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Pneumologie
Pneumothorax
Cours de pneumologie
 


 

Orientation diagnostique :

A - Diagnostic d’un pneumothorax spontané primitif :

1- Mode de survenue :

Le pneumothorax spontané primitif se produit le plus souvent au repos, sans circonstances déclenchantes chez un sujet jeune, longiligne.

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Plus rarement, il survient après un effort à glotte fermée.

Le tabagisme est considéré comme un facteur de risque par atteinte des petites voies aériennes.

2- Signes cliniques :

Le début est brutal, marqué par une douleur thoracique et une dyspnée.

• La douleur est latéro-thoracique, intense, en coup de poignard, augmentée par la toux et les mouvements.

• La dyspnée est variable : polypnée superficielle ou dyspnée majeure en cas de pneumothorax important.

• La toux est rare, sèche, accentuant la douleur.

• Un petit pneumothorax peut être peu ou pas symptomatique.

3- Examen physique :

Il retrouve un syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre :

– immobilité relative de l’hémithorax lésé ;

– abolition des vibrations vocales ;

– hypersonorité à la percussion ;

– abolition du murmure vésiculaire.

4- Recherche de signes cliniques de gravité :

Cette recherche doit être systématique et certaines circonstances cliniques peuvent imposer des gestes urgents avant même la réalisation d’un cliché thoracique.

• Pneumothorax compressif ou sous-tension dont les signes évocateurs sont :

– une insuffisance respiratoire aiguë, parfois asphyxique avec dyspnée, polypnée, cyanose et impossibilité de parler ;

– l’hémithorax concerné est distendu ;

– des signes de mauvaise tolérance hémodynamique : tachycardie > 120/min, signes d’insuffisance ventriculaire droite ou hypotension artérielle.

• Hémopneumothorax : une pâleur associée à une tachycardie doit faire évoquer un hémopneumothorax, lié à une rupture d’une bride.

La percussion retrouve alors une matité surmontée d’un tympanisme.

5- Radiographie thoracique :

Le cliché demandé doit être une radiographie thoracique de face, sujet debout, réalisée en inspiration profonde.

Le cliché doit être examiné au négatoscope attentivement pour rechercher une hyperclarté entre le parenchyme pulmonaire et la paroi thoracique.

Le décollement permet alors de visualiser anormalement la plèvre viscérale, opacité linéaire fine.

Le pneumothorax prédomine aux sommets, cependant le décollement peut se prolonger vers la base du poumon.

En cas de décollement maximal, le poumon est rétracté au niveau du hile.

Une réaction liquidienne est fréquente, en règle peu abondante, sérofibrineuse.

L’épanchement liquidien peut être plus abondant et hémorragique en cas d’hémothorax.

Les formes minimes sont difficiles à diagnostiquer.

Dans ce cas, le cliché en expiration forcée peut mieux visualiser le pneumothorax.

L’expiration forcée peut aggraver la tolérance d’un pneumothorax compressif ou bilatéral.

Une volumineuse bulle d’emphysème peut constituer un piège radiologique.

L’aspect est alors celui d’une hyperclarté concave vers la paroi en limite interne.

Cinq signes de gravité radiologiques sont à rechercher systématiquement devant un pneumothorax.

6- Autres examens complémentaires :

La gazométrie artérielle montre en règle, à la phase aiguë, une hypoxémie modérée par effet shunt au niveau du poumon rétracté.

L’électrocardiogramme peut être modifié lors d’un pneumothorax gauche (déviation axiale droite, diminution de l’onde R et inversion de l’onde T en précordiales).

L’examen tomodensitométrique thoracique n’est pas souvent nécessaire pour établir le diagnostic initial.

Il peut cependant objectiver de petits décollements, non visibles sur le cliché standard et permettre le diagnostic différentiel avec une bulle d’emphysème.

Il permet aussi le bilan d’une affection sous-jacente révélée par le pneumothorax.

À distance de l’épisode initial, l’examen tomodensitométrique permet de faire un bilan morphologique en détectant les dystrophies bulleuses apicales ou sous-pleurales.

B - Diagnostic étiologique :

1- Pneumothorax spontané :

• Pneumothorax spontané primitif : il s’agit de la forme la plus fréquente du pneumothorax qui touche les adultes jeunes.

Son incidence est de 9/100 000.

Le tabagisme est considéré comme un facteur de risque par atteinte des petites voies aériennes. Le mécanisme physiopathologique fait intervenir la rupture d’une bulle ou d’un bleb au niveau de la plèvre apicale.

La récidive est fréquente ; 25 % des patients récidivent dans les 2 ans et 50 % dans les 6 ans.

Tout pneumothorax spontané survenant chez un adulte d’âge moyen nécessite à distance un bilan à la recherche d’une étiologie (fibroscopie, scanner thoracique, spirométrie).

• Pneumothorax spontané secondaire : il est la conséquence évolutive d’une maladie pulmonaire préexistante connue ou non.

L’incidence varie avec en fonction de la maladie sous-jacente mais touche le plus souvent le sujet de plus de 50 ans.

Les circonstances sont variées et la liste des affections en cause est importante.

• Pneumothorax et insuffisance respiratoire chronique : le pneumothorax complique l’évolution d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en cas de lésions emphysémateuses associées.

L’âge de survenue est supérieur à 50 ans.

La dyspnée aiguë constitue le symptôme principal.

Le diagnostic clinique reste difficile et la radiographie thoracique peut faire discuter une bulle d’emphysème.

Le pneumothorax compliquant une bronchopneumopathie chronique obstructive est un accident grave, nécessitant une prise en charge en urgence.

La morbidité et la mortalité restent élevées.

• Pneumothorax cataménial : il est observé chez la femme en période d’activité génitale.

Cet incident est le plus souvent la conséquence d’une endométriose souspleurale.

Il survient du côté droit, 48 heures après le début de la période menstruelle.

2- Pneumothorax iatrogénique :

• Manoeuvres invasives : les pneumothorax iatrogéniques sont maintenant fréquents en pratique clinique en raison du nombre important de manoeuvres invasives.

On distingue :

– manoeuvres à visée diagnostique : ponction pleurale, biopsie transbronchique, ponction transpariétale

– qui est le geste le plus agressif ;

– gestes thérapeutiques : pose de voie veineuse centrale, anesthésie par bloc intercostal, acupuncture.

• Ventilation mécanique : la désadaptation brutale d’un patient sous ventilation assistée avec pression expiratoire positive en fin d’expiration (PEEP) doit faire évoquer systématiquement le diagnostic de pneumothorax.

3- Pneumothorax traumatique :

Tout traumatisme thoracique, avec ou sans plaie transfixiante peut s’accompagner d’un pneumothorax. En l’absence de plaie, le pneumothorax est dû le plus souvent à une hyperpression intrathoracique mais peut être la conséquence d’une fracture de côte.

Le bilan lésionnel sera complet avec recherche d’un hémothorax associé.

Conduite à tenir en situation d’urgence :

La conduite à tenir devant un pneumothorax n’est pas standardisée.

Celle-ci dépend de l’importance du pneumothorax, de la tolérance de celui-ci, du terrain sousjacent et de la notion de récidive éventuelle.

A - Pneumothorax spontané primitif :

1- Pneumothorax minime : abstention-repos

Cette attitude est possible pour les petits pneumothorax, sans signe fonctionnel respiratoire majeur, dont le décollement est limité aux sommets, et minime (inférieur à 10 %).

Elle nécessite une surveillance clinique et radiologique quotidienne du patient en secteur d’hospitalisation.

On estime que 5 % de l’air est résorbé par jour.

La résorption est complète en plusieurs jours.

Le patient doit être informé de la récidive possible.

Le repos doit être recommandé, en évitant les efforts à glotte fermée et la pratique d’activités physiques intenses.

L’arrêt du tabac est indispensable.

2- Pneumothorax spontané primitif de gravité moyenne : évacuation de l’air

Cela doit être proposé en cas de pneumothorax plus important, avec décollement complet.

Le patient est hospitalisé dans un service spécialisé.

L’aspiration doit être douce pour éviter la survenue d’un oedème a vacuo.

Plusieurs techniques sont possibles.

• Exsufflation simple à l’aiguille : elle est réalisée avec une seringue montée sur un robinet à 3 voies.

• Pleurocathéter : après anesthésie locale, le pleurocathéter est introduit dans la cavité pleurale par voie antérieure au niveau du 2e espace intercostal, ou par voie axillaire moyenne sur la ligne mamelonnaire.

L’aspiration est pour certains transitoire, pour d’autres prolongée à l’aide d’un système de siphonnage antireflux relié au vide mural.

Une aspiration prudente et progressive permet une dépression de 15 à 30 cm d’eau.

Plusieurs systèmes aspiratifs sont possibles.

Le principe repose sur une aspiration murale sur le dernier bocal, une communication entre le vide de bocal à bocal et un recueil de l’éventuel liquide pleural sur le premier bocal.

Actuellement, le système « valisette » à usage unique reproduit le système des bocaux et dispose d’un système de valve antiretour.

Le drainage est maintenu 24 heures après l’arrêt du bullage ; puis le cathéter est enlevé lorsque le poumon reste à la paroi.

• Drain thoracique : il est mis en place sous anesthésie locale, avec précaution d’asepsie chirurgicale, de la même façon que le pleurocathéter.

Le drain est dirigé vers le haut en cas de pneumothorax simple pour une meilleure évacuation de l’air.

La mise en aspiration sera réalisée de la même façon et la durée du drainage est de 3 à 6 jours, le drain étant maintenu 24 heures après arrêt du bullage.

Le drain est alors mis en siphonnage pour 12 à 24 heures, puis retiré après vérification radiologique de la bonne réexpansion pulmonaire.

3- Pneumothorax spontané primitif compliqué avec gêne respiratoire :

La survenue d’une complication et (ou) d’une détresse respiratoire impose en urgence l’évacuation du pneumothorax à l’aide d’un drain de gros calibre.

• Pneumothorax compressif : il peut être responsable d’un tableau d’asphyxie aiguë, nécessitant en urgence une décompression à l’aiguille.

Secondairement, le drainage sera systématique.

Le tableau clinique nécessite de plus une oxygénothérapie et la pose d’une voie d’abord veineuse.

• Hémopneumothorax : il peut être responsable d’une déglobulisation.

Il impose classiquement un double drainage : drain inférieur pour le liquide, drain supérieur pour l’air.

Un remplissage vasculaire par macromolécules suivi de transfusions peut être nécessaire ainsi qu’une oxygénothérapie.

En cas de persistance du saignement dans le bocal ou la valise, une thoracotomie d’hémostase s’impose.

• Pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris d’abord du côté le moins décollé. Une symphyse pleurale doit être systématiquement réalisée.

4- Pneumothorax spontané primitif récidivant :

Certains pneumothorax récidivent du même côté, voire de l'autre côté.

Le risque de récidive homolatérale est de 30 à 50 % et 10 à 15 % en controlatéral.

Une symphyse pleurale est recommandée en cas de 2e récidive homolatérale, de récidive controlatérale ou de pneumothorax bilatéral.

Cette symphyse est également nécessaire en cas de persistance du bullage plus de 8 jours, et d’emblée chez les patients à professions exposées ou sportifs de haut niveau.

Plusieurs techniques sont proposées :

– symphyse par talcage sous thoracoscopie ;

– thoracoscopie interventionnelle sous vidéo-caméra : c’est la méthode de choix actuelle qui permet de visualiser les lésions, de traiter par électrocagulation les blebs ou de faire une résection des bulles ; le geste est complété par une abrasion pleurale par avivement ou talcage ;

– thoracotomie chirurgicale classique avec abrasion pleurale.

B - Pneumothorax secondaires :

1- Pneumothorax secondaire à une maladie respiratoire :

Il impose un drainage bronchique d’une durée plus importante.

Le bullage persistant peut nécessiter le recours à la chirurgie.

2- Pneumothorax iatrogénique :

Il est soumis aux mêmes attitudes thérapeutiques que le pneumothorax spontané primitif.

3- Pyopneumothorax :

Il impose un drainage bronchique de gros calibre avec lavages locaux et antibiothérapie par voie générale, voire un double drainage.

4- Pneumothorax sous ventilation mécanique :

Le pneumothorax constitue une urgence thérapeutique, le pronostic vital étant menacé.

La mauvaise tolérance peut justifier un drainage en l’absence de preuve radiologique.

Le contrôle des pressions d’insufflation du respirateur est le meilleur traitement préventif du risque de barotraumatisme.

C - Pneumothorax traumatiques :

Les pneumothorax survenant dans le cadre d’un traumatisme thoracique doivent être drainés.

Il sont souvent associés à d’autres lésions qui doivent être systématiquement recherchées.

L’hémopneumothorax est fréquent.

Une hémoptysie impose une fibroscopie pour détecter une rupture de trachée ou de bronches.

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