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Ophtalmologie
Pathologie immunitaire cornéenne (Suite)
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Explorations biologiques ophtalmologiques :

1- Grattage d’un ulcère cornéen à la lampe à fente :

Il est utile au diagnostic différentiel et permet de rechercher un agent infectieux (bactérie, champignon, virus herpétique ou zostérien, amibe) chaque fois qu’il existe un doute avec une pathologie infectieuse ou que l’on suspecte une surinfection d’un ulcère d’origine immunologique.

2- Frottis conjonctival :

L’examen cytologique d’un frottis conjonctival étalé sur lame est utile lorsque l’on suspecte certaines pathologies immunitaires :

– kératoconjonctivite vernale : présence de polynucléaires éosinophiles ou de granules éosinophiles ;

– kératoconjonctivite limbique supérieure : présence de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et de plasmocytes.

La recherche d’agents infectieux (bactéries, virus, Chlamydiae...) est utile pour le diagnostic différentiel devant une ulcération, une kératite ponctuée superficielle ou une kératoconjonctivite fibrosante.

3- Bilan des larmes :

* Bilan protéique des larmes :

Il peut être fait par dosage des protéines totales par colorimétrie au bleu de Coomasie sur 5 μL de larmes, électrophorèse sur gel d’Agarose à partir de 10 μL de larmes, ou dosages spécifiques en immunonéphélémétrie à partir de 20 μL de larmes.

Les pathologies inflammatoires s’accompagnent d’une augmentation des protéines totales, de l’albumine et des IgA.

La sécheresse donne une diminution des protéines totales, des protéines à migration rapide (PMR), de la lactoferrine et du lysozyme.

Dans la kératoconjonctivite vernale, une diminution du taux de lactoferrine avec un taux de lysozyme normal a été rapportée.

* Étude des larmes :

En dehors du bilan protéique des larmes, il est possible de faire une cytologie, de doser l’histamine, de faire une recherche d’IgE à l’aide d’une bandelette de type Stallerdiagt ou un dosage des IgE dans les larmes (rapport entre la production lacrymale et la production sérique d’IgE).

Cette étude des larmes a un intérêt particulier dans les kératoconjonctivites vernale et atopique : présence d’éosinophiles, neutrophiles et lymphocytes, taux élevé d’histamine, présence d’IgE.

A contrario, l’absence d’IgE dans les larmes et même dans le sérum n’élimine pas l’origine allergique de la pathologie et ce test n’est pas spécifique.

La mesure de l’osmolarité des larmes est intéressante dans les sécheresses oculaires (augmentation de l’osmolarité à 330–340 mOsm/L)

4- Empreintes conjonctivales :

Elles sont réalisées sous anesthésie topique à l’aide d’un filtre de type « Millipore » qui est appliqué sur la conjonctive bulbaire supérieure puis pressé sur une lame afin de transférer les cellules.

Elles permettent une étude cytologique, voire immunocytologique, de la partie superficielle de l’épithélium conjonctival.

Elles peuvent être demandées essentiellement dans deux pathologies.

* Syndrome de Gougerot-Sjögren :

On observe une augmentation du rapport entre la taille des cellules et celle des noyaux, une perte des cellules caliciformes, la présence de modifications de la chromatine (snake-like chromatin), d’agrégats muqueux et de cellules inflammatoires et parfois une kératinisation des cellules épithéliales.

L’expression HLA-DR est augmentée ainsi que le nombre de cellules de Langerhans.

* Kératoconjonctivite limbique supérieure :

On observe une kératinisation de l’épithélium conjonctival supérieur et une diminution des cellules caliciformes.

Une condensation de la chromatine nucléaire (snake-like chromatin) a été rapportée.

Dans un avenir proche, on peut attendre des empreintes conjonctivales la possibilité de caractériser la réponse immunitaire (balance Th-1/Th-2...).

5- Biopsie conjonctivale :

Elle permet une étude histologique, immunohistologique, en microscopie électronique, voire en biologie moléculaire.

Elle peut être demandée dans certaines pathologies.

* Ulcère de Mooren :

Au niveau de la conjonctive bordant l’ulcère, l’épithélium et la membrane basale épithéliale sont intacts, le stroma est souvent oedémateux avec des dilatations vasculaires et un infiltrat inflammatoire cellulaire.

Le stroma limbique est nécrotique avec une réaction fibroblastique et un infiltrat inflammatoire, les fibrilles de collagène sont désorganisées et lysées, les vaisseaux limbiques sont pathologiques (occlusions vasculaires, néovascularisation).

Au niveau de la cornée ulcérée, l’épithélium et la membrane de Bowman sont détruits, la nécrose des fibrilles de collagène se prolonge plus ou moins profondément, l’infiltrat inflammatoire stromal s’accompagne de cellules nécrotiques et d’une réaction fibroblastique.

La cornée adjacente demeure intacte. Les infiltrats inflammatoires sont composés de lymphocytes, de plasmocytes et de polynucléaires neutrophiles.

Les immunomarquages en immunofluorescence ou en immunoperoxydase montrent des dépôts d’IgM, IgG et de complément au niveau de l’épithélium conjonctival et cornéen et du stroma conjonctival, ainsi que des dépôts de complexes immuns.

* Kératoconjonctivite limbique supérieure :

On observe une kératinisation de l’épithélium conjonctival supérieur et une diminution des cellules caliciformes, un oedème et une dégénérescence des cellules épithéliales.

Au niveau du stroma conjonctival, il existe une dilatation des lymphatiques et un infiltrat inflammatoire discret.

* Pemphigoïde oculaire cicatricielle :

On observe des bulles sous-épithéliales avec un clivage entre les cellules basales de l’épithélium et lamina densa de la membrane basale, une métaplasie squameuse de l’épithélium avec une parakératose et une kératinisation, une perte des cellules caliciformes, un infiltrat inflammatoire sous-épithélial (lymphocytes, plasmocytes, éosinophiles), une fibrose conjonctivale.

Les immunomarquages mettent en évidence des dépôts immuns (IgG, IgA, complément) au niveau de la membrane basale. Néanmoins, ceux-ci sont inconstants et non spécifiques.

* Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell :

On observe une kératinisation de l’épithélium, une perte des cellules caliciformes, un infiltrat inflammatoire et une fibrose conjonctivale.

Traitement :

A - INDICATIONS :

1- Kératoconjonctivite atopique :

Le traitement est symptomatique.

Il commence par l’éviction des agents irritants, des allergènes et de la poussière.

Les antihistaminiques par voie orale peuvent diminuer la symptomatologie, de même que l’aspirine.

Les collyres antihistaminiques et inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire peuvent être utilisés pour diminuer la dose totale de corticoïdes administrée, de même que les larmes artificielles.

Les collyres corticoïdes sont utilisés lors des poussées inflammatoires.

Les risques de leur utilisation au long cours sont l’hypertonie, la cataracte et les surinfections.

Les complications bactériennes et herpétiques doivent être traitées par des antibiotiques et des drogues antivirales.

La ciclosporine en collyre est une alternative intéressante aux corticoïdes, la voie orale étant réservée aux formes sévères et résistantes aux autres traitements.

Le sérum physiologique en instillations très fréquentes peut être utilisé comme substitut des larmes et pour diminuer les allergènes présents dans les culs-de-sac conjonctivaux.

Les cyclines par voie orale sont utiles en cas de blépharite associée.

Les complications perforatives peuvent être traitées, suivant leur importance, par de la colle cyanoacrylique associée à une lentille thérapeutique, par une kératoplastie lamellaire périphérique ou une greffe-bouchon.

La kératoplastie transfixiante est de pronostic défavorable sur ce terrain du fait de la néovascularisation cornéenne, de la sécheresse oculaire, du risque infectieux et du risque de récidive de la pathologie sur le greffon. Une chirurgie réparatrice des lésions palpébrales et des symblépharons peut être utile.

2- Kératoconjonctivite vernale :

L’éviction des allergènes est la base du traitement général.

La prise en charge par un allergologue est indispensable pour identifier les allergènes responsables et permettre leur éviction.

Il pose également, lorsque cela est utile, l’indication d’une désensibilisation.

Les antihistaminiques sont utilisés par voie orale préférentiellement.

Les collyres corticoïdes sont l’arme de référence pour calmer les poussées inflammatoires, mais ils doivent être utilisés avec la plus grande parcimonie, en cure courte de 1 à 2 semaines avec une dégressivité progressive.

Les collyres antihistaminiques et inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire peuvent être utilisés en traitement de fond.

D’autres drogues peuvent être utilisées : ciclosporine en collyre, aspirine par voie orale (25-50 mg/kg/24 h sans dépasser 1,5 g/24 h), collyre à l’indométacine.

Le traitement de l’ulcère vernal peut faire appel à une corticothérapie locale suivie de la scarification de la plaque vernale associée à un traitement mouillant, une lentille thérapeutique et un pansement occlusif afin d’obtenir la cicatrisation de l’ulcère.

Les papilles géantes peuvent être améliorées par une cryoapplication de la conjonctive tarsale supérieure (-80 °C pendant 30 secondes) ou par injection supratarsale de corticoïdes.

3- Kératites marginales immunoallergiques :

Le traitement des ulcères et infiltrats périphériques repose sur la corticothérapie locale. Les blépharoconjonctivites microbiennes à l’origine des kératites immunoallergiques doivent être traitées.

4- Syndrome de Gougerot-Sjögren :

Le traitement local repose sur les substituts des larmes sans conservateurs, les bouchons lacrymaux et la ciclosporine en collyre.

L’utilisation des corticoïdes par voie orale, voire des immunosuppresseurs est à envisager en collaboration avec un interniste.

5- Ulcère de Mooren :

* Traitement médical :

Il repose sur la corticothérapie locale intensive (dexaméthasone 1 goutte/h), la corticothérapie générale par voie orale (prednisone 1 mg/kg/j) ou intraveineuse (flashs de Solu-Médrolt).

Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés dans les formes graves avec l’aide d’un interniste : ciclosporine A, par voie orale ou topique, cyclophosphamide en bolus intraveineux mensuels de 800 mg/m2 (soit 1 g chez l’adulte) ou per os à la dose de 3 mg/kg/j, méthotrexate, azathioprine per os.

Le cyclophosphamide nécessite chez l’homme en âge de procréer une conservation du sperme au Centre d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humain (CECOS).

Les effets secondaires potentiels sont les granulopénies, la thrombopénie, la cardiomyopathie, les nausées, les vomissements, la cystite hémorragique, l’alopécie, l’aménorrhée, l’azoospermie.

La ciclosporine orale peut être plus efficace que les autres immunosuppresseurs mais au prix d’effets secondaires potentiellement sévères (insuffisance rénale, hypertension artérielle, cytolyse hépatique, hirsutisme...).

L’IFNa-2b est utilisé en cas d’infection chronique par le VHC.

* Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical fait appel à la résection conjonctivale débordant la zone de l’ulcère et s’étendant sur 3-5 mm vers l’arrière, mettant la sclère à nu, avec débridement de l’ulcère.

Elle permet une étude histologique et immunohistochimique (dépôts d’IgG, IgA, IgM et de complément) ainsi qu’un effet thérapeutique.

L’application de colle cyanoacrylique protège le fond de l’ulcère de l’action des protéases.

Elle est réalisée après résection conjonctivale et débridement de l’ulcère, avec mise en place d’une lentille thérapeutique.

Une kératoplastie lamellaire périphérique, voire une kératoplastie transfixiante peuvent être parfois nécessaires avec des chances de succès relativement bonnes. Une kératoépithélioplastie (greffe de limbe) a également été proposée par Kinoshita avec de bons résultats.

* Indications :

Les indications thérapeutiques doivent être portées selon les facteurs pronostiques.

Globalement, les facteurs en faveur d’une forme peu grave sont le sujet âgé, caucasien, avec une atteinte unilatérale de progression lente.

Ceux en faveur d’une forme grave sont le sujet jeune, mélanoderme, avec une atteinte bilatérale simultanée, une évolution rapide vers la perforation.

Les traitements sont utilisés selon une progression thérapeutique en fonction de la gravité de la pathologie et de la réponse au traitement : corticothérapie, puis résection conjonctivale, puis immunosuppresseurs.

En utilisant cette progression thérapeutique, la corticothérapie locale seule permet de cicatriser un tiers des ulcères.

La résection conjonctivale associée à la corticothérapie permet d’augmenter le taux de cicatrisation à un peu plus de 50 %.

Enfin, le traitement immunosuppresseur amène ce taux de cicatrisation à 65 %.

L’application de colle cyanoacrylique et les kératoplasties sont utilisées en cas de perforation ou de nécrose stromale sévère.

6- Ulcères de la polyarthrite rhumatoïde et des vascularites :

Ils requièrent une corticothérapie et un traitement immunosuppresseur, traitement prescrit en collaboration avec un interniste.

La ciclosporine en collyre peut être utile.

7- Pemphigoïde oculaire cicatricielle :

La prise en charge thérapeutique requiert l’aide d’un médecin interniste.

La sécheresse oculaire est traitée par des substituts des larmes.

Les surinfections bactériennes sont traitées par des collyres et des pommades antibiotiques.

La chirurgie n’est envisageable qu’après contrôle de l’inflammation et du processus fibrosant.

Les autogreffes de muqueuse buccale peuvent être utilisées pour reconstruire les culs-de-sac conjonctivaux et traiter un entropiontrichiasis.

Les allogreffes de limbe et les greffes de membrane amniotique peuvent, dans certains cas, permettre de restaurer une fonction limbique et donc de « préparer le lit » d’une kératoplastie.

Néanmoins, le taux d’échecs de ces greffes est important, notamment par récidive de la pemphigoïde. Les kératoprothèses peuvent donner des résultats intéressants à court terme mais avec un risque élevé d’échec à moyen et long terme.

Le traitement immunosuppresseur peut faire appel à la dapsone dans les cas peu sévères ou au cyclophosphamide.

8- Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell :

Au stade aigu de la maladie, les patients sont souvent pris en charge en réanimation dermatologique ou en service des grands brûlés.

La sécheresse oculaire est traitée par des substituts des larmes.

Les surinfections bactériennes sont traitées par des collyres et des pommades antibiotiques.

Les cycloplégiques sont utilisés en cas d’uvéite antérieure associée.

Les collyres corticoïdes doivent être utilisés avec prudence sous surveillance attentive en raison du risque majoré de surinfection.

La ciclosporine en collyre peut être utilisée.

Une greffe lamellaire ou une greffe-bouchon peuvent être nécessaire en cas de perforation imminente ou avérée.

Des anneaux de symblépharon peuvent être utilisés à la phase aiguë de la maladie.

La vitamine A en pommade ou en collyre peut avoir un effet bénéfique sur la différenciation de l’épithélium de la surface oculaire.

Au stade de séquelle sévère, une reconstruction de la surface oculaire par allogreffe de limbe puis kératoplastie peut être tentée.

Le trichiasis et l’entropion cicatriciel peuvent être améliorés chirurgicalement.

9- Réaction du greffon contre l’hôte :

Le traitement est avant tout un traitement immunosuppresseur systémique qui est du ressort des hématologues.

La sécheresse oculaire doit être traitée comme un syndrome de Gougerot-Sjögren.

Les collyres corticoïdes ont un effet limité sur la conjonctivite pseudomembraneuse.

La ciclosporine en collyre peut être utile.

10- Rejet de greffe de cornée :

Le traitement repose sur la corticothérapie locale, voire systémique à laquelle on peut associer la ciclosporine afin de prévenir les récidives ultérieures.

11- Rosacée :

Les soins d’hygiène des paupières consistent à appliquer des compresses humides et tièdes sur les paupières et à masser celles-ci de la base vers le bord libre pour exprimer les sécrétions des glandes de Meibomius.

Les cyclines sont utilisées par voie orale : tétracycline 250 mg avant les repas quatre fois par jour, ou doxycycline 1 gélule deux fois par jour, pendant une durée de 6 semaines.

Par la suite, il faut trouver la dose minimale efficace en traitement d’entretien.

Les patients traités par cyclines doivent éviter l’exposition au soleil et consulter rapidement en cas de diarrhée qui peut correspondre à une colite à Clostridium difficile.

Les macrolides peuvent être utilisés chez la femme enceinte et chez l’enfant.

Les traitements locaux reposent sur les collyres corticoïdes utilisés en cures courtes dans les kératites et épisclérites, les pommades corticoïdes et antibiotiques utilisées lors des atteintes palpébrales inflammatoires, les substituts des larmes sans conservateur pour améliorer le syndrome sec.

Les complications cornéennes (amincissement sévère, perforation) peuvent nécessiter une greffe lamellaire, une application de colle cyanoacrylique ou une greffe-bouchon. L’atteinte cutanée doit être traitée par un dermatologiste.

12- Kératite ponctuée superficielle de Thygeson :

Un collyre corticoïde est prescrit pendant les poussées.

Il doit être utilisé à la plus faible posologie compatible avec l’effet thérapeutique et aussi brièvement que possible car il augmente la durée d’évolution de la kératite.

La corticodépendance expose aux risques de cataracte et de glaucome cortico-induits.

Les lentilles thérapeutiques peuvent constituer une alternative, mais s’accompagnent d’un risque d’infection.

13- Kératoconjonctivite limbique supérieure de Théodore :

Le traitement d’une affection thyroïdienne associée peut faire régresser la kératoconjonctivite de Théodore.

L’application d’une solution de nitrate d’argent à 0,5 % sur la conjonctive supérieure, à l’aide d’un écouvillon, sans toucher la cornée, est suivie d’un rinçage au sérum physiologique après 2-3 minutes.

Elle peut être répétée sur un rythme hebdomadaire. Des dépôts d’argent peuvent se former sur la conjonctive (et sur la cornée si celle-ci a été touchée).

Les lentilles thérapeutiques hydrophiles permettent une amélioration fonctionnelle importante, mais leur port peut être difficile en cas d’hyposécrétion lacrymale importante.

Les collyres mouillants sont utiles en cas de sécheresse.

La résection conjonctivale de la zone pathologique doit être considérée avec prudence en cas de sécheresse.

14- Syndrome de Cogan :

La kératite interstitielle et les atteintes inflammatoires du segment antérieur sont traitées par une corticothérapie locale.

La prise en charge de la maladie systémique doit être faite par un médecin interniste.

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