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Psychiatrie
Sémiologie des perturbations pondérales et des troubles des conduites alimentaires
Cours de psychiatrie
 


 

Perturbations de l'équilibre pondéral :

A - OBESITE 1) DEFINITION :

Excès de masse grasse.

Poids supérieur de 20% au poids idéal.

Poids idéal :

a) Formule de Lorentz :

P = T - 100 - (T - 150)/N

• Femme : N = 2

• Homme : N = 4 P en kg.

T en cm.

b) BMI, indice de masse corporelle, indice de Quételet :

Référence internationale.

BMI = P/T² P en kg T en m Valeur standard :

• Homme : 20 < BMI < 25

• Femme : 19 < BMI < 24

Surcharge pondérale entre 25 et 30.

Obésité > 30.

2) DEUX TYPES D'OBESITE :

a) Obésité androïde :

• Cou

• Épaules

• Bras

• Abdomen

b) Obésité gynoïde :

• Hanches

• Fesses

• Cuisses

3) PHYSIOPATHOLOGIE :

a) Bilan énergétique :

* Apports Les aliments se transforment en nutriments

• Glucose : 1 g è 4 kcal

• Protéines : 1 g è 4 kcal

• Lipides : 1 g è 9 kcal

Apports journaliers : 2500 kcal/j n Dépenses

• De base :

• métabolisme basal

• activité musculaire de base : tonicité musculaire

• digestion (10%)

• Supplémentaire :

• sport

• ménage

• marche

• conduite automobile (100 à 300 Cal/h) 1 kcal = 1 Cal.

1g éthanol (alcool) = 7 kcal = 7 Cal.

Dans l’obésité plusieurs phases :

• Phase ascendante régime hypocalorique : obésité ascendante

• Phase plateau : obésité statique

Perturbation des conduites alimentaire (fringale, hyperphagie, appétence excessive, grignotage).

b) Régulation pondérale :

• Pondérostat : homéostasie pondérale jusqu'au poids de référence.

• Phase en plateau : maintien de l'équilibre pondéral

4) PERTURBATIONS DU BILAN ENERGETIQUE :

a) Quantitatives :

20% des obésités.

Par apports excessifs.

b) Qualitatives :

Absorption d'aliments hyperénergétiques : graisses, sucres.

Perturbations des conduites alimentaires : fringales, hyperphagie, appétence excessive, grignotage.

c) Circonstances déclenchantes :

• Choc affectif

• Stress important et répété : problèmes socioprofessionnels

• Syndrome dépressif

• Puberté, ménopause

• Prise de contraceptifs oraux

• Prise médicamenteuse

• Sevrage tabagique

5) ÉTIOLOGIE :

Facteurs de risque multifactoriels :

a) Génétiques :

Obésité familiale.

69% des obèses ont au moins un parent obèse ; 18% les deux.

* Type hyperplasique

Augmentation du nombre des cellules adipeuses.

Sévère.

Survient à la puberté.

* Type hypertrophique

Augmentation du volume des adipocytes.

Meilleur pronostic.

Adultes

b) Médicales :

* Endocrinologie

• Hypothyroïdie

• Hypercorticisme : syndrome de Cushing

• Tumeur hypophysaire

* Iatrogène

• Progestatifs

• Corticoïdes

• NLP

c) Psychogènes :

• Hystérique

• Psychosomatique : équivalent dépressif

• Post-traumatique : syndrome dépressif, troubles psychiatriques décompensés boulimiques

6) COMPLICATIONS :

Un obèse a la même espérance de vie qu'un sujet normal.

Ce sont les complications qui diminuent cette espérance de vie.

a) Cardio-vasculaires :

* Risque artériel

• Athéromateux

• Coronarien plus fréquent dans les obésités androïdes.

• IDM, AVC, HTA n Risque veineux

• Varices

• Phlébites

• OMI

b) Respiratoire :

• Compliance respiratoire

• Capacité respiratoire

• Syndrome de Pickwick : apnées du sommeil

c) Endocrinien :

Diabète gras : non-insulinodépendant.

d) Métabolique :

• Hypercholestérolémie : HDL, LDL

• Hyperglycéridémie

• Hyperuricémie : crises de goutte, coliques néphrétiques

À retenir :

• Les 2 formules

• Bilan calorique

• Différence obésité androïde et gynoïde

• Circonstances déclenchantes

• Complications

B - MAIGREUR :

1) DEFINITION :

Insuffisance pondérale se traduisant par :

• Un poids inférieur de plus de 15% du poids idéal donné par la formule de Lorentz

• Diminution de plus de 20% du BMI

Différentes formes :

a) Amaigrissement :

Perte de poids récente portant avant tout sur les réserves lipidiques : masse grasse.

Quantifié en terme de poids.

b) Dénutrition :

Insuffisance quantitative et qualitative de l'alimentation ayant pour conséquence une diminution de la masse grasse, mais également une réduction d'autres compartiments essentiels de l'organisme : eau, masse protéique.

c) Cachexie :

État pathologique caractérisé par la maigreur extrême et une atteinte grave de l'état général.

Il peut être dû à la maladie ou à la sous-alimentation.

2) LES MAIGREURS CONSTITUTIONNELLES :

Maigreurs sthéniques.

Non pathologique

a) Physiopathologie Hérédité ?

Depuis l'enfance, poids stable, pas de grandes variations pondérales.

Métabolisme de base normal ; les dépenses énergétiques semblent supérieures pour un même apport calorique.

Masse adipeuse diminue par la réduction des adipocytes (hypoplasie).

b) Clinique :

Anamnèse personnelle.

Masse musculaire non atteinte, conservée, maigreur généralisée sur le pannicule adipeux.

Diminution de l’apport calorique.

3) LES MAIGREURS PATHOLOGIQUES (SECONDAIRES) :

Maigreurs asthéniques, caractérisées par un amaigrissement dû à des troubles organiques ou fonctionnels (psychologiques).

a) Étiologie :

* Organique

• Digestive liée à une dénutrition

• Endocrinienne : hyperthyroïdie, diabète insulinodépendant non traité ou mal équilibré, insuffisance rénale, phéochromocytome

* Psychogènes

• Anorexie du nourrisson

• Anorexie mentale de l'adolescent ou de la jeune femme

• Anorexie du vieillard

Syndrome dépressif sévère : mélancolie.

Troubles psychotiques souvent dans un contexte délirant.

Forme déficitaire d'une schizophrénie.

Alcoolisme sévère avec dépendance majeure.

b) Clinique :

L'amaigrissement est une perte de substance grasse.

Il s'accompagne très rapidement d'une dénutrition protéique.

• État de maigreur généralisée

• Une asthénie durable et sévère qui trouve son origine dans la fonte musculaire

• Une anorexie globale qui porte sur tous les aliments

Différent de l'anorexie mentale dans laquelle il n'y a pas d'asthénie et l’anorexie porte sur les hydrates de carbone (sucres) et les graisses.

4) DENUTRITION PROTEIQUE :

Conséquence immédiate d'une insuffisance nutritionnelles

a) Étiologie :

* Carence d'apport

• Troubles sévères de la déglutition : obstacle au passage des aliments

• Lésions à l'origine de vomissements : péritonite, hépatite

• Maladies catabolisantes : cancers, hémopathies malignes, hyperthyroïdie

• Refus alimentaires : anorexie mentale

* Carence d’absorption

• Malabsorptions digestives : œsophagites, pancréatites, maladie de Crohn

* Carence par fuite

• Diarrhées chroniques

• Brûlures : dénutrition rapide

b) Clinique :

Évaluer la perte de poids.

Anamnèse.

• État général : TA, P, q

• Enquête diététique

• Mesure des plis cutanés du bras et de la circonférence du bras

• Appréciation de la PP

Signes cliniques d'aggravation :

• OMI

• Exulcération des commissures labiales

c) Biologique :

Hyponatrémie < 130 mmol/l Anémie inconstante Hypoprotidémie tardive < 50 g

5) CACHEXIE :

• Amaigrissement majeur

• Dénutrition ++

• AEG

Sémiologie des troubles des conduites alimentaires :

A - LES REFUS ALIMENTAIRES :

• Penser à chercher une cause organique

• Obstacle sur les voies digestives

• Maladies cachectisantes : cancer, septicémie

1) CAUSES PSYCHOGENES :

a) Refus alimentaire partiel : restriction alimentaire

* Troubles de conduite alimentaire

• Anorexie mentale avec restriction alimentaire, alimentation sélective, dissimulation

* Syndrome dépressif

• Dépression sévère

• Mélancolie : idée de ruine, d'auto-culpabilité délirante

* Troubles de la personnalité

• États hypochondriaques : conduite alimentaire objet de soins constants, sélection des aliments, pseudo-constipations, régime aberrant

• Hystériques : histrionique, facticité des affects, bénéfices secondaires

* Psychoses chroniques

• Paranoïa : restrictions alimentaires délirantes

b) Refus alimentaire total :

• Refus délirant : sitiophobie

• Refus volontaire : grève de la faim

* Mélancolie

Syndrome de Cotard : négation d'organe è refus d'alimentation

* États maniaques

Secondaires à l'agitation psychomotrice permanente. Insomnies.

Désinhibition instinctuelle.

* Schizophrénie Délires chroniques : d'empoisonnement

Tableau de rationalisme morbide ou de négativisme

* Syndrome confusionnel

B - LES VOMISSEMENTS :

1) DEFINITION :

Rejets actifs par la bouche du contenu gastro-intestinal à différencier des régurgitations (remontée passive du contenu gastro-intestinal).

Diagnostic différentiel :

• Mérycisme

• Régurgitation

• Éructation

• Nausées

2) CLINIQUE :

a) Anamnèse :

Date de début.

Évolution : récente, ancienne.

Dimension volitionnelle.

Dimension psychologique (TCA)

b) Interrogatoire :

• Abondance

• Facilité

• Couleur

• Présence de sang

c) Si forme aiguë :

En jet : méningite, hyperpression intracrânienne

Penser aux causes abdominales : sténose du pylore (nourrisson), parasitose, éthylisme chronique.

Coma diabétique : acidocétose.

Pyélonéphrite.

Coliques néphrétiques.

d) Si forme chronique :

Grossesse. Alcoolisme.

Causes psychiatriques :

• Anorexie mentale : boulimie

• Mérycisme du nourrisson

• Symptomatologie hystérique

3) COMPLICATIONS :

a) Œsophagiennes :

• Syndrome de Mallory-Weiss

• Œsophagite, rupture de l'œsophage

b) Respiratoire :

• Fausse route : inhalation

c) Métabolique :

• Hypokaliémie : mortelle

• Alcalose

• Hypocalcémie

L'anorexie mentale :

Anorexie et boulimie sont les deux pôles d'un continuum psychiatrique.

A - CONDUITES DE DEPENDANCE :

On utilise aujourd'hui le concepts de dépendance :

• Bernard Brusset : "L'assiette et le miroir"

• Philippe Jeammet : "Aménagements défensifs pervers contre une vie psychique traumatisante ; des conflits psychiques internes").

Addictions alimentaires : notion de dépendance.

B - HISTORIQUE :

Description d'Avicenne datant du XIème siècle.

Similitude des tableaux anciens avec les tableaux actuels. 1870 : Gull parle d'anorexie nerveuse.

Lasègue parle d'anorexie hystérique.

Charcot : notion d'environnement familial nocif.

Conséquence thérapeutique : isolement thérapeutique.

Actuellement : séparation transitoire.

Parallèlement se pose le problème de l'organicité :

• Cachexie hypophysaire : abandonné en 1937

• Nécrose hypophysaire du post-partum : Sheehan

C - EPIDEMIOLOGIE :

Incidence annuelle de l'affection : 8,2 pour 100 000.

Stable.

Incidence annuelle en France :

• 2 à 8 cas/100 000 (Choquet, 1995)

• 1 à 2% de la population générale des adolescents.

• 30 à 40 000 anorexies mentales en France.

Sex-ratio : 1 homme pour 10 femmes.

Le risque morbide est stable.

• Fréquence importante chez les femmes jeunes (10% des jeunes filles < 18 ans)

• Stabilité chez les femmes de plus de 25 ans

• Nombre d'hospitalisations en augmentation

• Dépistage plus précoce

Deux pics :

• 14 ans : puberté

• 18 ans : séparation du milieu familial

D - CLINIQUE :

1) REGLE DES 3 A :

a) Amaigrissement :

• Perte de poids à 15% du poids initial

• Aspect cachectique : fonte musculaire massive

• Effacement des formes féminines

• Hypertrichose

b) Anorexie :

• Précède l'amaigrissement

• Peut prendre le masque de régimes divers

c) Aménorrhée :

• Primaire (diagnostic difficile) ou secondaire

• Constante

• > 3 mois

• Dernier symptôme à disparaître

2) CRITERES DSM IV :

• Poids > 85% du poids normal

• Peur intense de prendre du poids

• Image corporelle déformée

• Absence de règles au moins 3 mois consécutifs

E - CONDUITES ASSOCIEES :

* Stratégie de contrôle du poids :

• Hyperactivité physique

• Vomissements

• Purges : laxatifs, diurétiques, médicaments, anorexigènes...

* Méconnaissance, voire déni de la maigreur

* Conduites de dissimulation

* Hantise de perdre du poids

* Intérêt démesuré pour l'alimentation

F - FORMES CLINIQUES :

a) Formes masculines :

• Plus rares : 10% des cas

• Plus graves

• Plus précoces

• Troubles plus profonds de l'identité sexuée

• Note obsessionnelle et hypochondriaque, voire schizoïde

b) Anorexie mentale prépubère :

• 8% des anorexies mentales

• Débutant vers 10 ans

• Défense schizoïde prévalente, tonalité obsessionnelle, pronostic plus sévère

• Troubles à composante psychosomatique plus fréquents

• Retard de croissance psychogène

• Eczéma

c) Anorexie mentale tardive :

• Beaucoup plus rare

• Femmes de plus de 25 ans

• Dimension dépressive +++

G - FACTEURS FAVORISANTS :

• Organisation psychodynamique

• Facteurs familiaux

• Facteurs de stress Le mot clé est "séparation".

H - CARACTERISTIQUES PSYCHOPATHOLOGIQUES ASSOCIEES :

• Troubles de l'identification spéculaire, de la perception (Bruch)

• Hyperactivité et surinvestissement de la motricité

• Tentatives de contrôler la faim (Kessemberg parle d'orgasme de la faim)

• Pathologie du lien et de l'attachement (psychanalyse

• Déni de l'attachement et de la dépendance par rapport à ses proches : fonctionnement familial en vase clos

• Tentatives d'emprise sadomasochique de type manipulatoire (contrôle, permanence du lien), mensonges, manipulation, vols

I - SEXUALITE :

• Refoulement massif

• Absence de désir sexuel

• Hypersexualité mécanique : compulsive

• Surinvestissement du regard, voyeurisme

J - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

• Éliminer une pathologie organique : infectieuse, tumorale

• Recherche de troubles hydroélectrolytiques

• Dénutrition

• Bilan endocrinien : hormonal

K - ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

* 1/3 vers la guérison

* 1/3 vers des complications :

• Rechutes graves

• Boulimie

• Dépression

• Toxicomanie

• Bouffées délirantes aiguës

• Préoccupations hypochondriaques

• Troubles sexuels

* 1/3 vers un mauvais pronostic :

• Chronicisation

• Schizophrénie

L - COMPLICATIONS :

• Déshydratation, dénutrition, cachexie

• Ostéoporose précoce : fractures

• Retentissement sur la croissance

• Aménorrhée, infertilité

• Troubles psychiatriques

M - TRAITEMENT :

C'est une urgence médico-psychiatrique :

• Le pronostic vital est en jeu

• Hospitalisation souvent indispensable

a) Buts de l'hospitalisation :

• Bilan biologique, somatique, psychologique

• Rééquilibration hydro-électrolytique

• Séparation absolue de la famille

• Prescription de psychotropes

• Relaxation et techniques corporelles

b) Établissement d'un contrat thérapeutique écrit, et signé par la patiente

• Contrat de poids

• Suivi diététique

c) Recours à des thérapies parallèles :

• Institutionnelles

• Familiales

• D'inspiration analytique

• Comportementales

La boulimie :

A - DEFINITION :

Ingestion rapide et incontrôlable d'une quantité excessive d'aliments.

Souvent impulsive et incoercible. 60 à 70% des boulimiques ont un poids normal.

B - DEROULEMENT DES CRISES :

Procède par crises en 4 phases :

a) La pré-crise :

Sentiment d'angoisse, de tension, d'excitation.

Vécu de solitude, de stress.

b) La crise :

Ingestion gloutonne et rapide.

Souvent sans mastication.

Ritualisation.

Préférence pour les aliments "défendus" : lipides, sucres rapides.

Aliments en grande quantité, riches en calories, chers.

c) La fin de crise :

Sentiment de réplétion.

Douleurs abdominales excessives.

Parfois : vécu de dépersonnalisation

d) La post-crise :

Souvent, la crise est suivie de vomissements.

Impression de bien-être, d'assoupissement.

Sentiments de remords, de honte.

Prise de bonnes résolutions.

L'ensemble de la crise dure d'une à deux heures.

Peut aller jusqu'à 2 à 3 crises par semaine.

C - CRITERES DIAGNOSTICS :

C'est Russel qui a défini le premier, en 1979, ce qu'il a appelé la boulimie nerveuse :

• Compulsions puissante et irréversible de manger

• Épisodes répétés d’excès alimentaires

• Vomissements provoqués et abus de laxatifs dans le but d'éviter de grossir

• Peur de grossir

D - ÉPIDÉMIOLOGIE :

a) Fréquence :

• 2% de la population féminine

• 4 à 8% de la population féminine étudiante

• Incidence en augmentation

b) Groupes à risques Âge de survenue :

• Fin de la puberté

• Fin des études secondaires : 18/19 ans

Deux pics d'âge. Sex-ratio : 1 homme pour 10 femmes.

Critères socio-économiques :

• Groupes socioprofessionnels où le corps et son exposition au regard des autres sont primordiaux : danseuses mannequins

• Niveau socioprofessionnel élevé (discuté)

E - SEMIOLOGIE :

a) Préoccupations corporelles :

• Troubles de l'image du corps

• Souci et insatisfaction de son propre poids

b) Critères socioculturels :

• Pays occidentaux ou en voie d'occidentalisation

• Critères de beauté

F - COMPLICATIONS :

a) Le poids :

• Oscillation

• Souvent normopondérales : 70% des cas

• Prise de poids

b) Aménorrhée :

30% des cas.

Parfois : dysménorrhée

c) Secondaires aux conduites de compensation :

• Troubles gastriques liés aux vomissements : reflux œsophagien, syndrome de Mallory-Weiss, hypokaliémie

• Troubles liés à l'usage de laxatifs et de diurétiques : déshydratation, déséquilibre hydro-électrolytique

d) Liés au remplissage :

• Dilatation de l'estomac

• Rupture de l'œsophage ou, très rarement, de l'estomac

e) Autres :

• Hypertrophie parotidienne bilatérale par irritation

• Stomatites et péristomatites

• Mauvais état dentaire

G - PRONOSTIC :

Évolution chronique fréquente : plusieurs années.

Périodes de rémissions et de rechutes.

Mauvais pronostic :

* TCA avec anorexie et comportement boulimique

* Complications des conduites addictives

• Alcoolisme

• Toxicomanie

• Dépression : suicide

H - TRAITEMENTS 1) LES PSYCHOTHERAPIES :

a) Psychanalytique :

• Psychodrames

• Thérapies d'inspiration psychanalytique

b) Cognitives et comportementalistes :

• Entretiens semi-structurés, conseils, encouragements

c) Thérapies familiales :

1) DIETETIQUE :

Constitution d'un cahier alimentaire.

Conseils diététiques.

Repas réguliers et équilibrés

2) PSYCHOTROPES :

Antidépresseurs

3) GROUPES DE PARENTS :

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