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Infectieux
Pneumocystose pulmonaire chez un sujet infecté par le VIH
Cours d'infectieux
 


 

Décrite sporadiquement dans les suites de transplantation d’organes et lors de néoplasies avant 1981, l’observation de plus en plus fréquente de pneumocystose pulmonaire (PCP), chez des sujets apparemment sains, a permis d’individualiser le syndrome immunodéficitaire acquis (sida).

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L’utilisation systématique d’une prophylaxie primaire a permis d’en diminuer la fréquence en Europe ou aux États-Unis.

Elle représentait toujours en France, la première pathologie d’entrée dans le sida.

Étiologie :

La pneumocystose pulmonaire est une infection opportuniste due à Pneumocystis carinii.

Ce protozoaire unicellulaire, à développement extracellulaire, existe sous 2 formes principales, l’une kystique, l’autre trophozoïtique (groupé en amas).

C’est un saprophyte ubiquiste, à mode de transmission principalement pulmonaire.

Diagnostic :

A - Manifestations cliniques :

Dans sa forme typique, la pneumocystose atteint exclusivement le poumon, réalisant une pneumopathie hypoxémiante non spécifique.

Le début est généralement progressif sur une dizaine de jours à quelques semaines, associant une toux sèche et (ou) un décalage thermique, alors même que l’auscultation et la gazométrie de repos sont encore normales.

En l’absence de traitement, le tableau typique apparaît, associant dyspnée d’effort puis de repos, toux sèche peu ou pas productive, hyperthermie à 38,5-39 °C.

Une insuffisance respiratoire aiguë avec cyanose et polypnée peut alors se développer au terme de l’évolution ; parfois elle survient d’emblée.

L’auscultation pulmonaire est pauvre la plupart du temps, pouvant retrouver des râles crépitants bilatéraux, souvent discrets en regard des anomalies radiologiques.

Si la séropositivité est connue, l’interrogatoire doit rechercher les antécédents liés à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, les traitements antirétroviraux, les prophylaxies en cours, ainsi que la dernière numération des lymphocytes CD4.

Si la séropositivité n’est pas connue, l’interrogatoire doit rechercher un comportement à risque et l’examen des signes évocateurs d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : amaigrissement récent, polyadénopathie, candidose buccale, dermite séborrhéique, lésions cutanées ou muqueuses de sarcome de Kaposi, diarrhée, troubles neurologiques.

De principe le diagnostic doit être évoqué chez tout sujet présentant une pneumopathie interstitielle, ne répondant pas à une antibiothérapie classique, et faire rechercher une séropositivité au virus de l’immunodéficience humaine.

À ce stade il faut pratiquer un certain nombre d’examens complémentaires, dont obligatoirement une radiographie pulmonaire et une mesure des gaz du sang afin d’apprécier la gravité de l’atteinte pulmonaire.

B - Examens complémentaires :

1- Signes d’orientation :

• Radiographie du thorax : normale au début, elle montre à un stade plus évolué un syndrome interstitiel avec opacités réticulo-nodulaires, ou alvéolo-interstitiel bilatéral prédominant aux bases.

L’aspect ultime est celui de poumon blanc radiologique.

• Gaz du sang : hypoxie normale ou hypocapnie d’importance variable témoignent d’un effet shunt, avec baisse de la diffusion de l’oxyde de carbone, et élévation du gradient alvéolo-artériel en oxygène au repos et à l’exercice.

Il existe fréquemment une dissociation clinicoradiographique et gazométrique, une radiographie pulmonaire normale devant faire évoquer une pneumocystose en présence d’une hypoxémie.

• Numération formule sanguine : elle objective une lymphopénie le plus souvent < 500/mm3.

Les hématies, les polynucléaires neutrophiles et les plaquettes sont normaux ou abaissés.

• Lacticodéshydrogénases (LDH) sériques : leur taux est souvent élevé.

Elles ont essentiellement un intérêt pronostique, leur persistance malgré un traitement bien conduit étant péjorative.

• Marqueurs d’immunodépression : une déplétion lymphocytaire CD4 < 200/mm3 est habituelle.

Le bilan biologique doit être complété par un ionogramme sanguin et urinaire, une créatininémie, un bilan hépatique.

2- Diagnostic positif :

Il nécessite la mise en évidence sur les prélèvements respiratoires des kystes et trophozoïtes de P. carinii, à l’examen direct, par la coloration appropriée de Gomori- Grocott, ou par immunofluorescence spécifique en cas de doute.

Le résultat est rendu en quelques heures, en tout cas dans la journée.

• Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) est la méthode de référence, avec une sensibilité et une spécificité proches de 100 %, y compris chez les patients soumis à des aérosols prophylactiques de pentamidine.

Nécessitant l’introduction d’un fibroscope souple, il peut se révéler de réalisation difficile chez les patients très hypoxémiques, dont il risque d’aggraver l’état.

Dans ce cas, le lavage broncho-alvéolaire peut être réalisé sous oxygénothérapie, voire sous ventilation assistée, au masque ou après intubation.

• L’expectoration induite est moins invasive, mais nettement moins sensible (50 %).

Elle demande une technique rigoureuse (expectoration aidée par une kinésithérapie active après aérosol de sérum physiologique), chez un patient coopérant.

Elle ne permet pas de diagnostiquer d’autres causes d’infection pulmonaire et est contre-indiquée chez un patient dyspnéique, fatigué, ayant des antécédents de pneumothorax ou de tuberculose.

L’usage d’anticorps monoclonaux permet d’en améliorer la sensibilité. Elle devra être suivie d’un lavage broncho-alvéolaire en cas de négativité.

• Les techniques invasives, biopsie transbronchique ou à thorax ouvert, ne sont que rarement utilisées.

Diagnostic différentiel :

C’est celui d’une pneumopathie fébrile chez un patient immunodéprimé.

Devant un syndrome interstitiel, les diagnostics suivants sont évoqués : toxoplasmose, cryptococcose, cytomégalovirus, mycobactéries tuberculeuses ou atypiques.

Devant un syndrome alvéolaire, on évoque une origine bactérienne : pneumocoque ou Hæmophilus sp. si l’infection est communautaire, staphylocoque, Pseudomonas sp. ou bactéries du groupe KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) si elle est nosocomiale.

Le lavage broncho-alvéolaire et (ou) un brossage protégé donnent le diagnostic.

Traitement curatif :

A - Signes de gravité :

Il peut s’agir de signes cliniques d’épuisement (tachycardie, polypnée, tirage), voire de signes de choc (hypotension, marbrures).

Le principal critère de gravité de la pneumocystose pulmonaire est la gazométrie initiale en air ambiant.

Elle permet de définir 3 niveaux de gravité : minime (PaO2 > 70 mmHg) ; modérée (50 < PaO2 < 70 mmHg) ; sévère (PaO2 < 50 mmHg).

La pneumocystose pulmonaire est une urgence thérapeutique, nécessitant donc un traitement rapide, qui ne doit en aucun cas être différé dans l’attente du lavage broncho-alvéolaire puisque P. carinii est identifié sur les prélèvements d’origine pulmonaire pendant plusieurs jours ou semaines, même après un traitement bien conduit.

Il est possible de traiter en ambulatoire, par voie orale, un patient à l’état général conservé et dont la gazométrie est peu perturbée (PaO2 > 80 mmHg).

Dans la majorité des cas, l’hospitalisation s’impose.

B - Traitement de référence :

1- Traitement anti-infectieux :

Le traitement de référence, en l’absence de contreindication, est l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole ou cotrimoxazole (Bactrim, Eusaprim).

Il est administré par voie orale dans quelques formes minimes, ou le plus souvent par voie intraveineuse, à la posologie de 75 à 100 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et de 15 à 20 mg/kg/j de triméthoprime, sans dépasser 6 comprimés de Bactrim Forte, ou 12 ampoules de Bactrim en intraveineux, à raison de 3 à 4 ampoules toutes les 6 ou 8 h à passer en 1 h, diluées dans 500 cm3 de sérum glucosé isotonique.

Le traitement doit être poursuivi 3 semaines en moyenne, systématiquement relayé par un traitement de prévention secondaire.

2- Oxygénothérapie :

Elle est réalisée par sonde nasale selon la gazométrie.

3- Hospitalisation en réanimation :

Elle est impérative d’emblée si l’hypoxémie est sévère (PaO2 < 50 mmHg, fréquence respiratoire > 30/min), ou en cas d’aggravation secondaire.

4- Corticothérapie :

Elle diminue la mortalité des pneumocystoses pulmonaires sévères quand elle est débutée précocement (48 h).

Elle limite la réaction inflammatoire alvéolaire, et réduirait le nombre de réactions allergiques au cotrimoxazole.

Elle est indiquée en présence d’une PaO2 < 70 mmHg en air ambiant.

La posologie est variable et décroissante sur 21 jours (prednisone : 80 mg/j sur 5 j, 40 mg/j sur 5 j, 20 mg/j sur 11 j).

5- Traitements adjuvants :

La pose d’une voie d’abord veineuse est souvent nécessaire.

Compte tenu des troubles de la perméabilité alvéolocapillaire, il convient d’éviter une surcharge volémique.

L’acide folinique en intraveineux (50 mg, 2 fois par semaine) vise à diminuer la toxicité du cotrimoxazole.

La kinésithérapie respiratoire est systématique.

Le nursage est adapté à l’état du patient.

6- Traitement antirétroviral :

Il peut être poursuivi pendant le traitement de la pneumocystose pulmonaire, sauf manifestations d’intolérance (neutropénie sévère).

Si le patient n’a pas de traitement antirétroviral, celui-ci doit être débuté de préférence à la fin du traitement d’attaque de la pneumocystose pulmonaire.

7- Déclaration :

La survenue d’une pneumocystose inaugurale doit faire remplir une déclaration obligatoire.

C - En cas d’allergie au cotrimoxazole :

En cas de réaction modérée (rash, prurit…), certains poursuivent le traitement par le cotrimoxazole en ajoutant des antihistaminiques, antiémétiques, antipyrétiques voire des corticoïdes.

En cas de réaction sévère (décollement cutané bulleux à type de syndrome de

Lyell, Stevens-Johnson, neutropénie…) ou de contre-indications, il est immédiatement arrêté ou il n’est pas débuté.

Plusieurs autres possibilités thérapeutiques sont disponibles.

1- Iséthionate de pentamidine (Pentacarinat) :

Il est aussi efficace par voie intraveineuse que le cotrimoxazole, mais le risque de complications toxiques graves fait réserver cette modalité thérapeutique aux pneumocystoses pulmonaires sévères, à la posologie de 2 à 3 mg/kg/j en perfusion lente de 3 à 4 h, sous surveillance médicale.

Administré sous forme d’aérosols quotidiens à la posologie de 300 mg/j, sa tolérance est bonne mais la lenteur de la réponse clinique et le taux élevé de récidives font réserver cette modalité thérapeutique aux pneumocystoses pulmonaires peu hypoxémiantes.

En pratique, il est essentiellement utilisé en traitement de relais, après amélioration clinique.

2- Atovaquone (Wellvone) :

À la posologie de 750 mg x 3/j, disponible en suspension buvable, elle est utilisée de plus en plus souvent en seconde intention en cas de pneumocystose pulmonaire peu sévère avec allergie au cotrimoxazole, à la place de la pentamidine.

3- Autres produits moins utilisés :

Cela concerne l’association triméthoprime et diaminodiphénylsulfone ; clindamycine et primaquine, en cas de pneumocystose peu à modérément sévère ; l’éflornithine (400 mg/kg/j en intraveineux) ; l’association trimétrexate (Neutrexin) (30 mg/m2/j en intraveineux) et acide folinique.

D - Surveillance :

1- Efficacité du traitement :

Elle est appréciée quotidiennement sur les signes :

– cliniques : régression de la fièvre, de la dyspnée et de la toux, amélioration du poids, de l’état général, de l’index de Karnofsky ;

– biologiques : amélioration de l’hypoxie, normalisation de la déshydrogénase lactique (LDH) ;

– radiologiques : amélioration à partir de la 1ere semaine, mais normalisation seulement à la fin du traitement.

2- Tolérance du traitement :

La fréquence des effets secondaires médicamenteux est très élevée chez les sidéens (de 50 à 80 % pour le cotrimoxazole) et ils doivent être recherchés systématiquement.

• Cotrimoxazole : les effets secondaires, cutanés ou hématologiques, sont fréquents mais rarement graves. Les phénomènes d’allergie immédiate sont exceptionnels (urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique) et font interrompre le traitement.

Dans près de 50 % des cas, on observe des manifestations d’intolérance, qui surviennent classiquement entre le 8e et le 10e jour, associant de la fièvre et un rash cutané d’intensités variables.

Le traitement peut dans ce cas être poursuivi sous surveillance, les symptômes régressant spontanément en quelques jours dans la moitié des cas.

La survenue de décollements cutanés et (ou) muqueux doit faire immédiatement interrompre le traitement.

Plus rarement, on peut observer des hépatites cytolytiques, des anomalies de la formule sanguine (neutropénie, anémie, thrombopénie), une hyperkaliémie, une insuffisance rénale.

• Pentamidine : l’administration par voie intraveineuse doit se faire impérativement en milieu hospitalier du fait de sa toxicité importante : malaise lors de la perfusion (hypotension), voire choc ; surveillance de la glycémie (hypoglycémies ou hyperglycémies fréquentes, diabète parfois irréversible à l’arrêt du traitement), de la fonction pancréatique (pancréatite aiguë), de la fonction rénale (insuffisance rénale) et de l’électrocardiogramme (torsades de pointes).

L’administration par aérosol peut déclencher une toux ou un bronchospasme, qui peuvent être prévenus par administration préalable d’un bronchodilatateur.

Traitement prophylactique :

Il protège efficacement de la pneumocystose pulmonaire (mais n’éradique pas P. carinii qui donne rarement d’autres localisations : peau, oeil, thyroïde, coeur…).

La généralisation du traitement prophylactique devrait faire diminuer, voire disparaître la pneumocystose pulmonaire.

On distingue la prophylaxie primaire qui vise à empêcher la survenue du 1er épisode de pneumocystose pulmonaire, et la prophylaxie secondaire qui prévient les rechutes.

A - Prophylaxie primaire :

1- Indications :

Elle est indiquée chez tout patient séropositif :

– ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 ou un pourcentage de lymphocytes CD4 inférieur à 15 % ;

– quelle que soit la numération des lymphocytes CD4, lorsqu’une chimiothérapie ou une corticothérapie sont prescrites ;

– ayant fait une autre infection opportuniste.

2- Modalités :

Deux traitements sont recommandés :

• triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim Forte) : à la posologie de 1 comprimé par jour (160/800 mg), c’est le traitement le plus efficace, qui protège également contre la toxoplasmose cérébrale.

Ses effets secondaires obligent près de 50 % des patients à l’interrompre, et à utiliser le second traitement.

La dose de un demi ou 1 comprimé, 1 jour sur 2 est probablement aussi efficace, mais n’apporte pas une sécurité suffisante vis-à-vis de la toxoplasmose ;

• pentamidine (Pentacarinat) : cette prévention, moins efficace que le cotrimoxazole, est très bien tolérée.

Elle est inefficace en prévention de la toxoplasmose.

Elle est indiquée en cas d’allergie sévère aux sulfamides, à raison de 1 aérosol de 300 mg/mois, précédé de 2 bouffées de salbutamol (Ventoline), dilué dans 6 cm3 d’eau distillée, diffusé en 30 min à un débit de 6 L/min par un aérosol Respigard II.

• Un autre traitement efficace est l’association pyriméthamine- sulfadoxine (Fansidar), à raison de 2 comprimés 1 fois par semaine, mais son utilisation est limitée par le risque d’allergie croisée avec le cotrimoxazole.

B - Prophylaxie secondaire :

Elle doit être systématique sous peine de récidive certaine.

Elle fait diminuer le taux de rechutes à 1 an de 60 à 5-15 %.

Le traitement dépend de celui reçu par le patient en traitement d’attaque.

Si le cotrimoxazole a été bien toléré, il est poursuivi à la dose de 1 comprimé de Bactrim Forte par jour.

En cas d’intolérance aux sulfamides, des aérosols mensuels relaient la pentamidine parentérale.

La prophylaxie secondaire peut être interrompue si le traitement antirétroviral induit une remontée significative des CD4 de façon prolongée, en pratique supérieure à 200/mm3 pendant au moins 1 an.

Évolution et pronostic :

En l’absence de traitement, la pneumocystose pulmonaire est constamment mortelle par insuffisance respiratoire aiguë. Sous traitement, l’évolution est le plus souvent favorable.

Si une aggravation transitoire clinique et radiologique s’observe classiquement jusqu’au 5e jour, l’amélioration clinique est nette à partir du 10e jour.

L’absence d’amélioration doit faire rechercher une autre affection associée.

Un 1er épisode de pneumocystose pulmonaire modérée est de bon pronostic (70 à 90 % de survie).

Les pneumocystoses pulmonaires nécessitant un passage en réanimation ont une mortalité de 50 %.

Les récidives nécessitant une prise en charge en réanimation ont une mortalité de 90 %.

Conclusion :

La survenue d’une pneumocystose pulmonaire marque un tournant évolutif dans l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, car elle signe le passage au stade C de la classification des CDC (Centers for Disease Control) c’est-à-dire un syndrome immunodéficitaire acquis déclaré.

Elle impose, si ce n’est déjà fait, de débuter un traitement antirétroviral, et de prévoir une surveillance régulière du patient afin de dépister d’autres infections opportunistes.

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