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Pneumologie
Maladies de la plèvre
Cours de pneumologie
 


 

La plèvre est une enveloppe séreuse qui entoure les poumons.

Elle est constituée de mésothélium.

Elle comporte deux feuillets :

•Pariétal côté paroi

•Viscéral côté poumons

Ceux-ci sont séparés par un espace virtuel, normalement vide.

La pression y est négative, ce qui permet l’accolement des deux feuillets.

Sa fonction est :

•D’absorber les frottements dus aux mouvements de la cage thoracique

•De permettre les échanges liquidiens et gazeux

Il peut se produire dans cette cavité des épanchements :

•Liquidien : Pleurésie

• Aérique : Pneumothorax

•Mixte : Hydropneumothorax

Les pleurésies : Généralités

Ce sont des épanchements pleuraux liquidiens.

Pathologie banale en pneumologie.

A - SEMIOLOGIE :

1) TRIADE DE 3 SYMPTOMES :

a) Douleur :

Quand le liquide pleural se met en mouvement.

•Brutale

• Latéro-thoracique

•Qui augmente à l’inspiration profonde

b) Dyspnée :

Importante quand épanchement pleural de gros volume.

c) Toux sèche :

Douloureuse

Déclenchée par :

•L’inspiration profonde

•Les changements de position.

2) EXAMEN CLINIQUE :

a) Percussion :

On entend une matité.

b) Palpation :

Abolition des vibrations vocales.

c) Auscultation au stéthoscope :

•Diminution du murmure vésiculaire

•Frottement pleural

•Souffle pleurétique

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

a) Radio pulmonaire :

C’est l’examen clé du diagnostic.

b) Ponction pleurale :

Fait le diagnostic.

B - LA PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE :

Ne se fait qu'après une radio sur laquelle apparaît une opacité.

Quand il y a épanchement pleural, le liquide qui passe entre la plèvre et la cage thoracique décolle la plèvre par le bas.

1) PRECAUTIONS :

a) Conditions stériles :

C'est un geste qui doit être fait dans des conditions stériles.

On nettoie la peau avec un antiseptique.

b) Le moins traumatique possible :

Aiguille fine (intramusculaire)

Le paquet vasculo-nerveux se trouve sous le bord inférieur de la côte.

Pour éviter de faire une piqûre vasculaire, on pique au ras du bord supérieur de la côte inférieure.

c) Éviter l’introduction d’air dans la plèvre :

Ponctionner dans l'épanchement, en pleine matité.

Pour éviter l'entrée d'air, on pratique en aspiration continue : on rentre l'aiguille en aspirant.

On demande au patient de ne pas respirer.

d) Le moins douloureux possible :

C'est un geste sensible.

On prévient le patient

On anesthésie à la Xylocaïne locale.

e) Éviter toute complication :

Radio avant la ponction.

Hémostase Arrêter les anticoagulants avant, selon la nature de l'anticoagulant.

2) TECHNIQUE :

Se fait au lit du malade.

Patient torse nu et assis : on lui demande de faire le dos rond.

On ponctionne environ 20 cc de liquide.

3) RENSEIGNEMENTS OBTENUS D’APRES LA COULEUR DU PRELEVEMENT :

* Jaune citrin : pleurésie sérofibrineuse

* Trouble, épais : pleurésie purulente

* Laiteux : chylothorax

* Liquide rosé : pleurésie séro-hématique

* Rouge et qui coagule :

•Hémothorax

•Piqûre vasculaire

* Hémorragique sans caillot (plus de 100 000 GR/ml) : suspicion de pleurésie tumorale

4) ANALYSES :

Un tube en Ana-Path pour vérifier qu'il n'y a pas de cellules malignes.

Un tube en bactério : germes, BK Biochimie :

•Protides

• Cellularité globale

•Formule cellulaire Dosages particuliers :

•pH

•Amylase

•Acide hyaluronique

•Triglycérides

5) CONTRE-INDICATIONS :

a) Contre-indications relatives :

•Anticoagulants

b) Contre-indications absolues :

•Pas assez de liquide : risque de piquer un viscère

•Patient en réa : ventilation artificielle

6) COMPLICATIONS :

a) Malaise vagal :

•Arrêt de la ponction et on allonge le malade

• Éventuellement un peu d'adrénaline.

b) Saignement par piqûre vasculaire :

En général sans gravité.

c) Pneumothorax :

Injection d'air dans la plèvre.

d) Ponction de viscère :

•Foie

•Rate

7) SURVEILLANCE POST-PONCTION :

•Clinique : point de ponction

•Radio pulmonaire systématique

8) RESULTATS :

a) Immédiats :

•Aspiration de pus : pleurésie purulente

•Ponction de sang : hémothorax (post traumatique)

b) Résultat labo :

•Permet de déterminer la nature de la pleurésie

C - INTERPRÉTATION DES RESULTATS DE LA PONCTION :

1) LES TRANSSUDATS :

Protides < 30 g/l Passage simple de liquide dans la cavité pleurale provoqué par une modification de la pression.

La plèvre est saine

•Insuffisance ventriculaire gauche

•Cirrhose, insuffisance hépato-cellulaire, ascite

• Hypoprotidémie : syndrome néphrotique

•Insuffisance rénale

2) LES EXSUDATS :

Protides > 30 g/l

Inflammation de la plèvre

* Origine tumorale

•Métastases

• Mésothéliome

* Infectieuse

•Viroses

• BK

* Vasculaires

•Embolie pulmonaire

* Maladies générales

•Avec atteinte pleurale spécifique

Les différents types de pleurésies :

A - LES EXSUDATS :

1) PLEURESIE TUMORALE :

a) Suite à un cancer : métastases

L'atteinte de la plèvre vient compliquer un cancer sous-jacent.

•Cancer broncho-pulmonaire : KBP

L'atteinte de la plèvre est un mauvais signe.

•Cancer du sein

•Tube digestif

•Thyroïde

•Cancer de l'ovaire

•Cancer du rein

b) Primitive : mésothéliome pleural

C'est la plèvre elle-même qui est atteinte.

Cancer typique de l'exposition à l'amiante. Métiers du bâtiment.

Mais on rencontre des mésothéliomes sans exposition à l'amiante.

Le patient ne va pas bien.

Il maigrit.

c) traitement :

•Chimiothérapie

•Ponctions pleurales évacuatrices

•Drainage chirurgical

•Geste de symphyse pleurale ±

2) LA PLEURESIE TUBERCULEUSE :

Fréquente Peut être associée à une tuberculose pulmonaire

Peut survenir de façon autonome

a) sémiologie :

Liquide citrin.

Pleurésie sérofibrineuse très inflammatoire.

Protides > 40 g/l Richesse en lymphocytes : 80 à 90%

b) Terrain :

•Sujet non vacciné

•Sujets immigrés

•Conditions sociales

•Immunodépression (HIV) Intradermo-réaction à la tuberculine

Parfois négative au début.

Doit se positiver au cours de l'évolution.

•Présence de BK possible dans les expectorations

•Présence de BK dans le liquide pleural rare

Biopsie pleurale è m.e.v. granulomes tuberculeux.

Diagnostic anatomopathologique.

c) Traitement :

Antituberculeux donnés en association : 3 ou 4

Le traitement dure 6 mois :

• RIMIFON

•RIFADINE

•PIRILÈNE Kiné respiratoire +++ :

•Pour éviter les séquelles pleurales.

Parfois corticothérapie

3) LES PLEURESIES PURULENTES :

Pleurésie infectieuse qui a mal tourné.

Peu fréquente.

a) sémiologie :

Liquide épais, trouble : pus.

Contient des polynucléaires altérés en grande quantité.

Parfois le germe est absent si décapité par des antibiotiques pris par le patient.

Tableau clinique souvent pas très net (torpide) :

Radio pulmonaire souvent enkystée ou poche pleurale postérieure.

b) Terrain sous-jacent défavorisé :

•Tabagique

•Alcoolique

•Cancer broncho-pulmonaire

•Cancer de l’œsophage

Patients fatigués de façon chronique.

Mauvais état dentaire.

c) Traitement Antibiotiques : on en met deux par voie parentérale.

Drainage de la plèvre : lavages pleuraux au sérum phy.

B - TRAITEMENT DES TRANSSUDATS :

Traitement de la cause

•Insuffisance cardiaque gauche

•Cirrhose : insuffisance hépato-cellulaire, ascite

• Hypoprotidémie

•Insuffisance rénale

La ponction pleurale évacuatrice :

La ponction doit être pratiquée de façon suffisamment lente.

•Soit mise au bocal

•Soit reliée à un système d’aspiration douce.

Le pneumothorax :

Épanchement gazeux dans l'espace pleural normalement virtuel.

A - ETIOLOGIE :

1) PNEUMOTHORAX SPONTANE :

a) Essentiel ou idiopathique :

•Effort

b) Secondaire à une maladie broncho-pulmonaire sous-jacente :

•Asthme

• Histiocytose

•Emphysème

•Tuberculose

2) PNEUMOTHORAX PROVOQUE :

a) Iatrogène (provoqué par un acte médical) :

•Ponction pleurale

•Biopsie transbronchique

•Cathétérisme sous-clavier

b) Traumatique :

•Plaie thoracique

•Fracture de côte

B - SYMPTOMES :

Forme typique : pneumothorax essentiel de l’adulte jeune.

•Homme jeune en bonne santé

•Morphologie longiligne

•Parfois effort déclenchant

•Début brutal

•Douleur hémithoracique : toux, effort

•Polypnée superficielle Examen d'un côté :

•Tympanisme

•Abolition des vibrations vocales

•Abolition du murmure vésiculaire

Évolution souvent favorable

•Repos

•Antitussifs

•Antalgiques

Soit la plèvre se recolle toute seule au bout d'une semaine.

Soit elle ne se recolle pas.

Dans ce cas intervention :

•Ponction de l'air (drainage chirurgical)

•Éventuellement complété d’un talcage pleural : injection de talc entre les deux feuillets pour provoquer une irritation qui les soude.

Le talcage pleural est surtout indiqué :

•En cas de récidives

•Quand le pneumothorax est bilatéral

La biopsie pleurale :

Pour confirmer le diagnostic :

•De cancer

•De tuberculose pleurale

1) PRINCIPE :

Morceau de la plèvre qu'on va étudier au microscope.

On procède avec un trocart muni d'un mandrin.

Aiguille de Castelain : aiguille à biopser.

Bonne anesthésie locale à la Xylocaïne.

2) CONTRE-INDICATIONS :

Arrêt des anticoagulants.

Nécessité d'un bilan d'hémostase normal.

Radio du thorax du jour même.

Ponction pleurale exploratrice préalable : détecter une pleurésie purulente.

Transsudats.

3) TECHNIQUE :

Malade assis et averti

Bonne anesthésie locale plan par plan

En faisant glisser l'aiguille le long du trocart, la pointe de l'aiguille et la pointe du biseau vont se comporter comme un coupe cigares et sectionner des fragments de la plèvre récupérés dans la partie creuse.

Recueil de petits copeaux de plèvre

4) COMPLICATIONS :

•Le pneumothorax

•Le malaise vagal

•L’hémothorax

5) SURVEILLANCE :

Clinique : fréquence respiratoire

* pouls

* tension artérielle Radio pulmonaire +++

6) RESULTATS :

a) Étude anatomopathologie de la plèvre malade :

•Tuberculose pleurale

•Tumeurs

•Maladies générales

b) Rentabilité diagnostique :

Dépend de l'étiologie de l'exsudat :

•Très bonne pour la tuberculose pleurale (après 2 biopsies pleurales)

•Moins bonne pour le mésothéliome pleural (diagnostic ana-path plus difficile).

E - BIOPSIE PLEURALE SOUS PLEUROSCOPIE :

(Voir cours sur les examens en pneumologie).

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