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Santé Publique
Perte d'autonomie du sujet âgé
Cours de santé publique
 


 

La perte d'autonomie des personnes âgées est un des grands problèmes de santé publique liés au vieillissement de la population.

Elle se définit comme la perte du droit de se gouverner soi-même, de faire des choix dans la vie, il s'agit donc d'une définition large englobant la dépendance physique, psychique et des aspects économiques et financiers.

Cette perte d'autonomie touche les personnes âgées, en institution, mais aussi résidant à leur domicile.

De plus, il existe une volonté politique exprimée par la commission

Laroque pour donner aux personnes âgées en perte d'autonomie les moyens de rester à leur domicile.

Dans ce contexte, il paraît important de déterminer les causes de la perte d'autonomie des personnes âgées, d'en évaluer la sévérité et ses conséquences au niveau médical et social

Étiologie :

Du fait de la polypathologie du sujet âgé et de l'approche multifactorielle de la perte d'autonomie, uneclassification fondée uniquement sur la classification par pathologie est apparue insuffisante.

Ainsi l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé en 1980 une classification distinguant les concepts de déficiences, d'incapacité et de handicap.

1- Définitions de l'OMS :

La déficience correspond à toute perte ou altération d'une structure ou d'une fonction anatomique, physiologique ou psychologique.

L'incapacité se définit par une réduction de la capacité à effectuer une activité d'une façon et dans les limites considérées comme normales pour un être humain.

Elle est souvent la conséquence d'une déficience.

Le handicap est défini comme un désavantage pour un individu résultant d'une déficience ou d'une incapacité qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle considéré comme normal pour un être humain (compte tenu de l'âge, du sexe et des facteurs socioculturels).

Schématiquement, on peut décrire l'enchaînement des causes de la façon suivante :

2- Différentes causes à l'origine de la perte d'autonomie :

Maladies : un certain nombre de maladies touchent plus particulièrement les personnes âgées et sont à l'origine de leur perte d'autonomie...

On peut citer les affections dégénératives du système nerveux central (démence de type Alzheimer, maladie de Parkinson...) ; la pathologie vasculaire cérébrale (accident vasculaire cérébral, démence vasculaire, coronarites...) ; la maladie dépressive et autres troubles psychologiques les arthropathies et séquelles de fractures ; les maladies de l'oeil (cataracte, glaucome) et de l'oreille.

Ces maladies constituent les axes préférentiels des efforts thérapeutiques visant à améliorer l'autonomie des personnes âgées.

Déficiences : la classification de l'OMS considère 9 catégories de déficiences, dont certaines voient leur fréquence s'élever chez le sujet âgé : intellectuelles, dont la fréquence est évaluée entre 5 et 10 % de formes graves chez les plus de 65 ans ; autres déficiences psychologiques dont la dépression atteignant une fréquence de 10 % chez les sujets âgés ; déficiences du langage et de l'audition dont 15 % de malentendants ; déficiences de la vision (0,5 à 1 % de cécité) ; déficiences des fonctions viscérales : par exemple 4 à 5 % d'insuffisance cardiaque ; déficiences esthétiques ; déficiences multiples.

Chez le sujet âgé, il est souvent difficile de différencier la déficience de l'effet du vieillissement normal sur les différentes fonctions.

L'autre difficulté réside dans la multiplicité des déficiences présentant des interactions.

Incapacités

La classification de l'OMS distingue les incapacités liées au comportement (orientation, relations), liées à la communication (langage, audition), liées aux soins personnels, à la déambulation, aux activités de la vie quotidienne. l Handicaps ou désavantages

Il s'agit des conséquences des incapacités et des déficiences tenant compte de l'environnement et des normes de la société.

Wood avait proposé certains rôles communs à tous les individus, pour classer les handicaps.

Il distingue la capacité : de s'orienter ; de pourvoir à ses besoins sur le plan hygiène et nutrition ; de se mouvoir ; de s'occuper de façon normale selon l'âge ; de maintenir des relations sociales ; d’ avoir une activité socio-économique.

3- Conséquence pour la démarche diagnostique et thérapeutique :

Devant un tableau de perte d'autonomie, la démarche médicale doit essayer d'une part de décrire le mieux possible les différents aspects de la dépendance, et d'autre part, effectuer une recherche étiologique afin de retrouver les liens de causalité entre les maladies et la dépendance constatée.

Cette recherche des causes est souvent difficile du fait de leur intrication mais elle reste nécessaire avant d'entreprendre une thérapeutique et fournir les aides adaptées.

L'objectif des structures sanitaires et sociales est donc d'essayer de compenser les différentes incapacités et déficiences pour prévenir les handicaps. Ainsi devant une déficience gênant la montée des escaliers d'une personne habitant au 4e étage, la mise en place d'un ascenseur, ou son déménagement pourrait améliorer son handicap.

Cette procédure sera aidée par le recueil standardisé du niveau de dépendance effectué grâce à des échelles d'évaluations.

Évaluation :

L'évaluation de la perte d'autonomie est une nécessité pour mieux analyser la sévérité, le retentissement de la dépendance, ainsi que les besoins qu'elle entraîne.

Avant d'entreprendre une procédure d'évaluation, il est bon de définir les objectifs poursuivis afin de choisir les indicateurs adaptés et fiables.

1- Ojectifs de l'évaluation de la perte d'autonomie :

Il est nécessaire de distinguer les différents niveaux de l'évaluation, l'individu, le groupe, ou les institutions.

Au niveau de l'individu, il s'agit de mieux apprécier le retentissement des déficiences et d’adapter au mieux la prise en charge médico-sociale, ou son orientation vers les structures sanitaires et sociales adéquates.

Au niveau des groupes de personnes, il est possible de tester les actions de prévention, ainsi que l'efficacité des différentes thérapeutiques, médicamenteuses ou autres.

Au niveau des institutions, on peut essayer d'estimer la charge de travail liée à la dépendance, les conséquences financières et effectuer une planification des futures structures sanitaires et sociales.

2- Instruments de mesure :

Différents indicateurs : comme nous l'avons vu, l'autonomie est un paramètre multidimensionnel, sa mesure nécessite le recours à des indicateurs appelés échelles qui comportent plusieurs rubriques explorant différentes dimensions.

On distingue les échelles nominales comportant plusieurs rubriques distinctes et les échelles ordinales hiérarchisant la dépendance en fonction de sa sévérité et aboutissant parfois à un score.

Qualités métrologiques des indicateurs de dépendance: comme tout instrument de mesure, les indicateurs de mesure de la dépendance doivent répondre aux critères de validité, de fidélité et d'applicabilité.

- La validité : un indicateur est valide s'il mesure correctement le processus étudié.

On distingue la validité de contenu appréciant l'adéquation de l'instrument au domaine de l'étude, et la validité sur critères mesurant la corrélation entre les résultats donnés par l'échelle étudiée et un paramètre de référence.

- La fidélité ou reproductibilité : un instrument est fidèle si ses qualités sont conservées lorsque les mesures sont répétées par plusieurs observateurs (fidélité interjuge) ou à des moments différents (fidélité test et retest).

Il s'agit d'un critère relativement important, en effet, on sait que la dépendance du sujet âgé est souvent évaluée de façon différente par le médecin, l'infirmier ou la famille.

- L'applicabilité : ce critère comporte la notion d'acceptabilité par l'enquêteur et par la personne âgée.

Il faut absolument tenir compte, lors de la passation des questionnaires, de la fatigabilité et des déficiences que cette personne âgée présente.

- Autres éléments de choix d’un indicateur : il est donc important de déterminer avant toute évaluation les objectifs de l'étude, la population concernée, la qualité des observateurs et les moyens financiers dont on dispose.

Certaines échelles décrivent les actes réellement effectués par la personne étudiée, d'autres la possibilité de les réaliser.

Quelques exemples d'échelles de dépendance chez le sujet âgé : il est impossible de donner une liste exhaustive des différents instruments de mesure.

En effet, comme l'ont montré un mémoire récent de l'École nationale de santé publique et le livre de L.Israel, on peut dénombrer actuellement plusieurs centaines d'indicateurs de dépendance.

Nous nous limiterons à citer certains indicateurs largement utilisés.

- L'échelle de Katz (1970) est l'une des plus anciennes et décrit les activités de la vie quotidienne : toilette, habillement, déplacement, alimentation, déplacement au WC, contrôle des sphincters.

- L'échelle de Lawton explore une série d'activités que l'individu doit pouvoir effectuer à domicile : utilisation du téléphone, faire les courses, les repas, la lessive, le repassage, utiliser les transports, tenir son budget, prendre ses médicaments.

- Le géronte est largement utilisé en institution et par les services de soins à domicile.

Cette échelle associe une évaluation des soins corporels, domestiques, les activités corporelles, les fonctions sensorielles et intellectuelles.

- Le système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF) de Hebert dont la philosophie est proche de celle du géronte.

Sa cotation doit être faite par une équipe multidisciplinaire.

La durée de sa cotation est relativement longue (30 min).

L'échelle Kuntzmann permet de déterminer la dépendance des patients et les besoins de soins dans les institutions.

La grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso ressources) comporte 10 variables discriminantes : cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination urinaire et fécale, transferts, déplacement à l’intérieur, déplacement à l’extérieur, communication à distance.

Chaque variable est cotée en 3 modalités selon ce que la personne fait effectivement : fait seul, totalement, habituellement et correctement ; fait partiellement ou non habituellement ou non correctement ; ne fait pas.

Après analyse statistique, 6 groupes ont été déterminés dits « iso ressources » correspondants à des personnes comparables entre elles quant à leur perte d’autonomie et donc à leurs besoins à satisfaire.

Ces groupes sont les suivants : groupe 1 : personne ayant perdu toute autonomie ; groupe 2 comportant deux sous-groupes : les grabataires lucides, les déments sévères ; groupe 3 : les patients n’assurant pas leur hygiène ; groupe 4 comportant deux sous-groupes : patients pouvant se déplacer mais n’assurant pas leur transfert, patient devant être aidé ou stimulé pour les activités corporelles ; groupe 5 : les patients ayant besoin d’une aide ponctuelle ; groupe 6 : les patients autonomes.

Conséquences sur la prise en charge médico-sociale :

1- Prise en charge médico-sociale à domicile :

Objectifs de la prise en charge : dans le cadre de la prise en charge de la personne âgée en perte d'autonomie, l'analyse des besoins en fonction de la dépendance est nécessaire.

L'objectif est de permettre à la personne concernée de mener la vie la meilleure possible compte tenu de son désir de rester à son domicile.

Réponses à la perte d'autonomie : en fonction de la sévérité de la dépendance certains services peuvent être mis en place.

En cas de difficultés à se déplacer en dehors de son domicile, l'aide ménagère, le portage des repas à domicile seront utiles.

Si le patient est confiné au lit ou au fauteuil, le service d'aide à domicile, une auxiliaire de vie, une kinésithérapie seront peut-être nécessaires.

Dans de nombreux cas, la prise en charge des personnes dépendantes nécessite donc le déplacement à leur domicile des médecin, infirmier, kinésithérapeute, pédicure pour assurer les soins.

Le service d'amélioration de l'habitat géré par un organisme appelé PACT (Protection, amélioration, conservation et transformation de l'habitat) se préoccupe d'adapter le domicile de la personne âgée à son handicap : pose de barres d'appui, modification des WC...

Prise en charge et relations familiales : le rôle de la famille dans la prise en charge de la dépendance du grand âge est capital car elle rompt l'isolement et constitue une aide bénévole.

Mais il faut insister sur la complémentarité entre la famille et les services médico-sociaux.

En effet, il est important d'informer la famille sur les possibilités d'aide à domicile et d'effectuer un soutien psychologique auprès de ceux qui prennent en charge la personne dépendante.

2- Prise en charge médico-sociale en institution :

L'orientation vers les institutions adaptées : toutes les institutions ne sont pas équipées pour la prise en charge de la perte d'autonomie quel qu'en soit le type.

Les foyers logements sont plutôt destinés aux personnes isolées sans incapacité importante.

Les maisons de retraite sans section de cure médicale sont plutôt orientées vers la prise en charge des personnes âgées présentant des incapacités modérées à moyennes.

Les maisons de retraite avec section de cure médicale ou les longs séjours sont adaptés aux incapacités lourdes.

Certaines structures telles que les Cantou sont plus particulièrement adaptées à la prise en charge des déficiences intellectuelles graves.

La prise en charge de la dépendance et organisation des soins en institution : nécessite une équipe multidisciplinaire comportant médecin, infirmier, aide-soignant, psychologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, pédicure, assistante sociale.

La coordination de cette équipe est une nécessité pour une bonne prise en charge et l'évaluation de la dépendance doit se faire en collaboration avec l'ensemble des intervenants.

L'évaluation de la dépendance peut aussi permettre de fixer des objectifs de soins et d'essayer d'évaluer la charge de travail dans les institutions.

3- Prise en charge financière de la dépendance :

À domicile, un certain nombre d'aides et de subventions sont destinées à compenser la perte d'autonomie :

- les services de soins à domicile sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale ;

- l'aide sociale peut comporter l'aide médicale à domicile, l'allocation des services d'aide ménagère ;

- les auxiliaires de vie sont par contre à la charge de la personne âgée.

Dans les institutions, le coût de l'hébergement peut être pris en charge par la personne, la famille ou l'aide sociale (en cas de convention avec l'aide sociale).

Le coût des soins est théoriquement pris en charge par l'assurance maladie dans le cadre d'un forfait soins. Mais l’ensemble du processus du financement est en cours de modification.

Depuis la loi du 24 janvier 1997, il est institué une « Prestation spécifique dépendance» (PSD) destinée aux personnes âgées qui ont besoin d’être aidées pour l’accomplissement des actes de la vie, ou requièrent une surveillance régulière.

La PSD est attribuée aux personnes âgées vivant à leur domicile ou institutionnalisées dans un établissement social ou médico-social, ou dans un service de soins de longue durée. Son financement est assuré par les départements.

Le degré de dépendance est apprécié par une équipe médicosociale en utilisant la grille AGGIR.

Actuellement, les personnes âgées ne peuvent bénéficier de la prestation que si elles relèvent des 3 premiers groupes de la grille AGGIR, ainsi qu’ils ont été décrits précédemment.

De plus, un plafond de ressources est fixé pour l’obtention de cette prestation.

L’équipe médico-sociale doit se rendre à domicile pour évaluer l’autonomie grâce à la grille AGGIR et élaborer un plan d’aide afin de répondre aux besoins de la personne.

La PSD sera alors utilisée pour la rémunération du personnel qui prend en charge la personne dépendante.

Il ne s’agit plus d’une allocation versée directement à la personne.

Actuellement, les modalités d’attribution sont en cours de révision car il a été constaté une grande variabilité du montant de la prestation entre départements, en particulier en cas d’attribution de la PSD en établissement.

De plus, une tarification des établissements en fonction de la dépendance des patients institutionnalisés est en cours de formalisation.

Par ailleurs, le financement des services de soins et de réadaptation tiend compte du niveau de dépendance des patients hospitalisés.

En effet, la médicalisation du système d’information (MSI-SSR) mise en place comporte une évaluation de la dépendance.

L’échelle intégrée dans le MSI-SSR compte 6 items : l’habillage, le déplacement, l’alimentation, la continence, le comportement, les relations et 4 niveaux de cotation sont indiqués : indépendance complète ; 2. supervision ou arrangement ; 3. assistance partielle ; 4. assistance totale. Mais à l’avenir, les modalités de financement de la dépendance seront difficiles du fait de l'accroissement du nombre des personnes en perte d'autonomie et des problèmes actuels de l'assurance maladie.

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