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Chirurgie
Chirurgie des pertes de substance complexes ou étendues de la région cervicofaciale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’utilité de ce chapitre n’est peut-être pas évidente dans un ouvrage où sont déjà exposées toutes les techniques de chirurgie plastique et leurs indications : tous les éléments y sont en principe présents pour répondre aux problèmes posés par la réparation des pertes de substance complexes ou étendues de la région cervicofaciale.

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Il suffit, en théorie, de combiner les méthodes comme l’on combine les mots pour former des phrases, pour faire face à toutes les situations.

Mais avoir un dictionnaire ne suffit pas pour savoir écrire, d’autant que les progrès considérables de notre discipline, ces 20 derniers années, ont beaucoup multiplié les solutions techniques.

En fait, l’élaboration d’une stratégie opératoire s’apparente plutôt à la composition d’un haïku qui réclame le choix judicieux de quelques kenji préférés à de multiples autres idéogrammes, aux significations proches, qu’à l’écriture de simples phrases.

Généralités :

La solution de chaque problème de réparation dépend de trois variables :

– localisation de la perte de substance ;

– étiologie avec ses conséquences particulières : radiothérapie complémentaire, nécessité d’une surveillance clinique ou paraclinique ;

– état du patient, tant général (âge, fragilité) que local (gestes antérieurs).

Le geste chirurgical se propose trois buts, hiérarchisés comme suit :

– guérir une pathologie et éviter les complications engageant le pronostic vital ;

– rétablir les fonctions élémentaires (respiration et alimentation naturelles) ou plus fines (mastication, vision binoculaire...) ;

– restaurer un habitus admissible, idéalement par reconstruction des formes anatomiques revêtues par un tégument approprié.

Le choix technique se fait selon trois axes :

– du plus simple au plus complexe ;

– du plus léger au plus agressif ;

– du plus rustique au plus esthétique.

Ces critères, apparemment proches, sont en fait bien différents : un geste très difficile techniquement n’est pas nécessairement lourd pour le patient ; un autre, ambitieux et risqué, peut n’avoir aucune prétention esthétique.

Tout ceci est bien complexe, et d’ailleurs, la définition même des pertes de substances complexes ou étendues de la région cervicofaciale manque.

Nous limiterons arbitrairement le sujet aux mutilations (existantes ou à réaliser) intéressant tous les composants d’une des régions définies ci-après ou, a fortiori, tout ou partie de plusieurs régions voisines.

Plusieurs systèmes de classement pouvaient être envisagés.

Pour un maximum de clarté et pour limiter les redites, la localisation de la perte de substance a été choisie comme facteur principal.

Les conséquences fonctionnelles et risques vitaux à pallier d’une part, les procédés chirurgicaux élémentaires d’autre part sont étudiés dans ce cadre, car ils en dépendent étroitement.

En revanche, les problèmes liés aux étiologies et au terrain (au sens large) sont traités à part, comme indications opératoires.

Enfin, les principales situations rencontrées en clinique sont évoquées et illustrées par des exemples.

Régions cervicofaciales :

A - Région orbito-oculo-palpébrale :

1- Contenu :

Elle inclut :

– la totalité du squelette orbitaire : ses parois supérieure (crânienne), interne (éthmoïdonasale), inférieure (maxillomalaire) et externe (fronto-sphéno-malaire) ;

– les viscères orbitaires : globe et cône musculoaponévrotique ;

– le rideau palpébral.

2- Caractéristiques :

– C’est une région sensorielle.

– La conservation de l’oeil ne se résume pas au respect du globe luimême : le rideau bipalpébral doit impérativement être préservé ou reconstitué pour protéger la cornée.

– La conservation d’une vision binoculaire impose en outre celle des muscles oculomoteurs et la reconstruction des parois osseuses, particulièrement d’un soutien inférieur.

– Elle fait partie des confins craniofaciaux.

– La perte de la paroi supérieure pose le problème de la couverture méningée (voire cérébrale), et surtout son isolement d’avec les cavités aériennes de la face (nez, sinus, voire bouche et pharynx).

B - Région interorbitaire :

1- Contenu :

Son squelette se compose principalement de l’éthmoïde, c’est-à-dire ses masses latérales, la lame criblée et le septum.

Il est complété en avant par les branches montantes des maxillaires et les os propres du nez.

La face médiale et supérieure de ce squelette est tapissée de muqueuse, la supérieure par la dure-mère adhérente et non étanche à ce niveau.

En avant sont les téguments de la région glabellaire et du dorsum nasal.

En bas, elle comprend les loges lacrymales et leur contenu.

2- Caractéristiques :

– C’est une région fonctionnelle.

– Bien que d’un volume réduit, sa perméabilité conditionne la respiration nasale et doit être préservée.

– C’est aussi une région sensorielle.

– En fait, le problème de la perte de l’olfaction entraînée par le sacrifice de la muqueuse pituitaire est rarement évoqué.

– C’est un des confins craniofaciaux.

– Son sacrifice entraîne obligatoirement une fuite de liquide céphalorachidien, au moins par la section des filets olfactifs.

La duremère doit donc être réparée et couverte par un tissu capable de l’isoler de façon sûre des fosses nasales.

– C’est un carrefour esthétique.

– De sa reconstruction dépendent deux caractéristiques géométriques esthétiquement importantes : la projection antéropostérieure de la pyramide nasale et la distance interorbitaire.

C - Carrefour maxillo-naso-palatin :

1- Contenu :

Cette dénomination a été préférée à celle de région maxillaire supérieure, car les problèmes se posent en avant, au niveau du prémaxillaire.

Cette pièce osseuse est revêtue en arrière des muqueuses, nasale en haut, buccale en bas.

En avant, l’épine nasale reçoit les insertions des muscles périorificiels de la bouche et du nez.

En bas, le groupe dentaire incisivocanin y est appendu.

Surtout, cette structure profonde soutient les éléments de l’étage moyen de la face : lèvre supérieure, pointe et columelle du nez.

2- Caractéristiques :

– C’est une région fonctionnelle.

– Elle participe à l’occlusion interbucconasale.

– Elle assure la fermeture des sphincters orificiels narinaires et surtout buccal.

– C’est un carrefour esthétique.

– La disparition, l’effondrement, ou même simplement la déformation du nez et de la lèvre supérieure, zone centrale de la face, entraînent des conséquences esthétiques et sociales désastreuses.

D - Région mandibulo-pelvi-buccale :

1- Contenu :

Son squelette est constitué des branches horizontales de la mandibule et de sa symphyse.

Il soutient la lèvre inférieure et suspend la région du plancher de bouche au sens large, en pratique toutes les structures situées entre la cavité buccale et la limite hyoïdienne, y compris la langue et les régions sous-mentale et sous-maxillaire.

2- Caractéristiques :

– C’est une région fonctionnelle.

La suspension antérieure à la symphyse est indispensable à la liberté des voies aériennes supérieures, et donc à la préservation d’une respiration bucconasale.

La sensibilité et la mobilité de la base de langue sont indispensables aux mécanismes complexes de la déglutition.

Une réparation du circuit digestif trop volumineuse, trop flasque, ou au contraire trop figée, est fonctionnellement inutilisable ou ne permet au mieux qu’une alimentation très adaptée.

La conservation ou la réparation de la lèvre inférieure est, plus encore que pour la supérieure, indispensable à l’occlusion et à la continence buccale.

– C’est une région esthétique.

La perte ou simplement le manque de projection de l’étage moyen de la face constitue une grave mutilation esthétique, réalisant au pire le tableau classique de l’agnathe.

E - Région mandibulo-jugulo-carotidienne :

1- Contenu :

La branche montante de la mandibule en constitue le squelette.

Elle couvre en profondeur la fosse infratemporale, prolongée vers le bas par la région jugulocarotidienne.

2- Caractéristiques :

Ce n’est pas une région importante esthétiquement, ni fonctionnellement.

En revanche c’est une voie de passage pour des éléments anatomiques importants (carotides et jugulaires) et nerveux (nerfs mixtes).

Ceux-ci doivent être conservés, puis protégés.

Surtout, le contrôle des limites profondes (supérieures) est difficile et dangereux.

F - Région auriculo-pétro-parotidienne :

1- Contenu :

Selon sa dénomination, elle comprend le rocher, la loge parotidienne, et les téguments qui les recouvrent, y compris le pavillon auriculaire.

2- Caractéristiques :

– Elle fait partie des confins craniofaciaux.

– La pétrectomie pose des problèmes de recouvrement méningoencéphalique.

– C’est une région sensorielle.

– L’amputation de la région peur entraîner différentes formes de surdité : appareillable (simple amputation ou oblitération du conduit auditif externe), difficilement appareillable (évidement pétromastoïdien), ou totale et définitive (destruction de l’oreille interne).

– Elle contient le nerf facial et ses branches.

– Son atteinte peut donner des paralysies faciales partielles ou totales, transitoires ou définitives.

– C’est une région esthétique.

– Elle l’est essentiellement en raison du pavillon auriculaire, dont le sacrifice est toujours mal vécu par les patients.

Méthodes de reconstruction :

A - Principes généraux :

Il est indispensable de garder à l’esprit la classique hiérarchie technique des procédés chirurgicaux en chirurgie plastique, bien qu’ici elle doive subir certaines distorsions en raison des particularités de l’extrémité céphalique, et aussi de l’importance des mutilations envisagées ici.

Du plus simple au plus complexe, on envisage :

– cicatrisation dirigée et greffe cutanée simple, qui ne peuvent se concevoir que sur des zones cruentées de bonne vitalité et peu fragiles (un peu moins pour la greffe de peau), sont ici exceptionnelles.

Elles ne peuvent se défendre que comme des situations d’attente ou de nécessité, pour permettre une surveillance clinique particulièrement vigilante ;

– autoplasties au hasard, qui jouissent d’une flatteuse réputation de sécurité dans cette région.

Malheureusement, elles ne peuvent mobiliser que de petites surfaces, et l’apport de l’expansion cutanée ne peut modifier radicalement cette donnée ;

– autoplasties locales à axe vasculaire direct, nombreuses ici, élégantes (lambeaux en « îlot »), mais qui partagent le défaut des précédentes ;

– autoplasties régionales à pédicule continu, particulièrement nombreuses puisqu’elles peuvent provenir, soit du thorax, soit des tissus épicrâniens ;

– transferts microchirurgicaux, qui offrent le maximum de possibilités et dont les aléas vasculaires sont dans cette région tempérés par la richesse en pédicules de qualité et un régime de pression particulièrement favorable.

En pratique, on retient deux groupes : d’une part les autoplasties locales, petites mais irremplaçables pour apporter des tissus autologues (lèvres et paupières) et en fait seules à même d’apporter une couverture esthétiquement satisfaisante, d’autre part les lambeaux régionaux ou à distance (et libres), sans aucune prétention esthétique mais sûrs, volumineux ou pluritissulaires si nécessaire, indispensables pour les reconstructions importantes.

C’est déjà annoncer que plusieurs techniques peuvent être associées, conjointement ou successivement.

Les protocoles sont donc multiples et peuvent confiner à l’embarras du choix.

La décision finale doit peser, outre les facteurs liés au patient, les possibilités techniques de la structure hospitalière (bloc et surveillance), et surtout celles du chirurgien : autoestimation, souvent à faire avec réalisme et humilité.

B - Précision technique :

Il paraît utile de rappeler ici les ressources en lambeaux régionaux des tissus qui recouvrent le crâne. Trois couches sont utilisables :

– lescalp (revêtement cutanéograisseux et pileux avec son épicrâne porte-vaisseaux correspondant), utilisé en lambeaux dessinés soigneusement sur des pédicules vasculaires repérés (temporal en général, mais parfois la branche postérieure, temporopariétale ou plus rarement l’antérieure, temporofrontale).

La difficulté vient souvent de gestes antérieurement réalisés qui peuvent avoir utilisé ou sectionné des pédicules, et surtout de craniotomies nécessaires qui doivent impérativement être couvertes.

La technique du « scalp total » (JP Real) est irremplaçable dans certaines situations, particulièrement les très larges exérèses craniofaciales latérales ;

– l’épicrâne (même couche vasculaire mais sans le revêtement cutané) est utilisé retourné sous la forme du lambeau de fascia frontal, équivalent du fascia temporal en continuité avec le muscle frontal dont il partage les quatre pédicules (deux frontaux internes et deux sus-orbitaires).

Largement anastomosés entre eux, ceux-ci assurent une excellente fiabilité ;

– lepérioste (ou péricrâne), plus souvent utilisé en prolongement d’un lambeau de muscle temporal que sur ses pédicules antérieurs.

C - Principales techniques élémentaires par région et incompatibilités :

1- Région orbito-oculo-palpébrale :

* Pour les plans profonds :

La couverture de la dure-mère fait le plus souvent appel au muscle temporal ou au scalp, mais ils ne sont pas toujours disponibles.

– En chirurgie tumorale, les tumeurs orbitomaxillaires envahissent en règle la fosse ptérygomaxillaire et les artères temporales profondes doivent être sacrifiées avec la maxillaire interne, interdisant l’usage du muscle temporal.

– En chirurgie craniofaciale, réglée ou non, le muscle temporal peut être lésé ou sacrifié.

Surtout, les incisions dans le scalp doivent être réfléchies : ne pas sectionner les pédicules des lambeaux en faisant les abords, ne pas découvrir les abords en faisant les lambeaux.

* Pour les plans superficiels :

La conservation de l’oeil impose la présence d’une paupière supérieure souple et mobile pour la protection et l’usage.

En cas d’amputation, celle-ci peut être reconstruite par tout ou partie de la paupière inférieure.

La reconstruction de la paupière inférieure est moins problématique : la technique la plus courante est le lambeau temporojugal de Mustardé, associé à une greffe fibromuqueuse ou chondromuqueuse.

En pratique, les amputations bipalpébrales totales sont virtuellement incompatibles avec la conservation oculaire.

2- Région interorbitaire :

Si l’amputation de cette région est associée à celle d’une région orbitaire adjacente, sa réparation peut être faite dans le même temps par les mêmes lambeaux volumineux.

En revanche, si elle est isolée, l’exiguïté du foyer et la présence des yeux qui l’encadrent sont de réels problèmes.

* Pour le plan profond :

Seuls le péricrâne et/ou l’épicrâne, pédiculisés sur leurs vaisseaux antérieurs et retournés, peuvent accéder à la dure-mère, dans cette zone particulièrement critique, rappelons-le.

* Pour les plans superficiels :

En principe, les techniques de rhinopoïèse sont les plus appropriées, mais elles souffrent de limitations : les téguments frontaux sont fragilisés par le prélèvement des lambeaux d’épicrâne, l’utilisation simultanée de toutes les couches tissulaires de recouvrement est dangereuse en cas de volet ou de craniectomie frontale.

Enfin, la perte des supports latéraux, la difficulté de les reconstruire dans un espace déjà occupé par la couverture dure-mérienne, la parcimonie des tissus de recouvrement disponibles, font que ces rhinopoïèses « surtotales » manquent en général de projection.

3- Région maxillo-naso-palatine :

On retrouve ici les mêmes problèmes d’exiguïté, dans une région moins dangereuse sur le plan vital mais encore plus complexe.

Les autoplasties locales atteignent vite leurs limites, d’autant que le tissu labial restant est réservé à la reconstitution d’un sphincter buccal fonctionnel.

Le palais peut bénéficier d’une solution prothétique, mais sans reconstitution d’un soutien osseux une éventuelle rhinopoïèse a priori facile donne un résultat très décevant.

4- Région mandibulo-pelvi-buccale :

La reconstruction mandibulaire osseuse dans les pertes de substance complexes est maintenant le plus souvent assurée par des transferts revascularisés, les greffes osseuses conventionnelles n’ayant plus leur place que dans les pertes de substance simples.

De même pour les autoplasties locales (lambeaux nasogéniens, lambeaux de langue) pour les reconstructions du plancher de bouche : cette région est le domaine de gestes complexes, utilisant des lambeaux multiples ou composites .

En revanche, pour les reconstructions de la lèvre inférieure, les autoplasties régionales doivent être privilégiées, l’utilisation de tissus autologues donnant des résultats fonctionnels et esthétiques très supérieurs à tous les autres procédés.

5- Région mandibulo-jugulo-carotidienne :

La reconstruction du plan osseux représenté par la branche montante de la mandibule est facultative, tant esthétiquement que fonctionnellement.

Lors de grands délabrements, il n’y a pratiquement pas de place dans cette région pour les autoplasties locales.

C’est ici le domaine d’élection des lambeaux myocutanés thoraciques ou, lorsqu’ils sont inutilisables, des transferts libres, car les possibilités de branchement sont nombreuses, in situ ou un peu à distance (base du cou, vaisseaux axillaires éventuellement).

6- Région auriculopétreuse :

L’exposition dure-mérienne et l’évidement pétromastoïdien nécessitent impérativement une couverture.

Elle peut être assurée par :

– un lambeau de scalp, pédiculisé en arrière ou en avant (la perte du pédicule temporal homolatéral est pratiquement de règle), ce qui est peu compatible avec un abord neurochirurgical réglé ;

– un lambeau musculocutané thoracique (grand dorsal ou trapèze) ;

– un lambeau libre.

Ces deux dernières méthodes ont l’avantage d’assurer en même temps comblement et couverture, évitant l’apport de graisse dévascularisée dans la cavité d’évidement, technique oto-rhino-laryngologique peu séduisante aux yeux des plasticiens.

En revanche, l’interposition de tissus mous aggrave les difficultés de l’appareillage auditif.

La reconstruction du plan osseux est en règle inutile.

Si elle s’impose (versant temporal de l’articulation temporomandibulaire), elle peut se contenter de greffes conventionnelles, restant à distance des cavités faciales.

La paralysie faciale est exceptionnellement prise en compte dans le même temps opératoire, même quand elle s’annonce certaine et définitive.

On peut néanmoins réaliser des gestes de suspension passive, voire active (lambeau libre musculocutané réinnervé), dans des cas exceptionnels.

Reste le problème de la reconstruction du pavillon de l’oreille, pour laquelle il y a presque toujours une demande, même quand objectivement ce souci paraît mineur dans le contexte d’une anatomie postchirurgicale localement très remaniée.

En l’absence de peau glabre mastoïdienne, elle est vivement déconseillée, les résultats étant par trop mauvais.

D - Procédés composites :

1- Association de plasties simples :

Comme évoqué en début de chapitre, les qualités et défauts des autoplasties locales et des lambeaux à distance étant complémentaires, il est souvent tentant de les associer.

Les meilleurs résultats sont obtenus en dissociant la reconstruction des structures profondes et du volume d’une part, celle de la peau et des éléments superficiels de l’autre : une plastie locale en tissus autologues recouvrant une reconstruction profonde qui doit être stable, étanche et charpentée.

Ces deux gestes peuvent et dans la pratique doivent souvent être dissociés.

C’est même la règle si un protocole d’expansion est prévu pour augmenter les possibilités de couverture des autoplasties locales.

2- Lambeaux composites :

Ils associent plusieurs tissus et se prêtent donc bien aux réparations des pertes de substances complexes.

Associant en proportion variable peau, os et tissus mous, très peu sont pédiculés sur un axe utilisable en région cervicofaciale, et la plupart doivent être utilisés comme lambeaux libres.

On distingue les lambeaux composites naturels et les lambeaux composites préfabriqués.

* Lambeaux composites naturels :

+ Lambeaux pédiculés :

Plusieurs variantes ostéomusculaires des lambeaux pédiculés ont été décrites, mais ils ont perdu beaucoup de terrain par rapport aux transferts libres.

– Le lambeau de sterno-cléido-mastoïdien emportant un fragment de clavicule est abandonné.

– Les lambeaux de grand pectoral et de grand dorsal emportant des fragments costaux sont discutés, la vascularisation de l’os étant précaire.

– L’équivalent réalisé avec le grand dentelé est meilleur, mais son pédicule court le rend peu utilisable.

Il garde sa place dans des protocoles complexes, associé avec le grand dorsal, et pédiculisé avec lui sur les vaisseaux thoracodorsaux.

– Le lambeau de trapèze emportant un fragment d’omoplate garde quelques indications.

En pratique, seul le lambeau de muscle temporal emportant un fragment d’os temporal est important : il permet, en uni- ou bilatéral, des reconstructions du maxillaire supérieur faciles et sûres.

+ Lambeaux libres :

Actuellement, l’amélioration des techniques de prélèvement et des tactiques de branchement, jointe à l’entraînement de tous les chirurgiens plasticiens actuels a entraîné une relative banalisation de la microchirurgie : certains lambeaux, possibles en pédiculé, sont même plus sûrs en transfert libre.

Les meilleurs lambeaux composites naturels sont ainsi devenus utilisables dans la sphère cervicofaciale.

– Le lambeau de péroné, ostéocutané ou ostéomyocutané, est le lambeau de choix des reconstructions mandibulaires étendues, intéressant plus d’un segment mandibulaire.

La versatilité de ses palettes cutanées et son aptitude à recevoir des implants dentaires en font le lambeau de référence dans les situations qui nous intéressent ici.

– Lelambeau antébrachial radial (ou lambeau « chinois ») a perdu de son intérêt comme lambeau ostéocutané.

Il garde sa caractéristique de lambeau fin, notamment pour le plancher de bouche, mais c’est en lambeau de pontage par l’axe radial qu’il contient qu’il trouve ses meilleures indications.

– Lelambeau brachial externe, de faible volume mais à pédicule court, est plutôt utilisé comme lambeau ostéofasciocutané pour la reconstruction de lésions du prémaxillaire, fasciocutané simple pour la langue.

– Le lambeau de crête iliaque, centré par un os spongieux bien vascularisé, idéal pour résister au contexte infectieux de l’exposition en bouche et à la salive, peut être associé au prélèvement de muscle et de peau assurant dans le même temps couverture et comblement.

Il faut revenir ici sur les lambeaux thoraciques basés sur le pédicule thoracodorsal.

Ce pédicule unique, constant, de fort calibre, et à débit important grâce à son territoire musculaire, est très aisément anastomosable et même pontable avec sécurité.

Ces multiples lambeaux sont donc plus souvent maintenant réalisés en transfert libre, surtout lorsqu’ils sont associés à plusieurs pour des reconstructions pratiquement à la demande.

Ce sont :

– le lambeau de grand dorsal, musculocutané ou musculaire pur.

Éventuellement réinnervable, il est en fait beaucoup trop puissant pour pallier une paralysie faciale ;

– lelambeau de grand dentelé, musculaire ou ostéomusculaire.

Il peut emmener une, deux, voire trois côtes.

Il a également été utilisé pour réanimer la face ;

– les lambeaux scapulaire et parascapulaire, cutanés, ont l’avantage de proposer des palettes indépendantes des corps musculaires ;

– le lambeau scapulaire osseux permet de prélever le bord externe de l’omoplate sur les branches ostéopériostées de l’artère scapulaire inférieure.

Une des caractéristiques de ces lambeaux est d’autoriser le transfert de très grandes quantités de tissus et cela les indique dans les très larges pertes de substance concernant plusieurs régions adjacentes.

Cet avantage devient un inconvénient lors de la reconstruction d’espaces exigus, comme les régions interorbitaire et maxillo-naso-palatine.

* Lambeaux composites préfabriqués :

Malgré ce catalogue, certains problèmes nécessitent des solutions véritablement sur mesure, non disponibles directement.

Au prix d’un temps de préparation plus ou moins long, il est possible de réaliser à distance la pièce manquante par modelage, greffe, transplant libre.

Après achèvement, elle est amenée en place comme un lambeau libre conventionnel.

Il est même possible de construire un lambeau composite à pédicule induit pour choisir des sites où n’existe pas de pédicule utilisable...

E - Méthodes prothétiques :

Dans les reconstructions des pertes de substance complexes, l’utilisation des prothèses doit être prise en compte, qu’il s’agisse des prothèses dentaires, des épithèses ou des prothèses oculaires.

1- Prothèses endobuccales :

* Prothèses obturatrices :

Elles sont une alternative aux reconstructions du maxillaire supérieur mais demandent, pour être efficaces, des points d’appui stables et équilibrés, ainsi que des moyens d’ancrage.

Elles s’adressent donc plutôt aux pertes de substance partielles du palais.

* Prothèses dentaires :

Elles assurent la réhabilitation fonctionnelle et esthétique des reconstructions du maxillaire et de la mandibule.

Malheureusement, la stabilité des prothèses conventionnelles est difficile à obtenir sur les reconstructions : la fibromuqueuse normale adhérente à l’os est toujours remplacée par un complexe peau-tissu cellulaire qui interdit une fixation rigide.

La solution qui s’est imposée est l’utilisation d’implants intraosseux et de prothèses implantoportées, mais cette technique est exigeante sur la qualité de la reconstruction osseuse.

En principe vascularisé (pour limiter le risque d’ostéolyse), il est idéalement corticospongieux comme la mandibule elle-même : la crête iliaque, le péroné sont les meilleurs choix. Il peut être cortical dense (brachial externe, pariétal), mais le spongieux seul n’est pas assez résistant.

2- Épithèses :

Malgré une image peu valorisée, elles se présentent comme des alternatives valables à la chirurgie, soit chez le patient fragile pour économiser l’agression chirurgicale, soit comme solution transitoire d’attente en attendant la fin d’un traitement complémentaire (ou parfois pour le permettre : prothèses porte-source).

Dans certains cas, elles donnent de meilleurs résultats que la chirurgie et doivent lui être préférées : c’est incontestablement le cas des amputations totales d’oreille, des destructions oculobipalpébrales et de certaines rhinopoïèses.

Ces solutions prothétiques ne sont pas un abandon chirurgical car elles nécessitent en général une préparation du site :

– constitution d’un plan de réception solide qui ne s’ulcérera pas au contact ;

– préparation de l’accrochage.

La technique des cavités rétentives, comme celle du collage, étant très décevante, on préfère en général l’accrochage sur implants qui peuvent être unitaires intraosseux ou à cadre sous-périosté.

Ceci implique évidemment les mêmes conditions que pour les prothèses dentaires.

Influence des étiologies sur les indications :

A - Traumatismes :

Les traumatismes responsables de mutilations complexes sont de deux types.

On distingue les lésions balistiques et assimilées, des brûlures et autres destructions de surface.

Leurs caractéristiques propres influencent le choix des méthodes de réparation.

1- Lésions balistiques :

Toutes les mutilations de type balistique, c’est-à-dire provoquées par des mobiles de grande vélocité, ont en commun l’association à la mutilation elle-même d’attritions tissulaires à distance des lésions visibles.

Elles se traduisent au niveau osseux par des refends multiples, et des polyfragmentations dans les parties molles par des lésions micro- et macrovasculaires, rendant incertaine la trophicité tissulaire en périphérie de la zone d’attrition.

Ceci contre-indique les plasties locorégionales en urgence ou les rend très périlleuses.

D’ailleurs, seul un parage extensif permettrait d’entreprendre une reconstruction primaire d’emblée, et au niveau de l’extrémité céphalique, le sacrifice délibéré de tissus qui, laissés à euxmêmes, ont de bonnes chances de récupérer, est inacceptable, sauf en cas de risque vital.

En pratique, ces sacrifices ne sont légitimes que pour la couverture d’organes vitaux : axes vasculaires principaux, méninges réparées. Hors de ce cas, le parage doit être extrêmement économique.

Si elle est nécessaire, la plastie choisie doit être basée sur un pédicule suffisamment à distance des lésions pour être sûr, et surtout pensée pour ne pas couper les ponts des interventions ultérieures.

En revanche, après la phase de cicatrisation primaire, le pronostic est excellent et les possibilités de reconstruction ne sont limitées que par l’âge, l’état général et aussi la demande du patient.

2- Lésions de type brûlures :

Ce sont des lésions peu profondes (relativement !), mais très étendues en superficie.

On peut en rapprocher légitimement d’autres lésions cutanées extensives : nævi géants, angiomes plans, syndrome de Solomon.

Le traitement radical est une véritable gageure, puisque ce problème essentiellement cutané ne peut être résolu que par l’apport de téguments de couleur et de texture appropriées, alors même que les réserves régionales sont nulles ou très insuffisantes.

Peut-être l’expansion de certaines zones cutanées (cervicales) apportera-t-elle une solution.

En pratique, on doit souvent se contenter de solutions imparfaites, soit en surface, ne prenant en compte que certaines zones, soit en qualité, utilisant des greffes cutanées hétérotopiques et forcément dyschromiques.

B - Tumeurs :

Les reconstructions après exérèse tumorale vont être soumises à de multiples impératifs liés à la nature de la lésion.

Nous ne ferons que relever les particularités d’ordre général que cela entraîne dans le contexte des pertes de substances complexes.

1- Tumeurs bénignes :

Parmi les tumeurs bénignes, seules les malformations artérioveineuses imposent aux procédés de reconstruction des caractères particuliers.

Il s’agit de dysplasies vasculaires régionales modifiant profondément les comportements hémodynamiques des pédicules de voisinage.

Ces tumeurs ou malformations vasculaires ont par ailleurs une tendance à la récidive, voire à l’aggravation, après tentative thérapeutique : le point de savoir s’il s’agit de récidives vraies de type tumoral, ou de réveil de zones dysplasiques antérieurement quiescentes est discuté.

Ces lésions curieuses ont deux particularités thérapeutiques.

La perturbation du régime circulatoire à leur voisinage est telle que d’éventuels lambeaux ne peuvent utiliser que des pédicules à distance.

De façon plus surprenante encore, des lésions évolutives, inextirpables en totalité, peuvent être stabilisées par l’apport à leur contact d’un lambeau, pédiculisé à distance bien sûr, mais assurant surtout un retour veineux à fort débit et à basse pression, technique baptisée du nom imagé de « lambeau-éponge ».

2- Tumeurs malignes :

En principe, la reconstruction au sens de réhabilitation esthétique doit attendre la certitude d’une guérison au moins locale.

En pratique, des gestes précoces sont souvent réalisés, en vertu des trois considérations énoncées ci-après.

* Couverture des structures vitales :

La couverture des structures méningoencéphaliques, ainsi que celle des gros axes vasculaires est bien entendu un impératif absolu et doit être assurée dans le même temps que l’exérèse.

Elle sera plus ou moins complexe selon les caractéristiques de la lésion, du patient et du chirurgien, pouvant aller jusqu’au « tout en un temps ».

* Maintien des grandes fonctions :

Cet impératif est moins rigoureux, trachéotomie et/ou gastrostomie (ou jéjunostomie) pouvant différer des reconstructions complexes.

* Radiothérapie :

L’association d’un traitement radiothérapique et d’un geste chirurgical dans le même site pose des problèmes différents selon que celui-ci précède, succède à, ou encadre la chirurgie.

– Si la radiothérapie précède la chirurgie, les radiolésions, patentes ou quiescentes, compliquent l’appréciation des envahissements tumoraux et doivent parfois être réséquées avec la tumeur, aggravant les problèmes de reconstruction. En principe, les pédicules situés en zone irradiée ne doivent pas être utilisés par les lambeaux.

– Si elle lui succède, le protocole de réparation ne doit la différer ni par la nature des matériaux employés, ni par les aléas de la cicatrisation, ni par la susceptibilité de ses composants à la radiothérapie.

Un cas extrême est celui de la radiothérapie interstitielle postopératoire immédiate, où les gaines porte-source sont fixées au contact d’un reliquat tumoral inextirpable et couvertes par un lambeau dont la trophicité et la sécurité doivent être parfaites.

– Si elle l’encadre, les contraintes précédentes s’additionnent.

Le principal intérêt est de permettre une radiothérapie itérative par remplacement de tissus ayant déjà reçu une dose totale.

A contrario, l’absence de possibilités radiothérapiques (tumeurs radiorésistantes comme certains sarcomes) alourdit encore la responsabilité chirurgicale et doit conduire à des exérèses et des reconstructions maximalistes.

Influence du terrain sur les indications :

A - Âge :

1- Chez l’enfant :

Le problème est celui de la poursuite de la croissance, tant dans les zones reconstruites qu’au niveau des sites donneurs.

* Pour les sites reconstruits :

À l’étage cervicofacial, peu de reconstructions gardent une dynamique de croissance propre.

Seule la région condylienne de la mandibule peut bénéficier du transfert d’un centre de croissance avec l’utilisation de greffes chondrocostales.

Avec le temps apparaissent donc des déformations par retard de croissance, encore aggravées par une éventuelle radiothérapie.

Elles nécessitent des gestes correcteurs et l’apport des procédés de distraction osseuse est tel qu’ils devront être pris en compte dans le choix des méthodes de reconstruction osseuse ou composite.

* Pour les sites donneurs :

Les conséquences sur la croissance du choix du site donneur doivent être pesées.

C’est particulièrement le cas pour les lambeaux musculaires thoraciques, tel le grand dorsal, dont le prélèvement entraîne des troubles de la statique rachidienne.

2- Chez l’adulte jeune :

La croissance achevée et l’état général a priori excellent représentent des conditions techniques idéales mais doivent rendre particulièrement exigeant.

* Dans les pertes de substance traumatiques :

La réhabilitation esthétique et fonctionnelle doit être la plus complète possible :

– restitution des volumes ;

– reconstruction maxillaire appareillable, c’est-à-dire le plus souvent implantable ;

– rétablissement de plans cutanés de qualité par des autoplasties de voisinage.

Ceci peut être réalisé d’emblée ou de façon différée, surtout si un protocole de gain cutané est nécessaire.

Celui-ci doit d’ailleurs être prévu (et en tout cas pas interdit...) par le geste initial.

L’attitude doit être la même pour les séquelles d’une mutilation pour tumeur après guérison.

Enfin, l’exigence de qualité doit s’étendre aux sites donneurs dont les séquelles doivent être minimisées.

* Pour le traitement primaire d’une tumeur :

Ici la guérison prime.

Si une radiothérapie complémentaire est prévue, la reconstruction doit permettre de l’appliquer dans les meilleures conditions, et surtout ne pas lui être un obstacle ni la retarder.

En revanche, les traitements complémentaires par voie générale n’influent pas sur les gestes locaux.

En l’absence de ces possibilités (sarcome), les exérèses doivent être maximales et l’indispensable reconstruction morphofonctionnelle doit assurer au moins une qualité de survie acceptable si la maladie résiduelle ne peut être contrôlée.

Un peu moins ambitieuse peut-être, elle doit s’attacher à minimiser les délais et le nombre de temps opératoires.

3- Chez le patient âgé et fragilisé :

Certaines techniques (en fait rares) ne peuvent être envisagées, leur morbidité et le risque vital qu’elles représentent paraissant déraisonnables.

A priori, les protocoles les plus simples et les plus rapides doivent être privilégiés, avec en particulier le recours aux solutions prothétiques pour les réhabilitations esthétiques ou plutôt sociales.

Le plus important est de ne pas récuser les traitements sous prétexte d’une espérance de vie limitée.

Cette notion est très relative et nullement entamée par les tumeurs cutanées, si fréquentes chez les personnes âgées. Abandonnées, elles sont revues plus tard, dans un état bien pire... et toujours à opérer.

B - Pathologies associées :

Les cas de figures sont infinis, mais certains posent des problèmes de stratégie particulièrement douloureux.

– Les maladies cutanées prénéoplasiques (xeroderma pigmentosum), pour lesquelles on serait tenté d’élargir sans limite les zones traitées (par exérèse ou radiothérapie) en raison du risque d’apparition d’autres lésions.

– Les immunosuppressions thérapeutiques (greffes d’organe, hémopathies), qui aggravent énormément l’incidence et surtout l’agressivité des tumeurs cutanées et pour lesquelles l’adaptation de la thérapeutique fait hésiter entre deux risques vitaux.

– Les maladies de terrain (épithéliomas d’origine otorhino- laryngologique), dont on connaît l’histoire.

– Plus généralement, les patients dont l’espérance de vie est hypothéquée par une autre pathologie : néoplasmes divers, défaillance d’un grand système.

Leur prise en charge se rapproche en pratique de celle des patients âgés.

Principales situations et quelques illustrations :

Par définition, les pertes de substance complexes et étendues n’ont pas de systématisation, et nous nous sommes efforcés de donner des principes généraux de tactique permettant de faire face à des situations très variées.

Il existe néanmoins des situations plus fréquentes auxquelles correspondent des procédures relativement normalisées.

Leur présentation, commentée par la motivation des choix thérapeutiques, nous a paru utile pour aider à résoudre des problèmes apparentés.

Ici encore une présentation topographique a été retenue.

A - Région orbito-oculo-palpébrale :

1- Amputation totale et isolée de la région :

Ceci correspond aux orbitectomies totales pour cancer primitif du contenu orbitaire.

Elles sont rares, la plus fréquente de ces tumeurs, le rhabdomyosarcome du sujet jeune, étant également radio- et chimiosensible, ce qui réduit les indications.

La méthode de réparation de choix est le transfert isolé du muscle temporal, éventuellement avec une extension de péricrâne, couvert dans le même temps par une greffe de peau totale.

Simple, rapide et sûre, cette technique donne des résultats très acceptables.

Le bénéfice d’une reconstruction bipalpébrale, esthétiquement toujours fort médiocre, ne justifie pas les efforts qu’il faudrait lui consacrer.

L’ablation de la paroi externe de l’orbite ne demande pas de reconstruction et d’ailleurs, sa disparition, complétée par la régularisation délibérée des reliefs résiduels, atténue la déformation régionale en harmonisant le contour du visage.

2- Amputation dépassant l’unité :

Nous n’envisageons ici que les extensions vers le bas, de loin les plus communes.

* Traumatismes balistiques limités :

Ils sont caractérisés par la perte de la fonction oculaire et la destruction de la paroi inférieure et/ou interne de l’orbite, mais sans perte de substance volumétrique très importante (projectiles à faible vélocité).

La fermeture de la communication sinusienne et le support des viscères intraorbitaires sont assurés dans le même geste, par un lambeau ostéomusculaire ou musculaire pur de temporal, cette fois utilisé en « hamac de suspension ».

Le volume intraorbitaire est restitué par un implant endoscléral ou intraconique qui est aussi le premier temps de l’appareillage à visée esthétique.

La reconstitution des plans superficiels, en particulier palpébraux, se fait impérativement par des autoplasties locorégionales.

* Amputation radicale élargie :

Fruit de traumatismes balistiques graves ou d’exérèses carcinologiques élargies, ces pertes de substances entraînent des déficits volumétriques majeurs nécessitant des apports tissulaires en grande quantité.

C’est ici le domaine des grands transferts d’origine thoracique, en règle maintenant réalisés en libre car, dans ce site situé à la limite de leur arc de rotation, ils s’avèrent moins sûrs pédiculés.

Le premier choix est le lambeau musculocutané de grand dorsal, d’autant qu’il peut comporter deux, trois et même quatre palettes cutanées permettant de reconstruire simultanément joue, bouche, nez et même conjonctive si la face cutanée de la paupière est intacte.

En l’absence de sacrifice cutané important, une excellente alternative est le lambeau ostéocutané de grand dentelé qui apporte à la fois volume et rigidité.

Les lambeaux composites naturels permettent des reconstructions à l’excellente tenue tridimentionnelle.

Les meilleurs associent prélèvement scapulaire et/ou grand dorsal et/ou grand dentelé.

Ce sont néanmoins des interventions plus longues et plus hémorragiques, pouvant nécessiter un changement de position, à discuter selon le contexte.

Une alternative plus simple est la réalisation de greffes osseuses conventionnelles, couvertes par un lambeau musculaire dans le même temps ou de façon différée.

3- Pertes de substance partielles avec conservation oculaire :

Le problème est évidemment de conserver une fonction visuelle utile.

La réparation des parois par greffes osseuses ou par simple transfert de muscle temporal est indispensable pour éviter la diplopie.

La réparation d’une destruction totale et simultanée des deux paupières donne très difficilement des paupières suffisamment souples et mobiles pour assurer à la fois occlusion de protection et ouverture fonctionnelle.

La difficulté est encore accrue par la destruction fréquente de la région temporojugale. Nous avons traité un cas par transfert libre réinnervé de peaucier du cou.

B - Région interorbitaire :

Il s’agit, comme nous l’avons vu, d’une région exiguë, d’accès difficile, carrefour respiratoire et visuel, qui pose deux problèmes dominants : la couverture de la partie centrale de la base du crâne (étage antérieur) et la restauration nasale totale sans aucune base disponible.

Les situations chirurgicales conduisant à ces situations sont peu fréquentes et correspondent aux résections de tumeurs cutanées du dorsum étendues en profondeur au squelette glabellaire : ce sont en règle soit des dermatofibrosarcomes de Darier-Ferrand, qui peuvent être guéris par une exérèse large emportant une barrière saine, soit des épithéliomas basocellulaires qui, même très évolués, restent curables par des exérèses larges, pourvu qu’elles soient bien totales.

Les épithéliomas spinocellulaires, en revanche, même s’ils ne sont pas à l’évidence métastasés, ont un pronostic trop sombre pour mériter des gestes très ambitieux et mutilants.

1- Couverture cérébroméningée :

Indispensable, ne serait-ce qu’à cause de la section des filets olfactifs, elle doit être étanche et surtout bien vascularisée pour résister à l’agression septique des fosses nasales.

Ce cahier de charges est rempli au mieux par le fascia frontal retourné : de vascularisation sûre, même si plusieurs de ses quatre pédicules doivent être sacrifiés dans le temps d’exérèse, il est suffisamment long pour atteindre facilement le cavum et large puisqu’il peut être prélevé d’une crête temporale à l’autre.

Pour plus de sécurité (plus d’épaisseur) nous préférons le prélever avec l’épicrâne sous-jacent.

S’il n’est pas disponible, même en partie (cas exceptionnel après récidives et interventions multiples), on utilise le péricrâne en extension d’un lambeau de muscle temporal.

En dernier recours, un lambeau cutané est possible, mais il ne couvre que la partie antérieure des gouttières olfactives.

2- Rhinopoïèse :

Outre la reconstruction nasale proprement dite, elle doit comprendre la confection d’un soutien osseux appuyé sur le front et/ou l’infrastructure maxillaire avec sa couverture profonde.

Ce soubassement doit être protégé en profondeur.

Les deux gestes peuvent être dissociés ou intégrés dans la même intervention.

* Reconstruction dissociée :

– Des plans profonds, soit par l’association autoplastie cutanée de voisinage et greffe osseuse conventionnelle, soit par un transfert composite osseux revascularisé de petite taille par exemple ostéofascial brachial cutané externe.

– Du plan cutané, de préférence par un lambeau scalpant de Converse, plus sûr après utilisation du fascia frontal.

* Reconstruction intégrée :

Elle fait appel à des lambeaux composites, soit naturels (lambeau ostéocutané frontal), soit préfabriqués (modelage d’un lambeau antibrachial sur une baguette de radius). Notre préférence va à la première solution.

3- Épithèse nasale :

En pratique, le résultat de ces reconstructions nasales est au mieux médiocre.

L’épithèse offre en fait un meilleur rapport qualité-prix, c’est d’ailleurs souvent la seule solution raisonnable, avec en prime la possibilité d’une surveillance de la cavité.

Malheureusement, son principe est souvent difficile à faire accepter par les patients.

C - Région maxillo-naso-palatine :

Deux étiologies se partagent ces mutilations : les lésions balistiques par tentative de suicide et les épithéliomas évolués de la sous-cloison.

1- En carcinologie :

Le terrain et la nécessité de surveiller le site concourent à faire préférer des protocoles relativement simples :

– la lèvre doit être réparée avec une très grande préférence pour les autoplasties locales qui seules permettent d’espérer un résultat fonctionnel ;

– le prémaxillaire est remplacé par une simple prothèse obturatrice.

Le problème nasal est plus complexe.

Si la solution prothétique n’est pas possible, on peut éventuellement réaliser une rhinoplastie de pointe, de préférence par un lambeau frontal médian ou oblique.

2- En traumatologie :

La reconstruction peut être plus ambitieuse, mais elle est difficile à cause des problèmes de complexité anatomique et d’exiguïté du site déjà évoqués.

Le point le plus délicat est l’obtention d’une infrastructure osseuse peu volumineuse, couverte sur ses faces buccale et nasale, assurant le soutien de la lèvre reconstruite et de la base nasale, et enfin susceptible de recevoir des implants.

Parmi les lambeaux composites naturels, le brachial externe ostéocutané est le plus adapté : peu volumineux, il est suffisamment résistant pour pouvoir éventuellement être laissé cruenté, comptant sur l’épithélialisation spontanée.

La solution la plus séduisante, et celle qui nous a donné les meilleurs résultats, est cependant la préfabrication de la pièce squelettique sur mesures (l’apport du scanner 3D est ici déterminant), incorporée dans un lambeau à double palette.

Celui-ci peut être naturel (lambeau antibrachial) ou même à pédicule induit, permettant de choisir la qualité de la peau à transférer ou de minimiser les séquelles du site de prélèvement.

D - Région mandibulo-pelvi-buccale :

On retrouve les deux mêmes groupes étiologiques : balistique par tentative de suicide et tumoral.

Il s’agira ici de tumeurs d’origine otorhino-laryngologique, plus agressives sur le plan cancérologique que celles d’origine cutanée.

C’est dire que les contextes de réintervention et d’associations radiothérapiques sont particulièrement fréquents.

Le rétablissement d’une filière aérodigestive fonctionnelle étant difficile, la réparation primaire se fait en général sous couvert d’une trachéotomie et/ou d’une gastrostomie.

1- Réparation osseuse :

Elle est fondamentale, tant pour des motifs fonctionnels (la suspension du plancher de bouche à la région symphysaire est indispensable à la perméabilité de la filière aérienne et au mécanisme de la déglutition), que sociaux (la morphologie et les fuites salivaires des agnathes les rendent repoussants).

En primaire, le consensus est pratiquement fait sur le lambeau ostéocutané de péroné.

Outre un os d’excellente qualité, suffisamment long pour faire face à toutes les situations, il apporte une palette cutanée souvent mince, bien adaptée aux réparations du plancher de bouche antérieur, des defects cutanés limités et même de la lèvre inférieure à titre provisoire.

Les autres lambeaux ostéocutanés (brachial externe, crête iliaque) sont moins performants et surtout moins polyvalents.

En deuxième choix, des greffes conventionnelles, armées ou non, peuvent être réalisées sous un excellent lambeau musculaire ou entre deux lambeaux.

2- Réparation pelvilinguale :

La palette du lambeau ostéocutané ne suffit pas toujours : les vastes pertes de substance peuvent être réparées par un lambeau antibrachial, choisi pour sa minceur, ou un transfert d’origine digestive (jéjunum ouvert).

L’amputation de langue peut être réparée par un lambeau brachial externe.

Au maximum, les pelvectomies totales avec glossectomie totale, héroïques gestes de rattrapage dans un contexte de radiothérapie et de curage bilatéral, sont au mieux réparées par le lambeau gastroépiploïque de Baudet.

E - Région mandibulo-jugulo-carotidienne :

La quasi-totalité des cas relèvent de la très classique buccopharyngectomie transmaxillaire (opération dite de « commando ») pour cancer.

Sa reconstruction est bien codifiée et est parfaitement réalisée par le lambeau myocutané pédiculé de grand pectoral, la réparation de la branche montante de la mandibule n’étant pas nécessaire.

e sont en fait les élargissements de cette amputation qui compliquent le problème : les élargissements vers le haut dépassent l’arc de rotation du grand pectoral et conduisent à utiliser le lambeau myocutané de grand dorsal, l’élargissement au plancher et à la branche horizontale de la mandibule nécessite sa reconstruction par un transfert libre de péroné ou éventuellement par un deuxième lambeau thoracique associé à une greffe osseuse classique interposée.

F-  Région auriculopétreuse :

Les amputations larges de cette région relèvent d’exérèses tumorales de lésions qui sont le plus souvent d’origine auriculaire (épithéliomas spinocellulaires).

Le principal problème qu’elles posent est celui de la couverture de l’oreille interne et éventuellement du cerveau (pétrectomie totale).

1- Couverture :

Dans les cas les plus simples, un lambeau de scalp peut être réalisé, éventuellement associé à un comblement d’une cavité d’évidement pétromastoïdien (lambeau de muscle temporal par exemple).

Cette technique a l’avantage d’offrir un camouflage de la région après repousse des cheveux.

Le plus souvent, ces exérèses débordent sur les régions voisines et nécessitent un lambeau volumineux.

Ce sont des indications parfaites pour le lambeau myocutané de grand dorsal, généralement en transfert libre, et en deuxième choix, surtout lors d’extensions postérieures occipitales, le lambeau myocutané de trapèze, réalisé en pédiculé.

2- Reconstruction du pavillon de l’oreille :

Dans ce contexte, la réparation chirurgicale est illusoire et ne doit pas être tentée.

L’épithèse ne peut être envisagée que si son maintien par implant osseux est possible.

C’est en pratique rarement le cas, en raison des sacrifices osseux dans l’aire de projection et de l’épaisseur des lambeaux de couverture.

Presque toujours, on se contente du camouflage capillaire...ou de rien.

Ces pages n’ont aucune prétention à l’exhaustivité.

Elles ne font que refléter l’expérience de notre équipe et se périmeront vite car il existe de nombreuses pistes de recherche, simplement évoquées.

Nous espérons néanmoins qu’elles aideront nos lecteurs à soulager des patients pitoyables auxquels la chirurgie peut néanmoins apporter une amélioration importante, et quelquefois spectaculaire.

La plupart des techniques élémentaires, avec leur bibliographie spécifique, étant détaillées en d’autres articles de l’ouvrage, nous ne citons que quatre références particulières qui ont spécialement marqué la stratégie de cet article.

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