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Chirurgie
Chirurgie des pertes de substance du cuir chevelu
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie réparatrice du cuir chevelu est actuellement dominée par deux notions récentes :

– celle des lambeaux vasculaires qui permettent des reconstructions importantes en toute sécurité ;

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– celle des dispositifs d’expansion tissulaire (expandeurs) qui augmentent considérablement les possibilités de couverture chevelue par lambeaux.

Particularités anatomiques du cuir chevelu :

A - TOPOGRAPHIE :

La présence de cheveux (actuelle ou ancienne en cas de calvitie) en fait une entité anatomique qui s’étend jusqu’au pourtour de la convexité crânienne, limitée en avant par le front et ses deux golfes, latéralement par l’insertion des pavillons auriculaires et en arrière par la ligne d’insertion des cheveux sur la nuque.

Sa surface est estimée de 600 à 700 cm_ chez l’adulte sans calvitie.

Sa forme est comparable à un parallélépipède à sommet sphérique car elle épouse celle du crâne sous-jacent et on distingue (Rouvière) quatre régions de chaque côté : frontale, pariétale, temporale et occipitale.

B - DIFFÉRENTES COUCHES DU CUIR CHEVELU :

De la superficie à la profondeur, une coupe de cuir chevelu permet de distinguer :

– la peau avec un derme richement vascularisé et épais (en moyenne 2,5 mm) ;

– le tissu sous-cutané, constitué d’un tissu graisseux lobulé et cloisonné par des travées conjonctivoélastiques.

Le bulbe pileux qui descend profond dans l’hypoderme, siège en règle à 3,5 mm de la surface ;

– la galéa (ou épicrâne) est une aponévrose fibreuse et inextensible tendue entre le muscle frontal en avant, le muscle occipital en arrière et les muscles auriculaires latéralement.

La peau et la galéa sont solidement reliées entre elles par les travées fibreuses du tissu souscutané et constitue le scalp « chirurgical », de 6 à 7 mm d’épaisseur en moyenne ;

– l’espace sous-aponévrotique de Merkel est constitué de tissu conjonctif très lâche et relativement avasculaire.

Cet espace virtuel réalise un plan de clivage chirurgical aisé sous la galéa ; il s’arrête en arrière au niveau de la crête occipitale supérieure sous laquelle le tissu sous-cutané adhère directement à l’aponévrose des muscles trapèzes ;

– le périoste (ou péricrâne) est mince et adhère peu à la table externe de la voûte crânienne, sauf le long des sutures.

Lorsqu’il est intact, il constitue un sous-sol qui peut recevoir une greffe cutanée.

Il est toutefois fragile, en particulier extrêmement sensible à la dessiccation.

C - VASCULARISATION ARTÉRIELLE :

L’originalité du scalp tient à sa richesse vasculaire et à l’importance des anastomoses entre les différents systèmes expliquant les possibilités des différents lambeaux du cuir chevelu.

La vascularisation artérielle est assurée par cinq pédicules de chaque côté :

– artère temporale superficielle : c’est la plus importante et elle naît de la bifurcation de la carotide externe en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne.

Son calibre à l’origine est d’environ 2 mm.

Son trajet est d’abord intraparotidien, puis elle monte en avant de l’oreille, son point d’émergence se situant 4 à 5 mm en avant du tragus sur une ligne reliant le bord supérieur du conduit auditif externe au bord supérieur de l’orbite (Eustathianos).

L’artère temporale superficielle devient alors superficielle, dans un plan sous-cutané et après 2 à 3 cm, elle se divise en une branche antérieure temporofrontale et une branche postérieure temporopariétale ;

– artère auriculaire postérieure : c’est une branche collatérale de la carotide externe.

Elle est assez grêle, et après avoir croisé la mastoïde, elle se ramifie au niveau de l’oreille et de la région susmastoïdienne, puis se divise en deux branches anastomotiques : l’une avec la branche temporopariétale postérieure de la temporale superficielle, l’autre avec l’artère occipitale ;

– artère occipitale : elle naît de la face postérieure de la carotide externe puis perfore le muscle trapèze et devient sous-cutanée sur la ligne courbe occipitale supérieure, à 3,5 cm ou 4 cm de la ligne médiane.

Elle se termine par bifurcation en deux branches ascendantes (interne et externe) qui s’anastomosent avec les branches du rameau temporopariétal de la temporale superficielle ;

– artère frontale interne (supratrochléaire) et artère frontale externe (supraorbitaire) : elles sont issues de l’artère ophtalmique (branche de la carotide interne) et croisent le rebord supraorbitaire pour se limiter au territoire frontal.

Anastomoses et plan de passage des vaisseaux :

Les vaisseaux abordent le cuir chevelu à sa périphérie en passant superficiellement aux muscles peauciers, puis ils cheminent à la face superficielle de la galéa, véritable « lame porte-vaisseaux ».

Tout au long de leur parcours, les branches terminales décochent, par leur versant supérieur, des rameaux qui montent à travers l’hypoderme jusqu’au réseau sous-dermique.

Le cuir chevelu possède ainsi un double réseau anastomotique très riche :

– d’une part, au niveau du plexus sous-dermique, dont les artères restent béantes par leur adhérence au tissu conjonctif ;

– d’autre part, au niveau de la galéa, les vaisseaux s’anastomosant à plein canal et cheminant dans de véritables tunnels fibreux peu contractiles.

D - VASCULARISATION VEINEUSE :

Elle est de disposition plus variable.

La classique notion selon laquelle les veines suivent le trajet des artères s’avère ici particulièrement sujette à caution.

Ainsi, il existe d’importantes variations, notamment au niveau frontotemporal où le système veineux est souvent assez grêle, voire inexistant.

Au total, le drainage s’effectue essentiellement :

– en avant, vers la veine angulaire, par l’intermédiaire d’une grosse veine médiane frontale ;

– latéralement, vers la veine jugulaire externe, par l’intermédiaire de la veine temporale superficielle et de la veine auriculaire postérieure, ces deux veines formant d’ailleurs un cercle anastomotique sus- et rétroauriculaire ;

– en arrière, une petite partie du scalp (pariétal notamment) se draine dans le système veineux intracrânien (sinus longitudinal supérieur) par quelques veines émissaires qui perforent la voûte crânienne.

E - DRAINAGE LYMPHATIQUE :

Les vaisseaux lymphatiques cheminent dans le même plan que les artères et les veines et le drainage se fait préférentiellement :

– pour les régions frontales et temporales, vers les ganglions parotidiens ;

– pour les régions temporales pariétales, vers les ganglions mastoïdiens et les ganglions latéraux profonds du cou (chaînes jugulaire interne, spinale et cervicale transverse) ;

– pour la région occipitale, vers les ganglions occipitaux et la chaîne spinale.

F - INNERVATION :

À part quelques filets moteurs provenant du nerf facial et se distribuant aux muscles frontal et occipital, le cuir chevelu reçoit essentiellement des rameaux sensitifs provenant :

– en avant, du trijumeau, par la branche frontale du nerf ophtalmique, qui donne le frontal externe (ou sus-orbitaire) et le frontal interne ;

– latéralement, d’une part du trijumeau, par le nerf auriculotemporal issu du nerf maxillaire inférieur, d’autre part du plexus cervical superficiel, par ses branches mastoïdienne et auriculaire ;

– en arrière, par les branches postérieures des deuxième (grand nerf occipital d’Arnold) et troisième nerfs cervicaux.

G - APPLICATION AUX LAMBEAUX :

La situation superficielle des vaisseaux du cuir chevelu explique que le décollement des lambeaux se fait toujours sous la galéa qui assure un plan de protection vasculaire.

Les vaisseaux qui nourrissent le scalp sont tous périphériques.

Ainsi, ce riche réseau artériel, qui est terminal et se fait par des artères allant de bas en haut, permet l’utilisation de différents lambeaux centrés (lambeaux vasculaires axiaux) ou non (lambeaux conventionnels) sur un ou plusieurs pédicules.

Les anastomoses entre les branches des différents pédicules se font non seulement entre les branches des pédicules homolatéraux, mais également et après croisement de la ligne médiane entre chaque côté (droit et gauche).

Ceci explique :

– d’une part, qu’il existe un système de compensation tel que la défaillance ou la ligature d’une branche ou d’un pédicule est suppléée par un autre pédicule ;

– d’autre part, que l’on puisse pratiquer non seulement des lambeaux vasculaires pédiculés utilisant les anastomoses entre les différents pédicules homolatéraux, mais également des lambeaux vasculaires étendus en zone controlatérale, le système de compensation vasculaire faisant alors fonctionner les anastomoses à contre-courant (lambeaux vasculaires axioanastomotiques).

Au maximum, le pédicule temporal superficiel peut assurer à lui seul la quasi-totalité de la vascularisation du scalp.

Principes en chirurgie du cuir chevelu :

A - AVANT L’INTERVENTION :

L’étendue et la qualité des zones restantes sont le facteur primordial qui conditionne la reconstruction : leurs mesures comparées à celle de la perte de substance à couvrir sont consignées sur un schéma.

Au mieux, on trace le dessin du futur lambeau et, avec un patron, on s’assure que celui-ci vient aisément se placer sur la future perte de substance (prévoir un excès de longueur de 1 à 2 cm).

La forme du crâne (variable selon les individus) influence le tracé du lambeau ; la boîte crânienne étant assimilée à un parallélépipède à sommet sphérique, il faut prévoir des lambeaux plus grands lorsqu’ils sont prélevés dans des zones assez plates (front, tempe, nuque, lambeaux à distance) et qu’ils sont destinés à des zones plus convexes.

Enfin, il faut penser à la direction future des cheveux qui sont transposés par la reconstruction et également prévoir une éventuelle calvitie ultérieure.

B - AU COURS DE L’INTERVENTION :

– L’infiltration est toujours indispensable, que ce soit en cas d’intervention sous anesthésie locale (Xylocaïne adrénalinée à 1 % diluée ou non avec du sérum physiologique) ou sous anesthésie générale (sérum adrénaliné avec ou sans Xylocaïne) car elle diminue toujours le saignement.

On débute par une infiltration superficielle traçante intradermique (blanchiment), puis l’infiltration rapide et profonde sous la galéa pour faciliter le geste chirurgical.

– L’incision respecte au mieux l’obliquité des follicules pileux et est parallèle à leur direction.

– L’hémostase se fait à deux niveaux :

– en superficie, au niveau du réseau sous-dermique par simple pression (surjet passé ou clips) puis la suture cutanée ;

– en profondeur avec une coagulation très fine près de la galéa en évitant d’endommager les follicules.

– Les décollements se font dans l’espace peu vasculaire de Merkel, mais au niveau de la région occipitale, il faut changer de plan (passer en sous-cutané ou sous l’aponévrose des muscles du cou) et contrôler les pédicules vasculonerveux.

– La mise en place des lambeaux se fait en douceur. Il faut toujours prévoir de vastes lambeaux (par rapport aux pertes de substance), éviter toute plicature et/ou tension excessive.

Il est d’ailleurs prudent de mettre provisoirement en place le lambeau avant d’exciser tout ou partie de la future perte de substance, de façon à s’assurer d’une mise en place parfaite et d’une bonne vitalité.

On utilise au mieux une suture par pose d’agrafes automatiques qui sont peu ischémiantes.

– La vitalité d’un lambeau peut être appréciée en peropératoire par sa couleur (ni violacée, ni blanche mais légèrement rosée).

Une compression passagère avec la pulpe du doigt permet de vérifier une bonne recoloration rapide.

Enfin, sa tranche de section doit avoir un saignement bien rouge.

S’il y a un doute sur l’extrémité, il vaut mieux, après l’avoir entourée d’un champ imbibé de sérum tiède, réséquer la partie douteuse.

Au besoin, il ne faut pas hésiter à remettre en place temporairement le lambeau sur le site donneur pendant 1 à 2 semaines.

– Le drainage se fait sous les zones décollées (drains aspiratifs ou lames) et l’ablation se fait 24 à 48 heures après l’intervention.

– Le pansement est volumineux et absorbant, mais évite toute pression sur le pédicule et permet une surveillance du lambeau.

C - APRÈS L’INTERVENTION :

Il faut éviter tout à-coup tensionnel.

La position du patient évite toute compression d’appui, la surélévation de la tête étant souhaitable.

Une surveillance attentive de l’extrémité du lambeau est indispensable, surtout les premières heures, avec graissage (vaseline) et massages répétés en cas de légère stase.

On n’hésite pas à pratiquer l’ablation de quelques points pour soulager une éventuelle tension excessive.

Enfin, en cas de nécrose partielle du lambeau en place, on attend généralement qu’elle soit bien limitée avant toute excision.

Différentes techniques :

Toutes les techniques de réparation visent à retrouver une couverture cutanée qui est au mieux « chevelue ».

Ainsi, en allant du plus simple au plus complexe, on peut choisir : la suture directe, la cicatrisation dirigée, la greffe cutanée, les lambeaux du cuir chevelu, l’expansion du cuir chevelu, les lambeaux à distance.

A - SUTURE DIRECTE :

Elle est en principe réservée à des pertes de substance n’excédant pas 2 à 3 cm de large, sachant cependant que le manque d’élasticité du cuir chevelu varie beaucoup en fonction des individus et de l’âge (plus importante chez le jeune enfant et plus faible chez le sujet âgé), en fonction des régions (les zones temporales et surtout au niveau de la nuque, qui sont laxes).

Il faut également se méfier en cas de scalp cicatriciel.

Dans tous les cas, il est important d’apprécier la souplesse du cuir chevelu avant l’intervention (test de pincement cutané).

Les possibilités de fermeture peuvent par ailleurs être largement majorées :

– dans l’immédiat par un décollement bilatéral extensif, parfois associé à des incisions de la galéa ou même en tassant beaucoup de compresses entre la galéa et la voûte crânienne (attendre au moins 30 minutes) ;

– nous verrons également que l’on peut attendre plusieurs mois pour voir le scalp s’assouplir à nouveau ;

– enfin, une intervention en deux étapes permet l’utilisation des extenseurs (type Freche) ou des expandeurs.

B - CICATRISATION DIRIGÉE :

Seule, elle ne peut s’appliquer qu’à des pertes de substance très petites, c’est pourquoi elle n’est souvent que le temps préparatoire à la greffe.

C - GREFFE CUTANÉE :

Elle n’est possible que si le sous-sol est correctement vascularisé : tissu sous-cutané, galéa, périoste, voire tissu de granulation spontané ou obtenu par de multiples perforations de la table externe de la voûte crânienne (bourgeonnant à partir de la diploé).

Il s’agit surtout de peau mince ou semi-épaisse à partir des sites habituels (souvent la face interne de la cuisse) ou même sur le cuir chevelu restant.

Cette technique a l’avantage d’être simple et très fiable lorsque le sous-sol est bon, mais la zone greffée est alopécique et la greffe a parfois tendance à s’ulcérer au moindre traumatisme.

D - LAMBEAUX DU CUIR CHEVELU :

La grande richesse vasculaire du scalp explique qu’il soit possible d’envisager, non seulement des lambeaux conventionnels (sans pédicule macroscopique particulier), mais également des lambeaux vasculaires axés sur un pédicule artérioveineux.

1- Lambeaux conventionnels :

Ils sont dits « au hasard » et ont une longueur limitée par leur largeur, l’importante vascularisation du cuir chevelu autorisant des lambeaux longs de trois à quatre fois leur largeur ; au-delà, une autonomisation est préférable.

Classiquement, on distingue trois sortes de lambeaux « au hasard » en fonction du déplacement que l’on veut leur imposer : l’avancement, la rotation et la transposition.

* Lambeaux d’avancement :

C’est la taille d’un lambeau généralement quadrilatère et allongé que l’on fait glisser vers la perte de substance en utilisant l’élasticité du lambeau depuis son pédicule et jusqu’à son extrémité libre (le lambeau doit être relativement long car le gain vient du lambeau lui-même).

L’avancement peut être facilité par la taille de deux petits triangles à sa base.

On peut également associer deux lambeaux d’avancement (plastie en « H »).

En pratique, le cuir chevelu étant peu élastique, on utilise peu l’avancement en dehors des zones laxes (nuque) ou de l’emploi d’un expandeur.

* Lambeaux de rotation :

Ces lambeaux sont inspirés de la technique d’Imre : à partir du petit côté de la perte de substance, le lambeau est tracé dans une large courbe qui permet sa rotation.

Au niveau du cuir chevelu, ces lambeaux conviennent particulièrement bien à la forme convexe du crâne. Ils doivent toujours avoir un axe de rotation très grand et un back-cut à la base peut faciliter la rotation.

Le gain de ce lambeau provient non seulement du lambeau luimême (qui est très grand), mais également, si cela est possible, de la zone donneuse très à distance (pied du lambeau) lorsque celle-ci est très élastique (nuque par exemple).

Dans certains cas, on peut même associer ces lambeaux :

– deux lambeaux de rotation à concavité opposée et fermés en « S » ou avec greffe des zones donneuses ;

– voire même une technique à trois lambeaux de rotation (en « hélice ») pour des pertes de substance des zones apicales.

* Lambeaux de transposition :

Qu’ils soient adjacents à la perte de substance ou qu’ils enjambent une zone chevelue laissée en place, leur gain provient entièrement de la zone donneuse qui est, soit fermée (lambeau peu large venant de régions assez laxes : tempe, nuque), soit greffée sur le périoste.

Parmi les lambeaux de transposition, on distingue également les lambeaux d’échange, les lambeaux bipédiculés et les lambeaux multiples.

* Lambeaux d’échange :

Comme la plastie en « Z » : l’échange de deux lambeaux triangulaires permet l’allongement d’une zone de rétraction et permet de briser certaines cicatrices alopéciques trop visibles.

* Lambeaux bipédiculés :

Ils consistent à transférer par glissement un lambeau en « anse de seau », dont les extrémités correspondent au mieux à un pédicule.

Les lambeaux sont larges, utilisant la quasi-totalité du scalp restant, la zone donneuse étant greffée. En fonction de la localisation des pertes de substance, plusieurs types de lambeaux bipédiculés sont possibles :

– pour des pertes de substance latéralisées : soit un lambeau à axe longitudinal (pédicule frontal en avant et occipital homolatéral en arrière), soit un lambeau à axe oblique (pédicule frontal en avant et occipital controlatéral en arrière) ;

– pour les pertes de substance antérieures ou postérieures : lambeaux transversaux (pédicules temporaux droit et gauche) basculant vers l’avant ou vers l’arrière.

Leur avantage est leur extrême fiabilité qui les rend très utiles lorsque l’on doit sacrifier la voûte crânienne, dans certaines exérèses carcinologiques par exemple.

Leurs inconvénients sont, outre l’existence d’importantes oreilles, surtout les problèmes de leur mobilisation et il faut anticiper les difficultés que peut poser le franchissement de zones de convexité maximale (vertex).

* Lambeaux multiples :

On peut associer deux lambeaux de transposition, additionnant ainsi leurs possibilités de couverture.

Au maximum, ce sont les procédés décrits par Orticochea qui utilise tout le scalp restant, qui est décollé très loin puis fragmenté en plusieurs lambeaux (initialement quatre puis trois), au mieux axés sur un pédicule.

La striation de la galéa de ces lambeaux, associée à leur transposition et à leur glissement, permet la couverture d’importantes pertes de substance (de 100 à 150 cm2) des régions frontale, occipitale, pariéto-occipitale, ou même du vertex.

Cette technique a l’avantage de laisser un minimum de zone alopécique tout en permettant la fermeture des pertes de substance très importantes.

Cependant, elle reste parfois un peu complexe et a surtout l’inconvénient de morceler complètement le scalp restant.

Il faut bien admettre que la distinction entre toutes ces autoplasties est un peu artificielle, un lambeau travaillant souvent plus ou moins avec toutes ces composantes dans un mouvement général de glissement.

2- Lambeaux vasculaires :

* Définition :

Ces lambeaux correspondent au propre territoire vasculaire de leur pédicule artérioveineux les libérant de leur taille, des impératifs de rapport de longueur/largeur.

Ils ont l’avantage de pouvoir être très étendus tout en restant fiables, mais ils sont astreints à la localisation de leur pédicule qui est habituellement proximal (flux antérograde) ; la surface du lambeau étant incluse dans le territoire vasculaire du pédicule, on peut utiliser ces lambeaux :

– soit, le plus souvent, en « péninsule » (leur base cutanée contenant le pédicule vasculaire) ;

– soit, plus rarement et pour augmenter leur mobilité, en « îlot » (section totale des berges du lambeau qui n’est relié qu’à son pédicule vasculaire) ;

– soit, au maximum, en lambeau libre (pédicule réanastomosé sous microscope).

Nous distinguons les lambeaux axiaux simples (qui correspondent aux territoires physiologiques habituels des pédicules majeurs du scalp) et les lambeaux axioanastomotiques parfois très étendus et dont la largeur doit forcément inclure les anastomoses (artères et veines) avec un autre territoire.

* Lambeaux axiaux :

+ Temporaux :

Les lambeaux temporaux simples peuvent généralement être transposés vers l’avant ou l’arrière (on peut même associer deux lambeaux temporaux droit et gauche).

La mobilité de ces lambeaux peut encore être augmentée en utilisant, comme le fait Onizuka, un îlot sur la branche temporopariétale et destiné à des pertes de substance temporales ou occipitales.

+ Occipitaux :

Ces lambeaux peuvent être transposés latéralement, voire même utilisés en îlot, plus mobiles et pouvant alors atteindre la région temporale (Lequang).

+ Frontaux :

Ils restent essentiellement limités à leur transposition dans cette région.

* Lambeaux axioanastomotiques :

Ils permettent d’importantes réparations telles que :

– les grands lambeaux temporaux, qui dépassent très largement la ligne médiane et peuvent être transposés sur de vastes pertes de substance antérieures ou postérieures.

Au maximum, Real a montré que le pédicule temporal superficiel peut assurer à lui seul la vascularisation de tout le scalp restant (lambeau de scalp total).

Ce lambeau est très utile pour reconstruire d’importantes pertes de substance du secteur pariéto-orbitaire ;

– les grands lambeaux à large pédicule occipital et à vaste étendue antéropostérieure, qui peuvent même inclure la peau frontale (controlatérale à la lésion), leur transposition pouvant alors couvrir d’importantes pertes de substance pariéto-temporo-frontales controlatérales ; ces lambeaux étant très fiables à partir du moment où leur base est suffisamment large pour y inclure à coup sûr le retour veineux postérieur.

* Lambeaux libres du cuir chevelu :

Ils ont été initialement décrits par Harii (lambeau axé sur la branche des vaisseaux temporaux superficiels), puis par Juri (lambeau pariéto-temporo-occipital) et surtout utilisés par Ohmori (lambeau temporo-pariéto-occipital modifié, lambeau occipitopariétal, lambeau temporo-occipito-pariétal étendu à la région temporale controlatérale, lambeau occipito-occipital).

Ces lambeaux restent soumis aux aléas classiques de la microchirurgie (temps, fiabilité).

Ils sont d’indication assez rare et restent réservés à la reconstruction de la ligne chevelue antérieure lorsque aucune autre technique n’est possible.

E - EXPANSION DU CUIR CHEVELU :

1- Principe :

Le procédé consiste à placer sous le cuir chevelu une ou plusieurs prothèses progressivement gonflées au sérum physiologique de façon à augmenter les possibilités de couverture par des régions chevelues expansées.

Le cuir chevelu est le site idéal car c’est un tissu épais, solide, progressivement extensible, et la prothèse repose sur une surface dure.

Le cuir chevelu expansé est un peu aminci mais il conserve toutes ses qualités, la baisse de la densité chevelue entraînée étant habituellement peu visible.

Enfin, l’expansion entraîne une meilleure vascularisation, avec prédominance au niveau de la capsule périprothétique.

La fiabilité des lambeaux expansés devient comparable à celle des lambeaux autonomisés.

2- Choix de la prothèse :

Il existe de multiples modèles de prothèse : valve incorporée ou à distance à formes variées (cubique, rectangulaire, cylindrique, ronde, ovale, en « croissant », à expansion différentielle, etc) ; volumes de remplissage multiples, ceux-ci pouvant souvent être largement dépassés ; taille et surtout dimension de la base variables.

La ou les régions chevelues destinées à l’expansion sont mesurées.

Ces zones doivent être toujours de bonne qualité (épaisseur, souplesse, solidité, bonne vascularisation, densité chevelue suffisante, absence de tout phénomène inflammatoire).

Ces mesures permettent le choix de la prothèse :

– les gains obtenus varient selon les formes de prothèses (en moyenne 50 à 80 % d’accroissement cutané utilisable), mais en pratique, il vaut mieux prévoir un apport supplémentaire et souvent la prothèse la plus adaptée est celle qui possède le plus gros volume et surtout la plus grande base que l’on puisse implanter.

– pour de larges zones à couvrir, l’utilisation de plusieurs prothèses facilite souvent la reconstruction et diminue aussi la durée de l’expansion.

3- Technique :

* Mise en place de la prothèse :

La voie d’abord est au mieux :

– située en pleine peau saine et sans gêner la vascularisation du futur lambeau ;

– soumise aux moindres contraintes, c’est-à-dire si possible à distance de l’expansion et par des incisions orientées de façon radiaire (par rapport aux zones à couvrir) ou des incisions perpendiculaires à la direction des tensions les plus importantes qui s’exercent lors du remplissage.

Le décollement s’effectue entre péricrâne et galéa.

Il doit correspondre aux dimensions de la base de la prothèse envisagée.

La valve est placée très à distance de la prothèse et en zone facilement repérable.

Pour certains, les valves peuvent être extériorisées.

La loge décollée est drainée et un premier gonflage aide au bon étalement de la prothèse.

* Remplissage :

Il s’effectue avec du sérum physiologique injecté lentement dans la valve et par l’intermédiaire d’une aiguille de diamètre 23 G.

Il débute généralement 2 à 3 semaines après la première intervention.

Il doit théoriquement être continu et progressif.

En pratique, les séances sont espacées entre 3 et 10 jours mais le rythme et les quantités sont adaptés à chaque cas, selon les critères de tolérance constitués par la douleur, la tension ressentie et palpée, l’aspect et la coloration cutanés.

Le remplissage se termine généralement au bout de 1 à 3 mois.

À ce moment, les mesures de zones distendues comparées aux valeurs initiales permettent de prévoir l’avancée du lambeau avec quelques centimètres de sécurité.

* Reconstruction :

Le lambeau le plus souvent utilisé a une composante majeure de glissement (expansion adjacente à la zone à couvrir) mais, pour bien profiter de l’expansion, les berges doivent toujours être incisées en zones correctement expansées.

La surface distendue a donc été prévue pour bien déborder la zone de prélèvement du lambeau.

Ainsi, sur une expansion ronde, le lambeau qui profite au mieux de l’expansion est théoriquement celui qui a la forme dessinée par le sillon d’une balle de tennis (Servant).

Moins souvent, on utilise un lambeau de transposition dont la zone donneuse est plus facilement fermée.

Pour donner un peu plus de jeu au glissement des lambeaux, il est possible de sectionner très prudemment la coque prothétique ; son excision n’est cependant pas recommandée, d’autant qu’elle participe beaucoup à l’hypervascularisation du lambeau.

Enfin, lorsque la couverture chevelue n’est pas complète, il est possible d’effectuer une, voire plusieurs, réexpansions ultérieures.

* Avantages :

C’est une méthode qui permet un gain considérable pour la surface utilisable de zone chevelue restante.

* Inconvénients :

Ils ne sont pas négligeables : astreinte du remplissage progressif, tension cutanée parfois douloureuse, nécessité de deux interventions, déformation gênante.

* Complications :

Les complications possibles sont essentiellement le risque d’hématome (décollement extensif), le risque de dégonflage, de difficultés de localiser la valve, de souffrance cutanée par remplissage intempestif (au minimum alopécie transitoire, au maximum nécrose cutanée), de sepsis et d’épanchement séreux, d’exposition de la valve ou de la prothèse.

Au total, l’expandeur est au mieux utilisé chez un sujet bien informé, motivé, discipliné, comprenant bien le principe de la méthode et seulement lorsqu’un procédé plus simple n’est pas suffisant.

F - LAMBEAUX À DISTANCE :

Lorsque les possibilités locales sont dépassées et qu’une couverture autoplastique est nécessaire, il faut recourir à des lambeaux pris à distance.

1- Lambeaux pédiculés :

Pour certaines pertes de substance importantes et situées en périphérie (latéralement et en arrière) du cuir chevelu, il est possible d’utiliser des lambeaux pédiculés prélevés sur le thorax : lambeau musculocutané de grand dorsal ou de trapèze inférieur.

Le lambeau musculocutané de trapèze inférieur peut également recouvrir la région temporoauriculaire et aussi les pertes de substance de la nuque et de la face postérieure du crâne.

2- Lambeaux libres à distance :

Ils peuvent devenir indispensables quand toutes les autres possibilités sont dépassées et qu’une couverture par lambeau est indispensable.

Tous les lambeaux libres sont théoriquement possibles à condition que leur taille soit suffisante : l’épiploon libre greffé a été un des premiers utilisés, le lambeau de grand dorsal est le plus employé (on peut même augmenter la surface et en diminuer l’épaisseur par une expansion préalable).

On peut également prélever d’autres lambeaux (inguinal, axillaire, scapulaire, antibrachial, grand droit à palette abdominale, etc).

Indications :

A - CRITÈRES DE CHOIX :

Les indications dépendent de plusieurs facteurs :

– généraux tels que :

– l’âge (l’expandeur n’est pas possible chez un enfant au crâne trop souple (avant 1 an) ; les sujets âgés bénéficient de techniques simples et rapides ;

– le sexe ;

– le contexte socioprofessionnel ;

– l’état général (diabète, troubles de la coagulation, facteur éthylique et tabagique) ;

– le stress ;

– la détermination du patient et son état psychologique ;

– étiologiques : les pertes de substance pouvant être d’origine traumatique, après brûlure, après exérèse tumorale de lésions bénignes (nævus, angiome, cylindrome, neurofibrome, etc) ou de lésions malignes (épithélioma spino- et basocellulaire, mélanome, fibrosarcome), d’autres causes plus rares (radiodermite, escarre d’appui, aplasie congénitale) ;

– locaux : essentiellement la profondeur, la localisation, et surtout l’étendue de la perte de substance par rapport au scalp restant (mesures indispensables).

D’autres facteurs locaux tels que l’existence de cicatrices, la forme du crâne, la quantité et la qualité de la chevelure restante, ainsi que l’éventualité d’une calvitie ultérieure.

B - INDICATIONS :

1- Suture simple :

Outre le cas où la suture simple est possible (perte de substance de moins de 3 cm de large, voire plus encore, en cas de scalp très souple).

2- Greffe de peau mince :

Elle représente une solution immédiate de sécurité en cas de pathologie tumorale néoplasique ou en cas d’urgence, mais à condition que les lésions ne soient pas trop profondes (périoste intact).

3- Autres cas :

En cas de lésions tumorales et traumatiques trop profondes ou d’autres étiologies (désir d’obtenir une surface chevelue continue d’emblée, réduction d’une alopécie cicatricielle, etc), un lambeau, si possible chevelu, est souhaitable ou nécessaire.

* Perte de substance inférieure à 6 ou 7 cm de large :

On peut généralement utiliser un lambeau autofermant, un (ou plusieurs) lambeau de rotation-glissement est souvent le mieux adapté.

* Perte de sustance supérieure à 6 ou 7 cm de large :

On distingue deux situations bien différentes :

– lorsqu’une expansion est impossible d’emblée, c’est-à-dire en cas d’urgence (scalp traumatique), de problème carcinologique d’exérèse prioritaire, ou en cas de mauvaises conditions locales (sepsis, nécrose), ou générales :

– pour les pertes de substance entre 7 et 15 cm de large : le plus souvent, il est nécessaire de greffer le site donneur du lambeau et on utilise un (ou plusieurs) lambeaux de transposition au mieux vasculaire et qui utilisent la quasi-totalité du scalp restant pour les pertes de substance les plus étendues ;

– au-delà de 15 cm de large : certaines pertes de substance postérieures (occiput + nuque) ou latérales (temporales) peuvent encore être accessibles à des lambeaux pédiculés thoraciques (grand dorsal, trapèze inférieur) ;

– pour des pertes de substance supérieures à la moitié de la voûte, et notamment autour du vertex, on envisage la microchirurgie, qu’il s’agisse d’un transfert d’un lambeau cutané ou de lambeau greffé (muscle ou épiploon) ;

– dans les autres cas, les problèmes urgents, carcinologiques et septiques étant résolus, c’est-à-dire essentiellement pour des alopécies étendues, on utilise un ou plusieurs expandeurs.

Il est même possible (si la qualité et la densité des cheveux restants le permettent) de réexpandre plusieurs fois un lambeau de façon à le faire glisser sur la perte de substance, on peut ainsi couvrir certaines alopécies cicatricielles jusqu’à 20 cm de large (Ozun).

Au-delà, un procédé microchirurgical est nécessaire.

Conclusion :

Les réparations du cuir chevelu sont dominées à la fois par la notion de lambeau vasculaire qui permet de couvrir de larges exérèses carcinologiques en toute sécurité et d’autre part par les possibilités de couverture offertes par l’expansion cutanée, notamment en cas d’alopécies cicatricielles ou par certaines lésions bénignes étendues (nævus géant).

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