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Chirurgie
Pontages veineux sur les artères de jambe et du pied
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Avec la vulgarisation de la technique in situ, les indications des pontages sur les artères de jambe se sont multipliées ; les indications habituelles sont les ischémies sévères résistant au traitement médical et menaçant la vitalité du membre.

Quelques auteurs considèrent que l’indication d’un pontage sur artère de jambe peut être portée pour une claudication intermittente incapacitante après l’échec d’un traitement médical bien conduit, lorsque existent un bon réseau artériel jambier et une veine grande saphène (VGS) utilisable.

Cette indication reste toutefois exceptionnelle et il faut garder à l’esprit que, dans ces conditions, l’échec précoce du pontage engendre habituellement une aggravation de la symptomatologie et peut même faire courir un risque d’amputation.

Le succès des pontages sur artère de jambe tient avant tout à la possibilité d’utiliser la VGS.

Les résultats décevants des pontages prothétiques réalisés à ce niveau, quel que soit le matériel utilisé, en limitent les indications à l’absence de matériel veineux.

La technique in situ prend au niveau jambier tout son intérêt, offrant une meilleure adéquation du calibre des vaisseaux à anastomoser et la possibilité d’utiliser avec succès des veines dont le diamètre au niveau jambier n’excède pas 2,5 à 3 mm.

En contrepartie, la destruction valvulaire pose d’autant plus de problèmes que le pontage est long et que la veine est de petit calibre.

Le pontage inversé garde toutefois des partisans qui invoquent une plus grande faisabilité et des résultats à peu près superposables.

Voies d’abord :

A - Tronc tibiofibulaire :

L’abord du tronc tibiofibulaire (TTF) par voie rétrotibiale interne n’est qu’une extension de l’abord poplité bas.

L’incision cutanée est prolongée vers le bas de plusieurs centimètres en restant 1 cmen arrière du bord postérieur du tibia ou mieux encore en regard de la VGS préalablement repérée.

L’aponévrose est incisée à proximité de son insertion tibiale ; après section de l’arcade du soléaire facilitée par la dissection de l’artère et de la veine tibiale antérieure, l’incision du soléaire est effectuée parallèlement au bord interne du tibia jusqu’à mettre en évidence le paquet vasculaire.

La gaine vasculaire incisée laisse apparaître le TTF en rapport étroit avec une volumineuse veine satellite souvent dédoublée et la bifurcation artérielle en artère tibiale postérieure et fibulaire.

B - Artère tibiale postérieure et branches de division :

1- Tiers supérieur-tiers moyen :

L’incision cutanée est faite en regard de la VGS habituellement située 1 à 2 cm en arrière du bord postéro-interne du tibia.

L’aponévrose incisée laisse apparaître le bord interne du muscle gastrocnémien médial qui est libéré et récliné en arrière.

Le muscle soléaire peut être désinséré du tibia ou incisé perpendiculairement à ses fibres à un travers de doigt de son bord interne.

Le plan aponévrotique épais recouvre un espace celluleux et l’aponévrose profonde qui, une fois effondrée donne accès au paquet vasculonerveux avec le nerf tibial et, en dedans et en avant de lui, l’artère avec ses deux veines satellites.

2- Tiers inférieur :

Le soléaire fusionné au muscle gastrocnémien n’a plus d’insertion osseuse et l’incision de l’aponévrose jambière mène dans un plan celluleux situé entre le triceps sural en arrière et le plan profond en avant constitué par les muscles long fléchisseur des orteils et tibial postérieur.

Au sein de cet espace siège le paquet vasculonerveux recouvert par le feuillet profond de l’aponévrose jambière.

3- Régions rétro- et sous-malléolaire :

* Abord rétromalléolaire :

Le genou fléchi à 60°, le membre inférieur en rotation externe, le pied est posé sur un billot pour ouvrir l’espace rétro- et sous-malléolaire.

L’incision cutanée de 6 à 8 cm verticale puis légèrement incurvée en avant à sa partie inférieure (à l’aplomb de la pointe de la malléole) est faite à égale distance du tendon calcanéen et du bord postérieur de la malléole interne.

Le pied étant en flexion forcée, l’aponévrose superficielle est incisée devant le tendon calcanéen puis, le pied étant mis en équin et le tendon calcanéen récliné par un écarteur, l’aponévrose profonde nacrée et épaisse est incisée au ras de son bord interne.

La gaine vasculaire ouverte, l’artère apparaît flanquée d’une ou deux veines satellites.

* Abord sous-malléolaire (voie calcanéenne interne) :

L’incision curviligne à concavité supérieure est faite à égale distance du bord interne du pied et de la malléole interne remontant, à la demande, en rétromalléolaire.

L’incision longe le bord supéro-interne du muscle abducteur de l’hallux ; le rétinaculum des fléchisseurs est incisé au ras du muscle qui est relâché par une adduction du pied et récliné vers le bas.

La section de l’expansion du muscle abducteur de l’hallux au sustentaculum tali facilite cette manoeuvre ; la dissection de la bifurcation de l’artère tibiale postérieure et des premiers centimètres des artères plantaires est facilitée par la section du muscle abducteur de l’hallux.

L’artère plantaire latérale, plus volumineuse que la branche médiale, apparaît habituellement inférieure dans la position opératoire ; un abord plus étendu de cette artère peut être obtenu en sectionnant le bord interne de l’aponévrose plantaire et le muscle court fléchisseur des orteils.

Lors de cette dissection, il faut s’attacher à préserver l’artère calcanéenne interne, branche collatérale naissant en amont de la bifurcation plantaire et d’une particulière importance chez les patients présentant une ischémie du talon.

4- Trajet des pontages vers l’artère tibiale postérieure :

En cas de pontage effectué in situ, la VGS est mobilisée sur une dizaine de centimètres ; la destruction valvulaire obéit aux principes décrits.

Le site de l’anastomose inférieure est repéré et marqué sur l’artère, puis sur la veine mise sous tension et disposée harmonieusement, genou en extension.

Les aponévroses jambières, superficielle et profonde, doivent être incisées suffisamment haut pour éviter une angulation de la veine.

Pour les pontages inversés, le trajet peut être sous-cutané ou anatomique.

Le trajet sous-cutané réalisé entre les deux sites anastomotiques au prix d’une ou deux contre-incisions, chemine à la face antéro-interne de la cuisse en regard de la ligne de ligature de l’artère fémorale superficielle puis à la face interne du genou et de la jambe.

Le tunnelliseur utilisé doit avoir un diamètre suffisant pour ménager un tunnel où le pontage sera à l’abri de toute compression.

Le trajet anatomique emprunte la face postérieure du muscle sartorius, traverse le creux poplité entre les muscles gastrocnémiens et rejoint l’abord de la tibiale postérieure.

Ce trajet nécessite un abord de la partie basse du creux poplité qui permet de guider le tunnelliseur le long de l’axe vasculaire entre les chefs gastrocnémiens.

Il est habituellement possible de faire progresser le tunnelliseur de la partie basse du creux poplité à la face postérieure du muscle sartorius, sans aborder le creux poplité au-dessus de l’interligne.

Le trajet sous-cutané a l’avantage de la simplicité et d’une surveillance plus aisée mais expose au risque de compression posturale.

Le trajet anatomique est plus harmonieux. De plus, il n’est pas exposé au risque de plicature lors des mouvements de flexion du genou et protège mieux le pontage des risques d’une infection superficielle des voies d’abord.

Ce trajet est ainsi utilisé de préférence au trajet sous-cutané pour les pontages veineux inversés et a fortiori si un matériel prothétique est utilisé.

C - Artère fibulaire :

1- Voie rétrotibiale interne :

Elle permet d’aborder ses deux tiers supérieurs mais la situation assez profonde de l’artère peut rendre l’anastomose délicate.

Les temps initiaux de l’abord sont analogues à ceux de l’artère tibiale postérieure.

Le paquet tibial postérieur repéré est récliné vers l’avant et l’on recherche l’interstice entre les muscles tibial postérieur et long fléchisseur de l’hallux.

L’aponévrose profonde est incisée à ce niveau et le bord interne du muscle long fléchisseur de l’hallux est libéré et récliné en arrière, laissant apparaître le paquet vasculonerveux fibulaire reposant sur le muscle tibial postérieur.

L’artère est entourée de ses grosses veines satellites qui rendent sa dissection difficile ; l’utilisation de la bande d’Esmarch prend dans ce cas tout son intérêt permettant de limiter au minimum la dissection de l’artère. Les rapports de l’artère fibulaire et du muscle long fléchisseur de l’hallux varient en fonction du niveau considéré :

– au tiers supérieur de jambe, l’artère reposant sur le muscle tibial postérieur est retrouvée au bord interne du muscle long fléchisseur de l’hallux ;

– au tiers moyen de jambe, l’artère est fréquemment entourée par les fibres musculaires du long fléchisseur de l’hallux pouvant réaliser un véritable canal musculaire ; la découverte de l’artère est facilitée en amorçant sa dissection plus en amont et en dissociant à partir de là, vers le bas, les fibres musculaires ;

– au tiers inférieur de jambe, l’artère est approchée au mieux par voie externe avec résection de la fibula.

2- Voie externe avec résection de la fibula :

L’incision cutanée de 10 à 12 cm est centrée sur la fibula en fonction du site anastomotique choisi. Le muscle long fibulaire est libéré du bord externe de l’os et récliné en arrière avec le muscle long fléchisseur de l’hallux.

Les faces externe et postérieure de l’os sont ensuite libérées à la rugine sur 7 à 8 cm, d’autant plus facilement vers la partie basse de la jambe que la fibula se dégage des muscles qui l’entouraient plus haut : les tendons des muscles fibulaires restent sur son bord postérieur et le muscle troisième fibulaire, faisceau ultime du muscle long extenseur des orteils ne s’insère que sur le bord antérieur de l’os.

Il est aisé ensuite de réséquer à la scie de Gigli un segment osseux de 6 à 8 cm en prenant soin de disséquer la membrane interosseuse adhérente au bord interne de l’os ; cette résection ne compromet pas la stabilité de l’articulation tibiotarsienne dont la malléole externe reste intacte.

Le paquet vasculaire est aisément retrouvé reposant directement sur le corps du muscle long fléchisseur des orteils.

3- Voie postéroexterne ou rétrofibulaire :

La voie jambière postéroexterne ou rétrofibulaire donne un accès limité et malaisé à l’artère dans sa partie moyenne.

4- Trajet des pontages vers l’artère fibulaire :

Le trajet est analogue à celui des pontages destinés à l’artère tibiale postérieure lorsque l’artère est abordée par voie rétrotibiale interne.

Si l’artère a été abordée par voie externe, le trajet le plus logique est externe : le pontage emprunte un trajet extra-anatomique qui croise obliquement en « écharpe » en bas et en dehors les faces antérieure puis externe de la cuisse, longe la face externe du genou entre le tubercule de Gerdy et la tête de la fibula et de là rejoint la voie jambière externe.

La VGS peut être utilisée soit inversée soit non inversée, ex situ après destruction valvulaire.

Deux contre-incisions courtes permettent d’effectuer la tunnellisation sous-cutanée de l’artère fémorale à l’artère fibulaire. Le trajet externe a l’avantage d’une surveillance aisée et d’éviter tout risque d’angulation du pontage notamment en flexion aiguë du genou.

En cas d’abord externe et de pontage in situ, la résection de la fibula peut permettre également de tunnelliser le pontage à partir du site de prélèvement interne vers la loge externe en passant en arrière du paquet vasculonerveux tibial postérieur.

D - Artère tibiale antérieure et artère dorsale du pied :

L’artère tibiale antérieure est abordée communément par voie antérieure, plus rarement par voie postéro-interne.

1- Abord par voie antérieure :

* Au tiers supérieur-tiers moyen de jambe :

La jambe est maintenue en flexion à 30-40°, par un billot placé sous le genou.

L’opérateur est en dehors, une incision de 8 cm est située sur une ligne joignant la dépression préfibulaire et le milieu du cou de pied ; l’aponévrose est incisée en regard de l’interstice qui sépare les muscles tibial antérieur et long extenseur des orteils.

Cet interstice est retrouvé plus facilement dans la partie inférieure de l’incision en maintenant le pied en extension.

L’interstice est marqué par ailleurs par l’émergence de petits vaisseaux.

Les muscles étant relâchés par la mise en flexion du pied, on récline aisément en dedans le muscle tibial antérieur qui recouvre le muscle long extenseur des orteils et le clivage est poursuivi vers le haut sur toute la hauteur de l’incision.

Le pédicule vasculonerveux est profond ; le nerf surcroise l’artère fréquemment masquée par des fibres aponévrotiques dépendant de l’aponévrose interosseuse ou par ses veines satellites dilatées.

* Au tiers inférieur de jambe :

L’abord de l’artère est aisé car elle est moins profonde et les corps musculaires font place à de volumineux tendons ; l’écartement des deux tendons des muscles tibial antérieur et extenseur de l’hallux laisse apparaître le paquet vasculonerveux appliqué contre l’os.

À la partie basse de l’incision, l’artère s’engage en arrière du tendon de l’extenseur propre qu’il faut récliner en dehors avec le tendon du long extenseur des orteils pour trouver le paquet vasculaire au contact du bord externe du muscle tibial antérieur. L’extension de l’abord vers l’aval nécessite la section du rétinaculum des extenseurs.

* Au quart supérieur de jambe :

La voie d’abord peut être étendue jusqu’à la tête de la fibula ; le clivage des muscles tibial antérieur et long extenseur des orteils permet de suivre l’artère tibiale antérieure qui devient de plus en plus profonde jusqu’au point où elle pénètre dans la loge antérieure.

La dissection complète de l’artère peut être aidée le cas échéant par la section de rameaux nerveux que les nerfs fibulaire commun et tibial antérieur envoient au muscle tibial antérieur ; leur section n’entraîne qu’une paralysie incomplète car le muscle reçoit beaucoup plus bas un autre rameau moteur.

Il peut être possible, par cette voie, de disséquer la bifurcation poplitée et le TTF mais il est vrai que cette dissection est grandement facilitée par la résection temporaire (ou définitive) de l’extrémité supérieure de la fibula.

2- Abord par voie postéro-interne :

Cet abord est rarement utilisé car l’accès obtenu sur l’artère tibiale antérieure est profond et ne facilite pas la réalisation de l’anastomose.

Les premiers temps sont identiques à ceux décrits pour l’abord tibial postérieur ; le cheminement se fait en avant du pédicule tibial postérieur et des muscles profonds jusqu’à la membrane interosseuse qu’il faut inciser largement pour découvrir le pédicule tibial antérieur par sa face profonde.

L’artère doit être mobilisée aussi largement que possible pour rendre la confection d’une anastomose réalisable sans trop de difficultés.

Cette voie n’est indiquée que lorsque des lésions cutanées interdisent l’abord par voie antérieure.

3- Abord de l’artère dorsale du pied :

Le pied étant en extension et le genou fléchi, l’incision cutanée va du milieu du cou de pied à l’extrémité postérieure du premier espace interosseux sur 4 à 5 cm; elle longe ainsi le bord externe du tendon du long extenseur de l’hallux ; la branche interne du nerf musculocutané est laissée en dehors ; l’incision de l’aponévrose superficielle au bord externe du tendon du long extenseur de l’hallux laisse apparaître, en dehors, le chef interne musculaire du court extenseur de l’hallux.

L’extenseur propre de l’hallux est récliné en dedans et le chef musculaire du court extenseur en dehors, donnant accès en profondeur au paquet vasculaire appliqué sur l’os ; l’artère et la veine dorsales du pied sont longées en dedans par le nerf tibial antérieur qu’il faut ménager.

L’abord de l’artère dorsale du pied peut être étendu vers le haut en échancrant à la demande le rétinaculum inférieur des extenseurs ; en aval, l’artère dorsale du pied devient l’artère plantaire profonde en traversant le premier espace métatarsien pour s’anastomoser avec l’artère plantaire latérale.

Cette traversée détermine un orifice limité :

– en arrière par le ligament métatarsien dorsal ;

– en avant par le muscle premier interosseux dorsal dont les deux faisceaux d’insertion sur les premier et deuxième métatarsiens circonscrivent, à l’extrémité postérieure du muscle, une boucle dans laquelle descend l’artère plantaire profonde ;

– en dedans et en dehors par la base des premiers métatarsiens.

À la sortie de ce tunnel, l’artère plantaire profonde s’anastomose avec l’artère plantaire latérale pour former l’arcade plantaire profonde.

L’incision longitudinale, de 3 à 4 cmde longueur sur la face dorsale de la portion moyenne et antérieure du pied, permet de disséquer l’artère dorsale du pied en aval de sa bifurcation en artère plantaire profonde et première artère métatarsienne dorsale.

Le muscle court extenseur de l’hallux est écarté en dehors ou sectionné ; le muscle premier interosseux dorsal est échancré pour donner un meilleur accès à la partie proximale de l’artère plantaire profonde.

Le périoste de la partie adjacente du deuxième métatarsien est ruginé et écarté afin d’exciser suffisamment de fût métatarsien pour obtenir une bonne exposition de l’artère plantaire profonde et permettre d’effectuer une anastomose à ce niveau.

* Artère tarsienne latérale :

C’est une source non négligeable de vascularisation pour le dos du pied grâce à ses anastomoses avec la branche terminale antéroexterne de l’artère fibulaire et avec l’artère plantaire latérale.

L’artère tarsienne latérale naît de la partie proximale de l’artère dorsale du pied près du bord inférieur du rétinaculum des extenseurs.

De là, elle se dirige en avant et en dehors, en arrière du muscle extenseur des orteils.

Après section du rétinaculum inférieur des extenseurs et dissection de la partie proximale de l’artère dorsale du pied, l’origine de l’artère tarsienne latérale est repérée ; une dissection plus poussée de son trajet impose de récliner en dehors le tendon du muscle long extenseur des orteils et d’inciser partiellement le muscle court extenseur.

4- Trajet des pontages vers l’artère tibiale antérieure :

Pour les pontages in situ, la veine doit être mobilisée sur tout son segment jambier à partir de l’interligne du genou.

La partie basse du creux poplité est abordée avec une dissection a minima de la bifurcation poplitée.

La membrane interosseuse est dégagée puis incisée longitudinalement sur 2 à 3 cm à la partie supérieure de l’abord antérieur ; un instrument mousse est passé de la loge antérieure vers le creux poplité guidé par un doigt interne.

La veine est disposée dans son trajet sous tension physiologique, genou en extension afin d’éviter une brièveté du pontage.

L’anastomose distale doit être réalisée à une distance suffisante de l’endroit où la veine franchit la membrane interosseuse ; la veine doit en effet être parallèle à l’artère pour réaliser de façon optimale l’anastomose à la face antéroexterne de celle-ci.

Réalisée trop près de la traversée de la membrane interosseuse, l’anastomose est menacée d’une plicature au niveau de son talon.

Le pontage inversé emprunte le trajet anatomique, à la face postérieure du sartorius puis entre les chefs gastrocnémiens, avant de rejoindre la loge antérieure selon les modalités qui viennent d’être décrites.

Le trajet sous-cutané externe est employé préférentiellement lorsque l’abord du creux poplité est interdit du fait d’un sepsis ou non souhaitable du fait du risque de sclérose engendré par des abords itératifs.

* Trajet transosseux :

Il constitue une alternative intéressante au trajet à travers la membrane interosseuse.

Il consiste à effectuer un tunnel osseux transtibial oblique en bas et en dehors permettant au pontage de rejoindre selon un trajet harmonieux la loge antérieure.

Le tunnel doit préserver l’intégrité des crêtes tibiales pour ne pas altérer la solidité de l’os.

L’orifice d’entrée est réalisé au niveau de la face postérieure ou au niveau de la face interne du tibia ; à partir de là le tunnel rejoint la face externe de l’os selon un angle dont l’obliquité ne doit pas excéder 60° pour éviter de fragiliser la diaphyse.

Le siège de l’orifice de sortie du tunnel sur la face externe de l’os est choisi en fonction du niveau de l’anastomose sur l’artère tibiale antérieure : une distance de 2 à 3 cmentre les deux est nécessaire pour pouvoir réaliser l’anastomose sans risque de plicature.

La face externe de l’os est dégagée du périoste sur 1 cm2 ; après avoir entamé la corticale à la pointe carrée, le trajet peut être fait avec celle-ci, mais l’utilisation d’une broche introduite au moteur pneumatique est préférable, permettant de guider au mieux la mèche au moment du forage.

En fonction de la face choisie, l’orifice d’entrée doit être postérieur sur la face interne, proche du bord interne ou postéro-interne sur la face postérieure. Une mèche de 7 donne un diamètre suffisant au tunnel dont les orifices d’entrée et de sortie sont émoussés à la fraise pour n’être pas vulnérants.

Le tunnel transosseux est particulièrement intéressant pour les pontages in situ anastomosés sur la partie basse de l’artère tibiale antérieure ; en l’absence de tunnel, la veine doit en effet emprunter un trajet souscutané qui croise le bord antérieur saillant de l’os pour rejoindre l’artère tibiale antérieure.

Le trajet transosseux, de réalisation technique aisée, supprime tout risque de compression extrinsèque.

Le risque théorique d’affaiblir la trame osseuse incite à ne pas utiliser cette technique dans les ostéoporoses avérées.

Une variante de cette technique a été décrite consistant à réaliser non pas un tunnel mais une simple gouttière creusée dans la corticale du bord antérieur de l’os.

Les incisions du prélèvement de la veine et de l’abord antérieur de l’artère tibiale antérieure sont utilisées pour exposer les faces interne et externe et le bord antérieur de l’os ; une mèche permet de forer la crête tibiale de façon superficielle et la gouttière ainsi réalisée est émoussée et régularisée.

Cette technique n’offre pas d’avantage évident par rapport à la précédente et est de réalisation plus délicate du fait de la difficulté du forage de la crête tibiale.

En outre, le risque est réel d’affaiblir l’architecture osseuse comme le démontre le risque de survenue de fracture « pathologique» en regard de la gouttière.

E - Abord des artères de jambe par voie postérieure :

Les voies d’abord postérieures des artères de jambe sont très rarement utilisées, car elles supposent que les lésions artérielles aient une topographie sous-poplitée permettant la réalisation d’un pontage poplité-jambier.

Cette topographie lésionnelle est surtout l’apanage du patient diabétique et a la particularité de ménager dans un bon nombre de cas la partie distale des artères de jambe ou du pied offrant la possibilité d’une revascularisation courte.

La voie postérieure peut certes permettre le prélèvement de la VGS jambière et gonale, mais elle tire réellement son intérêt de pouvoir utiliser la veine petite saphène (VPS).

L’examen du patient en orthostatisme peut parfois permettre d’apprécier l’état de la VPS mais l’échodoppler veineux nous semble toujours nécessaire, permettant d’apprécier l’anatomie de la veine, de repérer et de marquer son trajet et la naissance des principales collatérales ; il précise en outre les éventuelles altérations pariétales et le diamètre proximal et distal mesuré au mieux sous garrot et jambe pendante.

La veine est considérée comme utilisable si le diamètre externe mesuré dans ces conditions est supérieur ou égal à 3 mm et si elle est indemne d’altération pariétale.

Dans l’expérience d’Ouriel, laVPS était utilisable chez 72 % des patients relevant d’une revascularisation souspoplitée.

L’échodoppler a enfin l’avantage de situer le niveau de l’abouchement de la VPS dans la veine poplitée et par là même de prévoir la longueur de veine disponible pour le pontage.

1- Installation du patient :

Le patient est confortablement installé en décubitus ventral avec un coussin placé sous les crêtes iliaques, le membre inférieur enrobé jusqu’au tiers supérieur de cuisse dans un jersey collé. Des champs placés sous le genou maintiennent l’articulation en extension et facilitent l’abord de l’artère poplitée.

Compte tenu de la position du patient et de la durée opératoire prévisible, l’anesthésie générale est préférable à l’anesthésie péridurale.

2- Incision cutanée :

Si la VPS est utilisable, l’incision centrée sur la veine débute au pli du genou et s’étend vers le bas en fonction du site de l’anastomose inférieure et de la longueur de veine nécessaire.

En cas d’anastomose sur l’artère tibiale postérieure distale, une courte voie d’abord complémentaire parallèle au bord interne du tendon calcanéen est souhaitable, afin d’éviter un décollement sous-cutané trop important, source de troubles de cicatrisation.

La longueur de l’incision dépend du mode d’utilisation de la veine pour le pontage :

– en cas de pontage inversé, l’incision peut être continue ou discontinue ménageant de courts intervalles de peau saine, permettant la dissection de la veine et son prélèvement ;

– en cas de pontage in situ, seules les parties proximales et distales de la veine sont abordées et disséquées en regard des futures zones anastomotiques.

Dans sa moitié inférieure, la VPS est sus-aponévrotique longée par le nerf saphène externe ; au tiers moyen de jambe, elle s’enfonce dans un dédoublement de l’aponévrose superficielle qui engaine séparément le nerf situé en avant d’elle.

Au niveau du creux poplité, elle est située entre les aponévroses superficielle et profonde, perforant celle-ci en regard de l’interligne articulaire pour s’aboucher à la face postérieure de la veine poplitée.

La crosse peut être haut située par rapport à l’interligne articulaire, offrant 5 à 6 cmsupplémentaires utilisables pour le pontage.

L’artère poplitée sous articulaire est aisément abordée après avoir récliné en dehors successivement le nerf tibial puis la veine poplitée.

L’abord de l’artère poplitée sus-articulaire nécessite une extension de la voie d’abord vers le haut selon un trajet en « baïonnette » interne.

3- Abord proximal des artères de jambe :

L’abord du TTF et de l’origine des artères de jambe nécessite le clivage de la fusion médiane des muscles gastrocnémiens qui sont écartés avec leur pédicule.

Le muscle soléaire forme une nappe épaisse et large, du moins dans la partie supérieure de la jambe.

À la partie basse de la jambe, il devient plus étroit et peut être contourné latéralement.

Le muscle soléaire peut être désinséré de son attache tibiale sur toute sa longueur ou sectionné à proximité de celle-ci ; il peut être également incisé sur la ligne médiane selon la voie classique de ligature de l’artère tibiale postérieure, l’incision pouvant se prolonger jusqu’au niveau calcanéen .

On découvre ainsi très largement le TTF, les artères tibiale postérieure en dedans et fibulaire en dehors croisée près de son origine par le nerf tibial.

Le TTF et l’origine des artères de jambe sont masqués par un réseau de veines plexiformes et de branches nerveuses dont le respect est souhaitable pour éviter des parésies musculaires, source de gêne fonctionnelle ultérieure.

La partie proximale des artères tibiale postérieure et fibulaire est exposée de façon satisfaisante par cet abord.

En revanche, l’artère tibiale antérieure n’est accessible que dans ses 15 premiers millimètres avant le franchissement du bord supérieur de la membrane interosseuse dont la section permet l’exposition de 1 à 2 cmcomplémentaires.

4- Abord distal des artères de jambe :

Le tiers moyen et le tiers inférieur des artères tibiale postérieure et fibulaire sont abordés au mieux par de courtes voies d’abord parallèles aux bords du tendon calcanéen.

* Artère tibiale postérieure :

Un abord longitudinal de 8 à 10 cmest réalisé au bord interne du tendon calcanéen.

L’incision de l’aponévrose jambière superficielle donne accès à un espace celluleux situé entre le muscle triceps sural et le plan musculaire profond sur lequel repose l’artère recouverte par l’aponévrose jambière profonde.

À proximité de la malléole, l’artère tibiale postérieure chemine en arrière du muscle long fléchisseur des orteils qu’il faut écarter en dedans pour aborder la partie distale de l’artère.

* Artère fibulaire :

Les aponévroses superficielle et profonde de jambe sont incisées longitudinalement en dehors du tendon calcanéen au niveau de la partie basse de l’incision de prélèvement de la VPS ; l’artère est recouverte en arrière par le muscle long fléchisseur de l’hallux qu’il faut écarter en dehors en sectionnant si besoin quelques fibres musculaires qui s’insèrent sur une cloison tendineuse commune avec des faisceaux du muscle tibial postérieur.

À sa partie basse, l’artère s’applique sur la membrane interosseuse et se divise en deux branches terminales antéroexterne et postéro-interne.

Le repérage de l’artère peut être facilité par la palpation de la fibula située immédiatement en dehors de l’artère.

5- Anastomose proximale :

Elle est faite selon les données angiographiques sur l’artère poplitée haute ou basse, voire exceptionnellement sur le TTF ou une artère de jambe proximale.

En cas de technique in situ, la destruction valvulaire est réalisée au mieux sous contrôle angioscopique :

– soit avant la réalisation de l’anastomose proximale, l’angioscope introduit par la partie haute de la veine contrôlant l’action du valvulotome introduit par le bas ;

– soit après la réalisation de l’anastomose proximale, l’angioscope pouvant être solidarisé à la tige du valvulotome, l’optique étant située un peu en retrait de l’olive.

En cas de technique inversée, la tunnellisation du pontage peut être faite en sous-aponévrotique, ou mieux encore en avant du muscle soléaire, selon un trajet anatomique qui met le pontage à l’abri d’une éventuelle infection des voies d’abord.

6- Anastomose distale :

* Artère tibiale postérieure :

L’anastomose peut être faite à un niveau quelconque du trajet de l’artère jusqu’à la bifurcation plantaire qui est aisément abordée dans cette position, la cheville et le dos du pied étant appuyés sur un billot et le pied maintenu en valgus.

* Artère fibulaire :

Elle peut être revascularisée jusqu’à sa bifurcation, l’anastomose pouvant même être faite distalement sur la branche de division postérointerne lorsque celle-ci est hypertrophiée et reprend en charge l’arche malléolaire.

* Artère tibiale antérieure :

L’accès de ses premiers centimètres est possible après section du bord supérieur de la membrane interosseuse ; au-delà, elle est d’un accès difficile mais néanmoins parfois réalisable par voie antérieure après mise en rotation externe du membre.

Si la revascularisation doit porter sur l’artère dorsale du pied, le pontage peut être tunnellisé en sous-cutané en avant de la malléole interne et l’anastomose distale faite après fermeture des voies d’abord postérieures et réinstallation du patient en décubitus dorsal.

Discussion :

Les conditions du succès d’un pontage distal sont multifactorielles.

La présence de matériel veineux et d’un réseau d’aval correct est le meilleur garant d’une perméabilité durable ; la qualité des suites opératoires et notamment l’absence de morbidité reposent en grande partie sur le choix pertinent de la voie d’abord et la qualité de sa réalisation.

Une cicatrisation per primam autorise une reprise rapide de la marche et abrège la durée d’hospitalisation.

À l’inverse, les troubles de cicatrisation retardent la réadaptation fonctionnelle, génèrent des douleurs et prolongent l’hospitalisation, quand ils ne sont pas responsables directement ou indirectement de complications septiques.

La fréquence des complications cutanées varie de 7 à 30% selon les séries qui se sont intéressées à ce problème.

Leur survenue est favorisée par les conditions locales et générales parmi lesquelles l’état de dénutrition, le degré d’ischémie, la présence d’une infection ou la proximité de troubles trophiques.

Leur prévention repose avant tout sur la qualité de la réalisation de la voie d’abord et de sa fermeture, fruit de l’expérience chirurgicale et de l’engagement de l’opérateur.

Le tracé des incisions est essentiel et doit être réalisé par l’opérateur lui-même ; il doit permettre l’abord de la veine, l’exposition de l’artère et la tunnellisation.

Dans les pontages à haut risque de thrombose, le choix des voies d’abord et le tracé des incisions doivent tenir compte d’un échec potentiel et contrarier le moins possible la réalisation d’une éventuelle amputation.

La réalisation de la voie d’abord doit respecter les structures anatomiques de voisinage.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont particulièrement vulnérables dans cet environnement ischémique.

Les décollements intempestifs, les coagulations trop proches de la peau, les écartements agressifs inutilement prolongés doivent être prohibés.

La dissection doit être atraumatique.

Les délabrements musculaires résultant souvent d’une connaissance insuffisante de l’anatomie doivent être évités.

Les nerfs sont souvent maltraités et leur contusion peut être responsable de névralgies gênantes.

Les collatérales musculaires des nerfs profonds doivent être autant que possible préservées car la section de certaines d’entre elles peut entraîner des faiblesses musculaires fâcheuses.

Les veines jambières sont intimement adhérentes à l’artère adjacente, souvent dédoublées, parfois plexiformes ; leur blessure impose souvent leur ligature source de phlébite postopératoire.

L’utilisation de la bande d’Esmarch pour réaliser l’anatomose distale constitue dans cette optique un réel progrès et doit être largement utilisée.

Elle permet de réduire la zone de dissection de l’artère à revasculariser, limitant par là les risques de traumatismes nerveux, veineux et artériels.

L’artère est seulement exposée et non plus disséquée, encore moins circonscrite ; la palpation localise un segment artériel adéquat de 15 à 20 mm ou doit porter l’anastomose.

A - Choix du site de l’anastomose distale et de la voie d’abord :

1- Choix de la voie d’abord :

Il repose sur l’analyse de plusieurs paramètres : la présence de lésions cutanées, le matériel veineux disponible, les éventuels abords préalables, le morphotype du patient.

La voie rétrotibiale interne permet d’aborder simultanément la VGS, l’artère tibiale postérieure et la moitié supérieure de l’artère fibulaire.

La partie distale de l’artère fibulaire est abordée au mieux par voie externe ; cette voie peut être choisie électivement lorsque l’abord de la partie supérieure de l’artère s’annonce difficile par voie interne en raison d’abords antérieurs ou du fait du morphotype du patient.

Dans la majorité des cas, l’artère tibiale antérieure est abordée par voie antérieure ; l’abord postéro-interne n’est indiqué que pour améliorer l’accès par voie rétrotibiale interne des premiers centimètres de l’artère au niveau et en aval de sa crosse ou lorsque des lésions cutanées interdisent l’abord antérieur.

La voie postérieure des artères tibiale postérieure et fibulaire, très rarement utilisée, est réservée aux lésions artérielles sous-poplitées et suppose que la VPS soit utilisable.

Les avantages de cette voie d’abord sont nombreux ; elle préserve la VGS et facilite l’abord artériel en cas de repontage.

Les complications cutanées seraient rares et l’oedème exceptionnel.

L’abord distal de l’artère fibulaire est plus aisé et moins délabrant que par voie externe.

A contrario, cette voie offre une accessibilité limitée au tiers supérieur et moyen des artères de jambe imposant un clivage des muscles gastrocnémiens et une section étendue du muscle soléaire.

Les nerfs des muscles de la loge postérieure superficielle sont relativement vulnérables dans cet abord et leur traumatisme peut entraîner des parésies musculaires gênantes.

2- Site de l’anastomose distale :

Dans les ischémies sévères, rares sont les cas où plusieurs artères de jambe sont perméables et de qualité suffisante pour permettre une revascularisation séquentielle.

Dans la majorité des cas une seule artère de jambe offre les conditions requises pour une revascularisation élective : absence d’altération diffuse, continuité directe avec le réseau artériel du pied ou continuité indirecte (artère fibulaire) par l’intermédiaire d’anastomoses suffisantes.

L’artère tibiale postérieure offre rarement ces conditions et la revascularisation intéresse le plus souvent l’artère tibiale antérieure et surtout l’artère fibulaire assez fréquemment épargnée par l’athérome, mais dont le pronostic de la revascularisation tient à la qualité des anastomoses qu’elle contracte avec les arches plantaires.

En présence de lésions sténosantes du TTF ou de l’origine des artères de jambe, les indications respectives d’une revascularisation poplitée en amont des lésions sténosantes ou d’une revascularisation jambière sur une artère présumée saine dépendent avant tout du matériel veineux disponible.

Une veine saphène perméable et de calibre adéquat incite à utiliser le meilleur site anastomotique possible en aval des lésions sténosantes.

3- Pontage sur l’artère fibulaire ou au pied ?

En cas d’athérosclérose évoluée, l’artère fibulaire reste souvent la dernière artère perméable et l’on peut avoir le choix entre la revascularisation de celle-ci ou d’une artère du pied revascularisée indirectement par l’artère fibulaire.

La revascularisation de l’artère fibulaire a l’avantage potentiel de permettre un pontage plus court et donc de nécessiter moins de matériel veineux ; cet avantage devant être pondéré si une voie d’abord et un trajet externe sont choisis.

La revascularisation d’une artère de la cheville ou du pied a l’avantage d’un abord aisé et d’une revascularisation plus efficace des zones ischémiques distales.

L’étude de la littérature ne permet pas de trancher en faveur de l’une ou l’autre option ; les taux de perméabilité des pontages sur l’artère fibulaire et des pontages plus distaux étaient comparables dans l’expérience de Shah et al adeptes de la technique in situ et d’Elliott, Schneider ou Bergamini.

Les taux de sauvetage de membre étaient également comparables à l’exception de la série d’Elliott où le taux de sauvetage de membre obtenu après pontage sur l’artère fibulaire (55 % à 2 ans) était significativement inférieur à celui obtenu après pontage sur les artères tibiales ou les artères du pied (67 %).

Le choix entre artère fibulaire et artère du pied est ainsi influencé par la longueur de matériel veineux disponible, la qualité des anastomoses entre l’artère fibulaire et le réseau du pied, l’existence ou non de lésions nécrotiques distales et enfin par les préférences de l’opérateur.

4- Technique in situ ou inversée ?

Le choix de la technique d’utilisation de la VGS reste un sujet de controverse.

Pour les pontages destinés au quart inférieur de jambe ou à la cheville, la destruction valvulaire selon la technique rétrograde impose pratiquement un relais dans la région périgonale ou crurale basse du fait des différences importantes entre les calibres proximal et distal du pontage ; il est en effet rarement possible d’utiliser des valvulotomes de plus de 2,5 mm au niveau jambier, valvulotomes qui s’avéreront souvent insuffisants pour assurer une destruction valvulaire adéquate au niveau crural.

La destruction valvulaire à l’aide du valvulotome de Mills effectuée sous contrôle angioscopique prend dans cette indication tout son intérêt.

B - Résultats :

Les taux de perméabilité actuarielle des pontages fémorojambiers sont peu différents, que la technique utilisée soit in situ ou inversée.

Dans une étude rétrospective appréciant l’influence du diamètre de la veine sur la perméabilité,Wengerter et al ont montré que les taux de perméabilité des pontages fémorojambiers en veine inversée d’un diamètre externe de 3,5 mm étaient à peu près équivalents à ceux des pontages réalisés avec des veines de diamètre supérieur ou égal à 4 mm.

Dans cette étude, le diamètre critique au-dessous duquel la perméabilité des pontages veineux inversés diminuait de façon nette était de 3 mm.

Dans les études rétrospectives les taux de perméabilité primaire exprimés à 5 ans varient de 59 à 67 % pour la technique inversée et de 63 à 72 % pour la technique in situ.

Dans la méta-analyse réalisée par Dalman, les taux moyens de perméabilité primaire à 4 ans étaient respectivement de 62 et 68 %pour les pontages inversés et in situ, la perméabilité secondaire étant de 76 et 81 %.

Dans l’étude prospective randomisée multicentrique de Wengerter et al comparant les pontages in situ et inversés au niveau infrapoplité, les perméabilités actuarielles primaire et secondaire des deux types de pontage étaient équivalentes (perméabilité primaire et secondaire à 2 ans : inversés = 61 et 67 % ; in situ = 58 et 69 %).

Toutefois, la perméabilité des pontages in situ effectués avec des veines de diamètre inférieur ou égal à 3 mm était supérieure à celle des pontages inversés de même diamètre (in situ : 75 % ; inversés : 37 %à 1 an) ; la différence n’étant toutefois pas statistiquement significative du fait des faibles populations en présence.

Outre la technique d’utilisation de la VGS, les perméabilités seraient également influencées par le réseau artériel d’aval et notamment l’état des artères du pied, une réintervention, une insuffisance rénale terminale, la poursuite du tabagisme, la qualité de la surveillance.

L’influence d’autres facteurs tels que le diabète, le stade initial de l’ischémie, le sexe, les traitements adjuvants est plus controversée.

Pontages distaux paramalléolaires et inframalléolaires :

A - Indications :

Avec l’amélioration des techniques, les indications des pontages se sont étendues progressivement vers la distalité du membre avec la revascularisation des artères jambières à la cheville, voire au pied.

La revascularisation peut en effet intéresser les branches de division de l’artère tibiale postérieure, la partie distale de l’artère dorsale du pied ou une de ses branches hypertrophiées.

Les artériopathies distales, apanage de l’artérite diabétique, fournissent l’essentiel des indications ; deux tableaux cliniques peuvent être distingués :

– le plus fréquent concerne les patients dont le pouls poplité est perçu et les pouls distaux abolis ; l’artériographie révèle une oblitération proximale ou distale des artères de jambe avec un réseau artériel du pied pouvant être partiellement respecté par l’athérome ;

– le deuxième tableau, plus rare, est constitué de patients dont les pouls sont perçus dans la région malléolaire mais qui présentent néanmoins une ischémie distale sévère ; l’artériographie peut parfois objectiver en aval d’une oblitération paramalléolaire, une branche de division de l’artère tibiale postérieure ou une artère dorsale du pied distale susceptibles d’être revascularisée.

Compte tenu du pronostic des revascularisations distales et de leur relative difficulté technique, les indications doivent être réservées aux gangrènes ischémiques ne cicatrisant pas en dépit d’un traitement médical agressif et de débridements chirurgicaux effectués à la demande.

L’artériographie doit étudier particulièrement les artères jambières et le réseau artériel du pied.

L’opacification du réseau du pied a bénéficié grandement de l’apport de l’angiographie digitalisée ; rares sont les cas où une artère distale perméable n’est pas visualisée par cette technique ; à défaut, la présence d’un signal doppler audible sur le trajet d’une artère doit inciter à l’explorer chirurgicalement.

Après héparinisation générale, l’artère exposée peut être cathétérisée avec un Cathlon 22 G, mais le risque de dissection pariétale sur une artère de petit calibre doit plutôt inciter à effectuer sur la zone la plus favorable, une courte artériotomie longitudinale qui permet de cathétériser à vue la lumière distale.

Du sérum hépariné est poussé à la seringue dans le cathéter : une résistance élevée à l’injection contre-indique la réalisation du pontage ; la mesure de la résistance, lorsqu’elle est techniquement réalisable, revêt dans ce cas un intérêt particulier.

Un cliché artériographique pratiqué par le cathéter permet d’apprécier précisément l’état de l’artère et sa collatéralité avant la réalisation du pontage.

B - Pontages longs ou courts ?

En fonction de l’état du réseau artériel fémoropoplité, le pontage peut être soit long, anastomosé sur l’artère fémorale commune, soit court, anastomosé sur l’artère fémorale superficielle basse voire sur l’artère poplitée en dessous de l’interligne ; plus rarement, l’anastomose proximale peut être faite sur une artère de jambe.

Dans tous ces cas, la réalisation d’une anastomose basse est subordonnée à l’absence de sténose d’amont supérieure ou égale à 30 %.

Plusieurs séries de la littérature non prospectives ont montré que la longévité des pontages courts était au moins égale sinon supérieure à celle des pontages longs.

La supériorité des pontages courts serait encore plus nette quand l’anastomose distale porte sur une artère du pied et/ou quand le réseau d’aval est médiocre.

C - Matériel utilisé :

En l’absence de matériel veineux, les chances de perméabilité des pontages très distaux réalisés avec du matériel prothétique sont très faibles, même en utilisant les artifices destinés à augmenter leur perméabilité :

– le pontage long bénéficie au mieux de l’utilisation in situ de la VGS ;

– pour les pontages courts et en particulier pour les pontages naissant sous l’interligne du genou, la technique inversée présente de nombreux avantages permettant notamment d’utiliser la portion la plus adéquate de la veine et d’éviter les problèmes de déroutage de celle-ci ; en contrepartie, elle fait perdre le bénéfice d’une meilleure congruence anastomotique ; pour cette raison, certains auteurs préconisent d’utiliser la VGS non inversée après destruction valvulaire.

D - Site anastomotique distal :

Dans ces indications de pontage très distaux, l’artère réceptrice est rarement préservée par l’athérome ; les calcifications sont fréquentes et parfois circonférentielles ; la dissection doit s’attacher à retrouver la zone la moins pathologique possible pour réaliser l’anastomose.

L’exploration doit ainsi parfois être poussée :

– au-delà de la bifurcation plantaire, lorsque l’artère tibiale postérieure rétro- et sous-malléolaire est trop pathologique et en particulier vers l’artère plantaire latérale, de calibre habituellement plus important que l’artère plantaire médiale et qui donne l’arcade plantaire profonde ;

– vers la partie distale de l’artère dorsale du pied dans sa plongée vers la région plantaire.

En cas d’oblitération des troncs principaux, certaines branches ou collatérales telles que l’artère tarsienne latérale, l’artère arquée ou l’artère plantaire médiale peuvent s’hypertrophier et bénéficier le cas échéant d’une revascularisation ; ces revascularisations ne sont toutefois concevables qu’effectuées avec du matériel veineux et en l’absence de nécrose tissulaire évoluée.

L’expérience d’Ascer dans ce domaine fixe les limites des revascularisations distales comme une solution alternative à une amputation de jambe.

E - Incisions distales et trajet du pontage :

La technique in situ impose de réaliser distalement deux incisions cutanées pour prélever la VGS et aborder l’artère à revasculariser.

Ces deux incisions sont d’autant plus proches que l’on descend plus distalement sur le pied, en particulier sur l’artère dorsale du pied.

Le pont cutané déterminé par les deux incisions est d’autant plus exposé à l’ischémie que les incisions sont proches, que l’ischémie du pied est sévère et qu’un décollement est fait sous ce lambeau pour dérouter et tunnelliser la veine.

Le risque d’ischémie du lambeau cutané peut être réduit en écartant autant que possible les deux incisions et en évitant de tunnelliser la veine sous le pont cutané, le décollement étant un facteur d’ischémie supplémentaire.

La mobilisation de la veine doit être amorcée plus haut et la veine est tunnellisée en amont du pont cutané.

F - Anastomose distale :

La réalisation de l’anastomose distale doit bénéficier d’une technique rigoureuse : utilisation de grossissement optique (loupes 2,5 à 4,5, voire microscope lorsque le diamètre de la lumière avoisine le millimètre), fil monobrin fin 6 ou 7/0 serti d’aiguilles très fines, surjet suspendu et anastomose réalisée sous bande d’Esmarch pour éviter le traumatisme du clampage des parois de l’artère.

G - Résultats :

Les résultats des pontages effectués sur l’artère dorsale du pied ou sur l’artère tibiale postérieure rétro- et sous-malléolaire, voire sur l’artère plantaire latérale, sont bien meilleurs que ne le laisserait espérer a priori le réseau artériel d’aval très réduit dans lequel elles débouchent.

Contrairement à ce qui est habituellement démontré à l’étage poplité ou jambier, il ne semble pas exister de corrélation aussi fidèle entre la perméabilité des pontages inframalléolaires et le réseau artériel récepteur du pied.

En particulier, l’état de l’arche malléolaire, longtemps invoqué comme une condition indispensable de succès, n’influerait pas sur la perméabilité des pontages distaux.

Le haut degré de collatéralité du réseau du pied et la richesse des anastomoses entre les artères dorsale du pied et plantaires pourraient expliquer cette apparente discordance.

Les perméabilités actuarielles primaires des pontages para- et inframalléolaires varient de 58 % à 3 ans à 68%à 5 ans (perméabilités secondaires dans les deux séries : 82 %).

Les séries les plus importantes concernent les revascularisations de l’artère dorsale du pied plus volontiers épargnée par les calcifications, notamment chez le diabétique et d’un abord chirurgical aisé.

À propos de 384 pontages effectués sur l’artère dorsale du pied, Pomposelli et al font état de perméabilité primaire et secondaire de 68 % et 82 % à 5 ans.

L’expérience de Harrington est plus nuancée : à propos de 73 pontages la perméabilité primaire à 2 ans était de 59 % ; les facteurs d’échec identifiés dans cette série étaient la qualité médiocre de la veine, une arche antérieure déficiente et une infection extensive du pied.

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