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Neurologie
Pharmacologie
Cours de Neurologie
 


 

Les antiépileptiques :

A - RAPPEL SUR L’EPILEPSIE :

Maladie qui se caractérise par l'apparition répétée et spontanée de crises.

On distingue :

•Les crises partielles simples

•Complexes

•Généralisées

•Les myoclonies : brèves contractions irrégulières

•Les mouvements cloniques : rythmiques

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B - LES ANTIEPILEPTIQUES :

Le traitement est symptomatique, de longue durée, à la fois préventif et curatif.

Il ne doit jamais être interrompu brutalement.

1) ACIDE VALPROÏQUE : DÉPAKINE ® :

Indiqué dans toutes les formes d'épilepsie.

Voie orale et IV.

Réservé à l'usage hospitalier.

Effets indésirables :

• Hépatotoxicité : contre-indiqué si hépatite ou antécédents

•Troubles digestifs

•Prise de poids

•Confusion

•Convulsions Surveillance :

•Surveillance régulière

•Suivi du dosage sanguin

2) BENZODIAZEPINES :

•Diazépam : VALIUM ®

• Clonazépam : RIVOTRIL ®

Le Clonazépam est indiqué dans toutes les formes d'épilepsie.

Le Diazépam dans l'état de mal épileptique et au cours de la crise d'épilepsie : action rapide. Effets indésirables :

•Somnolence

•Hypotonie

•Risque de dépendance

•Syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement

3) LE BARBITURIQUES :

•Phénobarbital : GARDÉNAL ®

• Primidone : MYSOLINE ®

Indiqués dans l'épilepsie partielle, le grand mal (voie orale) et l'état de mal épileptique (voie SC, IM et IVL).

Effets indésirables :

•Sédation chez l'adulte

•Hyperactivité chez l'enfant Rarement :

•Ostéomalacie

•Rachitisme : associer vitamine D chez l'enfant

•Allergies cutanées

•Risque d'intoxication grave et chronique Les interactions médicamenteuses sont nombreuses.

Contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire.

Ne pas interrompre brutalement le traitement.

4) PHENITOÏNE-DI-HYDAN ® (VOIE ORALE) ET DILANTIN ® (VOIE IV) :

Indiqué dans toutes les formes d'épilepsie (sauf le petit mal), ainsi que pour les névralgies faciales.

Effets indésirables :

•Troubles digestifs

•Hypertrophie gingivale

•Troubles neurologiques

•Troubles hématologiques

•Allergies

•Troubles hépatiques

•Métaboliques : hyperglycémie Nécessite une surveillance régulière :

•De la NFS

•Des plaquettes

•Des gencives

•De la peau

La survenue de troubles hématologiques, hépatiques et/ou allergiques nécessite l'arrêt du traitement.

Les interactions médicamenteuses sont très nombreuses.

5) CARBAMAZEPINE : TÉGRÉTOL ® :

Indiqué dans les épilepsies partielles, le grand mal, les psychoses maniaco-dépressives.

Voie orale.

Effets indésirables :

•Neurologiques

•Digestifs

•Hématologiques

•Allergiques

•Cardiaques

Peuvent nécessiter l'arrêt du traitement.

Interactions médicamenteuses nombreuses.

6) NOUVELLES MOLECULES :

• Ethosuccimide : ZARONTIN ®

• Progabide : GRABÈNE ®

• Vigabatrin : SABRIL ®

C - SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT EPILEPTIQUE :

a) Critères d'efficacité :

Diminution du nombre des crises.

Si échec, s'assurer :

•De la prise du médicament

•De l'hygiène de vie

•De la posologie

b) Le dosage sanguin des antiépileptiques :

Il est très important en raison :

•De la faible marge thérapeutique

•Des risques d'interactions médicamenteuses

c) Dépistage des effets indésirables :

• Hématotoxicité : NFS

• Hépatotoxicité : bilan hépatique

•Réactions allergiques cutanées

•Troubles neurologiques

•Troubles digestifs

d) Précautions d'emploi :

Prise régulière sans interruption : peut provoquer une crise.

Adaptation de la posologie suite au dosage et en fonction des paramètres de surveillance :

•NFS

•Bilan hépatique

•Examen cutané

Les anti-œdémateux cérébraux :

A - LES AGENTS OSMOTIQUES :

•MANNITOL ® : perfusion IV à usage hospitalier

•Glycérol : GLYCÉROTONE ® (voie orale)

Ce sont des substances osmotiques actives qui diffusent dans le secteur extracellulaire, en créant une hypertonie extra-cellulaire, ce qui entraîne une déshydratation intracellulaire et une réduction de l'œdème.

Ils ont une action anti-œdémateuse rapide et prolongée, notamment au niveau du cerveau et de la chambre antérieure de l'œil.

a) Ils sont indiqués dans :

•Les œdèmes cérébraux

•Hypertension intracrânienne

•Traitement d'urgence des hypertonies oculaires aiguës

Le MANNITOL est aussi utilisé comme diurétique osmotique en cas d'oligo-anurie ou pour augmenter la diurèse lors d'intoxications.

b) Effets secondaires

Les principaux sont :

•Risque d'œdème aigu du poumon en cas de perfusion trop rapide et de surdosage

•Troubles digestifs avec le MANNITOL

Surveillance de l'équilibre hydro-électrolytique : indispensable, surtout en cas d'administration prolongée.

B - LES NON-OSMOTIQUES :

1) TETRACOSACTIDE : SYNACTHÈNE ® :

Voie IV lente ou perfusion IV.

Il existe une forme retard à action persistante par voie IM stricte : SYNACTHÈNE RETARD ®

C'est un analogue de l'ACTH (hormone surrénalienne).

Il simule la sécrétion des hormones cortico-surrénaliennes, ayant une action anti-œdémateuse (dont le mécanisme d'action est mal expliqué).

Effets indésirables :

•Réactions allergiques

Et ceux des corticoïdes de synthèse :

•Troubles métaboliques

•Endocriniens

•Digestifs

•Psychiques

•Infectieux

Il est indiqué dans l'œdème cérébral consécutif à une tumeur, à un traumatisme crânien ou à un accident vasculaire cérébral.

C - CYTOCOLINE : REXORT ® OU CITICOLINE ® :

Leur efficacité anti-œdémateuse est démontrée chez l'animal.

Les antimyasthéniques :

A - RAPPEL :

La myasthénie est une maladie d'origine neurologique.

Elle est caractérisée par un épuisement progressif de la force musculaire des muscles volontaires, à la suite d'une activation répétée ou d'une tension prolongée, avec une tendance remarquable à la récupération après une période de repos ou une atténuation de la tension musculaire.

Une diminution de l'activité de l'acétylcholine (système parasympathique) serait à l'origine de la pathologie myasthénique.

Ainsi, le traitement de base utilise les anticholinestérasiques qui augmentent l'activité cholinergique de façon indirecte.

Il inhibe l'enzyme de dégradation (cholinestérase) et en prolongeant l'action de l'acétylcholine au niveau de la membrane post-synaptique.

B - ANTICHOLINESTERASIQUES ANTIMYASTHENIQUES :

Les anticholinestérasiques augmentent la force musculaire chez la plupart des myasthéniques.

a) Pyridostigmine : MESTINON ® et Ambénonium : MYTELASE ®

Voie orale 30 min avant le repas.

•Début de l'effet : 30 min

•Durée d'action : 3 à 6 heures

b) Néostigmine : PROSTIGMINE ®

Voie SC et IM.

•Début : 10 à 15 min

•Durée : 1 à 2 h.

Effets indésirables

Effets cholinergiques :

•Crampes abdominales

•Diarrhées

•Nausées

• Hypersalivation

•Bradycardie En cas de surdosage, administrer de l'Atropine injectable en USI.

Contre indications :

•Asthme

•Maladie de Parkinson

•Hypersensibilité connue

La posologie individuelle est ajustée par tâtonnement en augmentant jusqu'à la posologie efficace permettant une activité normale.

Les antimigraineux :

A - PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE :

La prise en charge de la migraine est à deux volets :

•Traitement des crises

•Prévention

Les crises migraineuses peuvent être atténuées, sinon interrompues, par des analgésiques comme l'aspirine ou le Paracétamol.

Des anti-inflammatoires comme le Diclofénac (VOLTARÈNE ®) ou le Naproxène (APRANAX ®) peuvent être proposés en cas de résistance aux analgésiques.

Le recours aux antimigraineux ne doit avoir lieu qu'en cas d'échec des analgésiques classiques.

La prévention de la migraine est indiquée quand les crises deviennent fréquentes et invalidantes.

B - TRAITEMENTS DE LA CRISE MIGRAINEUSE :

1) ANTALGIQUES :

•Paracétamol

•Salicylés

•Anti-inflammatoires non stéroïdiens

2) DERIVES DE L'ERGOT DE SEIGLE : VASOCONSTRICTEURS :

a) Ergotamine : GINERGÈNE CAFÉINÉ ® :

Voie orale.

Ne pas utiliser plus de 2 jours par semaine car risque de dépendance : céphalées rebond.

Il est contre-indiqué :

•Chez l'enfant de moins de 10 ans

•Pendant la grossesse

• En cas de troubles vasculaires périphériques

Le surdosage et l'association à certains macrolides entraînent des accidents ischémiques des extrémités caractérisés par des paresthésies ou fourmillements, et nécessitant l'arrêt immédiat du traitement.

Médicament qui ne doit pas être utilisé en traitement de fond continu.

b) Dihydroergotamine :

Utilisée dans le traitement de la crise par voie nasale et injectable (SC, IM ou IVL).

3) SUMATRIPTAN : IMIGRANE ®

Voie orale et SC.

Il est utilisé en cas d'échec des autres thérapeutiques.

Il est contre-indiqué :

•En cas de troubles cardio-vasculaires

•Pendant la grossesse

•Chez l'enfant

•Chez le sujet âgé

Il ne doit pas être mélangé aux dérivés de l'ergot de seigle.

Effets indésirables :

•Douleurs thoraciques

•Bouffées de chaleur

•Vertiges

•Nausées

•Vomissements

C - TRAITEMENT DE FOND DE LA MIGRAINE :

Voie orale.

* Dihydroergotamine ®

* Méthysergide : DÉSERNIL ®

Les effets indésirables sont :

• La vasoconstriction artérielle

•Risque de fibrose rétropéritonéale : troubles urinaires

La cure ne doit pas dépasser 6 mois avec intervalle minimum de 1 mois entre chaque.

* Pizotifène : SANMIGRAN ® ; Oxétone : NOCERTONE ® ; Indoramine : VIDORA ®

Entraînent une somnolence.

* Antidépresseurs imipraminiques Amitryptiline : LAROXYL ®

Posologie inférieure à la posologie antidépressive.

* Certains b-bloquants Propranolol : AVLOCARDYL ®

* Flunarizine : SIBÉLIUM ®

Seul inhibiteur calcique indiqué dans le traitement de fond des migraines.

Les antiparkinsoniens :

A - LA MALADIE DE PARKINSON :

Maladie dégénérative grave qui affecte sélectivement une zone cérébrale bien définie contenant des neurones dopaminergiques.

Se traduit, dans la phase évolutive, par :

•Des tremblements

•Une rigidité musculaire, surtout pour les mouvements passifs

•Une akinésie : ralentissement moteur, diminution des mouvements automatiques et volontaires

•Salivation excessive : hypersialorrhée

•Instabilité posturale Le traitement est symptomatique.

Il sera poursuivi toute la vie.

Les deux principaux mécanismes d'action sont :

•D'augmenter la quantité de dopamine qui est déficitaire : traitement dopaminergique

•De diminuer l'activité cholinergique : traitement anticholinergique

B - LES ANTIPARKINSONIENS :

1) LEVODOPA : L-DOPA

Elle est associée à des inhibiteurs de la décarboxylase.

Voie orale.

• Lévodopa + benzérazide = MODOPAR ®

• Lévodopa + carbidopa = SINEMET ®

* La Lévodopa agit surtout sur l'akinésie et la rigidité, de façon moindre et plus tardive sur le tremblement.

* L'inhibiteur de décarboxylase empêche la transformation de la L-dopa en dopamine au niveau périphérique et permet à une plus grande quantité de L-dopa d'accéder au cerveau.

Ceci entraîne :

•Une iminution de la posologie efficace

•Donc une diminution des effets indésirables :

•troubles digestifs

•hypotension orthostatique

•troubles du rythme

•mouvements anormaux involontaires souvent tardifs

* L’efficacité du médicament diminue lors de traitements prolongés : échappement thérapeutique.

La posologie doit être ajustée de façon progressive, par paliers, jusqu'à la dose minimale efficace administrée en prises fractionnées et en dehors des repas.

* Précautions d'emploi

•Insuffisance coronarienne

•Troubles du rythme

•Variations tensionnelles

•Antécédents psychotiques

•Mauvais état général

2) IMAO Sélégiline : DÉPRÉNYL ®

Voie orale

Peut être utilisée en association avec la L-dopa pour en renforcer l'activité lorsque celle-ci diminue.

Ou en monothérapie, au début de la maladie, pour retarder le recours à la L-dopa de quelques mois.

3) AGONISTES DOPAMINERGIQUES :

a) Apomorphine : APOKINON ®

Indiqué dans le traitement d'appoint des fluctuations sévères d'activité de la Lévodopa au cours de la maladie de Parkinson.

b) Bromocriptine : PARLODEL ® ou Lisuride : DOPERGINE ®

Indiqué en première intention.

Associé à la L-dopa ou seul si inefficacité de la L-dopa.

Augmentation progressive de la posologie par paliers jusqu'à la posologie minimale efficace.

Les effets indésirables sont des troubles digestifs, psychiques, hypotension orthostatique : surveillance TA lors de la prise.

c) Amantadine : SYMMETREL ®

Indiqué dans les formes débutantes de la maladie, en association ou non avec la L-dopa.

Les effets indésirables sont :

•Troubles digestifs

•Neuropsychiques

•Œdème des membres inférieurs

•Hypotension orthostatique

Elle est aussi utilisée comme antiviral.

4) ANTICHOLINERGIQUES :

a) Bipéridène : AKINETON RETARD ®

b) Trihexyphénidyle : ARTANE ®

Les effets indésirables sont nombreux :

•Sécheresse de a bouche

•Mydriase

•Constipation

•Tachycardie

•Rétention urinaire

•Troubles de l’accommodation

•Élévation de la pression intra-oculaire

La posologie doit être progressive et le traitement ne doit pas être interrompu brutalement.

Indiqué aussi dans le syndrome parkinsonien des neuroleptiques.

Les hypnotiques :

Ils font partie des médicaments psychotropes et plus particulièrement des psycholeptiques.

Ils sont indiqués dans l’insomnie.

Les hypnotiques sont des dépresseurs de l’activité cérébrale, destinés à induire le sommeil.

La sédation résulte d’un effet dépresseur central moins intense avec somnolence.

Les principaux troubles du sommeil sont :

•Les troubles de l’endormissement

•Les troubles du maintien de l’état de sommeil

•Ou encore les réveils précoce

A - LES BARBITURIQUES :

• Butobarbital et Phénobarbital (+ passiflore et aubépine) : NUIDOR ®

a) Utilisation :

Ils sont de moins en moins utilisés comme hypnotiques du fait :

•De leurs effets indésirables

•De leur potentiel toxicomanogène et de leur faible marge thérapeutique : risque levé de surdosage.

Le Phénobarbital (GARDÉNAL ®) conserve une place importante comme anticonvulsivant et sédatif, associés à des plantes : aubépine.

b) Effets indésirables :

•Somnolence diurne

•Toxicomanie

•Éviter l’alcool avec les barbituriques

•Nombreuses interactions : pilule

•Augmentation de la métabolisation au niveau du foie

c) Contre-indications :

•Insuffisance respiratoire

•Insuffisance hépatique

•Enfants

•Sujets âgés.

d) Signe de l’intoxication :

* Chronique :

Troubles psychiques, neurologiques et cutanés.

Ne pas interrompre le traitement brutalement.

* Aiguë :

•Tentative de suicide

•Obnubilation

•Confusion

•Somnolence

•Puis coma profond aréflexique avec myosis

•Dépression respiratoire

•Hypotension

•Hypothermie

• Oligo-anurie pouvant conduire à la mort par asphyxie.

La prise en charge en urgence, consiste en :

•Assistance respiratoire

•Lavage gastrique, puis charbon

•Réanimation cardio-vasculaire

•Lutte contre l’hypothermie.

B - LES BENZODIAZEPINES BZD :

Ces molécules ont des actions anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivantes et myorelaxantes.

Certaines sont essentiellement utilisées dans l'insomnie, du fait de leur composante hypnotique importante :

•Action prolongée : Nitrazépam (MOGADON ® ; Flunitrazépam (ROHYPNOL ®)

•Action intermédiaire : Lormétazépam (NOCTAMIDE ®)

•Action courte : Triazolam (HALCION ®)

La prescription est limitée à 2 semaines maxi pour le Triazolam et 4 semaines pour les autres BZD.

Précautions d'emploi en cas de grossesse et d'allaitement.

Effets indésirables :

•Somnolence, hypotonie musculaire, ébriété, amnésie antérograde

•Réactions paradoxales : euphorie, excitation, confusion

•Risques de surdosage

•Phénomène de tolérance avec risque de dépendance et syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement qui doit être progressif

Contre-indications :

•Myasthénie

•Insuffisance respiratoire

•Apnées du sommeil

•Hypersensibilité

C - DERIVES DES BZD :

•Zopiclone : IMOVANE ®

• Zolpidem : STILNOX ®

La prescription est légalement limitée à 4 semaines maximum.

La grossesse et l’allaitement sont contre-indiqués

Le Zolpidem semble être mieux toléré et entraîne assez rarement dépendance ou syndrome de sevrage.

D - LES PHENOTIAZINES :

•Doxilamine : DONORMYL ®

• Alimémazine : THÉRALÈNE

Effets indésirables :

•Somnolences diurnes

•Excitation paradoxale

•Effets atropiniques : sécheresse de la bouche, mydriase, troubles de l’accommodation, constipation, rétention urinaire, risque de poussée de glaucome aigu

•Risque de surdosage

Contre-indications :

•Glaucome

•Obstacle urétroprostatique

•Hypersensibilité

•Insuffisance respiratoire

•Apnées du sommeil

•Myasthénie

•Nourrisson de moins de 1 an Utilisation déconseillée en cas de grossesse et d'allaitement.

Cconclusion :

Les troubles du sommeil surviennent généralement chez des personnes par ailleurs en bonne santé.

Si ces troubles s'aggravent, la prise temporaire de médicaments peut être indiquée.

Ces médicaments ne doivent pas être utilisés en traitement de longue durée.

L'effet sédatif est potentialisé par l'alcool.

De nombreux autres médicaments présentent un effet sédatif gênant qui peut être augmenté (attention aux interactions lors de traitements associés).

Maladie, douleurs, stress... favorisent la survenue de troubles du sommeil chez les patients hospitalisés.

La demande de somnifères est importante, surtout le soir.

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