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Hépatologie
Ponction-biopsie hépatique : technique, incidents, accidents
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

Les progrès réalisés en matière d’exploration biologique, immunologique, génétique, morphologique ont sensiblement modifié la démarche diagnostique en hépatologie.

Cependant, l’étude anatomopathologique d’un fragment de parenchyme hépatique obtenu par ponction-biopsie hépatique (PBH) demeure un moyen d’exploration précieux, déterminant dans l’approche diagnostique, pronostique, et pour la surveillance.

La ponction transpariétale à l’aveugle développée par Menghini reste la technique de référence.

Une enquête française récente a cependant montré que 53 % des PBH transpariétales réalisées pour une hépatopathie diffuse étaient effectuées avec une aide échographique (repérage ou guidage).

La PBH est un geste invasif.

Il est probable, mais non démontré, que l’échoguidage diminue le risque de complication grave.

En fait, le bénéfice de l’échoguidage en termes d’efficacité, de morbidité, de mortalité et de coût fait l’objet de controverse.

Les indications de la PBH doivent être bien codifiées et le geste confié à un opérateur entraîné car les incidents et accidents de cette technique, même s’ils sont rares, sont à connaître.

Lorsqu’il existe des contre-indications à une ponction transcutanée, un fragment hépatique peut être obtenu par voie transveineuse.

Cette technique, réalisée dans des centres spécialisés, nécessite un opérateur et un anatomopathologiste confirmés.

Ponction-biopsie hépatique transpariétale :

A - MATÉRIEL :

1- Aiguille à aspiration :

On distingue les aiguilles à aspiration de type Menghini, les plus utilisées en France.

Il s’agit d’un dispositif comprenant une aiguille mandrin creuse dont l’extrémité, biseautée à 45°, est tranchante.

Il en existe de différents diamètres (diamètre externe/interne : 1,2/1,0 ; 1,4/1,2 ; 1,6/1,4 ; 1,8/1,6 mm) correspondant respectivement à 18, 17, 16, 15 G (Hépafixt).

L’aiguille permet l’excision et constitue le réceptacle pour le fragment de parenchyme.

La carotte est maintenue dans le corps de l’aiguille par aspiration.

Pour ce faire, l’aiguille est montée sur une seringue de 10 mL contenant 2 à 3mL de sérum physiologique.

Les seringues actuelles comportent un loquet d’arrêt permettant un blocage du piston en aspiration, ce qui facilite et limite les manipulations. Le loquet est mis en oeuvre au moment où l’aiguille est en contact avec la capsule de Glisson.

Ce type d’aiguille permet l’obtention d’une carotte de 2 à 2,5 cm, mais a l’inconvénient de fournir parfois des fragments exigus et morcelés.

2- Aiguille à excision :

Les aiguilles à excision type Tru-cutt permettent l’obtention d’un fragment sans aspiration.

Elles sont constituées d’un mandrin biseauté muni d’une gorge correspondant à la chambre de réception. Sur le mandrin coulisse une aiguille creuse à extrémité tranchante jouant le rôle d’une guillotine.

3- Système automatique :

Plus récemment, des systèmes de prélèvement automatiques ont été évalués (ASAP Microvasivet).

Le principe est celui d’une aiguille de type Tru-cutt montée sur une poignée, comprenant un système de déclenchement automatique du mandrin et de la guillotine grâce à la libération de l’énergie emmagasinée par un ressort bandé.

Ce système simplifie les manipulations.

L’opérateur arme le dispositif avant la pénétration de l’aiguille.

Lorsqu’il est au contact de la capsule de Glisson, il le déclenche en actionnant une détente.

Ce système assure une pénétration quasi instantanée de l’aiguille dans le parenchyme hépatique, la longueur de l’aiguille pénétrant dans le foie est de 2,5 cm.

Le choix de la taille de l’aiguille est un compromis entre la rentabilité du prélèvement et le risque de complications, en particulier hémorragiques.

Les résultats sont discordants, concernant le risque accru de complications hémorragiques avec les aiguilles de gros calibre.

L’utilisation d’aiguilles fines nécessite plus souvent un second passage.

Le compromis idéal semble obtenu avec une aiguille de 18 G.

Les aiguilles de type Tru-cutt semblent plus traumatiques et à l’origine de plus de complications.

Toutefois, une étude randomisée a montré, sur un effectif de 1 192 malades, que la douleur n’était pas significativement plus fréquente par rapport à une aiguille de type Menghini (4,1 versus 6,1 %) ; que la fréquence des complications sévères était superposable dans les deux groupes ; enfin, que la rentabilité pour le diagnostic de cirrhose était supérieure.

4- Ponction guidée :

Les ponctions de lésions focales guidées par échographie ou tomodensitométrie (TDM) peuvent utiliser des aiguilles analogues à celles utilisées pour les biopsies à l’aveugle ou un système automatique comprenant une aiguille type Tru-cutt et une aiguille creuse coaxiale qui assure le trajet jusqu’à la lésion et permet un prélèvement directement à son niveau.

Certains auteurs préfèrent utiliser des aiguilles fines à aspiration type Chiba de 23 G à 21 G.

Ce type d’aiguille permet une étude cytologique parfois suffisante lorsqu’il s’agit d’une lésion secondaire.

Cependant, une aiguille de plus gros calibre (18 G) ne semble pas majorer le risque de complications hémorragiques et surtout permet une étude histologique.

B - INDICATIONS :

Depuis quelques années, on assiste à une modification des indications de la PBH.

Dans bon nombre de cas, le diagnostic étiologique et lésionnel d’une hépatopathie peut être établi sur la confrontation des résultats des examens cliniques, biochimiques, sérologiques, immunologiques et iconographiques.

La PBH est un examen invasif, non dénué de complications.

Elle demeure le moyen d’exploration ultime en hépatologie.

Les règles rapportées par Martin et al il y a quelques années sont toujours d’actualité. La PBH ne doit pas être réalisée en première intention.

L’indication doit être posée avec soin en mesurant les risques encourus et le bénéfice attendu.

Elle n’a pas d’indication si les renseignements qu’elle apporte n’influencent en rien l’attitude thérapeutique ainsi que le profil de surveillance, ou s’ils peuvent être obtenus par d’autres moyens moins agressifs.

C - CONTRE-INDICATIONS :

1- Contre-indications générales :

Les contre-indications générales sont liées avant tout aux troubles de l’hémostase.

Les critères autorisant la réalisation d’une PBH varient sensiblement en fonction des équipes.

Un taux de prothrombine supérieur à 70 ou 60 %, voire même à 50 %, est admis.

Le taux minimal de plaquettes oscille, suivant les centres, entre 50 et 100 G/L.

Certains requièrent un taux de fibrinogène supérieur à 1,5 g/L, un temps de céphaline activé inférieur à 36 secondes ou à 1,5 fois le témoin.

Le temps de lyse des euglobulines est testé par certaines équipes pour rechercher une fibrinolyse lorsque le diagnostic de cirrhose est suspecté.

Le temps de saignement, qui a l’avantage de dépister des thrombopathies congénitales ou acquises chez des malades ayant un taux de plaquettes normal, n’est effectué que dans 25 % des cas.

Une étude récente a montré qu’un allongement du temps de saignement multipliait par cinq le risque de saignement.

Le risque hémorragique est majoré lorsque la biopsie est réalisée pour un processus néoplasique (14 versus 0,8 %) et chez des malades âgés.

Les autres contre-indications générales sont constituées par l’agitation ou la non-coopération des patients pour lesquelles une anesthésie générale peut être justifiée.

L’amylose peut être considérée comme une contre-indication relative.

Même si l’atteinte hépatique est constante, la rentabilité diagnostique de la PBH transpariétale n’atteint pas 100 %.

Le risque hémorragique de la PBH transpariétale au cours de l’amylose est multiplié par 25 et des complications graves ont été rapportées.

Lorsqu’une amylose est suspectée devant certains signes cliniques et biologiques, il est préférable d’apporter la preuve histologique par des prélèvements moins risqués ou d’avoir recours à une biopsie par voie transjugulaire.

2- Contre-indications locales :

Les contre-indications locales absolues sont représentées par l’infection, la dilatation des voies biliaires et le kyste hydatique.

L’ascite constitue une contre-indication relative, l’assèchement étant nécessaire avant la réalisation d’une PBH par voie transpariétale, sinon le geste peut être réalisé par voie transjugulaire.

L’emphysème pulmonaire est une contre-indication classique, en raison du risque accru de pneumothorax grave.

Elle peut être relativisée lorsque le geste est effectué sous contrôle échographique.

Il en est de même pour une lésion intraparenchymateuse hypervascularisée.

3- Malades sous anticoagulant :

Un traitement antiagrégant doit être arrêté au moins 10 jours avant le geste.

Chez un malade sous anticoagulant oral, l’héparinothérapie ne doit pas être reprise moins de 72 heures après la ponction.

Si aucun signe hémorragique n’est mis en évidence, le traitement anticoagulant oral peut être réinstauré 48 à 72 heures plus tard.

D - TECHNIQUE :

1- Prémédication :

Une prémédication visant à diminuer l’anxiété et/ou à prévenir des manifestations vagales est parfois réalisée.

Elle utilise une benzodiazépine et/ou de l’atropine dans respectivement 30 et 16 % des cas.

Cette attitude ne semble pas diminuer l’anxiété vis-à-vis du geste.

Elle est faible chez 36 % des malades et importante chez 15 % d’entre eux.

Une étude prospective a montré que l’utilisation de midazolam diminuait de façon significative l’anxiété et la perception d’inconfort.

En entraînant une amnésie partielle, elle favorisait, sans que cela soit significatif, l’acceptabilité vis-à-vis d’une biopsie ultérieure.

L’acceptabilité semble meilleure lorsque la PBH est réalisée en hôpital de jour.

L’information du patient concernant l’intérêt et les risques de la PBH, au mieux réalisée par un formulaire de consentement, ne semble pas majorer l’anxiété.

2- Ponction-biopsie hépatique à l’aveugle :

Elle s’effectue au lit du malade.

Ce dernier est en décubitus dorsal, à plat, la main droite sous la tête. Le choix du point de ponction s’effectue après la palpation et la percussion qui repèrent les bords inférieur et supérieur du foie ; il se situe sur la ligne axillaire moyenne droite au niveau du huitième au dixième espace intercostal.

Après une désinfection large à la polyvidone iodée, une anesthésie locale avec 5 à 10mL de lidocaïne à 1 % est effectuée plan par plan avec une aiguille intramusculaire.

L’injection est faite en longeant le bord supérieur de la côte inférieure pour éviter de blesser l’artère intercostale.

La capsule de Glisson est repérée grâce à une sensation de crissement.

Une incision cutanée punctiforme au bistouri facilite l’introduction de l’aiguille de Menghini montée sur une seringue contenant 2 mL d’eau stérile.

La ponction proprement dite s’effectue, le malade en apnée expiratoire, d’un geste rapide, en appliquant une aspiration à la seringue.

Le trajet de l’aiguille est perpendiculaire à la paroi et suit le trajet de l’anesthésie, légèrement oblique vers la tête du malade pour éviter la vésicule.

En cas d’échec ou de prélèvement insuffisant, un second passage peut être réalisé.

L’examen macroscopique du fragment non fixé peut fournir des renseignements.

Ainsi, un foie normal apparaît homogène et de couleur chocolat.

Une couleur verte évoque une cholestase. Une couleur jaune suggère une stéatose.

La fragmentation du prélèvement évoque une fibrose.

Le fragment recueilli est placé dans un flacon de fixateur puis transmis au laboratoire d’anatomopathologie avec une fiche de renseignements cliniques qui précise les résultats attendus par l’examen.

Un pansement sec est placé sur le point de ponction. Le malade est mis en décubitus latéral gauche pendant une demi-heure et reste alité pendant 6 heures.

Le pouls et la pression artérielle sont surveillés toutes les demiheures pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 6 heures, puis toutes les 3 heures jusqu’au lendemain matin.

Si le malade remplit les conditions permettant un geste ambulatoire, la sortie est autorisée après une surveillance minimale de 6 heures.

3- Ponction-biopsie hépatique guidée :

La technique est identique, le repérage échographique du point de ponction est simplement réalisé juste avant le geste.

Le site du point de ponction (voie antérieure sous-costale, voie intercostale axillaire, lobe gauche) ainsi que la direction sont établis après repérage des structures vasculaires, biliaires et du « cul-de-sac » pleural.

L’échoguidage en temps réel avec ou sans adaptateur de ponction est utile pour ponctionner une lésion focale visualisant le trajet de l’aiguille et permettant de repérer les structures à traverser et à éviter.

L’intérêt du doppler couleur dans le cadre de la PBH échoguidée n’a pas été évalué de façon satisfaisante.

La ponction guidée sous scanner repose sur le même principe.

Elle est intéressante pour les lésions de petite taille, lorsque le malade est peu échogène ou que la lésion est difficilement identifiable en échographie.

Elle nécessite souvent plusieurs coupes TDM pour déterminer le meilleur angle.

E - MOYENS D’ÉTUDES D’UNE PONCTION-BIOPSIE HÉPATIQUE :

En fonction du ou des diagnostics suspectés, la biopsie peut faire l’objet d’études particulières : cytologique (appositions), histologique, bactériologique, biochimique, ultrastructurale, cytogénétique, biologie moléculaire.

Selon la technique utilisée, le laboratoire a recours à du matériel frais, fixé ou acheminé dans un milieu nutritif.

L’étude en histologie conventionnelle apporte le plus de renseignements.

Elle nécessite une fixation de qualité, le meilleur fixateur étant celui qui permet une étude morphologique satisfaisante tout en préservant un éventuel recours aux techniques spéciales (histochimie, immunohistochimie, biologie moléculaire).

Le formol est certainement le fixateur le plus utilisé car il offre un bon compromis entre histologie conventionnelle et techniques spéciales, même s’il est un peu moins bon pour ces dernières.

L’acide acétique-formol-alcool (AFA), lui, est certainement préférable car bon dans les deux cas.

Une bonne fixation doit être courte et réalisée sans délai : 4 heures suffisent car, au-delà, le prélèvement durcit et devient difficile à couper au microtome.

À partir de 2 à 3 jours, la surfixation entraîne des artefacts.

F - COMPLICATIONS :

1- Incidents :

On peut définir les incidents comme une complication mineure sans gravité et n’imposant pas d’hospitalisation, mais affectant le confort du malade dans les suites immédiates de la PBH.

* Douleur :

Une douleur épigastrique peut être ressentie au moment de la ponction, irradiant parfois vers la région scapulaire droite.

La douleur est présente dans 20 à 50 % des cas.

Elle est plus souvent transitoire et soulagée par des antalgiques simples, type paracétamol.

Dans 3 à 40% des cas, elle est intense et nécessite le recours à des antalgiques majeurs.

Dans 1 à 3% des cas, elle persiste plus de 3 heures ou est associée à une hypotension artérielle, et justifie alors des explorations complémentaires à la recherche d’une complication hémorragique.

Elle n’est pas influencée par la voie d’abord ou par une éventuelle prémédication, elle est diminuée avec l’expérience de l’opérateur.

Elle est plus fréquente chez la femme, chez les malades jeunes, lorsqu’il y a plusieurs passages et qu’il s’agit d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC).

L’échoguidage diminue de façon significative la fréquence des douleurs, de même que l’utilisation de systèmes de biopsie automatiques.

* Réaction vagale :

Elle est rare (0,4 %), évoquée devant une pâleur, des sueurs, une hypotension puis une tachycardie dans les suites immédiates de la PBH ; elle peut être prévenue et traitée par l’injection sous-cutanée de 0,25 mg d’atropine.

2- Accidents :

L’accident peut se définir comme une complication majeure justifiant une hospitalisation et éventuellement des soins spécifiques.

La morbidité est faible, entre 0,3 et 0,5 % dans les séries anciennes de ponctions réalisées à l’aveugle.

Dans la série de Piccino, 61 % des complications surviennent dans les 2 premières heures qui suivent le geste, 82 % dans les 10 premières heures et 96 % dans les 24 premières heures.

Elles apparaissent toutes dans les 3 premières heures dans la série plus modeste de Janes.

* Hémorragie :

Les complications hémorragiques sont les plus fréquentes, bien que rares (1,2 à 1,7 %).

Elles ne semblent pas plus fréquentes chez les malades transplantés. ·

+ Hémopéritoine :

L’hémopéritoine constitue la principale cause de mortalité qui reste faible (entre 0,13 et 0,05 %).

Évident devant une douleur abdominale persistante, une pâleur cutanéomuqueuse, une tachycardie, une matité des flancs, il doit être aussi évoqué devant une hypotension artérielle persistante.

Il nécessite une transfusion sanguine dans 40 % des cas et plus rarement un geste chirurgical correspondant soit à une hémostase directe, soit à une hépatectomie segmentaire.

Il s’agit d’une chirurgie difficile et la récidive hémorragique nécessitant une reprise chirurgicale n’est pas rare.

+ Hémothorax :

L’hémothorax est une complication rare, mais parfois mortelle.

Dans une série concernant des PBH réalisées chez 919 malades transplantés hépatiques, cette complication s’est produite chez quatre malades et a nécessité une thoracotomie dans deux cas.

+ Hématome intrahépatique et sous-capsulaire :

Les hématomes intrahépatiques sont plus fréquents que les hématomes sous-capsulaires.

L’incidence de cette complication est très variable suivant les auteurs, allant de 18,3 à 23 % avec l’utilisation d’une aiguille Tru-cutt à 2,3 % avec l’utilisation d’une aiguille de type Menghini.

Sur une série de 181 malades, Sbolli n’a observé aucun hématome intrahépatique en utilisant une aiguille de type Menghini.

Cette complication est certainement sous-estimée en pratique courante, mais sans conséquence pratique car les hématomes sont souvent de petite taille, moins de 2 cm de diamètre, asymptomatiques et spontanément résolutifs, dans la majeure partie des cas, en moins de 7 jours.

Plus rarement, des signes échographiques peuvent être observés après plusieurs mois ; sur le plan échographique, ils se présentent sous la forme de plage plus ou moins régulière, hyperéchogène ou hypoéchogène en fonction de l’évolution.

De façon exceptionnelle, ils peuvent être volumineux, à l’origine de douleur de l’hypocondre droit, de fièvre, de perturbation des tests hépatiques, d’une hémobilie ou d’une hémorragie intrapéritonéale parfois retardée de plusieurs jours.

+ Hémobilie :

Elle est la conséquence de la rupture d’un pseudoanévrisme de l’artère hépatique ou d’un hématome intrahépatique au niveau des voies biliaires.

Elle peut être symptomatique après un délai de quelques jours ou semaines par rapport à la PBH.

Elle doit être évoquée devant une douleur biliaire, un ictère, un méléna, un tableau de pancréatite ou de cholécystite aiguë.

Le diagnostic et le traitement sont réalisés grâce à une artériographie hépatique qui objective un pseudoanévrisme et permet une embolisation sélective.

* Fistules :

+ Fistule artérioveineuse :

Les fistules artérioportales sont fréquentes mais le plus souvent asymptomatiques et se ferment spontanément.

Le diagnostic peut être porté par échodoppler.

Elles sont rarement responsables d’une hypertension portale, mais plusieurs cas d’hémorragie digestive par rupture de varice oesophagienne ont été rapportés.

Un cas d’hémopéritoine d’évolution dramatique en rapport avec une fistule artério-porto-péritonéale a été décrit.

Elles peuvent être responsables d’hémobilie retardée.

+ Fistule biliopleurale :

Elles sont favorisées par une dilatation des voies biliaires.

De rares cas de fistules biliopleurales ont été décrits au décours d’une ponction hépatique alors qu’il n’y avait pas de dilatation des voies biliaires intrahépatiques et que l’aiguille utilisée était fine.

+ Fistule veinobiliaire :

Un cas de fistule veinobiliaire a été rapporté après PBH chez un patient porteur d’un cavernome portal.

La symptomatologie a débuté 48 heures après le geste sous la forme d’un ictère nu.

Le diagnostic a été porté par la cholangiographie rétrograde qui a objectivé une communication entre une branche périphérique du canal biliaire droit et une veine.

L’évolution a été favorable en 10 jours, après la pose d’un drain nasobiliaire, avec tarissement de la fistule à la cholangiographie de contrôle.

* Ponction d’organe de voisinage :

La ponction d’un organe de voisinage est une complication relativement rare dans les grandes séries de PBH réalisées à l’aveugle.

La ponction accidentelle de l’intestin grêle, de la surrénale, du côlon, du rein, du pancréas est en général sans conséquence et reconnue à l’examen histologique du matériel prélevé.

Dans les séries plus récentes de PBH échoguidées, le risque de ponction d’un organe de voisinage est quasi nul.

* Ponction de la vésicule biliaire :

Cette complication est évoquée devant une douleur abdominale intense et une hypotension artérielle au décours immédiat de la PBH.

La ponction de la vésicule ou d’une voie biliaire dilatée peut être à l’origine d’un épanchement bilieux intrapéritonéal et d’une péritonite biliaire parfois mortelle. Un traitement médical (antibiotique et antalgique) peut être suffisant ; plus rarement, on peut avoir recours à un geste chirurgical.

* Pneumothorax :

Le risque de pneumothorax est inférieur à 1 % pour les ponctions à l’aveugle.

Le plus souvent, le malade est asymptomatique ; exceptionnellement, le pneumothorax peut être suffocant ou à l’origine d’un décès. Le risque est important en cas d’emphysème pulmonaire, il est diminué lorsque le geste est échoguidé.

* Rupture d’aiguille :

La rupture d’une aiguille au cours d’une PBH est une complication anecdotique décrite à quatre reprises avec des aiguilles de Menghini dans la série de Piccino.

Un cas d’emphysème sous-cutané a été décrit dans cette même série.

* Complications septiques :

Les complications septiques sont toutes aussi rares, de fréquence inférieure à 0,01/1 000 Un cas de décès dans un tableau de septicémie 48 heures après une PBH a été rapporté.

Les complications septiques semblent plus fréquentes (0,6 %) quand la PBH est réalisée dans les suites d’une transplantation hépatique, surtout chez les malades présentant des anomalies des voies biliaires ou une anastomose cholédocojéjunale qui semble plus à risque qu’une anastomose cholédococholédocienne.

* Dissémination de cellules néoplasiques sur le trajet de ponction :

Il s’agit d’une complication rare, mais bien documentée.

La fréquence varie entre 1/1 000 et 2,66 %.

Le passage à travers une bande de parenchyme hépatique non tumoral d’au moins 1 cm d’épaisseur semble diminuer le risque.

Les aiguilles de gros diamètre seraient un facteur favorisant, mais une dissémination peut se voir après utilisation d’une aiguille fine et passage à travers du parenchyme sain.

G - PONCTION-BIOPSIE EN AMBULATOIRE :

Les complications sont suffisamment rares pour justifier, sous certaines conditions, la réalisation de la PBH en ambulatoire. Contrairement à la pratique anglo-saxonne ou espagnole, l’attitude en France reste classique, la PBH est réalisée en ambulatoire dans 27 % des cas le plus souvent pour une infection virale C.

Plusieurs équipes ont montré que la PBH ambulatoire n’était pas grevée d’une mortalité ou d’une morbidité supérieure.

La morbidité avant 6 heures est de 5,2 %, une hospitalisation prolongée est nécessaire dans 1,9 à 4,4 %.

Une hospitalisation après retour à domicile est observée dans 0,08 %.

Il s’agit le plus souvent d’une douleur persistante (38 %) ou d’une hypotension persistante (38 %), parfois des deux (8 %), plus rarement de signes d’irritation péritonéale (8 %).

L’ensemble des manifestations apparaissent précocement dans les 3 heures qui suivent le geste.

Une étude échographique a montré que le repos au lit pendant 24 heures versus 6 heures ne diminuait pas l’incidence des hématomes intrahépatiques ou sous-capsulaires.

Cependant, le risque de complications doit toujours être envisagé et la PBH ne peut être réalisée qu’à certaines conditions.

Elle doit être réservée aux hépatopathies diffuses, cirrhose exclue.

Lorsque le geste s’est effectué sans difficulté, la sortie peut être autorisée 6 heures après la PBH :

– si le patient, parfaitement informé, est asymptomatique ;

– s’il ne présente pas de maladie associée pouvant augmenter le risque ;

– s’il est domicilié à moins de 30 minutes de l’hôpital ;

– s’il peut être surveillé par un proche jusqu’au lendemain matin.

H - COÛT :

Aucune étude française n’a évalué le surcoût occasionné lorsque la PBH est réalisée sous contrôle échographique. Deux études anglosaxonnes ont montré qu’il n’était pas majeur.

Le bénéfice attendu en termes de morbidité existe en ce qui concerne la douleur, mais reste minime pour les complications graves et la mortalité compte tenu de leur rareté.

Seule une étude sur un très large effectif permettrait d’apporter la réponse.

D’autres éléments sont à prendre en compte dans le choix de la technique, à savoir la disponibilité du matériel, la compétence de l’opérateur.

En fait, la meilleure technique est certainement celle que possède un opérateur expérimenté qui pratique des PBH régulièrement.

Ponction-biopsie hépatique transveineuse par voie jugulaire :

Le cathétérisme veineux transjugulaire présente en hépatologie un triple intérêt.

Cet abord vasculaire permet la mesure des pressions veineuses sus-hépatiques, le prélèvement de tissu hépatique et autorise la mise en place de prothèses vasculaires intrahépatiques.

La PBH transveineuse par voie jugulaire combine une quasi-absence de contre-indications et une bonne tolérance, ce qui en fait une technique sûre, désormais éprouvée.

Les troubles de l’hémostase en constituent tout naturellement la première indication, puisque le prélèvement hépatique est ici effectué sans traverser la capsule de Glisson.

L’amélioration technique continue des matériels et de la procédure va probablement progressivement repousser la principale limite de cette technique, à savoir l’insuffisance des prélèvements biopsiques surtout observée dans la fibrose hépatique.

A - MATÉRIEL :

L’aiguille de Ross modifiée a été initialement utilisée. D’une longueur totale de 55 cm, elle présentait un diamètre de 1,66 mm et une extrémité courbée dépassant de 5 cm l’extrémité du cathéter, avec un biseau placé vers la convexité de la courbe distale de l’aiguille pour limiter les risques d’effraction du cathéter.

Diverses modifications ont été proposées afin d’obtenir une maniabilité plus aisée et une diminution des risques de fragmentation du prélèvement hépatique : aiguille avec un stylet intérieur type Menghini, biseau plus tangentiel ou inversé, aiguille à excision avec chambre à guillotine.

Des dispositifs automatisés, à usage unique, sont maintenant disponibles.

L’automatisation présente de multiples avantages : raccourcissement du temps de procédure, geste plus accessible pour des opérateurs non entraînés, recueil aisé du fragment biopsié, diminution du nombre de passages.

B - TECHNIQUE :

L’examen est réalisé dans une salle de radiologie équipée d’une fluoroscopie.

La méthode, habituellement indolore, ne nécessite pas de prémédication systématique. Une surveillance électrocardiographique, compte tenu du risque de troubles du rythme lors du passage du cathéter dans l’oreillette droite, est préconisée.

Le patient est placé en décubitus dorsal, les bras le long du corps, la tête inclinée vers la gauche, en position de Trendelenburg avec une inclinaison de 20° pour prévenir une embolie gazeuse et obtenir une meilleure réplétion de la veine jugulaire interne.

Après antisepsie de la peau, mise en place d’un champ fenêtré stérile et anesthésie locale, la veine jugulaire interne est repérée selon la voie axiale de Miller ou la voie postérieure, puis ponctionnée par un trocart. Un fil guide est ensuite introduit.

Le trocart est retiré. Un dilatateur de vaisseaux du même diamètre que le cathéter de cholangiographie qui est ensuite utilisé (7 à 9 French) est introduit sur le fil.

Le fil guide est retiré et remplacé par un deuxième fil guide plus long et plus flexible, qui est descendu jusqu’à la veine cave inférieure.

Le passage de l’oreillette droite dans la veine cave inférieure, en général facile, peut nécessiter quelques manoeuvres de facilitation : « va-et-vient » tout en exerçant une rotation antihoraire du fil, inspirations amples du patient. Le cathéter de cholangiographie, glissé sur le fil guide, est passé dans la veine cave inférieure.

Puis le fil guide est retiré, un flacon de sérum glucosé isotonique étant immédiatement branché sur le cathéter afin d’éviter toute coagulation intraluminale.

L’extrémité incurvée du cathéter est introduite dans une veine sushépatique, habituellement la droite (en exerçant une poussée au moment où l’opérateur perçoit un ressaut dans ses doigts, quand l’extrémité du cathéter bute sur l’abouchement de la veine sushépatique).

Le cathétérisme sus-hépatique peut être difficile, en particulier en cas de foie atrophique ou d’angulation trop aiguë entre la veine sus-hépatique et la veine cave inférieure.

La répétition des manoeuvres de poussées et retraits, d’inspiration forcée du patient, voire le cathétérisme direct de la veine sus-hépatique par la réintroduction du fil guide, permettent habituellement de pallier à cet échec. Une mesure des pressions sus-hépatiques est requise ; elle doit être effectuée avant toute manoeuvre endovasculaire (opacification, biopsie).

L’aiguille à ponction-biopsie est introduite dans le cathéter et poussée jusqu’à son extrémité, sans forcer et sous contrôle fluoroscopique afin de ne pas perforer le cathéter.

La ponction hépatique est réalisée, par la majorité des auteurs, le cathéter placé en position « libre », la manoeuvre en position « bloquée » étant source d’un plus grand nombre de perforations capsulaires.

Les modalités de réalisation proprement dite de la biopsie hépatique dépendent ensuite du modèle d’aiguille utilisé.

Les systèmes à aspiration nécessitent une parfaite coordination, combinant une apnée du patient et quatre gestes quasi instantanés et rapides de l’opérateur : poussée de l’aiguille d’un coup sec pour la faire pénétrer dans le parenchyme hépatique, rotation vers la droite de l’ensemble cathéter-aiguille, aspiration franche et continue avec une seringue connectée à l’aiguille et retrait de l’aiguille du cathéter.

Les aiguilles à excision, d’un emploi plus aisé, sont manipulées par une poignée qui actionne le système à guillotine et emprisonne le fragment biopsié dans une chambre de réception. Le prélèvement est recueilli dans le fixateur.

Les ponctions peuvent être répétées en cas d’échec ou de prélèvement insuffisant.

L’injection systématique de produit de contraste pour vérifier l’absence d’effraction capsulaire n’est pas réalisée par tous les opérateurs.

Après ablation du cathéter, le point de ponction jugulaire est comprimé une dizaine de minutes.

Le suivi des patients après ponction par voie transjugulaire est superposable au suivi après biopsie hépatique par voie transpariétale.

C - INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS :

Le recours à cette technique est indiqué principalement par les contre-indications de la biopsie hépatique par voie transpariétale.

Le risque hémorragique est réduit puisque le saignement éventuel se produit directement dans l’axe vasculaire.

D’autres affections à haut risque hémorragique constituent également de bonnes indications : amylose, hépatopathies associées à une insuffisance cardiaque, une nécessaire anticoagulation ou une dilatation des veines sus-hépatiques majorent les risques par voie percutanée.

D’autres indications sont moins souvent retenues : étude des pressions veineuses sus-hépatiques pour apprécier le degré d’hypertension portale et le niveau de l’obstacle veineux, étude veinographique. Seuls le kyste hydatique et l’angiocholite constituent les contre-indications de cette technique.

D - COMPLICATIONS :

Elles sont généralement peu fréquentes, observées dans 3 % des cas dans la série de 1 000 biopsies de Lebrec et al, et le plus souvent sans gravité (un décès dans la série de Lebrec).

Il s’agit d’incidents liés à l’abord jugulaire : hématome du cou au point de ponction en particulier lors de la ponction de l’artère carotide interne, syndrome de Claude Bernard-Horner, thrombose de la veine jugulaire interne, pneumothorax le plus souvent asymptomatique.

La survenue de troubles du rythme lors du cathétérisme de l’oreillette droite et des réactions fébriles liées à des bactériémies au décours de la ponction est plus rare, de même que des fistules artérioveineuses le plus souvent asymptomatiques. Les douleurs abdominales sont inconstantes.

Une thrombose portale réversible après ponction vésiculaire a été rapportée.

La complication la plus redoutée car potentiellement responsable d’un hémopéritoine est la perforation de la capsule de Glisson.

Souvent paucisymptomatique, voire totalement asymptomatique, sa fréquence est donc sous-estimée, d’autant plus qu’une injection de produit de contraste n’est pas systématiquement réalisée en fin de procédure.

Colapinto a rapporté, à partir de l’analyse de plus de 2 000 biopsies effectuées en 10 ans, 26 cas de perforations capsulaires, soit 1,14 %, dont seulement 0,55 % se sont compliquées d’hémopéritoine.

Plus récemment, Brenard et al rapportent 17 perforations sur 500 biopsies (3,4 %), toutes asymptomatiques, et Trejo et al, six perforations sur 829 biopsies (0,8 %), dont un décès.

Le risque de perforation est majoré en cas d’atrophie du foie droit, lors de la réalisation de la biopsie en position « bloquée » ou lors d’une rotation excessive de l’aiguille.

La ponction avec le cathéter en position « libre » et sous contrôle scopique diminue ce risque.

La constatation peropératoire de la fuite vasculaire peut faire proposer une hémostase par embolisation immédiate de colle biologique ou de coils.

E - RÉSULTATS :

Les échecs sont rares et sont observés à chacune des étapes de la procédure : échec de ponction de la veine jugulaire interne lié à une malformation ou une thrombose veineuse, à une tumeur cervicale ou un goitre, échec du cathétérisme de la veine cave inférieure ou des veines sus-hépatiques.

L’expérience de l’opérateur et la possibilité de cathétérisme veineux par voie jugulaire interne gauche, voire par voie fémorale, minimisent ces échecs.

La principale limite de cette technique est l’insuffisance de l’échantillon biopsique hépatique.

La fibrose hépatique est souvent à l’origine d’échantillons fragmentés et de petite taille rendant difficile l’étude de l’architecture hépatique.

Les séries récentes font mention de taux de succès régulièrement supérieurs à 94 %, avec une rentabilité diagnostique comprise entre 88 et 100 %.

L’amélioration technique constante des kits à biopsie explique en partie ce niveau de rentabilité.

La longueur moyenne de la carotte biopsique est comprise entre 0,76 et 1,7 cm.

Le nombre moyen de passages nécessaires est compris entre 1 et 5. De Hoyos et al rapportent, dans leur série de 52 patients, une moyenne de plus de six espaces portes par fragment hépatique.

Conclusion :

La PBH est un examen essentiel en hépatologie. Il s’agit d’une technique sûre lorsque les contre-indications sont respectées et qu’elle est réalisée par un opérateur expérimenté.

Elle est à l’origine d’une faible morbidité qui pourrait être encore diminuée par l’utilisation des systèmes de biopsie automatiques ainsi que par la réalisation de la PBH sous contrôle échographique, même pour des hépatopathies diffuses.

Le surcoût occasionné pourrait être atténué par la réalisation de la PBH en ambulatoire, pratique largement répandue dans les pays anglo-saxons, lorsque toutes les conditions de sécurité sont réunies.

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