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Ophtalmologie
Plaies et corps étrangers du segment postérieur
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

La traumatologie dans son ensemble, et en ophtalmologie en particulier, est une pathologie dont la prévention et le traitement suscitent un grand intérêt actuel.

La prise en charge des urgences est en pleine réorganisation en France et constitue une des priorités en matière de santé.

La chirurgie ambulatoire progressant régulièrement en ophtalmologie, la traumatologie pourrait devenir prochainement une des premières causes d’hospitalisation classique dans cette discipline.

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Terminologie :

Alors que l’intérêt pour la traumatologie oculaire va grandissant, une terminologie précise, non ambiguë et universelle devient de plus en plus nécessaire, tant pour la clinique que pour les publications et la recherche.

Un groupe d’ophtalmologistes américains, israéliens, allemands et hongrois s’est récemment intéressé à cette tâche.

Leur classification prend toujours pour référence le globe oculaire.

Ainsi, une plaie pénétrante cornéenne peut avoir deux significations, soit une plaie non transfixiante de la cornée, soit une plaie de pleine épaisseur du globe localisée en cornée.

Si le globe est toujours le tissu de référence, il n’y a plus d’ambiguïté, et seule la seconde hypothèse est exacte.

La même équipe projette une classification basée sur des éléments pronostiques.

L’utilisation espérée est comparable à celle de la prolifération vitréorétinienne et de la rétinopathie des prématurés.

Physiopathologie :

A - Immédiate :

Pour déterminer l’impact d’un objet sur un système clos tel que l’oeil, les caractéristiques physiques de cet objet doivent être précisées : sa taille, sa densité et la présence de bords tranchants.

Par définition, un objet contondant a des extrémités et des bords épais.

Dans le cas des ruptures oculaires, les poings, coudes, raquettes, volants de voitures, sont fréquents.

L’énergie traverse le globe à partir de la zone d’impact, jusqu’à la région diamétralement opposée, résultant en une blessure par contrecoup.

À ceci s’ajoute la déformation du globe sous l’effet du choc.

La sclère peut se rompre dans ses zones de moindre épaisseur : l’insertion des muscles droits et l’équateur.

Une interface entre deux tissus de densité différente constitue aussi une zone de moindre résistance, ce qui explique les avulsions du nerf optique.

Les plaies pénétrantes sont provoquées par des objets coupants, dont les plus fréquents sont les clous, couteaux, fourchettes, verres, ciseaux.

La blessure est la résultante des caractéristiques tranchantes de l’objet et de sa force de contusion, qui peut jouer un rôle important.

La plaie pénétrante idéale est l’incision chirurgicale.

À l’opposé, la plaie par projectile volumineux avec facteur contusif important a un très mauvais pronostic.

Les blessures par instruments tranchants sont localisées au point d’impact.

Il faut considérer aussi, dans la physiopathologie, les forces survenant lors de la dépressurisation du globe qui attirent son contenu vers le lieu de la pénétration.

Le décollement choroïdien hémorragique est de même une complication de la décompression.

En ce qui concerne les corps étrangers (CE), il faut distinguer dans le mécanisme le CE amené passivement (plaie souillée par un CE végétal par exemple) et le CE ayant provoqué lui-même l’effraction.

Pour pouvoir créer une perforation de la coque oculaire, deux éléments sont à considérer : la forme et l’énergie cinétique du CE.

L’énergie cinétique nécessaire à sa pénétration est moindre pour un CE acéré que pour un CE rond.

L’énergie cinétique d’un CE donné est représentée par la formule E = 1/2 mv2 où m représente la masse et v la vitesse du CE.

Plus que sa masse, l’élément déterminant pour la pénétration est donc sa vitesse.

Lorsque le CE est en rotation, à l’énergie cinétique, s’ajoute une énergie rotatoire E = mr2/2 où r est le rayon de la section du CE.

La porte d’entrée est le plus souvent cornéenne, traversant ensuite d’avant en arrière l’iris ou la pupille puis le cristallin ou la zonule avant d’atteindre le segment postérieur.

La porte d’entrée est parfois limbique ou sclérale antérieure, rarement directement sclérale postérieure.

Au niveau du segment postérieur, 75 % des CE se retrouvent, à la fin de leur trajet, en intravitréen, 19 % sont intrarétiniens et 6 % sous-rétiniens.

B - Secondaire :

1- Chez l’animal :

Elle est connue depuis les années 1980.

Le lapin a été étudié par Cleary et Ryan.

Ils ont injecté du sang autologue par une incision de 8 mm de long à la pars plana.

Des tractus vitréens se sont développés de la plaie vers la rétine périphérique et la rétine postérieure, entraînant du 12e au 15e jour un décollement de rétine postérieur et antérieur, puis total.

Des membranes épirétiniennes sont présentes à partir de 4 à 6 semaines.

Elles contiennent des fibroblastes et des myofibroblastes. Le décollement de rétine est une complication du processus de cicatrisation et de contraction.

Parfois, une prolifération fibreuse à partir de la plaie forme une membrane cyclitique.

Chez le primate, qui n’a pas les fortes adhérences vitréorétiniennes du lapin, le décollement postérieur du vitré se développe habituellement 2 semaines après la blessure.

Chez un singe rhésus, la rétine postérieure est totalement libre d’attache vitréenne à 8 jours.

Le sang joue un rôle important dans la pathogénie du décollement de rétine post-traumatique, en particulier par l’intermédiaire des facteurs de croissance intrasériques (surtout le facteur de croissance dérivé des plaquettes), ainsi que la fibronectine.

On note que 28 yeux de lapin sur 34 ont développé un décollement, lorsque du sang autologue a été injecté, alors que si du sérum physiologique le remplace, un seul décollement survint sur 15 yeux.

Des tractions se développèrent dans les deux groupes, mais seuls les yeux ayant reçu une injection de sang eurent une prolifération fibreuse.

Des résultats semblables furent obtenus chez le singe et le porc.

La présence de matériel cristallinien dans le vitré n’a pas provoqué de membrane épirétinienne ou de décollement de rétine chez le singe. Son rôle est moins important que celui du sang dans la stimulation de la prolifération intravitréenne.

Les plaies perforantes avec porte de sortie se compliquent de prolifération tendue d’une ouverture à l’autre.

Rôle du traitement chez l’animal :

Chez le singe, le traitement par vitrectomie, ablation du cristallin et indentation fut effectué à 1, 14 et 70 jours après le traumatisme.

La chirurgie à 1 et 14 jours put prévenir le décollement de rétine, mais l’intervention fut plus facile à 14 jours en raison du décollement postérieur du vitré.

Les yeux non traités à 70 jours avaient un décollement de rétine inopérable.

La vitrectomie centrale limitée s’est révélée inefficace pour la prévention du décollement de rétine.

2- Chez l’homme :

Chez l’homme, 34 yeux énucléés entre 1 jour et 3 ans après une plaie pénétrante furent examinés.

Un décollement postérieur du vitré était présent dans six yeux sur 13 enlevés 2 semaines après l’accident.

Une prolifération fibroblastique originaire de l’épithélium ciliaire ou de l’uvée au niveau de la plaie produisit une membrane cyclitique et souvent un décollement de rétine ; 4 à 6 semaines après la plaie, des membranes épirétiniennes étaient présentes au pôle postérieur, contenant des cellules de l’épithélium pigmentaire, des astrocytes, et des macrophages.

Des membranes sous-rétiniennes étaient associées à des hémorragies.

Un décollement de rétine existait dans 27 des 34 yeux.

Dans une autre série, 40 énucléations après traumatisme furent étudiées.

Les yeux énucléés avant 24 jours (26 cas) étaient le siège de très importants remaniements des structures oculaires, de nécrose et de perte tissulaire mais aucun n’avait de prolifération fibreuse.

Plus tard (14 cas), l’anomalie la plus constante était la prolifération fibreuse.

Elle était corrélée à la localisation et à l’étendue de la plaie plus fréquente pour une situation postérieure et une longueur supérieure à 10 mm.

De nombreux modèles expérimentaux antiprolifératifs ont été étudiés chez l’animal et chez l’homme sans résultat véritablement probant : le 5 fluorouracile (5-FU), la daunorubicine, leTPA(thromboplastin activor), les stéroïdes, la colchicine, l’irradiation. Une leucopénie provoquée peut diminuer la prolifération membraneuse.

Épidémiologie :

Les études portant sur l’épidémiologie des accidents oculaires à travers le monde sont basées soit sur des questionnaires, soit sur les diagnostics d’hospitalisation, soit sur l’étude des causes de cécité mono- ou bilatérale.

A - Fréquence :

En France, les données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) ont recensé pour 1996 : 2 970 séjours pour plaies du globe dans les établissements publics, avec ou sans corps étranger intraoculaire (CEIO).

Ces données ne permettent pas de préciser la localisation de la plaie.

Aux États-Unis, 2 500 000 traumatismes oculaires sont recensés par an.

En Maryland et dans l’ensemble des États-Unis, 13,2/100 000 hospitalisations sont dues à un traumatisme oculaire.

Les variations régionales sont importantes (du simple au double selon les états).

La MRA Study (model reporting area study) a montré que 3,6 % des cas de cécité bilatérale sont dus à un traumatisme. Dans une autre étude, ce chiffre atteint 5,6 %.

Si le taux de cécité bilatérale est faible, la traumatologie est responsable de 40 % des cécités unilatérales au Kentucky. Un patient atteint de plaie pénétrante perd en moyenne 70 jours de travail.

En fonction de l’âge, il existe un pic de fréquence entre 18 et 25 ans dans lequel les hommes sont prédominants, et un pic au-dessus de 70 ans, où les deux sexes sont atteints à égalité.

Une étude prospective récente portant sur l’ensemble de la population de l’Écosse a estimé à 8,14 pour 100 000 le taux d’hospitalisation par an pour traumatismes oculaires ; le taux de cécité unilatérale était de 0,41 pour 100 000.

Une étude israélienne a trouvé 0,26 % de cécité bilatérale sur 2 276 patients hospitalisés pour traumatismes oculaires.

Suivant les séries, entre 20 et 40 % des plaies oculaires sont provoquées par un CEIO.

B - Étiologies :

Il existe enAmérique du Nord un registre national des traumatismes oculaires (National eye traumasystem [NETS]) basé sur le volontariat, et qui recense environ 6 % de la traumatologie nationale.

Il en ressort que de 1984 à 1987 :

– 22 % des accidents surviennent au travail ; les projectiles et objets tranchants sont le plus souvent responsables, 2 % d’abus d’alcool est retrouvé dans cette étude, seuls 6 % des blessés portaient des lunettes de protection.

Les traumatismes du segment postérieur représentent 63 % des cas ;

– 22 % des traumatismes oculaires sont liés à des agressions ; 48% d’intoxication alcoolique dans ces cas, 70 % de traumatismes du segment postérieur.

Dans l’étude récente écossaise, la moitié des accidents oculaires surviennent au domicile et le quart au travail.

Les accidents de la route représentent 6 % des plaies oculaires d’une étude anglaise, et respectivement 13 et 12 % d’études américaines.

Les air-bags ont pu être rendus responsables de traumatismes oculaires exceptionnellement pénétrants.

Parmi les sports, la boxe et les sports de balles ou ballons (basket-ball, football, squash, tennis, golf) sont les plus fréquemment incriminés, mais provoquent plus de contusions que de ruptures.

Récemment, plusieurs cas d’accidents graves ont été rapportés par paint-ball (contusions et ruptures).

Les pétards, les feux d’artifices et les bouchons de champagne peuvent être eux aussi responsables de rupture.

Enfin, les pénétrations ou perforations du globe lors des anesthésies locales ne sont pas exceptionnelles, même en péribulbaire et surtout chez les myopes.

Chez l’enfant, les projections d’objet, les jeux et les chutes sont les étiologies principales.

C - Corps étrangers :

Il est très important de déterminer leur nature car le choix thérapeutique en dépend.

Une grande variété peut être rencontrée.

Corps étrangers métalliques (radio-opaques)

– À base de fer : fer, acier, alliages divers et nombreux.

Ce sont les plus fréquents (80 à 90 %).

Il s’agit classiquement d’un morceau de métal projeté à grande vitesse (marteau contre métal, jardinage, explosion, etc) ou de projectile de BB gun (boys’ brigade gun, pistolets à air comprimé ou gaz carbonique que l’on trouve dans les pays anglo-saxons expulsant une balle ronde en acier).

Plus le taux de fer contenu dans l’alliage est important, plus le CE sera magnétique.

Du fait de l’évolution de l’industrie, ils le sont de moins en moins.

Le fer se révèle extrêmement toxique pour l’oeil ; là encore, plus le taux de fer contenu dans le CE est important plus la toxicité est grande.

– Àbase de plomb : ces CE proviennent souvent de carabines à air comprimé (plombs diabolo), de plombs de chasse et des pistolets à grenailles (pistolets d’autodéfense utilisés souvent dans les agressions, qui éjectent de multiples petites grenailles de plombs).

Le plomb n’est pas magnétique.

Il est relativement bien supporté par les tissus oculaires.

– À base de cuivre : cuivre pur, laiton, bronze.

Les CEIO contenant du cuivre ou les alliages proviennent souvent d’armes à feu et d’engins de guerre (douilles, balles).

Il s’associe souvent un effet de souffle.

Le cuivre ou ses dérivés ne sont pas aimantables.

Leur toxicité dépend de l’alliage en cause.

Plus le CE contient de cuivre pur, plus il est toxique.

Si le cuivre pur dépasse 85 %, le CE entraîne une chalcose aiguë.

– Autres : or, aluminium.

Les CE sont non aimantables et peu toxiques.

Corps étrangers non métalliques (radiotransparents, non magnétisables)

– Organiques : bois (perforation par un fragment pointu qui se rompt dans le globe), cils, végétaux.

Ils sont redoutables par leur fréquente septicité.

– Verre : provenant généralement d’un accident avec bris de pare-brise.

Ils sont en nette diminution du fait du port de la ceinture de sécurité.

Le verre est bien toléré par l’oeil.

– Plastique, pierre, poudre d’arme à feu, porcelaine, etc : ils sont bien tolérés.

– Corps étrangers microscopiques introduits lors d’une intervention chirurgicale (coton, synthétique, etc) : ils sont bien tolérés.

Diagnostic :

A - Anamnèse :

L’homme (80 à 90 %) jeune (moyenne d’âge de 30 ans) est le plus souvent concerné.

L’interrogatoire s’attachera à préciser les circonstances de l’accident.

En cas de CE, on esayera de recupérer un morceau similaire.

Il faut tout particulièrement redouter les CEIO passés inaperçus et révélés cliniquement par une endophtalmie, une cataracte, une sidérose, une chalcose, un décollement de rétine, une uvéite chronique, etc.

B - Antécédents :

Ophtalmologiques (oeil ambyope, etc), date du dernier vaccin antitétanique (preuve écrite exigée).

C - Examen clinique :

Il sera précis, méthodique et complet.

– Acuité visuelle bilatérale avant et après correction (intérêt médicolégal et facteur pronostique majeur) : il faut examiner la qualité de la perception et de la projection lumineuse.

À noter qu’une perception lumineuse (PL) négative n’exclut pas toujours une récupération fonctionnelle ultérieure.

Le réflexe photomoteur est étudié, le signe de Marcus Gunn (relative afferent pupillary defect des auteurs anglo-saxons) est recherché.

– Aspect des annexes : l’état des paupières ne doit pas être négligé.

En effet, une petite plaie transfixiante de paupière par objet pointu, tel qu’un clou, une aiguille, un couteau fait rechercher une plaie du globe, située parfois à distance.

Celle-ci peut être occulte, soupçonnée par l’examen du fond d’oeil.

– Aspect du globe : les plaies sclérales sont habituellement visibles sous forme d’une ligne sombre sous la conjonctive ouverte, mais parfois celle-ci est hémorragique et la plaie masquée.

Dans le doute, une exploration peut être faite délicatement avec un instrument tel qu’un dilatateur à voie lacrymale au biomicroscope.

Dans les ruptures, un chémosis est parfois le seul signe biomicroscopique.

Exceptionnellement, le cristallin peut être expulsé sous la conjonctive, voire à distance et non retrouvé.

S’il n’est pas possible de conclure, une exploration au bloc opératoire doit être faite.

– Motilité oculaire.

– Examen à la lampe à fente (LAF) : recherche d’une plaie, d’une hémorragie conjonctivale même minime, transillumination à la recherche d’un defect irien, iridodonésis, aspect du cristallin, recherche d’un Tyndall, d’un hypopion, etc.

– Prise du tonus oculaire (sauf en cas de plaie évidente).

Une hypotonie (parfois absente s’il existe une coaptation spontanée), un approfondissement de la chambre antérieure sont des signes classiques de plaie sclérale.

Une hypotonie associée à une étroitesse de la chambre antérieure après traumatisme peut signer une effusion uvéale sans perforation.

– Gonioscopie (dans certains cas) : recherche d’un recul de l’angle et d’un CEIO dans l’angle.

– Fond d’oeil après dilatation : loupe sans contact (Volkt 90, 78 dioptries, etc), ophtalmoscopie binoculaire indirecte (très bon examen trop souvent négligé), verre à trois miroirs (plaie coaptée ou ancienne).

Il recherche des tractus vitréens, une hémorragie intravitréenne, des déchirures, un décollement de rétine, une hémorragie choriorétinienne, une porte de sortie.

Un décollement choroïdien est parfois difficile à différencier d’une invagination sclérale et le scanner est alors contributif. Parfois les lésions sont si importantes que l’écartement des paupières nécessaire à leur bilan risque d’entraîner une hernie des tissus intraoculaires.

Dans ces cas, le bilan complet sera au mieux fait au cours de l’intervention chirurgicale.

Les examens complémentaires : radiographie, échographie, tomodensitométrie, sont nécessaires surtout lorsque les milieux sont troubles, ou s’il y a le moindre doute sur la présence d’un CEIO.

D - Imagerie :

1- Radiographie :

Elle comportera un ou plusieurs clichés de face (incidence orbite de face ou plancher de l’orbite, Blondeau, face haute) et de profil.

Elle permettra la détection des CEIO radio-opaques. Un petit CE radio-opaque peut cependant ne pas être détecté.

Les méthodes radiographiques de localisation des CEIO métalliques de Sweet et de Comberg ne seront que citées car pratiquement abandonnées. La méthode des films dentaires de Vogt est utilisée pour la détection des CE non métalliques du segment antérieur.

La méthode des quatre incidences ou épreuve physiologique du regard (cliché de face de l’orbite sujet regardant en haut, en bas, à droite et à gauche) peut avoir une certaine utilité pour la localisation des CEIO radio-opaques, si on ne peut pas obtenir de scanner ou d’échographie.

Le CEIO se déplace avec les mouvements du globe, dans le même sens s’il est antérieur, en sens inverse s’il est postérieur et d’autant plus qu’il est loin du centre du globe.

2- Scanner et échographie :

Le scanner et l’échographie en mode B permettent la détection et la localisation des CEIO radio-opaques et radiotransparents.

La taille mimimale détectable en scanner varie en fonction de l’appareillage, des épaisseurs de coupe, de la nature du CE (0,7 mm pour un CE métallique dense, beaucoup plus gros pour un fragment de bois par exemple).

En échographie, la taille minimale dépend de la nature du CE et de sa position au sein des structures environnantes (il est, par exemple, difficile de le différencier dans une hémorragie intravitréenne).

Généralement, il n’est pas possible de déterminer la nature du CE ou son caractère électromagnétique à l’aide de l’échographie ou du scanner.

De même, la taille réelle du CE est souvent différente de la taille estimée par ces examens.

Ces deux examens sont complémentaires, chacun ayant ses avantages et ses limites.

3- Avantages et limites du scanner :

– Évite tout contact avec l’oeil et peut être effectué dès l’arrivée dans le service des urgences par le radiologue de garde.

– Meilleure détection.

– Retrouve et localise mieux que l’échographie les CEIO au milieu d’un remaniement vitréen important.

– Localise parfaitement les CE rétro-oculaires.

– Plus difficile à réaliser chez un patient non coopérant (claustrophobe, etc).

– Analyse de façon moins précise que l’échographie les lésions intraoculaires associées.

– Analyse difficilement les CEIO près de la sclère.

– Surestime souvent la taille des CEIO.

– Phénomènes de diffraction pouvant être gênants.

4- Avantages et limites de l’échographie :

– Analyse parfaitement les structures et les lésions intraoculaires associées (épaisseur choroïdienne, décollement choroïdien, décollement de rétine, hémorragie intravitréenne, etc).

– Nécessite un échographiste expérimenté.

– Nécessite un contact avec l’oeil, ce qui limite son emploi à l’arrivée aux urgences (cependant, en cas de petite plaie, la réalisation de l’examen est possible).

– Difficulté de mise en évidence du CEIO dans certains cas (vitré hématique, etc).

En cas de CEIO, les patients bénéficieront donc toujours d’une radiographie standard lors de l’arrivée aux urgences, même en cas de CE bien visible (recherche d’un deuxième passé inaperçu).

Le scanner et l’échographie ne sont pas systématiques mais, pour des cas complexes, ils seront au mieux pratiqués tous les deux.

L’IRM est formellement contre-indiquée en cas de suspicion de CE magnétique.

Elle peut contribuer à la détection et à la localisation d’un CE radiotransparent.

Facteurs pronostiques :

Différentes études ont pu dégager des facteurs de pronostic.

Les éléments favorables sont : une acuité visuelle initiale supérieure à la perception de la lumière, l’absence de signe de Marcus Gunn, une taille de la blessure inférieure à 6 mm, et une localisation antérieure.

Une plaie perforante est de mauvais pronostic en raison de l’apparition d’une prolifération entre les deux ouvertures.

Une rupture est également de mauvais pronostic.

En cas de CEIO les facteurs de mauvais pronostic liés au CE luimêmesont :

– une taille supérieure à 4 mm ;

– la forme sphérique (grenailles, par exemple, qui provoquent des lésions gravissimes car elles ont besoin d’une énergie cinétique importante pour pouvoir pénétrer dans l’oeil comparativement à un CE métallique très acéré) ;

– plusieurs CEIO.

Traitement et complications :

A - Plaies :

1- Traitement immédiat :

Une antibiothérapie prophylactique est instituée, ainsi que la prévention du tétanos.

L’intervention est effectuée le plus souvent sous anesthésie générale, l’ouverture du globe contre-indiquant la réalisation d’une injection et d’une compression.

Le traitement immédiat doit restaurer l’intégrité de la structure du globe et lui redonner un tonus normal, en évitant d’être iatrogène.

Un prélèvement au niveau des bords de la plaie est utile pour gérer une éventuelle infection postopératoire.

Il faut obtenir une bonne exposition sans pression, afin d’éviter les éventuelles hernies tissulaires. Une péritomie sur 360° peut être nécessaire.

Un fil non résorbable est utilisé (de 7/0 à 9/0). Les aiguilles spatulées sont généralement préférées, avec des points séparés placés d’avant en arrière.

Certains préfèrent les points inversants.

Si la plaie intéresse une région située juste en arrière d’une insertion musculaire, il peut être nécessaire de déposer celui-ci provisoirement.

Le vitré extériorisé est sectionné avec des ciseaux fins au ras de la sclère, sans introduction d’instrument mécanique dans le globe, sans traction.

S’il existe une hernie uvéale, elle est réintégrée au maximum car sa résection est souvent très hémorragique.

En cas d’extériorisation de la rétine, il faut la repositionner en évitant au maximum toute excision et toute incarcération.

Une rétinopexie préventive est déconseillée en raison de son possible rôle favorisant dans le développement d’une prolifération vitréorétinienne par rupture de la barrière hématorétinienne.

Le bénéfice d’une indentation localisée sur la plaie n’a jamais été prouvé.

Il en est de même pour la mise en place d’une indentation circulaire immédiate, préconisée par certains lorsque la base du vitré est intéressée.

Si la plaie est très grande, il peut être utile de commencer à suturer la partie antérieure, sans exposer toute l’étendue de la plaie ; ceci permet de profiter de la couverture conjonctivoténonienne et de minimiser le prolapsus de tissu intraoculaire.

S’il existe une perte de substance, un greffon synthétique peut être éventuellement utilisé (la sclère conservée est contre-indiquée en raison du risque de propagation d’affection à prion).

En cas de plaie perforante, la porte d’entrée est suturée en urgence, la porte de sortie n’est refermée que si elle est accessible, sans provoquer de hernie tissulaire.

Elle cicatrise spontanément en 5 à 7 jours.

2- Évolution :

* Évolution favorable :

Parfois, après la suture, les milieux restent clairs, le fond d’oeil est surveillé, notamment la zone cicatricielle.

L’antibiothérapie est cessée au bout de 3 ou 4 jours.

La surveillance est poursuivie plusieurs semaines avant la consolidation.

L’acuité visuelle finale dépend alors de l’état rétinien et en particulier maculaire.

De nombreuses circonstances pathologiques peuvent nécessiter des traitements secondaires.

* Hémorragie intravitréenne :

Elle est fréquente dans les plaies du segment postérieur. Des échographies B répétées doivent rechercher la survenue d’un décollement de rétine (cf Pathogénie).

Une vitrectomie précoce a pour but de prévenir les processus aboutissant au décollement. Deux études ont montré l’intérêt de cette précocité.

Ses deux inconvénients majeurs sont le risque hémorragique par congestion choroïdienne et la difficulté à réaliser l’ablation de la hyaloïde postérieure chez ces sujets souvent jeunes.

Pourtant cette ablation est nécessaire (cf Physiopathologie).

C’est pourquoi de nombreux auteurs préconisent d’attendre un délai de 10 à 14 jours, qui permet d’assister à une éventuelle résorption de l’hémorragie et de bénéficier du décollement spontané de la hyaloïde.

Lorsqu’elle est effectuée, l’intervention est réalisée le plus souvent à trois voies, à l’aide de l’instrumentation habituelle, avec ou sans système panoramique.

Il peut être difficile de mettre en place le terminal d’infusion en pars plana, en cas de décollement rétinien et/ou choroïdien.

Pour ce dernier cas, il peut être nécessaire de placer un terminal d’infusion en chambre antérieure (terminal spécialement conçu) puis d’évacuer l’hémorragie choroïdienne avant de replacer un terminal d’infusion par la pars plana.

Lorsque la cornée est opaque, une kératoprothèse transitoire peut être nécessaire.

L’endoscopie a certaines indications, notamment l’existence d’une hémorragie intravitréenne derrière une infiltration hématique de la cornée, et la nécessité de libérer des tractions sur le corps ciliaire. Le problème d’une stérilisation efficace de ce matériel envers la maladie de Creutzfeldt-Jakob a retardé la diffusion de cette méthode, mais vient d’être résolu.

Plusieurs études montrent l’intérêt d’associer une indentation circulaire dans le cadre de la prévention du décollement de rétine.

* Décollement de rétine :

Il peut être rhegmatogène en relation avec une plaie rétinienne ou une dialyse à l’ora.

Dans ces cas, le traitement est conforme au traitement d’un décollement rhegmatogène.

Une indentation circulaire est souvent placée, car l’effraction du vitré entraîne des tractions même infracliniques.

Le traitement est réalisé le plus tôt possible.

Plus fréquemment, le vitré est hémorragique et le décollement tractionnel.

Le traitement habituel comprend une vitrectomie la plus complète possible, l’obturation des déhiscences et une indentation circulaire.

Celle-ci peut être placée en « cerclage-pli » pour prévenir ou traiter une prolifération vitréorétinienne (PVR) débutante.

Le matériel d’indentation doit être stérile et biocompatible, adapté aux habitudes du chirurgien.

La chirurgie est précoce, comme pour tout décollement de rétine, mais l’intervention comprenant une vitrectomie, il est sage d’attendre la cicatrisation de la plaie, ce délai pouvant aller de 7 à 10 jours si elle est grande (supérieure ou égale ou 10 mm), ou s’il existe une porte de sortie non suturée.

* Prolifération vitréorétinienne :

Elle complique souvent la traumatologie ouverte du segment postérieur.

Ses caractéristiques sont la gravité, l’importance de la prolifération sousrétinienne et de la PVR antérieure, la nécessité fréquente de l’utilisation de perfluorocarbone liquide, de rétinotomie, d’endolaser, d’un tamponnement prolongé par le silicone et d’interventions répétées.

* Atteintes cristalliniennes :

– En urgence : dans les plaies et CE du segment postérieur, il est rare que la cataracte nécessite un traitement immédiat.

En cas de gros CE et/ou de grande plaie cornéosclérale, les masses peuvent envahir la chambre antérieure.

Dans ce cas, au cours de l’intervention d’urgence, elles doivent être nettoyées au mieux, au vitréotome généralement.

Il existe souvent un mélange masse/vitré.

Il est utile d’essayer de conserver un support capsulaire périphérique pour une éventuelle implantation secondaire.

– Secondairement : si une cataracte précoce se développe et gêne l’examen et le traitement de la rétine, elle doit alors être opérée dans le même temps que la vitrectomie.

L’état des capsules est important à analyser.

Une implantation primitive dans le sac ou dans le sulcus n’est envisagée que si l’état du segment postérieur paraît satisfaisant.

Dans les autres cas, priorité est donnée à la rétine et à sa visibilité en essayant de garder suffisamment de capsule pour une implantation secondaire.

Si ces reliquats capsulaires gênent l’examen du fond d’oeil, ils doivent être sacrifiés.

Si plus tard, une implantation secondaire peut être envisagée, un autre moyen de fixation sera alors utilisé.

Lorsque des fragments cristalliniens sont retrouvés dans le segment postérieur, selon leur dureté, ils seront enlevés au cours de la chirurgie secondaire, au vitréotome, en phacoémulsification par la pars plana, voire remontés au perfluorocarbone.

Les atteintes cristalliniennes peuvent être stables : parfois une opacité traumatique reste localisée, excentrée et compatible avec une bonne acuité visuelle.

* Hypotonie, atrophie du globe :

Les causes curables de l’hypotonie sont :

– la cyclodialyse traumatique qui peut être suturée ou traitée par cryoapplication ;

– la PVR antérieure qui tapisse le corps ciliaire (beaucoup plus difficile à traiter, surtout si la visibilité est gênée par la mauvaise transparence de la cornée ou du cristallin).

L’endoscopie peut être utile dans ces cas.

L’épaississement choroïdien durable après quelques jours est un signe d’alerte, faisant craindre une évolution vers l’atrophie du globe.

En cas d’atrophie, un traitement conservateur complexe avec kératoprothèse transitoire, vitrectomie, dissection de membrane et silicone a été entrepris dans quelques cas par l’équipe de Zivojnovic surtout sur des patients monophtalmes. Une petite vision a parfois pu être récupérée.

Lorsque l’oeil est atrophique et non douloureux, un équipement esthétique est possible sur le moignon.

Dans les autres cas, une éviscération est envisagée ou plus souvent une énucléation dans le but de prévenir l’ophtalmie sympathique.

* Ophtalmie sympathique :

Uvéite post-traumatique bilatérale, elle est très rare (0,2 à 1 %).

Le groupe tissulaire HLAA11 représente un risque relatif. Le traumatisme peut être une intervention chirurgicale.

L’intervalle entre celui-ci et le début de l’inflammation est le plus souvent de 4 à 8 semaines avec des extrêmes de 2 semaines à plusieurs années.

En histopathologie, il s’agit d’une panuvéite dans laquelle tous les tissus oculaires peuvent être atteints : choroïde, iris, corps ciliaire. Le nodule de Dahlen Fuchs est caractéristique.

Il est composé de cellules épithélioïdes, dont l’origine n’est pas clairement élucidée, de lymphocytes et parfois de cellules géantes.

Il est situé sous l’épithélium pigmentaire rétinien.

La pathogénie est soit virale, soit auto-immune. En clinique, l’oeil blessé (sympathisant) est habituellement encore inflammatoire.

L’oeil adelphe (sympathisé) est au début atteint de photophobie et de gêne à l’accommodation.

Puis, apparaissent un phénomène de Tyndall et des précipités rétrocornéens granulomateux ou non.

Enfin, on observe des exsudats au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien plus ou moins nombreux et disséminés. Des signes généraux peuvent être associés : vitiligo, poliose, alopécie, qui rendent difficile le diagnostic différentiel avec un syndrome de Vogt-Koyanagi ou avec la maladie de Harada.

Le traitement médical repose essentiellement sur la corticothérapie locale et générale ; d’autres immunosuppresseurs peuvent être nécessaires.

Le traitement chirurgical reste controversé. L’énucléation d’un oeil blessé, non voyant, dans les 2 semaines suivant l’accident, prévient l’ophtalmie sympathique. Une fois celle-ci déclarée, l’énucléation de l’oeil sympathisant dans les 15 jours suivant le début des signes, améliorerait le pronostic de l’oeil sympathisé. L’énucléation est préférée souvent à l’éviscération pour éliminer tout reliquat uvéal.

* Endophtalmie :

Le taux d’endophtalmie après une plaie varie suivant les publications entre 2,4 et 7,4 %.

Les facteurs de risque sont la présence d’un CEIO, la survenue du traumatisme en milieu rural et un délai supérieur à 24 heures entre la survenue du traumatisme et la prise en charge chirurgicale initiale.

Les germes les plus courants sont le staphylocoque (Staphylococcus epidermidis ou aureus) et les germes de la famille Bacillus (Bacillus cereus principalement).

Viennent ensuite les streptocoques et les bacilles à Gram négatif.

Le Bacillus est une bactérie aérobie à Gram positif ubiquitaire que l’on trouve dans l’eau, le sol et l’air.

Sa virulence explique le mauvais pronostic visuel lors d’endophtalmie causée par cette bactérie.

Les antibiotiques les plus adaptés à cette bactérie sont les aminoglycosides (gentamicine, amikacine etc), la clindamycine et la vancomycine.

Les pénicillines et les céphalosporines sont inactives ou peu actives.

Rappelons l’inefficacité relative des aminoglycosides sur les staphylocoques et leur inefficacité (sauf en association) sur les streptocoques.

En cas de plaie (avec ou sans CEIO) sans signe d’endophtalmie et sans risque particulier on prescrira une antibiothérapie par voie veineuse de type :

– péfloxacine (Péflacinet 400 mg 2 fois/j) ou ofloxacine (Oflocett 200 mg 2 fois/j) + pipéracilline (Pipérillinet 4 g 3 fois/j) ;

– ou fosfomycine (Fosfocinet 4 g 3 fois/j) + pipéracilline ;

– ou encore vancomycine (Vancocinet 1 g 2 fois/j) + ceftazidime (Fortumt 2 g 3 fois/j).

La pénétration intraoculaire de la vancomycine est moyenne.

En cas d’ endophtalmie ou de risque élevé d’endophtalmie, il est conseillé d’associer aux perfusions intraveineuses une injection intravitréenne.

Dans 0,1 mL :

– vancomycine (1 mg) + gentamicine (0,2 mg) ou amikacine (0,4 mg) + dexaméthasone (1 mg) ;

– ou clindamycine (0,450 mg) + gentamicine (0,2 mg) ou amikacine (0,4 mg) + dexaméthasone (1 mg) ;

– ou encore vancomycine (1 mg) + ceftazidime (1 mg) + dexaméthasone (1 mg).

Il faut être certain que l’antibiotique soit bien délivré dans la cavité vitréenne, ce qui est parfois difficile sur un oeil traumatisé (oeil hypotone, rétine potentiellement décollée, décollement choroïdien, milieux troubles...).

Si l’on suspecte plus particulièrement un Bacillus (CE souillé par le sol, travail à la ferme) on pourra prescrire par voie intraveineuse : gentamicine (3 à 5 mg/kg/24 h) + clindamycine (25 à 40 mg/kg/24 h) ou vancomycine (1 g 2 fois/j) + ceftazidime (1 g 2 fois/j) associée à une injection intravitéenne de clindamycine (0,450 mg) + gentamicine (0,2 mg).

L’antibiothérapie sera bien sur adaptée au prélèvement du vitré.

Elle sera stoppée 3 ou 4 jours après l’intervention chirugicale initiale en l’absence d’endophtalmie.

B - Corps étrangers intraoculaires :

1- Méthodes chirurgicales d’extraction des CEIO :

* Électroaimant (pour les CEIO aimantables) :

L’électroaimant est utilisé depuis plus de 100 ans.

Les aimants sont devenus de plus en plus maniables.

Différentes formes existent (petits bouts aigus avec force magnétique importante, bouts incurvés pour permettre l’extraction des CEIO plus postérieurs mais dont la force est moindre).

L’intensité de la force (F) d’attraction magnétique est inversement proportionnelle au cube de la distance séparant l’aimant du CEIO (F = 1/D3).

Elle est aussi proportionnelle à la taille du CEIO et est plus importante si le courant est interrompu à brefs intervalles plutôt que maintenu en courant continu.

Le CE, sous l’impulsion du champ magnétique de l’électroaimant, s’aligne sur son plus grand axe.

Deux approches chirurgicales sont possibles suivant la localisation du CEIO :

– approche postérieure directe (rarement pratiquée).

Après péritomie limbique et prise des muscles droits pour obtenir une exposition parfaite, on pratique une sclérotomie de pleine épaisseur ou un volet scléral en regard du CEIO (repérage à l’ophtalmoscopie indirecte comme pour une déchirure de la rétine).

Avant extraction, il faut diminuer la pression intraoculaire grâce à une paracentèse.

L’électroaimant est alors appliqué directement sur la sclère et mis en route après avoir éloigné les éléments métalliques du champ opératoire (le blépharostat sera en métal amagnétique).

Le CEIO est alors retiré en agrandissant au besoin la sclérotomie.

La principale complication de cette approche directe (outre l’impossibilé de retirer le CEIO) est l’extrusion de tissus intraoculaires (le risque est diminué par ponction préalable pour diminuer la pression intraoculaire) ;

– approche indirecte par la pars plana.

Après péritomie limbique, une sclérotomie adaptée à la taille du CEIO est pratiquée au niveau de la pars plana (entre 3,5 et 4,5 mm du limbe). Pour diminuer la phase d’hypotonie postablation, on peut préplacer une suture en U si le CE est très gros.

Dans le lit de la sclérotomie, la choroïde peut être cautérisée et incisée.

Le quadrant sera choisi précautionneusement pour éviter une atteinte rétinienne ou cristallinienne lors du trajet d’extrusion.

L’électroaimant est ensuite posé au niveau de la sclérotomie puis activé.

L’extrusion se fera alors directement ou après avoir agrandi au besoin.

Le risque principal de cette méthode est l’atteinte cristallinienne et/ou rétinienne (en général le risque de toucher le cristallin est plus grand lorsque l’éléctroaimant est placé du côté opposé au CEIO et le risque de blesser la rétine plus important lorsque l’électroaimant se trouve du même côté).

* Vitrectomie trois voies par la pars plana :

La vitrectomie est effectuée de la partie antérieure vers la partie postérieure puis le vitré entourant le CEIO est nettoyé pour pouvoir retirer ce dernier sans provoquer de tractions sur la rétine.

En cas de CE intrarétinien, choroïdien ou intrascléral, il existe souvent une gangue fibreuse très dense entourant le CE nécessitant une dissection soignée. Le CEIO est saisi à l’aide d’une pince à CEIO dont il existe plusieurs modèles.

La prise doit être de bonne qualité pour éviter de malencontreusement relâcher le CEIO.

On peut aussi utiliser un aimant intraoculaire qui a l’avantage de diminuer l’orifice de sortie, le CE s’alignant longitudinalement le long de son plus grand axe.

Le CEIO est ensuite extrait de l’oeil. On peut être amené à agrandir l’orifice de sclérotomie pour retirer les gros CEIO (la pose d’un anneau de Fieringa pour éviter un affaissement du globe oculaire peut être utile).

La vitrectomie est alors complétée en prenant soin de laisser le moins de vitré possible (vitrectomie avec indentation périphérique systématique) et d’enlever la hyaloïde postérieure.

En cas de très gros CEIO, celui-ci sera enlevé par le limbe ou la cornée, en sacrifiant un cristallin clair si besoin.

2- Indications chirurgicales :

* Corps étranger présumé magnétique :

L’extraction d’un CEIO par électroaimant par la pars plana, pour un CEIO aimantable, reste une attitude convenable en cas de CEIO bien visible, flottant dans le vitré dont la taille ne représente pas une menace pour le cristallin ou la rétine et en l’absence d’autres lésions associées (décollement de rétine, hémorragie intravitréenne importante, décollement choroïdien, etc).

Toutes les études prouvent l’excellent résultat fonctionnel de ce mode d’extraction si toutes les conditions citées sont réunies.

On peut aussi décider d’effectuer d’emblée une vitrectomie.

Dans certains cas rares de CE profondément enchâssé dans la sclère, on peut effectuer une approche externe directe à l’électroaimant (si l’exposition du site le permet, si les milieux sont totalement clairs et si le repérage est de bonne qualité).

Dans tous les autres cas on préférera une ablation par vitrectomie.

* Corps étranger non magnétique :

L’extraction, si elle est décidée, se fera par vitrectomie par la pars plana.

Une seule exception à cette règle : en cas de CE intrascléral accessible par une approche externe, directe, à la pince.

* Faut-il retirer tous les CEIO ?

En général la décision de tenter l’extraction est souvent prise, d’autant plus volontiers qu’un CE métallique est suspecté.

Il est des cas particuliers cependant où l’on discutera d’une éventuelle abstention thérapeutique, en mettant en balance les bénéfices escomptés et les risques encourus du fait de l’intervention.

De même, l’extraction du CE n’est pas toujours réussie et il faut savoir ne pas s’acharner en cours d’intervention et risquer d’aggraver les lésions.

Ces cas particuliers sont :

– CE enchâssés dans la rétine, la choroïde, la sclère pour lesquels l’extraction est souvent très difficile et expose à de graves complications ;

– CE enchâssés dans une gangue fibreuse dense ;

– CE inertes sans aucune lésion associée ;

– CE parapapillaires ou paramaculaires ;

– CE anciens bien tolérés.

Pour ces cas, une surveillance rigoureuse régulière est nécessaire.

En cas de CE métallique dont l’extraction n’a pas été possible, ou n’a pas été effectuée volontairement, trois examens complémentaires sont à pratiquer régulièrement (tous les 3 à 6 mois) pour dépister un début de chalcose mais surtout de sidérose : un champ visuel, un électrorétinogramme (ERG) et une spectrométrie à rayons X.

Ce dernier examen permet de reconnaître et d’étudier le taux de dissolution d’un métal dans un tissu donné.

C’est un examen encore plus sensible que l’ERG mais il est parfois difficile d’interpréter le taux.

En cas de survenue de signes de métallose, la décision d’extraction sera alors prise.

Cette attitude conservatrice se base sur deux points :

– la survenue de métallose est loin d’être constante.

Il existe de nombreux cas décrits dans la littérature de CE à base de fer ou de cuivre restés intraoculaires de nombreuses années, sans survenue de sidérose ou de chalcose (vraisemblablement parce que la gangue fibreuse qui se forme autour du CEIO empêche la diffusion des ions métalliques) ;

– les signes d’intoxication peuvent tout à fait être réversibles.

* Quand faire l’extraction du CEIO ?

Cette question a toujours été très débattue entre partisans d’une extraction précoce (dès la première intervention à j1 lors de la suture de la plaie ou avant 72 heures) et partisans d’une intervention retardée (entre 3 et 14 jours).

Les avantages de l’intervention précoce sont :

– une diminution du risque d’endophtalmie ;

– une diminution de la réaction cellulaire vitréenne et de son organisation à l’origine de décollements de rétine tractionnels.

Les avantages d’une extraction différée sont :

– qu’il est parfois difficile d’extraire le CEIO en urgence sur un oeil ayant subi un traumatisme, la dilatation pupillaire est souvent médiocre, l’inflammation importante, la vitrectomie se fait dans de mauvaises conditions de visibilité et n’est donc pas complète ;

– en cours d’intervention lors d’une vitrectomie précoce le risque de saignement incoercible est important ;

– il est intéressant d’attendre le décollement spontané de la hyaloïde postérieure qui survient fréquemment dans la semaine qui suit le traumatisme, ceci permettant une vitrectomie plus complète et plus facile ;

– l’extraction en urgence peut amener à opérer un globe sans avoir d’échographie ou de scanner ce qui peut être source d’erreurs.

Le débat n’est pas tranché. L’extraction doit être immédiate en cas d’endophtalmie, de décollement de rétine, de présence de CEIO à forte teneur en cuivre du fait du risque de chalcose aiguë ou encore de CEIO organiques souillés par le sol.

3- Complications :

Aux lésions provoquées par la plaie elle-même et l’effet mécanique du CE s’ajoutent les lésions provoqués par la simple présence du CEIO.

* Endophtalmie :

La présence d’un CEIO augmente le risque de survenue d’endophtalmie après une plaie.

Le taux d’endophtalmie après CEIO varie suivant les publications entre 6,9 et 13 %.

Les CEIO métalliques sont rarement septiques car, du fait de leur haute vélocité, leur température est élevée ; les CEIO organiques ou souillés par le sol sont plus souvent en cause.

L’antibiothérapie sera adaptée au résultat des cultures obtenu à partir du CEIO envoyé en bactériologie.

* Sidérose oculaire :

+ Physiopathologie :

La sidérose est causée par l’oxydation du fer entraînant une dispersion d’ions ferreux.

Ces ions pénètrent les cellules, se déposent dans le cytoplasme, l’accumulation de ces ions aboutissant à la mort cellulaire.

Plus le taux de fer est important dans le CE, plus l’atteinte est importante.

+ Clinique :

La sidéose est une atteinte chronique diffuse touchant les structures oculaires à des degrés variables.

La cornée présente un anneau rouille profond paralimbique, l’iris une couleur brunâtre (hétérochromie, à comparer à l’oeil adelphe), la pupille est peu réactive souvent en semi-mydriase par atteinte du sphincter et du dilatateur de l’iris.

Le vitré est chargé de particules brunâtres. Le cristallin présente des petites taches couleur rouille sur ou sous la capsule antérieure pouvant ensuite aboutir à une cataracte plus ou moins totale.

Le vitré est remanié.

L’examen de la rétine met en évidence une dégénérescence pigmentaire commençant en périphérie s’étendant graduellement au pôle postérieur.

La vision de nuit est altérée de même que le champ visuel qui montre une atteinte concentrique, le tout pouvant faire penser à une rétinopathie pigmentaire.

La tension oculaire peut être élevée, probablement par infiltration du trabéculum par le fer.

+ Électrorétinogramme :

L’ERG est un examen très sensible pour déterminer le degré d’atteinte rétinienne.

Les anomalies constatées apparaissent bien avant les signes cliniques.

On note au début une augmentation de l’amplitude des ondes a et/ou b puis rapidement une diminution d’amplitude des ondes a et b.

L’évolution se fait petit à petit vers un aplatissement total.

L’atteinte peut être réversible après ablation du CE (elle est d’autant plus réversible que la diminution d’amplitude de l’onde b ne dépasse pas 50 %).

L’électrooculogramme (EOG) ne devient anormal que tardivement et dans ce cas le pronostic est mauvais.

+ Spectrométrie aux rayons X.

* Chalcose oculaire :

+ Physiopathologie :

Le cuivre ionisé se dépose dans les membranes limitantes (descemet, capsule du cristallin, membrane limitante interne) contrairement au fer qui, on l’a vu, se dépose à l’intérieur des cellules.

Ceci peut expliquer le pronostic plus favorable de la chalcose chronique par rapport à la sidérose.

+ Clinique :

Le degré de l’atteinte dépend de plusieurs facteurs : taux de métal pur, localisation, présence d’une gangue fibreuse.

Le cuivre pur (ou alliage avec plus de 85 % de cuivre) entraîne habituellement une atteinte inflammatoire aiguë (chalcose aiguë) et sévère avec souvent hypopion stérile, ce tableau pouvant aboutir rapidement à la phtise du globe.

Sinon, il s’agit d’une atteinte plus lentement évolutive (chalcose chronique) associant à des degrés divers :

– anneau cornéen bleu vert concentrique ou segmentaire ;

– périphérique près du limbe situé dans le stroma profond près de la membrane de descemet (Kayser-Fleischer) ;

– cataracte verdâtre ou marron en « fleur de tournesol » capsulaire antérieure ou sous-capsulaire ;

– coloration verdâtre de l’iris et parfois du vitré ;

– dépôts de particules brillantes sur la surface rétinienne ;

– uvéite torpide.

+ Électrorétinogramme :

Il est souvent normal et s’altère tardivement.

+ Spectrométrie aux rayons X :

La spectrométrie aux rayons X peut être une aide diagnostique.

Le taux est d’interprétation moins équivoque que celui du fer.

* Décollement de rétine :

Il peut être rhegmatogène avec déhiscence rétinienne provoquée par le CE au point d’effraction, après avoir rebondi sur la rétine ou encore au point de sortie en cas de plaie en séton.

La rétinopexie autour d’un éventuel point d’impact rétinien du CE est discutable car l’inflammation produite par la chaleur et la réaction à des CE provoque souvent une cicatrisation d’excellente qualité.

Ce type de décollement survient précocement après l’accident et est relativement rare (5 à 10 %).

Il peut être aussi tractionnel.

Une incarcération au point de rebond ou au point de sortie n’est pas rare et nécessite la pratique d’une rétinotomie autour de la rétine incarcérée.

La PVR avec décollement tractionnel survenant à distance du traumatisme est la principale cause d’échec thérapeutique.

Ces décollements sont fréquents (30 à 50 %), récidivants, difficiles à maîtriser.

En l’absence de décollement de rétine, certains auteurs proposent la mise en place d’un cerclage chirurgical.

Résultats :

Pieramici et al ont comparé 290 cas de plaies du globe opérées de 1985 à 1993 à 476 cas traités entre 1970 et 1981.

Les facteurs de pronostic sont les mêmes.

Dans les deux groupes, 52 et 55 % respectivement des cas eurent une acuité visuelle finale supérieure ou égale à 1/40e.

Le taux d’énucléation fut inférieur dans la série récente (30 %et 24 %).

Le potentiel visuel de ces yeux reste donc limité.

Sur 292 plaies du globe sans CE, 15 % des yeux furent énucléés et 14 % restèrent non voyants dans l’étude de Punnonen et Laatikeinen.

Les plaies du segment antérieur ont un bien meilleur pronostic.

Parmi les plaies du segment postérieur vitrectomisées, 25 %eurent une acuité supérieure à 1/20e. Pour Esmaeli, 23 % des plaies ont une acuité supérieure ou égale à 1/10e.

La vitrectomie n’améliore pas l’acuité visuelle finale.

Quarante-deux cas de plaies oculaires avec atteinte du segment postérieur ont été étudiés en France en 1998.

Cinq yeux ont été énucléés.

L’acuité visuelle finale moyenne parmi les autres est de 0,125.

Le pronostic visuel après CEIO s’est amélioré grâce à l’essor des techniques chirurgicales vitréorétiniennes.

On peut noter dans la littérature que le taux d’énucléation est passé d’environ 20 % dans les années 1950 à 6% dans les années 1980-1990.

Cinquante à 70 % des yeux retrouvrent une vision supérieure ou égale à 5/10.

Les lésions oculaires par pistolet à grenailles peuvent être graves : parmi 160 patients, Korobelnik retrouve 31 yeux dont la fonction visuelle finale est très mauvaise ou nulle.

Prévention :

Celle-ci revêt une importance croissante. En effet, la traumatologie représente, avec les maladies infectieuses, une cause majeure de mortalité et de morbidité avant l’âge de 45 ans.

A - Accidents du travail :

Depuis 1995, la législation du travail oblige les entreprises à fournir un équipement de protection individuelle (EPI), dont font partie les lunettes protectrices ; celles-ci ont peu à peu été améliorées dans leur forme (protection latérale transparente n’amputant pas le champ visuel), et le matériau (résistant, antibuée).

Le polycarbonate est de plus en plus utilisé. Les montures doivent être adaptées.

Les accidents du travail, qui représentaient la principale cause de traumatologie oculaire dans les années 1970-1980, sont actuellement inférieurs en nombre aux accidents domestiques.

B - Accidents de la route :

L’apparition des pare-brises feuilletés et de la ceinture de sécurité a fait disparaître les grands délabrements de la face avec plaie horizontale passant par les deux yeux.

Dans une étude anglaise, les accidents de la circulation, qui représentaient 17,1 % des plaies du globe, ont un taux actuel de 6 %.

L’arrivée de l’air-bag a diminué lui aussi le taux d’atteinte oculaire grave, malgré la description de quelques complications oculaires généralement mineures.

Ces cas permettront peut-être une amélioration de la forme et du mécanisme de « déploiement » des air-bags.

C - Accidents domestiques, sports, loisirs :

L’information des médias et le port de lunettes adaptées devraient faire diminuer le taux d’accidents de bricolage.

Chez les jeunes enfants, un manchon rembourré au niveau des charnières des montures de lunettes est parfois placé pour diminuer le danger des chutes.

Pour les sports, le port du masque a fait disparaître les accidents de hockey sur glace, de basket-ball et de squash.

En ce qui concerne la boxe, le type de protection faciale et de gants pourrait être amélioré.

Les feux d’artifice et les pétards ont un taux d’accidents variable en fonction de la législation locale qui en constitue la prévention.

D - Agressions :

Cette cause de plaies pénétrantes oculaires est l’une des plus difficiles à prévenir, car liée à des phénomènes de société non résolus tel que le chomâge, l’alcoolisme, etc.

La législation concernant l’acquisition d’armes à grenailles a été modifiée en 1993. Désormais, les armes d’alarme à percussion annulaire sont classées en quatrième catégorie et leur acquisition et leur port nécessitent une autorisation.

Celles à percussion centrale sont encore en vente libre.

L’efficacité de la protection oculaire est démontrée aussi par l’incidence des plaies de guerre, en particulier durant la guerre israélolibannaise de 1982 et la guerre du Golfe.

Malgré les améliorations techniques apparues au cours des dernières décennies, le pronostic des plaies et CE du segment postérieur reste réservé. Pour diminuer l’incidence des cécités post-traumatiques, l’amélioration de l’information et de la prévention est nécessaire.

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