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Chirurgie
Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Techniques opératoires :

Quelles qu’elles soient, ces méthodes doivent préserver absolument le ligament vocal et la commissure antérieure.

Elles doivent de plus respecter autant que possible la muqueuse du bord libre et de la face inférieure de la corde ainsi que les tissus constitutifs de l’espace de Reinke qui doit rester l’espace de glissement nécessaire à la vibration de la corde vocale lors de la phonation.

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A - INSPECTION :

On commence par vérifier l’ensemble du larynx et en particulier du plan glottique.

On prête attention à la vascularisation superficielle des cordes : des vaisseaux dilatés convergeant en un point précis de la muqueuse font suspecter une lésion sous-jacente comme un kyste.

Convergeant vers la commissure antérieure, ils font évoquer une micropalmure.

Il peut être utile de vérifier la région de la commissure antérieure ou certaines zones difficiles avec des optiques droites et à 30°.

B - PALPATION :

Elle complète l’inspection en écartant les bandes ventriculaires pour visualiser toute la face supérieure de la corde.

Il est possible de faire légèrement tourner la corde vocale sur son axe antéropostérieur pour bien visualiser son bord libre et inspecter sa face inférieure.

Il est surtout possible de palper soigneusement la corde vocale à l’aide d’une pince fine pour vérifier l’absence d’induration en profondeur qui pourrait faire évoquer un kyste intracordal.

C - CHOIX DU LASER OU DES MICRO-INSTRUMENTS :

En 1984, dans le rapport de la Société française d’ORL sur la voix humaine et ses troubles, Frèche fit le point sur l’état des indications du laser CO2.

Il considérait le laser CO2 comme un « must » dans le cas des cordites vasculaires, des granulomes aryténoïdiens et des oedèmes aryténoïdiens postlaser ainsi que des mininodules des cordes vocales et des synéchies.

En revanche, il considérait que le laser était moins efficace que la microchirurgie instrumentale dans les cas des kystes et des sulcus glottidis.

L’évolution de la technologie laser, avec l’apparition de faisceaux mieux focalisés, la maîtrise des basses puissances et le mode pulsé, permet maintenant de réaliser une véritable dissection au laser CO2 réglé pour privilégier la section au détriment de la coagulation.

Il semble donc que actuellement, ces distinctions ne soient plus valables et que le laser et les micro-instruments aient des indications et des résultats très comparables, la différence étant plutôt une question de préférence technique pour chaque opérateur.

D - POLYPES ET NODULES :

1- Principe :

La lésion correspond à une tuméfaction siégeant principalement au niveau du chorion qui est le siège d’une inflammation localisée avec ou sans microvascularisation.

La muqueuse de surface ne peut pas être conservée car elle est, soit atrophique, indissociable du polype, soit au contraire hyperplasique, voire légèrement dysplasique.

Le geste chirurgical consiste donc à enlever la lésion en totalité sans léser le ligament vocal ni, de façon excessive, le tissu de l’espace de Reinke au voisinage de la lésion.

2- Technique :

La palpation et l’inspection permettent dans certains cas de retrouver une lésion non diagnostiquée avant l’intervention et en particulier un kyste ou un sulcus.

L’indication chirurgicale au sujet de ce type de lésions est discuté ailleurs.

Le polype est saisi avec la micropince en « coeur » adaptée, tenue par la main controlatérale.

La préhension doit être la plus « fine » possible pour ne pas réséquer plus de muqueuse qu’il n’est nécessaire.

Dans certains cas, on peut s’aider en faisant « tourner » la corde vocale sur son axe antéropostérieur avec une pince fine pour mieux visualiser la berge inférieure du polype.

La section du polype est ensuite effectuée à l’aide de la paire de microciseaux courbes au ras de l’implantation du polype sur la muqueuse saine.

Il est possible de pratiquer un décollement entre la face profonde du polype et le ligament (micro-flap technique).

Ce décollement peut éventuellement être réalisé au laser.

En fin d’exérèse, il existe une zone cruentée qui apparaît relativement large.

Un tamponnement est réalisé avec une cotonnette imbibée de vasoconstricteur mise en place pendant quelques instants.

Si nécessaire, l’autre corde vocale peut être opérée dans le même temps.

La résection d’un polype ou d’un nodule, surtout lorsqu’il est angiectasique, est très confortable au laser grâce à la diminution du petit saignement en « nappe » parfois observé en microchirurgie conventionnelle.

Le mode de travail que nous préconisons avec Remacle est : faisceau focalisé à 300 µm pour une focale de 350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde.

La pince attire la lésion vers la ligne médiane de manière à ce que les impacts laser agissent en quelque sorte tangentiellement par rapport à la corde vocale.

Le polype comme le nodule est ensuite adressé systématiquement pour une analyse histologique.

L’utilisation du laser ne contreindique en rien l’analyse histologique des lésions, y compris au niveau de leurs limites.

Dans certains cas, il existe une ectasie vasculaire associée qui peut bénéficier d’une cautérisation au bistouri électrique ou, mieux, au laser.

Les microvaisseaux sont coagulés au coup par coup à une puissance de 1 W, avec un temps d’impact de 0,1 seconde.

Le mode pulsé n’est pas utilisé puisqu’il ne s’agit pas d’obtenir une section mais un simple « blanchiment » des vaisseaux superficiels.

3- Suites :

Les suites sont généralement simples, surtout lorsque l’intervention a été unilatérale comme dans le cas des polypes.

Après le repos vocal de 6 jours, la récupération vocale est en général déjà assez satisfaisante, parfois de façon spectaculaire.

Le résultat vocal définitif n’est cependant obtenu qu’au bout de 1 mois environ.

La rééducation orthophonique n’est pas toujours facile à faire accepter, surtout lorsque le résultat vocal a été obtenu rapidement.

Il reste cependant utile de la proposer dans tous les cas, surtout dans le cas d’une dysfonction vocale importante risquant d’être responsable d’une récidive.

E - OEDÈMES DE REINKE :

1- Principe :

Il s’agit ici d’une lésion siégeant principalement au niveau du chorion qui est envahi par un oedème généralement assez « fluide » n’adhérant pas, ni au niveau du ligament vocal, ni au niveau de la muqueuse qui est « soufflée ».

En cas de dysplasie de surface, la muqueuse doit bien sûr être réséquée pour analyse histologique, mais elle peut être le plus souvent conservée.

Le principe chirurgical est alors l’aspiration de l’oedème à travers une section muqueuse réalisée au niveau du bord supérieur de la corde (technique de Gould-Hirano).

La résection de la muqueuse en excès après cette aspiration doit être parcimonieuse et permettre si possible de recouvrir la zone cruentée de la corde vocale après redrapage.

2- Technique :

Il est possible de réaliser une coagulation des microvaisseaux avec le laser pour diminuer le saignement souvent assez gênant.

On réalise ensuite une section de la muqueuse au niveau du bord supérieur de la corde vocale, à la jonction du plancher ventriculaire.

La section est réalisée de façon indifférente avec des microciseaux, un bistouri lancéolé ou le laser.

Dans ce cas, le laser est réglé comme pour la résection d’un polype (faisceau focalisé à 300 µm pour une focale de 350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde).

Puis le bord libre de la muqueuse est attiré vers la ligne médiane par une pince en « coeur » et l’oedème est aspiré.

Enfin, la muqueuse est redrapée sur le ligament vocal et la muqueuse en excès est réséquée.

Certains préconisent de fixer le microlambeau ainsi défini par quelques gouttes de colle biologique.

Suivant les habitudes de l’opérateur, la colle est préparée pour une prise rapide ou une prise lente, cette dernière facilitant le positionnement précis du lambeau.

Sauf cas particulier, les deux cordes vocales sont opérées dans la même séance mais on prend garde de toujours respecter la région de la commissure antérieure pour éviter l’apparition d’une synéchie.

3- Suites :

Elles sont souvent spectaculaires avec une voix beaucoup plus claire et plus haute.

Elles peuvent cependant être plus difficiles, surtout en cas d’intervention bilatérale.

Il est prudent de prévenir le patient, en cas d’oedème de Reinke important, que la période de récupération vocale peut être longue (4 à 6 semaines dans certains cas).

La durée de cette phase de cicatrisation doit être connue du patient et doit être considérée au moment de l’indication thérapeutique et du choix du moment de la chirurgie.

F - KYSTES ÉPIDERMIQUES ET SULCUS :

1- Principe :

La lésion correspond à une tuméfaction intracordale, limitée par une paroi relativement résistante entourée d’une certaine inflammation dans le chorion.

La muqueuse de recouvrement est, soit parfaitement normale et peut être conservée, soit porteuse de l’ouverture du kyste au niveau du bord libre ; dans ce cas, les deux berges de l’ouverture du kyste doivent être réséquées comme dans un sulcus.

L’ablation de la poche kystique en monobloc est une garantie contre les récidives.

2- Technique :

Nous reprenons les principales étapes de la technique décrite par Bouchayer.

L’intervention commence par une incision de la face supérieure de la corde vocale, menée parallèlement au bord libre de la corde, en regard du kyste.

L’incision (cordotomie) peut être réalisée, soit avec des micro-instruments comme le bistouri lancéolé, soit avec le laser CO2 avec le maximum de focalisation possible et une puissance de 1 à 2 W, si possible en mode pulsé pour privilégier l’effet de section.

Puis le kyste est décollé à la fois du ligament vocal et de la muqueuse. Il est possible de faciliter cette dissection par une injection sous-muqueuse de vasoconstricteurs.

Le plan est en général plus facile à trouver en avant et en arrière du kyste.

Puis le décollement est effectué. Les micro-instruments sont l’instrument le plus adapté, sauf en cas d’inflammation périkystique où l’utilisation du laser peut diminuer le saignement en « nappe » parfois gênant, qui risque d’obscurcir le champ opératoire et de gêner l’identification précise des fibres du ligament vocal.

En effet, dans quelques cas, le pôle externe du kyste peut s’enchâsser entre les fibres du ligament vocal qui peut être dilacéré.

Après l’intervention, la logette du kyste doit être inspectée avec soin pour ne pas ignorer un deuxième kyste plus profond, parfois dans l’épaisseur du ligament vocal.

Cependant, il faut connaître la ressemblance entre un kyste dans le ligament vocal et les macula flava.

Dans le doute, la plus grande prudence s’impose.

Puis la muqueuse est rabattue et peut être fixée avec un peu de colle biologique.

En cas de kyste ouvert, l’intervention commence par l’incision des berges supérieure et inférieure, de manière à circonscrire l’ouverture de la poche épidermique.

L’incision est réalisée avec un bistouri lancéolé ou au laser (maximum de focalisation, 1 W, mode pulsé).

Puis, le fond de la poche est décollé du ligament cordal de la même manière que dans le cas des kystes fermés.

Le décollement entre le fond de la poche et le ligament vocal peut également être réalisé au laser comme l’a montré Remacle.

Puis la muqueuse de la région sous-glottique est libérée sur quelques millimètres, ce qui permet aux berges muqueuses supérieure et inférieure de la zone de résection de s’affronter pour recouvrir la zone cruentée laissée par l’exérèse du kyste.

Les ponts muqueux, considérés comme des kystes ouverts en deux points, doivent bénéficier théoriquement de la même technique.

Au niveau du fond de la poche, il n’existe effectivement pas de différence notable.

En revanche, au niveau du pont muqueux luimême, il est le plus souvent difficile de le dédoubler dans l’épaisseur pour enlever la partie profonde en monobloc avec la poche kystique en conservant la bandelette muqueuse superficielle comme le recommande Bouchayer.

Dans la plupart des cas, si le pont muqueux est mince et si le fond de la poche n’est pas trop remanié, il est possible de simplement réséquer la bandelette en sectionnant (aux microciseaux ou au laser) ses attaches antérieure et postérieure.

En ce qui concerne les kystes muqueux rétentionnels, la technique est quasiment identique à celle des kystes épidermiques mais la fragilité de la coque kystique doit être connue.

La dissection en est donc très délicate et il est rare que l’on puisse en réaliser l’exérèse complète sans l’ouvrir.

Mais il est en général possible de séparer cette membrane de la muqueuse d’une part et du ligament vocal d’autre part, de manière à enlever en totalité la poche kystique.

En fin d’intervention, la zone d’exérèse est très soigneusement vérifiée pour être certain d’avoir enlevé la totalité de la poche.

Puis la muqueuse est rabattue selon la technique habituelle.

3- Suites :

Les suites sont souvent simples mais il est prudent de prévenir le patient que la récupération vocale peut prendre plusieurs semaines.

Le premier contrôle postopératoire montre parfois des cordes vocales ayant un aspect satisfaisant avec des signes inflammatoires modérés et la cicatrice de cordotomie n’est même plus visible.

Plus souvent, la corde opérée est inflammatoire et la vibration stroboscopique est absente.

La voix est souvent médiocre, voilée, instable, facilement désonorisée, surtout à faible intensité. Même avec la rééducation orthophonique, l’amélioration reste lente et très progressive.

G - VERGETURES ET ENCOCHES :

1- Principe :

L’objectif est d’enlever la muqueuse pathologique, atrophique et de supprimer une adhérence très intime entre la muqueuse cicatricielle et le plan du ligament vocal pour retrouver une zone de décollement entre muqueuse et ligament.

Il peut être nécessaire d’obtenir une augmentation de volume du muscle vocal en cas d’atrophie musculaire associée.

2- Technique :

L’intervention commence, comme pour les kystes ouverts, par une incision au niveau des berges supérieure et inférieure de la vergeture ou de l’encoche.

Puis, à l’aide du bistouri lancéolé ou du laser, on cherche un plan de décollement entre la muqueuse et le ligament.

Cette dissection est toujours difficile car la muqueuse adhère très intimement au plan ligamentaire et ne peut pas toujours être conservée.

Il est possible de s’aider d’une injection (hydrotomie), soit de corticoïdes, soit de vasoconstricteurs dans le plan de la lamina propria.

Au niveau de la berge inférieure, le danger est de réséquer abusivement des fibres conjonctives et musculaires et le décollement doit être particulièrement prudent.

Comme pour les sulcus, il peut être utile de décoller la muqueuse de la région sousglottique pour éviter de laisser une zone cruentée au niveau de la zone d’exérèse.

Certains proposent de réaliser de petites incisions de la berge inférieure perpendiculaires à l’axe de la corde vocale.

Une injection dans le muscle vocal a été proposée pour augmenter le volume de la corde vocale.

Il peut s’agir, suivant les disponibilités, de graisse, de collagène ou d’autocollagène.

Ces lésions sont bilatérales et les deux côtés sont opérés dans le même temps, sauf en cas de dissection très difficile du premier côté où il peut être préférable d’attendre 6 mois entre les opérations des deux cordes vocales.

3- Suites :

Lors du premier contrôle postopératoire, l’aspect de sillon reste souvent présent et la vibration stroboscopique reste faible.

La voix reste médiocre, parfois un peu plus grave qu’avant l’intervention mais très souvent désonorisée, voilée.

Ce n’est que progressivement au cours de la rééducation que l’on voit apparaître une amélioration de la fermeture glottique et de la souplesse des cordes vocales. Cependant, le résultat n’est qu’exceptionnellement parfait.

Au fur et à mesure de la rééducation qui doit être longtemps poursuivie, la voix devient plus grave, plus forte et plus « confortable », même si le timbre garde souvent un aspect voilé.

La majorité des patients, lorsque l’indication est bien posée, sont très satisfaits car l’ensemble du schéma thérapeutique (rééducation et chirurgie) diminue la fatigabilité et augmente le volume sonore, diminue le forçage vocal et les paresthésies associées.

De même, dans les cas de lésions cicatricielles, les examens stroboscopiques postopératoires assez tardifs (deuxième ou troisième mois) montrent dans les meilleurs cas une reprise de l’ondulation muqueuse avec une amélioration de la fermeture glottique, témoignant de l’efficacité du geste chirurgical.

Le confort vocal et l’intensité vocale sont améliorés.

Il est cependant exceptionnel d’obtenir le retour à une voix normale.

H - GRANULOMES :

1- Principe :

Le trouble de la voix est en rapport avec le volume du granulome qui empêche l’accolement des apophyses vocales et qui est responsable d’une voix soufflée.

Le geste chirurgical doit permettre de régulariser le bord libre des apophyses vocales et de limiter les risques de récidive par une cautérisation laser des berges et fond de la zone d’exérèse.

2- Technique :

Le premier problème à régler est celui de la visibilité de la lésion qui peut être masquée par la sonde d’intubation et il est possible de recourir à une anesthésie sans intubation.

Nous préférons repousser la sonde d’intubation en avant, avec le bec du laryngoscope.

Cette méthode a l’avantage de garder les cordes vocales écartées, ce qui permet de bien voir la face interne des apophyses vocales.

Puis l’exérèse est effectuée au laser, en utilisant des constantes de type « coagulation » : spot légèrement défocalisé, mode non pulsé, mais des puissances toujours faibles de 1 à 3 W.

La pièce d’exérèse ne doit pas être vaporisée au laser mais découpée de manière à pouvoir être analysée en histologie.

En fin d’intervention, il est possible d’injecter des corticoïdes au niveau de la zone d’exérèse afin de limiter la réaction inflammatoire postopératoire et de limiter ainsi l’incidence des récidives.

3- Suites :

Les suites peuvent être marquées par quelques douleurs pharyngées le soir de l’intervention, nécessitant la prescription d’antalgiques.

Lors du contrôle postopératoire, il n’est pas rare que la région opérée montre, soit un enduit blanchâtre du type pseudomembranes, soit même une réaction granulomateuse.

Un traitement antiinflammatoire associé au traitement du reflux gastro-oesophagien doit être prescrit.

En cas de récidive, la réintervention ne doit pas être trop précoce.

Traitement postopératoire :

Il n’est pas systématique.

Il est possible de prescrire une association antibiotique à large spectre et corticoïdes ainsi que des aérosols et/ou des sprays de corticoïdes.

Dans certains cas, il peut être nécessaire d’associer des antitussifs par voie générale.

Le repos vocal est habituellement prescrit pendant 6 jours environ.

Une durée plus importante n’a pas fait la preuve d’une efficacité plus grande et peut être pénible pour le patient.

Dans certains cas, on peut autoriser le patient à parler mais en sonorisant faiblement plutôt qu’en voix chuchotée qui est génératrice de tensions laryngées et cervicales.

Le contrôle postopératoire doit être effectué à 7 jours pour rassurer le patient dont la voix est souvent médiocre au moment de la reprise vocale et pour l’inciter à entreprendre la rééducation orthophonique postopératoire qui doit avoir été prévue avant l’intervention.

Lors de cette consultation, il est inutile de réaliser des examens sophistiqués de la voix, sauf cas particulier, mais il est utile de réaliser une laryngoscopie associée à une stroboscopie pour éliminer un éventuel granulome au niveau de la zone d’exérèse.

Dans ce cas, il est indispensable d’avertir le patient que la cicatrisation sera plus longue que prévu, de poursuivre le repos vocal et d’administrer un traitement corticoïde par voie générale et par voie locale.

Si l’aspect des cordes vocales est convenable, il est possible de commencer la rééducation orthophonique postopératoire aux environs du 15e jour.

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