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Gynécologie
Post-partum
Cours de Gynécologie
 
 
 

Modifications physiologiques et anatomiques des suites de couches :

A - Retour à la normale de l’appareil génital :

1- Involution utérine :

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Elle est d’abord rapide puis plus lente jusqu’au 2e mois ; l’utérus passe ainsi d’un volume d’une grossesse de 4 mois et demi après la délivrance, soit un poids de 1 500 à 1 700 g, une hauteur de 20 à 30 cm , à des dimensions d’avant la grossesse (70 g et 7 à 8 cm de hauteur) ;

Le segment inférieur disparaît rapidement et le col utérin se reconstitue en quelques jours (à noter la persistance d’un ectropion jusqu’à 6 à 12 mois).

2- Régénération de la muqueuse endométriale :

Elle se fait en 4 étapes :

– une phase de régression (4 à 5 j) ;

– une phase de cicatrisation (6e au 25e j) à partir des culs-de-sac glandulaires ;

– une phase hormonale de régénération (25e au 45e j), sous l’effet d’une stimulation oestrogénique seule ; l’endomètre a alors l’aspect d’une phase folliculaire ;

– une phase de reprise du cycle menstruel au-delà de 45 j : le premier cycle est habituellement anovulatoire ; chez les femmes qui allaitent, la première menstruation ne survient en général qu’après l’arrêt de l’allaitement.

3- Modifications du vagin et des organes génitaux externes :

L’épithélium vaginal subit des modifications parallèles à celles de l’endomètre ; on assiste à une récupération de la tonicité des organes génitaux externes.

B - Modifications de l’organisme dans le post-partum :

On assiste à la disparition de l’imprégnation hormonale gravidique : les oestrogènes qui se sont effondrés dès l’accouchement ne font leur réapparition dans l’organisme qu’à la reprise du cycle ovarien, c’est-à-dire à partir du 25e jour ; pour la progestérone, il faut attendre la reprise d’un cycle ovulatoire, c’est-à-dire le plus souvent après le retour de couches.

Il en résulte que les modifications de l’organisme liées à l’imprégnation hormonale gravidique ne s’atténuent que progressivement.

Il en va ainsi de :

– l’hypotonie des voies urinaires et des voies biliaires qui persiste pendant 3 mois, ce qui rend peu interprétables les examens échographiques et radiologiques pendant cette période ;

– l’hypercoagulabilité qui persiste pendant au moins 2 à 3 semaines : elle est liée à l’augmentation du fibrinogène (x 2) et des autres facteurs de la coagulation ; associée à la stase veineuse, à l’oedème gravidique, à une éventuelle anémie, à la sédentarité, elle explique le risque accru de thrombose pendant cette période ;

– la normalisation de la tolérance aux sucres et des modifications des lipides (triglycérides, cholestérol) ; il faut attendre le retour de couches pour réaliser le bilan glucido-lipidique préalable à la prescription de contraceptifs oraux.

Surveillance clinique des suites de couches :

A - Suites de couches :

L’hospitalisation est habituellement de 4 à 6 jours, plus brève si existe la possibilité d’hospitalisation à domicile, plus longue en cas de césarienne.

Les objectifs de cette hospitalisation sont :

– d’éviter et de prévenir les complications du post-partum ;

– l’enseignement des jeunes mères (puériculture, alimentation du nouveau-né, rééducation périnéale, contraception).

1- État général :

• Le premier jour est principalement consacré au dépistage d’une hémorragie secondaire ; cette surveillance est effectuée obligatoirement en salle d’accouchement dans les 2 premières heures puis dans le service d’hospitalisation.

Elle consiste en la prise régulière du pouls, de la tension artérielle et l’observation de la coloration cutanéomuqueuse, l’examen de l’écoulement vulvaire (aspect des garnitures), la palpation du globe utérin de sécurité (utérus de 4 mois, ferme et dont le volume n’augmente pas).

Il est normal qu’il y ait, principalement chez les multipares, des contractions utérines douloureuses appelées « tranchées ».

• Les jours suivants, on observe les signes de pancarte : surveillance du pouls, de la pression artérielle, de la température 2 fois par jour – une élévation de la température peut faire évoquer une endométrite – ; au 3e jour, elle peut simplement être contemporaine de la montée laiteuse ; l’accélération du pouls sans élévation de la température doit faire rechercher une thrombose ; on réalise éventuellement une numération formule sanguine au 3e jour .

2- Involution utérine :

• Le fond utérin palpé s’abaisse de jour en jour : au 7e jour, il est perçu à mi-distance entre le pubis et l’ombilic, au 15e jour, l’utérus ne dépasse plus la symphyse pubienne et le col utérin est fermé.

• Les lochies sont des écoulements d’origine utérine ; elles sont sanglantes et fluides les premiers jours et deviennent rosées à la fin de la 1re semaine.

3- Fonctions d’évacuation :

La vessie est atone et il en résulte parfois une rétention souvent incomplète.

Il n’est pas rare non plus de constater une petite incontinence urinaire d’effort, voire une incontinence anale.

Le risque de survenue d’une crise hémorroïdaire justifie le traitement de la constipation, habituelle dans les premiers jours.

4- Périnée :

Si le périnée est intact, on réalise une toilette vulvaire simple et une protection par des garnitures ; si le périnée a été suturé, il doit être examiné, nettoyé avec une solution antiseptique et soigneusement séché au moins une fois par jour.

5- Seins et lactation :

La surveillance doit être particulièrement vigilante afin d’obtenir une bonne mise en route de l’allaitement et d’en éviter les complications.

Elle est envisagée plus loin.

6- Prévention des thromboses :

Elle comporte la surveillance par la palpation des mollets et surtout les mesures préventives comme le lever précoce et les bas de contention en cas de mauvais réseau veineux.

Dans certains cas, pourra être discutée la mise en route d’un traitement anticoagulant (héparines de bas poids moléculaire).

7- Contraception du post-partum :

La contraception doit être discutée et proposée car, bien que peu fréquentes, les grossesses sont néanmoins possibles dès les premières semaines suivant l’accouchement, y compris chez les femmes qui allaitent.

Il faut tenir compte :

– de l’hypercoagulabilité et du risque de thrombose du post-partum qui risque d’être majoré par les oestroprogestatifs au cours des 2 premières semaines ;

– du passage des stéroïdes dans le lait maternel. Elle peut faire appel à :

– des moyens mécaniques locaux : préservatif ou utilisation d’ovules ou de crèmes spermicides (Pharmatex) ;

– des oestroprogestatifs minidosés débutés 15 jours après l’accouchement chez les femmes qui n’allaitent pas ;

– des progestatifs purs microdosés chez les femmes qui allaitent.

B - Retour de couches et examen postnatal :

1- Retour de couches :

Il s’agit des premières règles normales : en l’absence d’allaitement, elles surviennent de 6 semaines à 3 mois après l’accouchement ; chez la femme qui allaite, le retour de couches peut être retardé jusqu’au 5e mois.

2- Examen postnatal :

Il doit avoir lieu au 2e mois et comporte :

– un examen général : poids, pression artérielle, examen du coeur et des poumons, état des muscles abdominaux, des seins ;

– un examen gynécologique :

– examen de la vulve et du périnée : il est essentiellement centré sur l’examen des cicatrices périnéales : les cicatrices d’épisiotomie ou de déchirures périnéales peuvent être encore sensibles ; il faut apprécier la qualité de la réparation, la souplesse des tissus, rechercher la présence d’un granulome ; s’il y a eu reprise des relations sexuelles, il faut s’enquérir sur leur caractère douloureux ou non,

– il faut rechercher un prolapsus, une incontinence urinaire d’effort au cours d’efforts de poussée,

– examen au spéculum : il n’est pas rare que persiste encore un ectropion cervical ; cet examen est également l’occasion de faire un frottis de dépistage,

– au toucher vaginal, on note un orifice cervical déhiscent et un corps utérin de taille normale,

– le testing des releveurs, coté de 0 à 5, permet d’évaluer la nécessité d’une rééducation périnéale.

3- Mesures d’accompagnement :

• Il faut prescrire une rééducation du périnée : 10 séances de rééducation chez un kinésithérapeute ou une sagefemme sont prises en charge par la Sécurité sociale ; il faut privilégier la rééducation périnéale à la rééducation de la sangle abdominale qui est envisagée dans un second temps.

• La contraception est abordée au cours de cette consultation qui est aussi le moment de discuter régulation des naissances et de mettre au point la contraception définitive.

• Le vécu de l’accouchement et l’état de l’enfant sont abordés ainsi que le déroulement de la grossesse, de l’accouchement, du point de vue médical, bien sûr mais aussi psychologique.

Il faut demander des nouvelles de l’enfant, souvent présent à la consultation et laisser la femme exprimer sa joie, mais aussi ses difficultés et son appréhension à l’évocation de la reprise de son activité professionnelle.

Complications des suites de couches :

A - Infections puerpérales :

Les germes le plus souvent rencontrés sont les streptocoques, les staphylocoques, les colibacilles.

Parmi les circonstances favorisantes liées à l’accouchement, on relèvera : le terrain (toxémie, anémie) ; un accouchement long avec rupture prolongée des membranes ; une hémorragie de la délivrance ; la réalisation de manoeuvres endo-utérines ; la césarienne.

Les germes sont souvent manuportés (sage-femme, accoucheur), ce qui doit faire insister sur la nécessité : du dépistage et du traitement des infections génitales pendant la grossesse ; d’une asepsie rigoureuse pendant toute la durée du travail, tout particulièrement lorsque les membranes sont rompues ; les touchers doivent être réduits au minimum nécessaire pour suivre la bonne marche du travail.

Les voies génitales et l’aire placentaire sont le point de départ de l’infection et la propagation se fait par voie canalaire, veineuse et lymphatique au tissu cellulo-ganglionnaire du ligament large.

• L’endométrite du post-partum survient quelques jours après l’accouchement, associant : des signes généraux

– température à 38-38,5 °C, pouls accéléré, état général plus ou moins altéré ; des lochies abondantes et fétides (faire un examen bactériologique) ; un utérus gros, mou, douloureux, avec un col ouvert.

Parmi les signes négatifs, on note : des culs-de-sac libres et indolores, des seins normaux, des urines stériles.

Il existe des formes frustes au diagnostic difficile, des formes hémorragiques posant le problème du diagnostic différentiel avec une rétention placentaire.

• La pelvipéritonite des suites de couches succède à une endométrite méconnue et non traitée à la fin de la 1re semaine.

Les signes généraux sont plus sévères avec, en particulier, une température atteignant 39 à 40 °C, des douleurs pelviennes intenses associées à un état subocclusif, une défense sus-pubienne.

Au toucher vaginal, l’utérus est bloqué, douloureux, les culs-de-sac vaginaux empâtés et douloureux.

• Des collections suppurées peuvent être secondaires à une endométrite : il s’agit d’un abcès du Douglas ou d’un phlegmon du ligament large.

• Les péritonites généralisées sont exceptionnelles.

• Les thrombophlébites pelviennes suppurées des gros troncs veineux latéro-utérins sont secondaires à une endométrite.

Les signes généraux sont inquiétants, la température est désarticulée, associée à des frissons ; on recherche des signes de phlébite pelvienne : douleur latéro-utérine, empâtement ou cordon unilatéral douloureux.

L’évolution est marquée par l’extension de la thrombose et l’apparition de métastases.

• Les septicémies puerpérales sont gravissimes.

B - Maladie thrombo-embolique veineuse :

Le risque thrombo-embolique est favorisé par l’importance de la stase veineuse, l’augmentation de la masse sanguine, l’hyperpression veineuse des membres inférieurs, et l’hypercoagulabilité sanguine, auxquelles il faut ajouter la sédentarité, l’anémie et l’infection.

Elle est marquée par des signes :

– pelviens : la thrombose débute au niveau des veines pelviennes, il en résulte des petits troubles urinaires et digestifs ;

– cruro-jambiers unilatéraux à type de pesanteur, de tension, voire de douleur du mollet ;

– généraux : accélération du pouls précédant l’augmentation de la température, fréquemment associée à une sensation d’angoisse.

• L’examen du mollet doit rechercher : une augmentation de son volume, une augmentation de la chaleur locale, une diminution du ballottement, une douleur provoquée sur un trajet veineux, une douleur à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).

• L’évolution se fait : rarement vers la phlegmatia alba dolens ; parfois vers l’embolie pulmonaire qui peut être inaugurale et parfois fatale lorsqu’elle est massive.

Allaitement :

A - Physiologie :

• Pendant la grossesse, la lactation est préparée par : l’hormone lactogène placentaire qui a une action trophique sur la glande mammaire ; les oestrogènes qui permettent le développement des canaux galactophores ; la progestérone qui exerce son action sur les acini glandulaires en assurant leur croissance et le blocage de la fonction sécrétoire.

• Au moment de l’accouchement, on assiste : à l’effondrement des sécrétions d’oestrogènes et de progestérone ; à la levée du rétrocontrôle négatif hypothalamique (PIF) ; et donc à la stimulation de la sécrétion de prolactine.

• L’entretien de la sécrétion lactée est réalisé par un réflexe neuro-hormonal à point de départ mamelonnaire (réflexe de Fergusson).

B - Modalités :

1- Mise en route :

La mise au sein doit être faite dès que possible, en salle d’accouchement, afin de favoriser la montée laiteuse.

2- Installation :

Il faut conseiller aux femmes d’adopter une position confortable : assise, dos maintenu, l’enfant doit être placé à hauteur du mamelon qu’il doit admettre entièrement dans sa bouche.

Après les 2 premiers jours où les tétées sont courtes et fréquentes et où les 2 seins sont proposés, on conseille d’espacer progressivement les tétées (toutes les 4 h environ), tout en mettant l’enfant au sein dès qu’il réclame.

Il faut alterner les seins une fois sur 2 et ne pas laisser l’enfant au sein trop longtemps (20 min environ).

3- Montée laiteuse :

La montée laiteuse se produit le 3e ou le 4e jour et se traduit par une élévation thermique modérée (38 à 38,5 °C) et un gonflement des seins qui deviennent tendus.

C’est une journée délicate car l’enfant qui a perdu 1/10e de son poids devient plus exigeant car il a faim alors que la sécrétion lactée est tout juste en train de s’installer.

L’équipe médicale doit alors être présente pour éviter que la femme ne se décourage.

4- Hygiène :

Les règles élémentaires d’hygiène doivent être respectées (se laver les mains et nettoyer les mamelons au sérum physiologique avant et après chaque tétée sans les irriter).

L’alimentation de la mère doit être équilibrée et doit privilégier les laitages qui assurent un apport supplémentaire en calcium et en protéines.

Il faut boire abondamment. Sont contre-indiqués : l’alcool, les excitants, le tabac.

En ce qui concerne les médicaments, ils risquent de passer dans le lait et certains d’entre eux sont contre-indiqués.

Les premiers jours sont quelquefois difficiles et nécessitent beaucoup d’attention et d’encouragements.

C’est souligner le rôle important sur le plan éducatif, dans le post-partum immédiat, des sages-femmes et des puéricultrices.

C - Bénéfices :

Le lait maternel est l’aliment naturel du nouveau-né.

• Le colostrum précédant la montée laiteuse est très précieux ; sa valeur nutritive est exceptionnelle : moins sucré que le lait et plus riche en protéines, il est facile à digérer et bien assimilé ; par ailleurs, sa richesse en anticorps est un atout efficace dans la lutte contre les infections bactériennes et virales.

• Le lait maternel prend le relais du colostrum à partir du 4e jour et sa composition est idéale pour le nouveau-né dont il assure la croissance harmonieuse.

Il est recommandé chez l’enfant de petit poids et tout particulièrement chez le prématuré : sa composition est parfaitement adaptée ; sa digestibilité est parfaite ; il protège des infections digestives et respiratoires.

• Le bénéfice psychologique est obtenu par le contact étroit et l’établissement du lien mère-enfant.

Toutefois, l’allaitement nécessite une certaine motivation de la part de la mère et s’il doit être conseillé ne doit jamais être imposé.

D - Inhibition de la lactation :

Les femmes qui ne souhaitent pas allaiter doivent recevoir, dès le jour de l’accouchement, un inhibiteur de la prolactine ; il s’agit de la bromocriptine (Parlodel, Norprolac) prescrite à raison de 2 comprimés par jour pendant 3 semaines.

Les premiers jours du traitement, la prise de bromocriptine doit être fractionnée afin d’éviter des sensations vertigineuses.

E - Complications :

Elles sont essentiellement dues à une mise en route de l’allaitement inadaptée et à une mauvaise hygiène locale.

1- Engorgement mammaire :

Il survient en général aux alentours du 3e jour du postpartum, en général associé à une montée laiteuse retardée que la femme tente de favoriser par des boissons trop abondantes ; il se manifeste par des seins tendus, durs et douloureux, se vidant mal.

Le traitement est local : douches chaudes sur les seins ; petites doses d’ocytocine avant les tétées afin d’améliorer l’excrétion lactée, utilisation en dernier recours d’un tire-lait électrique.

2- Crevasses du mamelon :

Elles se manifestent par des douleurs au moment de la tétée associées à des saignements.

Il se forme des fissures ou érosions radiées des mamelons.

Le traitement est local (antiseptiques, pommades cicatrisantes, « bouts de seins » évitant transitoirement le contact direct), associé à une mise au point avec la patiente de sa méthode d’allaitement, afin d’éviter les récidives ou d’autres complications.

3- Lymphangite aiguë du sein :

Il s’agit d’une complication aiguë faisant généralement suite à des crevasses du mamelon.

Elle se manifeste par une température élevée à 40 °C avec des frissons, de vives douleurs au niveau d’un sein et la présence sur un des seins d’un placard lymphangitique rouge, sans induration sous-jacente.

Le traitement ne nécessite pas l’arrêt de l’allaitement ; tout au plus le lait sera tiré jusqu’à la guérison en règle générale rapide sous l’effet des traitements locaux (compresses alcoolisées, cataplasmes à l’Antiphlogistine), des anti-inflammatoires et, si besoin, des antibiotiques antistaphylococciques.

4- Abcès du sein :

C’est la complication la plus sévère, qui va nécessiter l’arrêt de l’allaitement ; il survient à partir de crevasses négligées.

On distingue :

– une phase de galactophorite, initiale, marquée par une tension douloureuse d’un sein, une température à 38 °C, le signe de Budin : issue de lait mélangé à du pus laissant une tache jaune sur la compresse.

Le traitement repose sur l’arrêt de l’allaitement ; le lait est tiré et jeté.

À ce stade, l’association d’anti-inflammatoires et d’antibiotiques peut encore permettre la guérison ;

– une phase de mastite aiguë qui succède à la galactophorite et qui ne guérit que par la fistulisation de l’abcès ou, mieux, son drainage chirurgical. Elle se manifeste par des douleurs vives, une altération de l’état général, une température oscillante, un sein très sensible avec un noyau dur exquisément douloureux.

Il ne faut pas donner d’antibiotiques mais attendre que l’abcès « mûrisse » et se collecte ;

– une phase de suppuration de collection permet l’incision de l’abcès.

Les douleurs deviennent lancinantes, pulsatiles, entraînant une insomnie ; on assiste alors à un ramollissement du noyau avec des modifications de la peau en regard, qui devient rouge, succulente.

On peut réaliser l’incision et le drainage.

5- Anomalies de la sécrétion lactée :

• L’agalactie totale est exceptionnelle (il convient de penser au syndrome de Sheehan).

• L’hypogalactie peut témoigner d’une anomalie mammaire, de grossesses trop rapprochées, de carences alimentaires.

Complications du retour de couches :

A - Hémorragies :

Elles sont habituellement en rapport avec une endométrite.

Elles peuvent être favorisées par des rétentions placentaires a minima, passées inaperçues (polype placentaire).

B - Aménorrhée :

Elle se définit par l’absence de survenue du retour de couches au-delà de 3 mois si la femme n’allaite pas, de 5 mois si elle allaite.

Le diagnostic est orienté par la courbe ménothermique et le test à la progestérone (administration pendant 10 j de rétroprogestérone [Duphaston]) qui est positif lorsque celle-ci aboutit à une hémorragie de privation, témoignant alors d’une imprégnation oestrogénique suffisante pour assurer un développement endométrial.

• Si la courbe thermique est plate, il s’agit alors le plus souvent d’une anovulation par inertie hypothalamohypophysaire ; le test à la progestérone est habituellement positif, et le plus souvent le cycle menstruel se remet spontanément en place.

• Si la courbe thermique est biphasique, il faut évoquer une synéchie utérine faisant suite à une manoeuvre endoutérine, elle-même compliquée d’une endométrite.

• En cas de plateau thermique prolongé et de test à la progestérone négatif, il faut penser à une nouvelle grossesse, toujours possible avant le retour de couches et demander un dosage d’hCG.

C - Troubles psychologiques :

La période du post-partum est une période de vulnérabilité pendant laquelle il faut être particulièrement attentif à la survenue de troubles psychologiques.

1- «Post-partum blues » :

Il s’agit de manifestations de tristesse avec pleurs ou d’irritabilité survenant habituellement au 3e jour, souvent contemporaines de la montée laiteuse ou de difficultés à l’allaitement.

S’y associent des troubles du sommeil attribués au réveil par le bébé, mais aussi à des douleurs d’épisiotomie ou encore des contractions utérines.

Il se voit chez près de la moitié des accouchées.

2- Dépression du post-partum :

Elle survient dans 10 à 15 % des cas. Son début est plus tardif, entre 4 et 6 semaines après l’accouchement.

Elle se traduit par des pleurs, une labilité de l’humeur, un sentiment de découragement, d’épuisement aggravés le soir, avec des difficultés d’endormissement.

Sont particulièrement caractéristiques : un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, l’absence de plaisir à faire les soins, une agressivité vis-à-vis de l’entourage familial et principalement du conjoint.

Son dépistage précoce permet une prise en charge adaptée ; il pourrait éviter, chez l’enfant, l’apparition ultérieure de troubles du comportement et de retards d’acquisition.

3- Psychose puerpérale :

Elle survient dans environ 0,2 % des naissances.

Il s’agit d’un état confuso-onirique aigu.

Elle survient brutalement, 12 à 15 jours après l’accouchement ; elle est marquée par une confusion avec désorientation, des troubles de l’identification des proches et des manifestations oniriques avec, en particulier, des tableaux inquiétants voire terrifiants.

On peut voir apparaître parfois un état mélancolique ou un état pseudo-maniaque.

L’évolution peut être très dangereuse avec risque de suicide, ou d’infanticide.

Le traitement doit comporter l’isolement en milieu psychiatrique et aboutit habituellement à la guérison totale à distance.

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