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Chirurgie
Chirurgie des pertes de substance cutanée du thorax
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Anatomiquement, le thorax se définit par rapport au squelette costal et au sternum mais, du point de vue pratique, nous y ajouterons la région scapulaire qui fait la jonction avec le membre supérieur.

Les PDS du thorax se caractérisent par leur étiologie, le plus souvent postchirurgicale, et par la nécessité de rétablir la stabilité du gril costal pour préserver la fonction respiratoire en cas de PDS étendue de pleine épaisseur de la paroi thoracique.

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L’étiologie est dominée par les médiastinites après sternotomie et les résections tumorales, mais il faut également envisager les séquelles d’irradiations de la région deltopectorale après radiothérapie d’un cancer du sein.

Nous ne considérerons dans ce chapitre que le traitement des PDS cutanées, sans envisager la reconstruction costale et nous ne traiterons pas le problème spécifique de la reconstruction mammaire, bien que certaines techniques de reconstruction mammaire puissent être indiquées pour la reconstruction du thorax.

Lambeaux utilisables :

A - Lambeaux cutanés :

Ils représentent les techniques les plus anciennes et ils ont vu leurs indications remplacées par les lambeaux musculocutanés.

Cependant, il ne faut pas les méconnaître car ils peuvent être encore indiqués dans des cas d’exception.

1- Lambeaux au hasard :

Ils sont vascularisés par le réseau sous-dermique et ils respectent la règle classique du rapport longueur/largeur de un demi.

Il s’agit le plus souvent de lambeaux locaux de rotation et il doivent emporter si possible l’aponévrose pour en accroître la fiabilité.

En cas de doute sur la vascularisation distale, il ne faut pas hésiter à autonomiser le lambeau en le remettant en place et à différer sa rotation d’une quinzaine de jour.

2- Lambeaux cutanéoglandulaires :

Ces lambeaux de description ancienne utilisent la glande mammaire en excès pour combler la PDS ; ils n’ont plus que des indications d’exception.

La technique la plus classique de dédoublement du sein a été décrite par Sanvenero-Rosseli, mais a été réactualisée.

3- Lambeaux à vascularisation axiale :

Les lambeaux à vascularisation axiale présentent une fiabilité supérieure et l’existence d’un pédicule vasculaire permet de réduire la largeur du pédicule et de faciliter la rotation du lambeau.

* Lambeau deltopectoral de Bakamjian :

Ce lambeau peut être utilisé comme lambeau local de rotation en un temps mais, le plus souvent, il est réalisé en lambeau pédiculé régional en deux temps.

Il emporte la peau du sillon deltopectoral vascularisée par des perforantes issues des deuxième et troisième espaces intercostaux.

Il est préférable de le prélever en fasciocutané et, du fait des fréquents antécédents de radiothérapie, le prélèvement se fait du côté controlatéral à la lésion.

Cela lui fait subir une rotation importante et il a été proposé de le retourner en « feuillet de livre » en désépidermisant la face profonde.

* Lambeaux parascapulaire et scapulaire :

+ Bases anatomiques :

L’artère sous-scapulaire naît de l’artère axillaire au sommet du creux axillaire.

Elle se divise en deux branches terminales qui sont l’artère thoracodorsale et l’artère circonflexe scapulaire.

Cette dernière se dirige en arrière, passe dans la fente omotricipitale et contourne le pilier externe de l’omoplate pour se diviser en deux branches cutanées terminales qui vascularisent la peau de la région scapulaire.

La branche scapulaire se dirige horizontalement en dedans, la branche parascapulaire longe le bord externe de l’omoplate qu’elle vascularise.

Le drainage veineux est assuré par les veines satellites des artères.

+ Technique opératoire :

Le prélèvement s’effectue en décubitus ventral ou latéral.

Le repérage de l’émergence de l’artère circonflexe scapulaire peut s’effectuer en palpant la dépression de la fente omotricipitale au bord externe de l’omoplate, ou par doppler.

Ce point doit être intégré dans le dessin de la palette cutanée, qui sera soit horizontal (lambeau scapulaire), soit oblique le long du bord externe de l’omoplate (lambeau parascapulaire).

– Lambeau parascapulaire : le prélèvement se fait de bas en haut, sans emporter l’aponévrose.

Le pédicule est mis en évidence à la face profonde de la palette cutanée.

La branche scapulaire horizontale est ligaturée.

La dissection doit être particulièrement prudente en arrivant sur le muscle teres major : le pédicule s’enfonce à son bord supérieur vers la fente omotricipitale.

La dissection doit être poursuivie dans la fente omotricipitale, en réclinant les muscles teres major en bas, teres minor en haut et triceps en dehors.

Lorsque le pédicule est individualisé, il est possible de faire subir au lambeau une rotation pour le mettre en place.

La fermeture directe du site donneur est possible si la largeur du lambeau n’excède pas 12 cm.

Un drainage aspiratif est mis en place.

– Lambeau scapulaire : le prélèvement est identique, se faisant de dedans en dehors.

La limite interne de la palette cutanée se situe à 2 cm de la ligne médiane.

+ Indications :

Les lambeaux scapulaires ou parascapulaires sont des lambeaux fiables dont les séquelles au site donneur sont minimes si l’on respecte des dimensions permettant sa fermeture.

Ils sont indiqués pour des PDS du creux axillaire ou de la région axillaire moyenne.

* Lambeau thoracoabdominal transverse à pédicule interne :

Le principe de ce lambeau a été initialement décrit par Tai et Hasegawa, puis repris par d’autres auteurs.

Il est vascularisé par des perforantes du rectus abdominis.

Le lambeau est rectangulaire à grand axe horizontal.

Le bord supérieur se situe dans le sillon sousmammaire.

La largeur du lambeau est de 10 à 16 cm.

Le bord externe du lambeau se situe sur la ligne axillaire moyenne ; il est possible de prélever un lambeau plus long, mais l’extrémité doit être autonomisée au préalable.

La dissection se fait de distal en proximal, en emportant le fascia.

Des branches des artères intercostales doivent être liées avant de mettre en évidence, sur la zone médiane, les perforantes issues du rectus abdominis à préserver.

Le lambeau est alors mobilisé par simple rotation sur la PDS ; le site donneur est ensuite fermé par approximation, après avoir réalisé un lifting abdominal par décollement sous-cutané.

Ce lambeau cutané permet la couverture de petites PDS de la région antérolatérale du thorax.

* Lambeau fasciocutané abdominal vertical :

Ce lambeau fasciocutané est vascularisé par les perforantes supérieures du rectus abdominis.

Le lambeau est quadrangulaire à grand axe vertical, le bord interne du lambeau est situé sur la ligne médiane.

La limite distale inférieure peut atteindre le tiers inférieur de la paroi abdominale.

Le bord externe est parallèle au bord interne du lambeau.

La largeur doit être telle que le rapport largeur/longueur doit être supérieur à un tiers.

La dissection se fait de distal en proximal, en emportant le feuillet antérieur de la gaine du rectus abdominis, et doit respecter dans la région sous-costale les perforantes.

La mobilisation du lambeau se fait par une simple rotation, et la fermeture du site donneur par simple approximation, sans risque d’éventration car le rectus abdominis et son feuillet postérieur sont préservés.

B - Lambeaux musculocutanés :

Ils ont largement supplanté les lambeaux cutanés dans le traitement des PDS du thorax, du fait de leur fiabilité et de leur épaisseur qui permet des reconstructions plus rigides pouvant éviter le recours à des implants prothétiques en cas de reconstruction de pleine épaisseur de la paroi thoracique.

1- Pectoralis major (PM) :

* Bases anatomiques :

Le muscle pectoralis major ou grand pectoral est le muscle le plus superficiel de la paroi thoracique, s’étendant en éventail de l’humérus à la paroi thoracique.

Il s’insère au niveau de la clavicule, du sternum, des cinq ou six premiers cartilages costaux et à la partie antérieure de la gaine des droits.

Son insertion humérale se fait au niveau de la gouttière bicipitale externe.

La vascularisation du muscle est double, avec un pédicule principal et des pédicules accessoires. Le PM appartient au groupe V de la classification de Mathes et Nahai.

L’artère du PM constitue le pédicule principal, elle naît constamment de l’artère acromiothoracique.

Elle a un trajet en L, les parties proximale et distale étant respectivement oblique en bas et en dehors, et oblique en bas et en dedans.

Les pédicules accessoires sont des branches acromiales destinées au chef claviculaire du grand pectoral, et la branche pectorale de la mammaire externe qui vascularise le bord externe du muscle.

Le drainage veineux est assuré par les veines satellites de l’artère.

* Techniques chirurgicales :

Plusieurs types de lambeaux peuvent être utilisés en fonction du pédicule vasculaire utilisé (pédicule principal ou accessoire branche de la mammaire interne).

+ Lambeau musculocutané en îlot de PM :

La projection cutanée du pédicule est repérée par deux lignes, la ligne acromioxyphoïdenne et la ligne perpendiculaire à celle-ci à partir de la moitié de la clavicule.

Le lambeau cutané est dessiné sur la paroi thoracique en regard de la projection du muscle.

Chez la femme, il est possible de prélever le lambeau au niveau du sillon sous-mammaire, ce qui permet de dissimuler la cicatrice du prélèvement.

Le centre de rotation du lambeau se situe au milieu de la clavicule.

Le lambeau est disséqué de bas en haut en soulevant l’ensemble peau et muscle.

Au-dessus de la palette cutanée, seul le muscle est prélevé.

En se centrant sur l’axe vasculaire qui apparaît à la face profonde du muscle, il est possible d’affiner le pédicule musculaire.

La dissection est ainsi menée jusqu’au niveau de la clavicule.

Le lambeau est mobilisé sur la PDS par simple rotation.

La fermeture du prélèvement se fait par suture directe après décollement ou est complétée par une greffe de peau mince.

Ce lambeau permet la couverture des PDS antérieures et supérieures

+ Lambeau musculocutané total de PM :

Ce lambeau décrit par Dautry mobilise tout l’ensemble musculocutané en monobloc après avoir sectionné les insertions humérales, sternocostales ou sterno-costo-claviculaires du PM.

Le tracé du lambeau varie selon qu’il s’agit d’une PDS sternale supérieure ou inférieure.

+ Lambeau musculaire de PM :

Le muscle est abordé par le bord externe de la PDS sternale, puis il est décollé de la paroi thoracique et il est mobilisé en dedans après avoir sectionné ses insertions humérales par une contre-incision directe.

Cette technique simple et rapide permet de combler les PDS de la partie supérieure la région sternale.

+ Lambeau musculaire de PM sur les pédicules accessoires :

Le retournement du PM sur ses insertions costales et sternales est possible si l’artère mammaire interne est préservée.

Le décollement sous-cutané de la peau de la région antérieure par la berge externe de la PDS sternale permet d’aborder la face antérieure du muscle.

Il faut le désinsérer au niveau huméral et claviculaire avant de le retourner sur luimême pour combler la PDS.

Cette technique permet d’utiliser une plus grande surface musculaire et de n’utiliser qu’un seul muscle, alors que deux seraient nécessaires lorsqu’il reste vascularisé par son pédicule principal.

Il faut savoir, néanmoins, que l’artère mammaire interne n’est pas toujours utilisable et que le décollement nécessaire à son prélèvement n’est pas exempt de complications.

* Indications :

Le PM permet la couverture des PDS de la partie supérieure de la face antérieure du thorax au prix d’une morbidité modérée, mais il ne couvre pas la partie basse de la région sternale et la surface disponible est modérée.

2- Latissimus dorsi (LD) :

Le lambeau musculaire de LD ou grand dorsal est l’un des premiers lambeaux musculaires décrits.

Il avait été proposé dès 1896 par Tansini pour une reconstruction de la partie antérieure du thorax.

Il peut être utilisé comme lambeau musculaire pur greffé ou comme lambeau musculocutané.

* Bases anatomiques :

Le muscle LD est triangulaire et plat.

Ses insertions proximales se font par l’intermédiaire de l’aponévrose lombodorsale sur les apophyses épineuses des sept dernières vertèbres thoraciques et des vertèbres lombaires, sur les ligaments interépineux correspondants, sur la crête sacrée et sur la partie postérieure de l’aile iliaque.

De là, les fibres musculaires convergent en se dirigeant en haut et en dehors.

Le LD contourne alors le bord inférieur du teres major en décrivant un mouvement de torsion.

L’insertion distale se fait par un tendon quadrangulaire qui s’insère sur la lèvre interne de la coulisse bicipitale.

De par sa situation, il devrait s’appeler le grand dorsolatéral plutôt que le grand dorsal selon l’ancienne terminologie.

La vascularisation du LD est double avec un pédicule principal et des pédicules accessoires.

Il appartient au groupe V de la classification de Mathes et Nahai.

Son pédicule principal provient de l’artère thoracodorsale, branche de division de l’artère scapulaire inférieure, elle-même issue de l’artère axillaire.

L’artère thoracodorsale donne une branche au teres major et une ou deux branches au serratus anterior, puis pénètre dans le LD par sa face profonde, à 10 cm environ de son insertion humérale.

La vascularisation accessoire segmentaire du muscle est assurée par des branches perforantes issues des artères intercostales et lombaires, qui pénètrent dans le muscle par sa face profonde, à proximité de ses insertions rachidiennes.

L’innervation provient du nerf du LD (C7 principalement), issu du tronc secondaire postérieur et accompagnant le pédicule vasculaire principal.

Il est possible de prélever avec le LD la totalité de la peau située en regard, vascularisée avec une grande fiabilité par des branches perforantes musculocutanées.

* Techniques chirurgicales :

Le patient peut être installé en décubitus dorsal, le bras en abduction sur une table, deux billots placés respectivement sous l’omoplate et la fesse homolatérale.

L’installation en décubitus latéral facilite la dissection d’un lambeau musculocutané, mais peut imposer un changement de position.

Le repère cutané essentiel est le bord antérieur du muscle qui est palpé à travers la peau, depuis le creux axillaire jusqu’à la crête iliaque ; il doit être tracé pour visualiser la silhouette du muscle.

Le pédicule pénètre dans le muscle par son bord antérieur à 6-10 cm du sommet du creux axillaire qui constitue le centre de rotation du muscle.

+ Lambeau musculocutané :

La richesse des perforantes musculocutanées autorise le prélèvement de lambeau musculocutané.

La palette cutanée peut être dessinée en regard du muscle, ou débordant légèrement son bord antérieur. Pour permettre une fermeture directe du site donneur, elle doit être elliptique et sa largeur ne doit pas excéder 10 à 12 cm.

Le dessin d’un lambeau elliptique à grand axe horizontal a l’avantage, chez la femme, de dissimuler la cicatrice sous un soutien-gorge.

La solidarisation de la peau au muscle permet d’éviter de léser les perforantes musculocutanées par des manoeuvres de cisaillement.

Lorsqu’un arc de rotation important est nécessaire, il faut dessiner la palette cutanée à la partie basse du muscle et il est recommandé de dessiner une palette de grande surface pour accroître la fiabilité du lambeau en augmentant le nombre des perforantes musculocutanées, en désépidermisant si nécessaire la partie proximale du lambeau. La périphérie du lambeau est incisée et la peau est solidarisée au muscle pour éviter les cisaillements.

La peau est décollée en périphérie du lambeau, permettant d’aborder la face superficielle du muscle et on repère le bord antérieur du muscle qui est toujours plus antérieur que le repère cutané.

On contourne ensuite le bord antérieur du muscle pour disséquer le plan situé entre le serratus anterior et la face profonde du LD.

Les insertions costales du muscle sont libérées, et on procède à la ligature des pédicules accessoires provenant des artères intercostales et lombaires.

La dissection de la face profonde est poursuivie de distal en proximal. Le pédicule vasculonerveux est repéré à la face antérieure du muscle, sa visualisation n’étant pas nécessaire.

Les insertions distales du LD sont alors sectionnées et le lambeau peut être transposé vers le site receveur.

La section de l’insertion humérale du muscle, associée à une dissection soigneuse du pédicule avec ligature des branches destinées au serratus anterior et au teres major, permet d’augmenter l’arc de rotation du lambeau.

Enfin, il faut veiller à éviter une traction excessive sur le pédicule.

L’incision du site donneur est fermée après hémostase soigneuse sur un drainage aspiratif.

+ Lambeau musculaire pur :

L’utilisation d’un lambeau musculaire pur permet d’augmenter la surface disponible tout en limitant la séquelle cicatricielle au site donneur.

Le prélèvement peut être fait en décubitus dorsal, l’incision se faisant directement sur le bord antérieur du muscle préalablement repéré.

Le lambeau mis en place est recouvert d’une greffe de peau mince en général dans le même temps.

+ Prélèvement partiel :

La distribution intramusculaire du pédicule vasculonerveux en deux branches antérieure et postérieure permet d’individualiser deux territoires musculaires distincts.

Muller a décrit un prélèvement isolé de la partie antérieure du muscle, laissant en place la partie postérieure du muscle normalement innervée et fonctionnelle.

+ Lambeau ostéo-musculo-cutané :

L’existence de branches à destinée costale à la face profonde du muscle donne la possibilité d’inclure dans le prélèvement une partie des 11e et 12e côtes, ce qui permet des reconstructions complètes de la paroi thoracique.

+ Lambeau reverse :

Le muscle peut être prélevé sur ses pédicules accessoires intercostaux ; il est alors retourné en « feuillet de livre » sur ses insertions vertébrales.

Ce lambeau permet la couverture de la région lombosacrée et a même été proposé pour la reconstruction diaphragmatique.

Il a été proposé d’en accroître la fiabilité par une section préalable du pédicule thoracodorsal pour permettre le développement des pédicules intercostaux.

* Indications :

L’existence et la viabilité du LD doivent toujours être vérifiées avant d’en poser l’indication.

Il faudra se méfier d’une irradiation du creux axillaire ou des antécédents de curage, ainsi que des thoracotomies qui peuvent avoir sectionné le muscle (il faut encourager les chirurgiens thoraciques à le préserver pour des reconstructions éventuelles).

Ce lambeau constitue le lambeau de base des reconstructions des PDS du thorax.

Son arc de rotation sur son pédicule principal lui permet de couvrir la face antérieure du thorax homolatéral et la partie antérosupéreure de la paroi thoracique controlatérale.

Le prélèvement costal associé permet les reconstructions de pleine épaisseur de la paroi.

La mobilisation sur son pédicule accessoire autorise la couverture des PDS postérieures dorsolombaires.

3- Rectus abdominis (RA) :

Le lambeau de RA décrit par Hartramf est largement utilisé en reconstruction mammaire, mais il peut être également indiqué pour le traitement des PDS du thorax.

* Bases anatomiques :

Le RA est un muscle pair et symétrique qui participe à la constitution de la paroi abdominale.

Il est allongé, épais, aplati, étendu le long de la ligne médiane du pubis à la partie antéro-inférieure du thorax.

Chacun des deux muscles est contenu dans une gaine aponévrotique ; les deux muscles sont séparés sur la ligne médiane par un raphé tendineux, la ligne blanche.

La vascularisation musculaire est assurée par les deux pédicules épigastriques.

Elle est du type II de la classification de Mathes et Nahai.

L’artère épigastrique inférieure naît sur le côté interne de l’artère iliaque externe, et chemine de dehors en dedans pour rejoindre le bord externe du RAau niveau de l’arcade de Douglas.

Elle a un trajet ascendant à la face profonde du muscle qu’elle pénètre au niveau de la région ombilicale.

L’artère épigastrique supérieure est une branche terminale de l’artère mammaire interne : elle a un trajet descendant et chemine à la face profonde du muscle depuis son origine thoracique pour pénétrer le muscle au niveau périombilicale.

Les deux pédicules s’anastomosent de façon variable au niveau de la région ombilicale.

Le drainage veineux est satellite des artères. Du fait de son calibre, le pédicule inférieur est dominant, mais l’ensemble du muscle peut être vascularisé par l’un ou l’autre de ces pédicules.

Il est donc possible de prélever deux types de lambeau à pédicule supérieur et inférieur.

La mobilisation en lambeau libre ne peut être envisagée que sur le pédicule inférieur dont la longueur utile est de 5 à 10 cmpour un diamètre de 2 à 5 mm.

Par le biais des perforantes musculocutanées, le RA participe à la vascularisation de la peau de l’abdomen.

Toute la peau en regard du muscle est vascularisée par celui-ci.

Au niveau de la région ombilicale, les artères musculocutanées ont une direction radiaires et il est possible de prélever des lambeaux vascularisés par le RA dont la partie cutanée dépasse largement le muscle si on inclut la région périombilicale.

La vascularisation de la peau sous-ombilicale a été bien décrite par Hartrampf qui a défini quatre zones de vascularisation de fiabilités différentes en fonction de la position de la palette cutanée par rapport au muscle.

La zone la moins fiable est la zone IV, constituée par la portion cutanée du côté opposé au muscle sans être en regard du muscle controlatéral ; la fiabilité de cette zone est d’autant moins importante que le muscle est vascularisé par son pédicule supérieur.

Le RA est un élément important de la paroi abdominale et son prélèvement n’est pas dénué de séquelles fonctionnelles notamment du point de vue respiratoire, et ce d’autant plus que la respiration d’origine thoracique est altérée par la lésion initiale.

* Technique chirurgicale :

Nous décrirons uniquement le transfert pédiculé sur le pédicule épigastrique supérieur, le lambeau pouvant être musculaire ou musculocutané.

+ Bilan préopératoire :

Il doit comporter une analyse des cicatrices abdominales qui pourrait modifier le dessin des lambeaux cutanés.

L’existence d’une artère mammaire interne perméable est indispensable pour la réalisation de ce lambeau.

Il faut se méfier d’une lésion du pédicule mammaire interne après toute chirurgie cardiaque : l’artère mammaire interne est souvent utilisée pour le pontage coronarien et le pédicule peut avoir été lésé lors du parage indispensable avant couverture d’une ostéite sternale.

+ Dessin préopératoire :

Le centre de rotation du lambeau se situe au niveau de l’appendice xiphoïde.

La surface et la position du lambeau cutané seront calculées en fonction de la PDS à traiter, mais il devra toujours emporter la peau périombilicale en regard du muscle utilisé.

En cas de PDS latéralisée, le lambeau sera prélevé du côté opposé à la lésion.

La silhouette du muscle est dessinée pour bien visualiser les rapports entre le muscle et la peau.

+ Prélèvement du lambeau :

Le muscle est abordé entre son origine proximale et la partie supérieure du lambeau cutané par une incision qui peut être médiane, mais plutôt paramédiane pour permettre un abord plus direct du muscle.

Le feuillet antérieur de la gaine musculaire est incisé et est séparé du muscle en « feuillet de livre ».

Le clivage est facile à la partie haute et plus difficile au niveau des bandelettes musculaires ; certains auteurs proposent d’ailleurs de faire des incisions horizontales à ce niveau pour faciliter la dissection.

Le lambeau cutané est incisé à sa périphérie ; la partie qui n’est pas en regard du muscle est soulevée jusqu’à l’aplomb du muscle en emportant l’aponévrose.

La peau en regard du muscle est fixée par quelques points pour éviter tout cisaillement.

Le muscle est individualisé à sa partie basse après section de la gaine musculaire.

Il est facile de le cliver de sa face profonde après l’avoir sectionné et avoir individualisé le pédicule épigastrique inférieur qui doit être sectionné entre deux ligatures.

L’ensemble muscle et peau est progressivement soulevé de bas en haut, le clivage par rapport au feuillet postérieur de la gaine du muscle se faisant facilement au doigt.

Le pédicule épigastrique supérieur peut être visualisé à la face profonde du muscle, mais il n’est pas nécessaire de l’individualiser.

+ Fermeture du site donneur :

La fermeture de la gaine musculaire doit être soigneuse pour éviter tout risque d’éventration.

Elle est facile à la partie haute où elle a été simplement incisée ; elle n’est pas possible en regard du lambeau cutané où elle a été prélevée.

Au-dessus de l’arcade de Douglas, la reconstruction de la gaine musculaire antérieure n’est pas utile, mais audessous il faut la reconstruire par mise en place d’une plaque prothétique ou par retournement du feuillet antérieur du muscle controlatéral pédiculé sur la ligne médiane.

La fermeture cutanée se fait par simple rapprochement si le lambeau est étroit et peut nécessiter un décollement de la peau de l’abdomen s’il est plus large.

+ Variantes techniques : lambeau musculaire pur

La peau est incisée sur la ligne médiane ou mieux paramédiane.

La gaine musculaire est ouverte verticalement et est clivée de la face antérieure du muscle.

Le muscle est séparé du feuillet postérieur de la gaine et le pédicule épigastrique inférieur est sectionné entre deux ligatures au bord externe du muscle.

Le muscle est mobilisé sur son insertion proximale après l’avoir sectionné à la partie basse.

La gaine musculaire est refermée sur toute sa longueur.

* Indications :

Sous réserve de l’intégrité du pédicule mammaire interne, le lambeau de rectus abdominis couvre toutes les PDS de la face antérieure du thorax.

Tout en respectant les zones décrites par Hartrampf et en cas d’un excès cutanéoabdominal, il est possible de prélever la quasi-totalité de la peau sous-ombilicale, ce qui permet la couverture de PDS de surface importante.

Afin d’améliorer le drainage veineux du lambeau et la surface cutanée disponible, il a été proposé de rebrancher le pédicule épigastrique inférieur au niveau du creux axillaire.

La partie cutanée peut être désépidermisée pour combler une cavité de pneumonectomie.

Le lambeau musculaire pur permet de couvrir toute la région sternale.

Il est donc particulièrement indiqué pour le traitement des ostéites sternales, mais les séquelles fonctionnelles respiratoires doivent toujours être prises en compte.

4- Lambeau intercostal :

Décrit par Daniel, c’est un lambeau musculaire vascularisé par le pédicule intercostal qui permet le prélèvement de lambeau composite ostéomyocutané sensible.

Dans la majorité des cas, il est centré sur le neuvième ou le dixième espace intercostal et son centre de rotation se situe au niveau du bord externe des muscles paravertébraux.

Sa taille et sa forme sont limitées par les possibilités de fermeture directe du site donneur et peuvent aller jusqu’à 18 cm sur 12,5 cm.

Le bord supérieur du lambeau se situe à la partie supérieure de la côte sus-jacente à l’espace intercostal choisi, et le bord inférieur à la partie inférieure de la côte inférieure.

Le décollement costal se fait en sous-périosté, d’avant en arrière entre plèvre pariétale et muscles intercostaux.

Le bord antérieur du lambeau est incisé en traversant les muscles et en liant le pédicule intercostal.

L’incision postérieure qui permet de mobiliser le lambeau en « îlot » doit être plus prudente pour respecter le pédicule neurovasculaire.

En centrant le lambeau sur deux espaces intercostaux, il est possible de prélever la côte intermédiaire pour reconstruction composite.

Il est possible de prolonger le lambeau dans la région épigastrique, à condition d’inclure le segment de RA sous-jacent ou de retarder le lambeau.

5- Autres lambeaux :

D’autres lambeaux ont été décrits pour la couverture des PDS du thorax, notamment le grand oblique qui permet la couverture de la partie basse de la paroi latérale du thorax.

C - Grand épiploon :

L’épiploon, par ses qualités trophiques et sa bonne vascularisation, constitue un tissu tout à fait adapté pour le traitement des infections.

Initialement décrit par Kiricuta pour le traitement des ostéites sternales, l’épiploon pédiculé a été également proposé pour le traitement des plexites radiques afin de favoriser la revascularisation nerveuse et décomprimer le plexus brachial.

1- Bases anatomiques :

Le grand épiploon ou épiploon gastrocolique est un repli péritonéal qui relie l’estomac au côlon transverse, il descend de l’estomac vers le bassin en avant de l’intestin et en arrière de la paroi abdominale antérieure.

Il a une forme quadrilatérale dont le bord inférieur libre est convexe.

Son aspect, sa forme et son épaisseur sont très variables et sont fonction de l’âge et de l’embonpoint du sujet.

La vascularisation de l’épiploon est sous la dépendance de l’arcade gastroépiploïque.

Elle est constituée par l’anastomose des artères gastroépiploïques droite et gauche qui longent la grande courbure de l’estomac à distance de celui-ci et donnent des branches à destinées gastrique et épiploïque.

Ces artères se distribuent dans l’épaisseur de l’épiploon et réalisent un réseau largement anastomotique.

L’épiploon peut être mobilisé sur l’artère gastroépiploïque droite ou gauche.

2- Technique chirurgicale :

L’abord de l’épiploon se fait par une laparotomie médiane susombilicale, mais il a été proposé de le prélever par laparoscopie.

L’épiploon apparaît en avant de l’intestin et il faut le soulever en partie basse pour le cliver du côlon transverse.

Cette libération se fait facilement au bistouri électrique dans un espace avasculaire.

Le tablier épiploïque est alors soulevé et la grande courbure de l’estomac est facilement identifiée, de même que l’arcade vasculaire.

Les branches à destinée gastrique sont sectionnées entre deux ligatures.

L’artère gastroépiploïque gauche est individualisée avant d’être ligaturée, permettant de mobiliser l’épiploon sur le pédicule gastroépiploïque droit qui est disséqué jusqu’à son origine.

L’épiploon peut alors être mobilisé vers la PDS.

Les vaisseaux sont repérés par transillumination, ce qui permet d’allonger le pédicule par le biais de la vascularisation en « échelle ».

La manipulation de l’épiploon doit être prudente car il s’agit d’un tissu fragile qui doit être maintenu dans des compresses humides pour éviter le dessèchement. L’épiploon peut ainsi facilement recouvrir le sillon deltopectoral.

La paroi abdominale est refermée en ménageant un espace pour laisser passer le pédicule.

L’espace laissé libre doit être suffisamment large pour ne pas comprimer le pédicule, mais pas trop pour ne pas entraîner d’éventration.

En fonction de l’indication, une greffe de peau mince sera posée sur ce tissu bien vascularisé soit immédiatement, soit après bourgeonnement.

3- Indications :

Par ses qualités trophiques, l’épiploon est largement indiqué pour le traitement de lésions septiques.

Sa surface et sa souplesse permettent de le positionner dans des anfractuosités et de combler les espaces morts.

Il est donc particulièrement indiqué pour le traitement des médiastinites après ostéites sternales.

L’épiploon n’est pas toujours utilisable, soit du fait d’antécédent de chirurgie abdominale, soit du fait de sa petite taille.

Certains auteurs ont d’ailleurs proposé une laparoscopie préopératoire afin de visualiser l’épiploon et de confirmer la faisabilité de l’opération.

Son prélèvement impose une laparotomie dont les risques immédiats et secondaires doivent être pris en considération.

D - Lambeaux à distance :

Ils n’ont que peu d’indications dans le traitement des PDS du thorax, mais il faut savoir y penser en cas d’impossibilité des lambeaux pédiculés.

Il a été proposé d’utiliser des lambeaux prélevés au niveau du bras, mais actuellement ce sont essentiellement les lambeaux libres qui sont utilisés comme lambeau à distance et tous les lambeaux peuvent être indiqués.

Le problème essentiel est celui du choix du pédicule receveur.

Le pédicule thoracodorsal peut être utilisé et il faut savoir penser au « lambeau ascenseur » de LD en prolongeant le pédicule thoracodorsal par un pontage veineux sur l’artère et sur la veine, ce qui permet d’augmenter d’autant l’arc de rotation du lambeau.

Les anastomoses peuvent être réalisées au niveau du cou, sur le pédicule cervical transverse, ou bien sur le pédicule mammaire interne qui est abordé par résection du cartilage costal de la cinquième ou sixième côte, ou sur le pédicule gastroépiploïque.

Indications :

Les techniques de reconstruction sont choisies non seulement en fonction de la profondeur de la PDS, de sa surface et de sa localisation, mais aussi en tenant compte de l’infection sous-jacente et de l’état général du patient qui peut limiter les possibilités thérapeutiques.

Les lambeaux cutanés purs sont indiqués pour des PDS cutanées pures : le choix sera fonction de la localisation de la PDS, mais également de la rançon cicatricielle.

Mais, du fait de leur fiabilité, les lambeaux musculocutanés ont largement supplanté les lambeaux cutanés, même pour des PDS superficielles.

Seul le lambeau scapulaire garde des indications pour la couverture de la région axillaire.

Les PDS de pleine épaisseur de la paroi, de surface limitée n’emportant pas plus d’un arc costal, peuvent être traitées par lambeau musculocutané associé à une plaque de treillis prothétique.

Le lambeau de PM est indiqué pour des PDS de la partie supéroantérieure du thorax et de la région antérieure de l’épaule.

Le LD couvre une surface plus importante, notamment à la partie basse et, sur ses pédicules accessoires, il assure la couverture de la région dorsolombaire.

Le lambeau de RA couvre toute la région antérieure du thorax sans atteindre la partie haute du sillon deltopectoral.

Le traitement des lésions infectées de la région sternale doit commencer par un temps de parage qui doit enlever tout l’os infecté et les cartilages costaux, en se méfiant des pédicules mammaires internes.

Le lambeau d’épiploon prend toute sa valeur dans ce type d’indication, car il permet de combler les espaces morts et d’assécher les lésions par ses qualités trophiques ; son indication peut être limitée par l’état général du patient qui peut contre-indiquer la laparotomie.

La partie haute du sternum peut être comblée par un lambeau de PM, mais celui-ci ne permet pas de combler la région xiphoïdienne, à moins de lui associer un lambeau de RA.

Ces trois lambeaux ont des indications communes et leurs indications respectives se feront en fonction des séquelles fonctionnelles et cicatricielles au niveau du site donneur et des habitudes du chirurgien.

Les lésions de pleine épaisseur de la paroi thoracique, nécessitant une reconstruction des arcs costaux, doivent être traitées par des techniques fiables pour ne pas courir de risque infectieux.

La possibilité de prélever des lambeaux composites emportant des fragments de côte doit être considérée, mais il faut savoir que le positionnement exact de ces lambeaux composites n’est pas facile.

Les lésions de grande surface peuvent bénéficier de lambeaux libres, mais il ne faut pas en méconnaître le risque d’échec qui peut mettre en jeu le pronostic vital.

Les PDS du thorax se caractérisent par leur origine postchirurgicale, résection tumorale ou ostéite sternale.

L’état général du patient et sa fonction respiratoire doivent toujours être considérés.

L’utilisation des lambeaux musculocutanés pédiculés a limité les indications des lambeaux cutanés, mais ils méritent d’être connus pour le traitement de certains patients.

Les lambeaux de LD etPMpermettent de résoudre la plupart desPDS du thorax.

Le lambeau de RA est indiqué pour les vastes PDS de la région antérieure, à la partie basse notamment.

Le lambeau d’épiploon garde ses indications en milieu infecté ou irradié. L’utilisation des lambeaux libres ne doit être réservé qu’à des cas d’exception.

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