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Ophtalmologie
Pathologie oculo-orbitaire d’origine oto-rhino-laryngologique
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Dans cet article ne seront envisagées que les atteintes oculaires ou orbitaires secondaires à une pathologie initiale ORL ; ne seront pas traitées les pathologies comportant une atteinte ophtalmologique et une atteinte ORL concomitantes comme certaines pathologies congénitales : par exemple les surdités associées à une atteinte oculaire :

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syndrome de Waardenburg (dépigmentation rétinienne, dystopie canthale), de Stickler (myopie forte), de Usher (rétinopathie pigmentaire) ; comme les pathologies générales touchant l’oeil et les muqueuses de la face : maladie de Behçet, granulomatose de Wegener, ectodermoses pluriorificielles...

De même, les répercussions oculo-orbitaires des pathologies dentaires font déjà l’objet d’un article et ne seront pas évoquées ici.

Rappels anatomiques et physiopathologiques :

Le contenu orbitaire : globe oculaire, muscles oculomoteurs, glande lacrymale, nerf optique, vaisseaux, graisse..., entouré par le périoste orbitaire, se trouve dans une cavité ouverte en avant : l’orbite osseuse.

En forme de pyramide quadrangulaire à sommet postérieur, l’orbite osseuse comprend quatre parois, dont trois sont en rapport direct avec des cavités aériques de la face.

A - PAROI SUPÉRIEURE :

La paroi supérieure avec le sinus frontal, situé entre les lames interne et externe de l’écaille de l’os frontal.

Les sinus frontaux se développent assez lentement, à partir de l’âge de 6 ans.

Les deux sinus frontaux sont souvent asymétriques, séparés l’un de l’autre par une cloison osseuse.

Tapissé d’une muqueuse, le sinus frontal répond à la partie antéromédiale de la paroi supérieure de l’orbite, en avant de la fosse crâniale antérieure.

Il se draine par un canal tortueux de 15 à 20 mm de long, le canal nasofrontal, dans le méat nasal moyen.

B - PAROI MÉDIALE :

Elle est constituée d’arrière en avant par la face latérale du corps du sphénoïde, la face latérale de la masse latérale de l’ethmoïde, l’os lacrymal et le processus frontal du maxillaire.

Le corps du sphénoïde est occupé par les sinus sphénoïdaux séparés par une cloison osseuse.

Tapissés d’une muqueuse, les sinus sphénoïdaux sont en rapport avec le labyrinthe ethmoïdal en avant, l’hypophyse en arrière, le nerf optique et la carotide interne en dehors.

Ils s’ouvrent dans la cavité nasale au niveau du récessus sphénoethmoïdal.

Plus en avant, la masse latérale de l’ethmoïde est creusée de cellules (4 à 17 de chaque côté) formant le labyrinthe ou sinus ethmoïdal.

On distingue des cellules antérieures qui s’ouvrent dans le méat nasal moyen et des cellules postérieures qui se déversent dans le méat nasal supérieur et le récessus sphénoethmoïdal.

En avant de l’ethmoïde, la paroi médiale répond directement à la cavité nasale, constituant la partie antérieure de la paroi latérale de cette cavité.

C - PAROI INFÉRIEURE :

Elle forme en avant la paroi supérieure du sinus maxillaire. Volumineuse cavité, le sinus maxillaire s’ouvre dans le méat nasal moyen.

Son plancher présente des saillies liées à la présence des racines dentaires.

Ainsi, l’orbite osseuse est entourée par les cavités aériennes de la face sur trois de ses quatre côtés.

Ces trois parois sont particulièrement fines.

D - APEX ORBITAIRE :

Au niveau de l’apex orbitaire se trouvent trois orifices osseux : le canal optique creusé entre les deux racines de la petite aile du sphénoïde ; il contient le nerf optique et l’artère ophtalmique et répond en dedans au sinus sphénoïdal ; la fissure orbitaire supérieure fait communiquer l’orbite avec la fosse craniale moyenne, c’est la face antérieure du sinus caverneux contenant l’artère carotide interne ; la fissure orbitaire inférieure, fermée par le périoste, sépare le contenu orbitaire de la fosse ptérygopalatine.

Enfin, le muscle orbiculaire des paupières est innervé par le nerf facial qui traverse successivement la fosse crâniale postérieure, l’oreille puis la glande parotide.

Cette disposition anatomique de l’orbite explique les possibilités de répercussion oculaire ou orbitaire des processus pathologiques de la sphère ORL.

La minceur des parois, l’existence de communications : fissure orbitaire inférieure, foramens ethmoïdaux, conduit lacrymonasal, font qu’une inflammation nasale ou sinusienne, ou qu’une tumeur peuvent facilement atteindre le contenu orbitaire et se manifester par des signes ophtalmologiques.

Signes d’appel d’une pathologie oculo-orbitaire d’origine oto-rhino-laryngologique :

L’ophtalmologiste est souvent confronté à des pathologies d’origine ORL, qui se manifestent en premier lieu par des signes ophtalmologiques.

C’est ainsi qu’un grand nombre de sinusites, de tumeurs sinusiennes sont diagnostiquées lors d’une consultation pour un signe d’appel oculaire ou orbitaire.

L’ophtalmologiste se doit de penser à certaines causes ORL devant certains tableaux cliniques et d’orienter d’emblée les explorations dans ce sens.

Parmi les signes évocateurs, on peut rappeler :

– les uvéites, le plus souvent antérieures, unilatérales, associant douleur, rougeur, baisse visuelle et à l’examen : phénomène de Tyndall, synéchies, parfois hypertonie...

Elles se voient principalement dans les pathologies inflammatoires ou infectieuses sinusiennes ou buccodentaires ;

– les inflammations orbitaires : cellulites orbitaires, abcès orbitaires, souvent brutaux, associant oedème et rougeur des paupières, douleur, parfois ophtalmoplégie, dans un contexte de fièvre, d’altération de l’état général.

On retrouve alors les mêmes causes infectieuses ou inflammatoires ;

– un syndrome tumoral orbitaire avec exophtalmie, et surtout diplopie par déviation du globe oculaire : diplopie permanente, souvent oblique, le globe étant refoulé en bas et en dehors dans les processus ethmoïdofrontaux, en haut dans ceux d’origine maxillaire ;

– un syndrome de compression du nerf optique avec baisse importante de l’acuité visuelle, associé ou non à une compression à l’apex orbitaire avec paralysie des nerfs oculomoteurs, apanage des processus postérieurs, sphénoïdaux en particulier ;

– une atteinte palpébrale : lagophtalmie des paralysies faciales, oedème palpébral des inflammations et infections de la face ;

– une atteinte lacrymale : dacryocystite aiguë ou chronique ;

– une énophtalmie.

Apport des examens :

A - CLINIQUES :

L’examen clinique est d’abord ophtalmologique.

Il doit être bilatéral, symétrique et complet : interrogatoire, inspection du visage, acuité visuelle corrigée, tonométrie, biomicroscopie et ophtalmoscopie.

Suivant le tableau, on réalisera une exophtalmométrie, la recherche d’une masse palpable au niveau du cadre orbitaire et des paupières, un test de Shirmer, une exploration instrumentale des voies lacrymales (lavage, sondage), une exploration de la sensibilité faciale.

Il est complété par un examen ORL et buccodentaire : état du pharynx, de la cavité buccale, des dents, des fosses nasales, réalisé toujours au mieux par un ORL.

B - ENDOSCOPIQUES :

L’endoscopie des fosses nasales est devenue de pratique courante.

Elle permet grâce à des optiques fines (de 2,7 à 4 mm), souples ou rigides, de visualiser les cornets et les méats, inférieurs, moyens et supérieurs, de rechercher une surinfection sinusienne, en particulier maxillaire, de voir une masse tumorale bombant dans la fosse nasale.

Une biopsie guidée peut ainsi être réalisée.

C - RADIOLOGIQUES :

1- Radiographie standard :

Les radiographies conventionnelles en incidence standard, face en incidence orbitaire, Blondeau, profil et Hirtz montrent très bien le cadre orbitaire osseux et les cavités sinusiennes : sinus frontal, ethmoïdal, maxillaire, sphénoïdal.

En pratique, lors de pathologie infectieuse ou tumorale, les radiographies standards conventionnelles ont peu d’intérêt, tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) étant indispensables.

De plus, elle entraînent une irradiation relativement importante pour une faible rentabilité diagnostique en première intention.

En effet, en cas de doute sur les radiographies conventionnelles, une TDM est nécessaire afin de préciser les lésions exactes.

2- Échographie en mode B :

Elle est très intéressante en cas de masse orbitaire antérieure, permettant de noter son extension, ses rapports et l’importance de la vascularisation intralésionnelle par l’examen doppler couleur couplé.

3- Tomodensitométrie :

La tomodensitométrie réalise une véritable coupe anatomique de l’orbite, par des coupes axiales transverses dans le plan neurooculaire (PNO) défini par Cabanis (plan orbitoméatal - 20°) et des coupes coronales.

L’os est particulièrement bien étudié ainsi que le nerf optique, les muscles oculomoteurs, les sinus et les fosses nasales.

4- Imagerie en résonance magnétique :

Elle complète l’exploration de l’orbite et des structures « molles » : dure-mère en particulier.

Elle permet une acquisition selon deux séquences T1 et T2 et surtout selon trois incidences : axial transverse, coronal et sagittal.

Elle permet également de faire la part entre processus tumoral et processus de rétention intrasinusien qui présentent le plus souvent une même intensité sur la TDM.

En cas de suspicion de processus tumoral, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est indispensable.

Elle n’est possible qu’après élimination des contre-indications : corps étranger métallique intraorbitaire, pace-maker, clips neurochirurgicaux, valve cardiaque ancien modèle.

Pathologies sinusiennes :

A - RHINOSINUSITES :

Les sinusites sont des pathologies fréquentes touchant l’enfant et l’adulte.

Elles peuvent être aiguës ou chroniques, uni- ou bilatérales, atteignant un ou plusieurs sinus de la face et entraîner ou non des répercussions oculo-orbitaires.

On parle actuellement de rhinosinusites car il existe toujours une atteinte ou des modifications nasales associées.

Par définition, ce sont des états inflammatoires de la muqueuse des cavités sinusiennes.

1- Sinusites aiguës de l’adulte :

* Sinusite maxillaire aiguë :

C’est la forme la plus fréquente, survenant au décours d’un coryza banal.

Elle associe une douleur sous-orbitaire, une obstruction nasale avec rhinorrhée purulente homolatérale dans un contexte fébrile.

L’examen de la fosse nasale montre la muqueuse turgescente avec du pus au niveau du méat moyen. Le diagnostic est avant tout clinique, éventuellement confirmé par une radiographie en indicence de Blondeau (niveau liquidien intrasinusien).

Plus rarement, la sinusite maxillaire aiguë est d’origine dentaire, à la suite d’une carie, pas ou mal traitée.

L’évolution se fait vers un granulome dentaire puis vers une abcédation qui gagne le sinus.

L’examen buccodentaire, les radiographies (cliché rétroalvéolaire, panoramique dentaire), retrouveront la dent en cause : molaire ou prémolaire supérieure.

Des réactions inflammatoires peuvent également se voir lors de corps étranger intrasinusien d’origine dentaire : dent, amalgame, racine.

Ces sinusites maxillaires aiguës entraînent rarement une atteinte orbitaire, sous forme de cellulite.

* Sinusites frontales aiguës :

Elles se traduisent par une douleur sus-orbitaire unilatérale avec obstruction nasale et rhinorrhée purulente homolatérale.

Le diagnostic est confirmé par les radiographies qui notent un sinus frontal opaque avec ou sans sinusite ethmoïdale associée.

Des signes oculaires accompagnent souvent le tableau clinique : photophobie, larmoiement.

Les complications ophtalmologiques sont plus fréquentes que dans les atteintes maxillaires.

C’est souvent une cellulite orbitaire où prédominent l’oedème des paupières, un chémosis, une exophtalmie douloureuse (84 % des cellulites orbitaires sont d’origine sinusienne).

Dans les formes graves, une ophtalmoplégie, une mydriase aréflexique, une anesthésie cornéenne peuvent être associées et doivent conduire à une intervention en urgence.

Cette cellulite peut évoluer vers un abcès collecté palpébral ou orbitaire.

Parmi les complications neurologiques graves intéressant l’ophtalmologie, on retiendra la thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur associant un tableau d’hypertension intracrânienne et un oedème frontal et surtout la thrombophlébite du sinus caverneux qui associe oedème palpébral et facial, chémosis parfois hémorragique, violacé, exophtalmie et ophtalmoplégie.

Au fond d’oeil, on retrouve un oedème papillaire et une dilatation des veines rétiniennes, parfois un tableau d’oblitération veineuse rétinienne.

L’angio-IRM confirme le diagnostic.

Une extension intracrânienne d’un abcès orbitaire est possible.

* Sinusites ethmoïdales aiguës :

Elles s’associent le plus souvent à une sinusite frontale.

Les radiographies et la TDM affirment le diagnostic.

* Sinusites sphénoïdales aiguës :

Elles sont rarement isolées. Leur diagnostic est plus difficile.

Elles se manifestent par des céphalées parfois rétro-orbitaires à prédominance nocturne et non calmées par les antalgiques usuels.

Une paralysie oculomotrice, une compression du nerf optique avec baisse brutale d’acuité visuelle peuvent les révéler.

C’est principalement la TDM qui permet le diagnostic.

Ces sinusites peuvent se compliquer de cellulite orbitaire, de thrombophlébite du sinus caverneux.

* Traitement :

Le traitement de ces sinusites aiguës au stade non compliqué est avant tout médical, par une antibiothérapie générale, éventuellement adapté au germe responsable (Haemophilus influenzae, streptocoque pneumoniae, Moraxella, staphylocoque), une corticothérapie brève et des soins locaux.

2- Sinusites chroniques unilatérales de l’adulte :

Elles peuvent être maxillaires, frontales, ethmoïdales, sphénoïdales ou atteindre plusieurs sinus simultanément.

* Sinusites chroniques maxillaires unilatérales :

Elles associent une rhinorrhée, une obstruction nasale et une toux.

Les douleurs sont rares.

L’exploration endoscopique nasale et la TDM permettent le diagnostic. Dans certains cas, c’est une uvéite antérieure, aiguë ou subaiguë, avec iridocyclite qui amène au diagnostic par une recherche radiographique systématique.

* Sinusites chroniques frontales unilatérales :

Elles sont le plus souvent ethmoïdofrontales. Elles associent une rhinorrhée purulente postérieure et des douleurs fronto-orbitaires augmentées en décubitus.

La TDM montre l’atteinte ethmoïdale antérieure associée, avec parfois une pansinusite antérieure : frontale, ethmoïdale et maxillaire.

* Sinusites ethmoïdales chroniques unilatérales :

Elles s’accompagnent souvent de douleurs frontales ou orbitaires, parfois d’uvéite révélatrice.

* Sinusites chroniques sphénoïdales unilatérales :

Elles se manifestent par une rhinorrhée postérieure associée à des céphalées rétro-oculaires.

Parfois, elles sont diagnostiquées devant un tableau de neuropathie optique rétrobulbaire avec baisse d’acuité visuelle.

Le diagnostic repose sur le scanner.

* Sinusites mycotiques :

Certaines de ces sinusites chroniques sont d’origine mycotique.

On distingue le mycétome (ou forme non invasive) maxillaire, avec souvent des antécédents de soins dentaires, fronto-ethmoïdomaxillaire et sphénoïdal, lié le plus souvent à Aspergillus fumigatus.

La TDM peut montrer des images caractéristiques avec des zones d’hyperdensité, de tonalité calcifiée (en cas d’atteinte maxillaire ou ethmoïdale).

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’agent pathogène sur cultures (prélèvement ou examen anatomopathologique) montrant les filaments mycéliens.

+ Forme invasive pseudotumorale :

Elle peut entraîner les mêmes signes ophtalmologiques qu’une tumeur du sinus.

La TDM montre un aspect tumoral malin avec lyse osseuse.

La biopsie sous endoscopie nasale redresse le diagnostic.

Heier a rapporté quatre cas de sinusite fongique survenue chez des patients immunocompétents.

Tous avaient une exophtalmie.

+ Forme fulminante (ou invasive vraie) :

Tableau brutal avec fièvre, douleur faciale et rhinorrhée hémorragique.

Il s’ensuit une cellulite faciale et orbitaire avec gangrène.

Les principaux agents en cause sont l’Aspergillus, la mucormycose.

Ces formes sont plus fréquentes chez les sujets immunodéprimés et les diabétiques.

En cas de mucormycose, le taux de mortalité est de 40 à 50 %.

Le traitement repose sur l’amphotéricine B, le débridement chirurgical et les soins locaux.

+ Sinusite fongique allergique :

Décrite en 1983, c’est une maladie bénigne, retrouvée dans 7 % des sinusites chroniques.

Cliniquement, elle se présente comme une polypose nasale réfractaire au traitement, uni- ou bilatérale. Les sinus atteints sont les sinus maxillaires et ethmoïdaux.

La TDM montre des opacités hétérogènes, parfois des calcifications ; l’examen anatomopathologique : « la mucine allergique ». Une éosinophilie avec augmentation des IgE sanguines est fréquente.

Les atteintes oculaires retrouvées sont une baisse visuelle, une diplopie, une exophtalmie, un larmoiement, voire des paralysies oculomotrices.

L’Aspergillus est le plus souvent en cause.

Carter rapporte six cas présentant tous une exophtalmie, une diplopie, une baisse visuelle.

3- Sinusites chroniques bilatérales de l’adulte :

* Polypose nasosinusienne :

Elle se présente comme des polypes au niveau des méats moyen et supérieur.

Elle touche environ 1 % de la population de 30 à 60 ans.

L’association à un asthme et à une intolérance à l’aspirine définit la maladie de Fernand Widal.

Cliniquement, elle se manifeste par un syndrome d’hyperréactivité nasale avec éternuements, obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée.

L’endoscopie nasale montre les polypes, leur extension, une surinfection éventuelle.

La TDM complète le bilan.

Le traitement repose sur la corticothérapie, locale et générale.

* Sinusites chroniques non polypomateuses :

Les formes purulentes associent rhinorrhée, toux, obstruction nasale, hyposmie et des douleurs rétro-oculaires.

Les formes oedémateuses, une obstruction nasale permanente avec hyposmie.

La TDM montre le (ou les) sinus atteint(s).

La recherche d’une allergie (dosage des immunoglobulines E (IgE), tests cutanés) s’impose dans les formes oedémateuses.

4- Sinusites de l’enfant :

* Ethmoïdite aiguë :

Le tableau le plus classique est l’ethmoïdite aiguë.

Survenant chez le jeune enfant, elle fait suite à une rhinopharyngite aiguë.

Très souvent, c’est une symptomatologie orbitaire qui amène sa découverte : un oedème de la paupière supérieure, unilatéral, dans un contexte fébrile chez un enfant de moins de 5 ans, doit impérativement faire suspecter une ethmoïdite qui sera confirmée par la TDM en urgence.

Dans les formes suppurées, le tableau peut être plus sévère, sous forme d’abcès de la paupière, souvent inférieure, avec rougeur, douleur, évoluant en général vers la fistulisation au niveau du canthus médial.

Une autre possibilité est la survenue d’un abcès sous-périosté, véritable collection suppurée entre le périoste et l’os avec oedème palpébral, exophtalmie et diminution de la motilité oculaire.

Enfin, une véritable cellulite orbitaire avec oedème bipalpébral cachant le globe oculaire, rougeur, douleur, chémosis, exophtalmie et ophtalmoplégie.

L’évolution peut se faire vers une compression du nerf optique avec baisse visuelle, mydriase aréflexique ou vers un syndrome de la fissure orbitaire supérieure avec paralysie oculomotrice, anesthésie cornéenne.

La survenue de ces signes impose un drainage chirurgical en urgence.

L’Haemophilus nfluenzae est l’agent bactérien le plus souvent retrouvé avant 4 ans.

Une thrombophlébite du sinus caverneux peut compliquer ce tableau.

* Autres formes :

Les sinusites aiguës maxillaires, frontales, sphénoïdales se voient surtout chez l’enfant plus âgé, de plus de 5 ans.

Dans tous les cas, le traitement repose sur une antibiothérapie à fortes doses et large spectre, éventuellement sur un drainage chirurgical.

Les sinusites chroniques de l’enfant sont plus rares, rencontrées surtout dans le cadre de la mucoviscidose et l’atteinte oculo-orbitaire le plus souvent absente.

B - TUMEURS DES SINUS :

1- Clinique :

Bénignes ou malignes, les tumeurs sinusiennes ont rapidement tendance à envahir l’orbite.

Les tumeurs frontales, ethmoïdales ou frontoethmoïdales entraînent une exophtalmie inconstante et surtout une diplopie verticale ou oblique liée au déplacement du globe oculaire en bas et en dehors.

Un chémosis, une véritable cellulite orbitaire, une baisse d’acuité visuelle compressive avec hypermétropie induite et plis choroïdiens au pôle postérieur, voire oedème papillaire, un larmoiement ou même une dacryocystite aiguë, un ptosis peuvent également être révélateurs de cette pathologie.

Dans une étude portant sur 21 tumeurs ethmoïdales, nous avons noté dans 13 cas une découverte devant des signes ophtalmologiques, dans cinq cas devant des signes ORL et dans trois cas devant des signes mixtes à la fois ophtalmologiques et ORL.

Les tumeurs maxillaires se manifestent plutôt par un tableau d’énophtalmie, avec augmentation du creux supratarsal et hypotropie.

Quant aux tumeurs sphénoïdales, c’est souvent un tableau de baisse visuelle avec aspect de neuropathie optique ischémique ou rétrobulbaire qui les révèle.

2- Tumeurs bénignes :

* Mucocèles :

Les plus fréquentes des tumeurs sinusiennes.

Elles sont dues à une non-ventilation d’un sinus : le plus souvent frontal ou ethmoïdal, plus rarement maxillaire ou sphénoïdal.

Elles contiennent du mucus au départ stérile.

La masse ainsi constituée refoule puis érode les parois osseuses et pénètre dans l’orbite.

Elles peuvent se surinfecter, devenant mucopyocèle et alors entraîner des réactions inflammatoires majeures à type de cellulite orbitaire, ou se fistuliser à la peau.

En cas de mucocèle frontale ou frontoethmoïdale, une masse est souvent palpable au niveau de l’angle supéromédial de l’orbite.

Des localisations particulières : processus clinoïde antérieur, sphénoïdales, ou au niveau de la paroi latérale de l’orbite ont été rapportées, de même que des cas envahissant tous les sinus d’une hémiface.

Ces mucocèles se rencontrent principalement chez l’adulte, ayant souvent des antécédents de traumatisme facial, de sinusites ou de chirurgie endosinusienne.

Les radiographies conventionnelles montrent un sinus dilaté, opaque, avec érosion à bords nets des parois osseuses.

En échographie, la lésion est kystique, bien limitée, non vascularisée en doppler couleur.

En TDM, la lésion est homogène, peu dense, ne se modifiant que peu après injection, sauf parfois au niveau de sa coque. L’IRM montre un signal variable en T1, un hyposignal en T2 (hypersignal si surinfection).

La rhinoscopie montre parfois la masse saillant dans les fosses nasales.

Le traitement est chirurgical : évacuer la mucocèle en totalité et rétablir la ventilation du sinus intéressé.

* Ostéomes sinusiens :

À point de départ frontal, maxillaire, ethmoïdal ou sphénoïdal, cette tumeur bénigne évolue lentement. Longtemps asymptomatique, les ostéomes peuvent se manifester par la survenue d’une mucocèle s’ils entravent le drainage sinusien.

Plus fréquents chez l’homme avant 50 ans, ils peuvent entraîner des phénomènes inflammatoires itératifs : oedème de paupière, chémosis...

La radiographie standard montre une ostéocondensation ronde, sessile ou pédiculée, confirmée par la TDM.

L’ostéome du sinus frontal, le plus fréquent apparaît parfois comme une masse palpable à l’angle supéromédial de l’orbite.

Il peut entraîner une diplopie, tout comme la mucocèle frontale et des signes rhinologiques : épistaxis, sinusite, obstruction nasale.

Dans les formes postérieures, ethmoïdales ou sphénoïdales, la masse est parfois visible en rhinoscopie.

Le traitement est chirurgical dans les formes postérieures à risque visuel : compression du nerf optique ou de la fissure orbitaire supérieure. Des tableaux parfois trompeurs peuvent révéler ces ostéomes.

Ainsi, Mansour rapporte un cas d’ostéome ethmoïdal révélé par un larmoiement, une cellulite orbitaire.

* Papillomes inversés :

Histologiquement bénins, mais à comportement très invasif, les papillomes inversés naissent le plus souvent de la cloison intersinusonasale et envahissent l’ethmoïde, le sinus maxillaire.

En raison de la possibilité de dégénérescence maligne ou d’association au carcinome épidermoïde (5 à 10 % des cas), son exérèse est impérative.

Dans une étude portant sur 10 patients, Elner retrouvait cinq fois une masse canthale médiale, trois fois un larmoiement, une diplopie, un cas de douleurs dentaires.

Huit patients ont récidivé après résection chirurgicale et huit ont dû subir une exentération.

3- Tumeurs malignes :

Elles sont dominées par les adénocarcinomes de l’ethmoïde survenant avec prédilection chez les travailleurs du bois (ébénistes).

Deux fois sur trois, le diagnostic est posé devant une atteinte oculoorbitaire : exophtalmie, masse canthale médiale, diplopie avec dystopie oculaire en bas et en dehors, dacryocystite aiguë. Radiologiquement, on note une ostéolyse majeure.

En TDM, la masse est mal limitée, hétérogène, prenant fortement le contraste.

L’IRM montre la masse en signal intermédiaire en T1, en signal peu intense en T2, prenant le gadolinium. L’IRM permet le bilan d’extension, notamment vers l’endocrâne.

La masse est souvent accessible à une biopsie sous endoscopie nasale.

Les autres tumeurs malignes sont les carcinomes épidermoïdes au niveau du sinus maxillaire, les carcinomes mucoépidermoïdes, les cylindromes, les mélanomes rares, les esthésioneuroblastomes, les sarcomes chez l’enfant, les glioblastomes, les métastases.

Une localisation lymphomateuse intrasinusienne peut révéler un lymphome généralisé.

Enfin, l’orbite peut être le siège d’une tumeur secondaire métastatique provenant de la sphère ORL (sinus, bouche, lèvre...).

La prise en charge de ces tumeurs associe chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie en fonction de leur nature et de leur extension, avec parfois nécessité d’une exentération, voire une exentération élargie.

C - SYNDROME DU SINUS SILENCIEUX :

Décrit par Montgomery en 1964, ce syndrome associe une énophtalmie et un hypoglobe en rapport avec une hypoplasie unilatérale du sinus maxillaire. Outre la modification de l’aspect esthétique, le patient peut présenter une lagophtalmie et un bruit audible à la fermeture des yeux.

Il se manifeste souvent entre 30 et 40 ans. La TDM montre un des deux sinus maxillaires petit, opaque avec une dépression du plancher de l’orbite.

Le traitement est chirurgical.

D - COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES SINUS :

Relativement fréquentes (1 à 5 %), les complications ophtalmologiques de la chirurgie sinusienne sont souvent graves. Rencontrées dans la chirurgie « classique », elles se voient également lors de la chirurgie endoscopique. Les complications graves sont :

– l’infection orbitaire avec tableau de cellulite ;

– l’hématome orbitaire qui peut devenir compressif entraînant hypertonie oculaire, mydriase, ophtalmoplégie et cécité définitive, notamment lors de lésions directes des artères ethmoïdales antérieure ou postérieure ;

– la lésion directe du nerf optique à l’intérieur de son canal, apanage des chirurgies endoscopiques postérieures ;

– les atteintes directes des muscles ou des nerfs oculomoteurs : droit inférieur, oblique inférieur lors de chirurgie maxillaire, oblique supérieur et droit médial dans la chirurgie ethmoïdofrontale ;

– la survenue de granulomes orbitopalpébraux à corps étrangers lipidiques lors de l’utilisation de pommade ou de pansement intrasinusiens, de révélation en général tardive, mais parfois immédiate.

Des complications moins graves peuvent également être la sanction de cette chirurgie : l’effraction et la fracture de la paroi médiale de l’orbite entraînant une ecchymose palpébrale et un emphysème orbitaire par passage d’air dans l’orbite à la suite d’un mouchage postopératoire. Cette pneumorbite est bien visible en TDM.

Les voies lacrymales peuvent également être lésées : section du conduit lacrymonasal le plus souvent, responsable d’un larmoiement, d’une dacryocystite aiguë ou chronique.

Enfin, cette chirurgie peut être responsable d’une fistule carotidocaverneuse avec son tableau évocateur : exophtalmie pulsatile, ophtalmoplégie, vasodilatations conjonctivales en « tête de méduse » et présence d’un souffle intracrânien.

La possibilité de ces complications doit inciter à une pratique très rigoureuse : scanner préopératoire avec coupes coronales, antibiothérapie systématique, surveillance ophtalmologique pré- et postopératoire.

L’information du patient de ces risques éventuels est indispensable.

Pathologies du cavum et du pharynx :

A - INFECTIONS :

Les infections rhinopharyngées s’accompagnent souvent d’une gêne oculaire avec larmoiement, photophobie, voire conjonctivite.

Ceci est particulièrement vrai en cas d’atteinte par adénovirus chez l’enfant : classique fièvre adéno-pharyngo-conjonctivale.

Il s’agit alors d’une conjonctivite aiguë de type folliculaire guérissant en 7 à 15 jours.

B - TUMEURS :

1- Fibromes nasopharyngiens :

Ils surviennent chez des garçons adolescents.

Ce sont des tumeurs bénignes hypervascularisées, se révélant par des épistaxis.

L’évolution est marquée par une lyse osseuse avec possible envahissement orbitaire.

L’artériographie carotidienne montre les pédicules nourriciers et permet une embolisation préopératoire.

2- Tumeurs malignes du nasopharynx et du cavum :

Touchant souvent des adultes jeunes, ces cancers du cavum ont un pronostic défavorable.

La nature histologique est variable : carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, lymphomes, plasmocytomes ou métastases.

Radiologiquement, l’ostéolyse est importante. TDM et IRM mettront en évidence l’extension tumorale.

Pathologies de l’oreille et de la parotide :

A - PARALYSIES FACIALES :

D’un point de vue ophtalmologique, elles se traduisent par une lagophtalmie, par paralysie de l’orbiculaire des paupières.

Cette lagophtalmie entraîne une mauvaise protection du globe oculaire, qui, associée à des troubles du film lacrymal, aboutit à une kératite superficielle, puis à des ulcérations de cornée, avec risque de perforation cornéenne (surtout en cas d’atteinte associée du nerf trijumeau).

Les causes de ces paralysies faciales sont multiples ; en ce qui concerne les causes ORL : otite moyenne, mastoïdite, neurinome du VIII, cholestéatome, tumeurs de la base du crâne (syndrome de Garcin), lésion du nerf dans la parotide : tumeur maligne, sarcoïdose (syndrome de Heerfordt associant parotidite, uvéite et paralysie faciale) enfin, après parotidectomie chirurgicale ou certaines chirurgies faciales (blépharoplasties).

Dans 70 à 80 % des cas, il s’agit d’une paralysie faciale dite « a frigore » d’étiologie non retrouvée.

B - NYSTAGMUS :

Les atteintes du labyrinthe ou du nerf vestibulaire entraînent des nystagmus vestibulaires périphériques.

Les causes en sont principalement otologiques : maladie de Ménière, fracture du rocher, otites, labyrinthites, neurinome du VIII.

Ces nystagmus sont habituellement horizontorotatoires, de grande amplitude et de faible fréquence, ils augmentent lors de la privation de stimulus visuel.

Ils battent du côté lésé en cas de lésion irritative et du côté sain en cas de lésion déficitaire.

Très souvent, un syndrome vestibulaire harmonieux, un vertige rotatoire intense, des acouphènes et une surdité homolatérale s’y associent. Leur évolution est variable, persistant de quelques jours à quelques semaines.

C - SPASMES FACIAUX :

Une paralysie faciale périphérique peut être responsable d’un spasme hémifacial secondaire avec souvent syndrome « des larmes de crocodile » : larmoiement lors de la mastication.

De même, certaines otites, mastoïdites peuvent se compliquer d’un hémispasme facial secondaire. Des syncinésies oculonasales ont également été rapportées : lors de la fermeture des yeux, une dépression des cartilages alaires apparaît, probablement liée à une connexion anormale entre les branches zygomatique et temporale du nerf facial.

Pathologies dermatologiques infectieuses cervicofaciales :

A - IMPÉTIGO DE LA FACE :

Dû le plus souvent à un staphylocoque, sa localisation palpébrale se présente comme des petites vésicules ou des pustules qui, en se rompant, se surchargent d’une croûte épaisse.

B - ÉRYSIPÈLE :

Liée habituellement à un streptocoque, l’infection se manifeste par un placard érythémateux avec oedème palpébral, fièvre à 39 °C- 40 °C. Un traitement en urgence doit éviter la diffusion postérieure vers l’orbite avec état de cellulite orbitaire.

C - STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE :

L’atteinte palpébrale avec oedème, rougeur, douleur vient compléter celle de la face (aile du nez, joue).

D - FASCIITE NÉCROSANTE :

Due à un streptocoque bêtahémolytique, elle est responsable d’une gangrène nécrotique de la peau.

D’évolution souvent foudroyante, elle justifie un traitement médical et chirurgical intensif.

Elle peut aboutir à une panophtalmie avec perte définitive du globe oculaire.

Conclusions :

Les répercussions oculaires et orbitaires des affections de la sphère ORL sont multiples et de gravité variable : l’oeil lui-même est souvent le siège de phénomènes inflammatoires à type d’uvéite antérieure, l’orbite de phénomènes inflammatoires, cellulite orbitaire, abcès sous-périosté ou d’envahissement par un processus tumoral sinusien ou pharyngien qui sera souvent découvert à cette occasion.

Une bonne connaissance des pathologies sinusiennes, otologiques et pharyngonasales, permet d’envisager le diagnostic et de mettre en place conjointement, avec nos confrères ORL, une thérapeutique adaptée.

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