystérotomie segmentocorporéale d’emblée.

L’extraction se fera par le siège. Une main introduite dans l’utérus fait le diagnostic précis de la présentation, agrippe un ou deux pieds et effectue l’extraction.

– Certains auteurs préconisent la VME intra-abdominale pour faciliter l’extraction par l’hystérotomie segmentaire.

2- En cas de membranes intactes :

– La césarienne reste de mise pour les patientes primipares.

– La VME peut se concevoir sous perfusion de b-mimétiques ou sous analgésie péridurale.

Pour Phelan, la réussite est de 100 % chez les multipares à utérus normal, non cicatriciel.

Pour Chervenak, le taux de réussite est de 71 % sur le deuxième jumeau.

– La version par manoeuvres internes (VMI) suivie d’une grande extraction de siège n’a plus qu’une place, entre des mains expérimentées, pour faire face à des situations particulières : multipares, à dilatation complète ou se complétant rapidement, utérus souple.

Cependant, la faible morbidité de la césarienne même à dilatation complète doit faire préférer cette dernière technique.

C - PRÉSENTATION TRANSVERSALE DU DEUXIÈME JUMEAU :

L’utérus est souvent insuffisamment rétracté après l’accouchement du premier jumeau ; le deuxième jumeau se trouve au large dans la cavité utérine ; l’accommodation est souvent défectueuse.

Le foetus a tendance à s’étaler et prendre une présentation transverse.

On se trouve alors face à une femme présentant les caractéristiques suivantes :

– femme ayant déjà accouché ;

– utérus non rétracté ;

– dilatation complète ;

– membranes non rompues (la rupture est le premier temps de la manoeuvre) ;

– absence de disproportion foetopelvienne ;

– foetus de poids plus faible que dans les grossesses singletons.

Devant cette dystocie facile à réduire, il faut tenter une verticalisation par manoeuvres externes.

L’échec de la VME est alors la seule indication raisonnable de la VMI-grande extraction.

Aucune différence n’a pu être montré sur le pronostic néonatal par rapport à une extraction du deuxième jumeau par césarienne.

La VMI doit être faite avec détermination mais sans violence ni à-coups et sans lenteur.

Ceci permet de minimiser les risques de ruptures utérines, et d’éviter la rétraction utérine qui survient lors de toutes manoeuvres prolongées.

1- Technique :

Sous anesthésie péridurale, lorsque l’accouchement a été conduit ainsi, ou sous anesthésie générale, la VMI se déroule en trois temps.

– Saisie des pieds : celle-ci se fait à membranes intactes et à travers elles, ou immédiatement après la rupture.

L’opérateur à genoux, main et avant-bras lubrifiés, introduit la main du côté de la tête foetale en suivant l’axe de la filière pelvienne (ombilicococcygien), et en restant près de la face antérieure de l’utérus.

Pour aller le plus loin possible, le fond utérin peut être abaissé par la main externe ou par un aide.

Il faut saisir les deux pieds si possible, sinon le pied antérieur qui est reconnu en suivant la hanche, puis la cuisse, puis la jambe antérieure.

En cas de difficulté, il ne faut pas hésiter à saisir le pied que l’on trouve le plus aisément.

Cependant, l’abaissement du pied postérieur amène la fesse antérieure sur le pubis sur lequel le foetus vient s’asseoir et se bloquer.

Pour éviter ce problème, il faut ramener en antérieur le pied saisi quel qu’il soit.

Certains auteurs recommandent l’échographie pendant la VMI pour le repérage des pieds.

– Version ou mutation : le ou les pieds amenés en avant sont alors tirés dans l’axe de la filière.

L’évolution intra-utérine peut être facilitée en refoulant la tête foetale vers le fond utérin avec la main abdominale.

– Extraction : c’est une grande extraction de siège classique.

La VMI est systématiquement complétée par une révision utérine pour vérifier l’absence de complications.

2- Complications :

Les lésions traumatiques prédominent : la rupture utérine, les déchirures cervicales.

3- Résultats :

Pour Chervenak, il y a 75% de naissance par voie vaginale dans les tentatives de VMI pour présentation transversale du deuxième jumeau.

D - ÉPAULE NÉGLIGÉE :

Comme décrit ci-dessus, l’extraction par césarienne est impérative en raison des risques encourus pour l’enfant (s’il est encore vivant) et la mère.

Il faut vérifier lors de la césarienne l’absence de lésions utérines.

E - FOETUS DÉCÉDÉ :

La conduite varie selon l’étiologie de la mort foetale.

– Étiologie indépendante de la présentation et foetus en présentation transverse : VME et accouchement par voie basse après déclenchement de l’accouchement pour les femmes vues en dehors du travail : VMI si les conditions décrites ci-dessus sont remplies.

– Mort foetale consécutive à l’évolution de la présentation : l’embryotomie n’a pas de place dans les choix thérapeutiques actuels et il est recommandé d’effectuer une césarienne pour extraction foetale.

F - RUPTURE UTÉRINE :

C’est une indication absolue de laparotomie pour bilan et réfection des lésions.

Conclusion :

La présentation transversale est devenue exceptionnelle grâce au meilleur suivi des grossesses.

La césarienne est le choix thérapeutique privilégié.

La seule indication de la VMI reste l’extraction d’un deuxième jumeau en présentation transverse ; elle doit cependant être réservée aux obstétriciens expérimentés.

Le pronostic maternofoetal s’est donc considérablement amélioré.

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