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Chirurgie
Parotidectomies (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Parotidectomie profonde :

L’exérèse du lobe profond, lorsqu’elle est indiquée, pose deux problèmes techniques : d’une part, sa libération des branches nerveuses plaquées à sa face externe, d’autre part, le contrôle des éléments vasculaires, essentiellement artériels, qui le pénètrent.

Elle justifie donc le rappel des points anatomiques suivants.

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A - POINTS ANATOMIQUES IMPORTANTS :

– Le système artériel parotidien est représenté par la carotide externe et ses branches de division.

L’artère pénètre dans la loge parotidienne à la partie tout inférieure du triangle pré-stylohyoïdien, entre le muscle stylohyoïdien en dehors et les ligaments stylohyoïdien et stylomaxillaire en dedans.

Après un court trajet sous-glandulaire durant lequel elle creuse une gouttière à la face interne de la glande et donne souvent à ce niveau l’artère auriculaire postérieure, l’artère pénètre le lobe profond de la parotide à laquelle elle adhère intimement par des tractus fibreux et par les rameaux qu’elle lui distribue.

Elle se termine à environ 4 cm au-dessus de l’angle de la mâchoire en avant de la pointe mastoïdienne, en arrière et en dedans du condyle de la mandibule, en artère maxillaire interne qui disparaît, en avant, dans la boutonnière rétrocondylienne, et en artère temporale superficielle qui monte verticalement pour émerger à la face superficielle de l’arcade zygomatique après avoir donné l’artère transverse de la face.

– Le confluent veineux intraparotidien est plus superficiel que le système artériel, se situant dans son ensemble juste en dedans du plan nerveux.

Il est constitué par la réunion de la veine maxillaire interne qui sort de la boutonnière rétrocondylienne et de la veine temporale superficielle qui descend de la région temporale.

La veine faciale postérieure qui en résulte reçoit la veine auriculaire postérieure et la veine occipitale puis se divise en deux branches : une branche postérieure qui va constituer la veine jugulaire externe qui quitte la région en perforant la cloison inter-maxillo-parotidienne ou en la débordant en dehors ; et une branche antérieure, la veine communicante intraparotidienne, qui débouche dans la veine faciale commune qui va cheminer à la face superficielle de la loge sousmaxillaire.

Ainsi, le drainage veineux de la loge parotidienne s’effectue-t-il dans les deux systèmes jugulaires, interne et externe.

– Le nerf auriculotemporal entre dans la région par la boutonnière rétrocondylienne avec les vaisseaux maxillaires internes, pénètre le pôle supérieur de la glande où il croise profondément les vaisseaux temporaux superficiels, puis se coude pour les suivre en arrière d’eux dans la région temporale.

Il délivre des rameaux sécrétoires à la parotide (qui viennent du IX par l’intermédiaire du nerf petit pétreux profond et du ganglion otique), des rameaux à l’articulation temporomaxillaire, ainsi que des rameaux anastomotiques avec la branche temporofaciale du VII.

Considérations :

Le chirurgien doit retenir que :

– l’artère carotide externe est toujours aisément retrouvée au pôle inférieur de la glande ;

– le système veineux parotidien est plus variable dans son anatomie : son contrôle est difficile, notamment dans la zone rétrocondylienne ;

– le nerf auriculotemporal peut ne pas être individualisé et être sacrifié sans arrière-pensée ; sa section pourrait jouer un rôle préventif dans le développement du syndrome de Frey.

B - EN PRATIQUE :

L’exérèse du lobe profond comprend schématiquement trois temps successifs : le contrôle du pédicule carotidien externe à son entrée dans la loge, la libération complète du tronc du facial et de ses branches du parenchyme sous-jacent, l’exérèse glandulaire proprement dite avec contrôle des pédicules maxillaires internes et temporaux superficiels.

En soulevant le pôle inférieur du lobe profond, l’écarteur de Farabeuf découvre l’artère carotide externe qui se tend verticalement au-dessus du plancher du rideau stylien, en dedans du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylohyoïdien.

Son sacrifice n’est pas obligatoire pour effectuer une parotidectomie profonde.

Parfois cependant, la nature de la tumeur et son adhérence à l’axe vasculaire en imposent la résection.

La libération complète du tronc du facial et de ses branches du parenchyme sous-jacent doit être effectuée en limitant au maximum la manipulation nerveuse.

Des ciseaux fins, à bout mousse, discisent très prudemment leur face profonde du tissu glandulaire. Une fois contourné, l’élément nerveux est délicatement soulevé à l’aide d’une sonde ténotome.

La totalité de la ramescence faciale est ainsi progressivement libérée de la glande sous-jacente.

Le dégagement de la face profonde du tronc doit être mené avec une prudence toute particulière en raison de son caractère profond et d’un saignement fréquent qui peut venir en gêner l’individualisation.

L’exérèse du lobe profond nécessite, pour les raisons anatomiques développées plus haut, le contrôle des pédicules vasculaires temporal superficiel et maxillaire interne.

Le pédicule vasculonerveux temporal superficiel est facilement isolé, puis décollé de l’aponévrose temporale et de l’arcade zygomatique.

Le nerf auriculotemporal, satellite de ces vaisseaux, est sectionné ou arraché.

Dès lors, le décollement du lobe profond des parois de la loge est mené simplement au doigt.

L’index s’insinue dans l’espace décollable, avasculaire, existant tout autour de la glande.

Cette manoeuvre digitale peut être effectuée quelle que soit la taille de la tumeur, pour peu que celle-ci n’ait pas débordé les limites de la loge et infiltré les plans avoisinants.

Une pince de traction posée sur le pôle supérieur ou sur le pédicule temporal superficiel permet de mobiliser et de glisser la glande entre et sous les branches nerveuses.

La dissection du prolongement antérosupérieur de la glande qui accompagne le pédicule maxillaire interne dans la région souszygomatique, vers la boutonnière rétrocondylienne, est parfois menée à l’aveugle en raison de l’étroitesse et de la profondeur du champ opératoire.

Lorsque l’artère maxillaire interne est sacrifiée, une pince à hémostase courbe ou un dissecteur est disposé sur le pédicule mis en traction. Sa section libère d’un seul coup le lobe profond.

Cette manoeuvre doit être effectuée avec douceur car c’est souvent à ce stade de l’intervention qu’un geste chirurgical malencontreux, au fond d’un champ opératoire difficile à exposer, peut occasionner une lésion du tronc du VII.

Fermeture :

Après vérification de l’hémostase, la cavité opératoire est nettoyée à l’aide d’un liquide désinfectant.

Un drain aspiratif type Jost-Redon est mis en place, à distance des filets nerveux.

Le lambeau est rabattu et la peau est fermée en un ou deux plans.

Un pansement discrètement compressif, fait de compresses dépliées et humidifiées, est mis en place et maintenu par une bande enroulée autour de la tête.

Certains injectent de la colle biologique dans le lit opératoire ce qui permet d’éviter la mise en place d’un drainage et autorise une sortie le lendemain de l’intervention.

Afin de minimiser la dépression de la région parotidienne, certains auteurs utilisent un lambeau de SMAS.

Pour ce faire, ils réalisent en début d’intervention, comme pour un lifting, un décollement souscutané strictement au-dessus du SMAS puis à sa face profonde en le séparant du parenchyme parotidien.

Ce fascia est retendu et suturé sur la région prétragienne et cervicale en fin d’intervention. Une méthode de comblement de la loge parotidienne par un caillot de sang a été aussi préconisée par certains.

Un prélèvement de 100 mL est effectué en début d’intervention au membre inférieur par l’anesthésiste et disposé dans une cupule.

En fin d’intervention, le caillot est filtré dans une compresse permettant de conserver le coagulum.

Un fragment de Surgicelt est positionné sur le facial avant de mettre le caillot.

Le patient sera mis sous antibiothérapie pendant 8 jours. Un drain de Jost-Redon est mis en place avant fermeture.

Suites opératoires :

Conformément aux conférences de consensus sur l’antibioprophylaxie, il n’est pas indiqué d’antibiothérapie peropératoire ni postopératoire.

En l’absence d’étude montrant un bénéfice concernant le nerf facial, il n’est pas non plus indiqué de débuter une corticothérapie préventive.

Le drain aspiratif est retiré au troisième jour. Les fils sont enlevés à la fin de la première semaine. L’oedème de la région opérée régresse en 1 mois environ.

La cicatrice s’estompe et devient, en règle, presque invisible.

Ces suites, habituellement simples, sont souvent marquées par des problèmes mineurs :

– une désunion cutanée de la région sous-lobulaire par nécrose du bout distal du lambeau antérieur peut nécessiter des soins locaux durant quelques semaines ;

– une gêne à la mastication et à l’ouverture de la bouche est fréquente mais disparaît en une quinzaine de jours ;

– l’insensibilité de l’oreille de la région opérée s’atténue en quelques mois ;

– la dépression de la région opérée, qui succède au gonflement postopératoire vers la fin du premier mois, est plus ou moins marquée selon la morphologie du sujet et les procédés de comblement décrits dont, à terme, l’efficacité est modeste ;

– une tendance chéloïdienne est parfois notée à la partie inférieure cervicale de la cicatrice : elle peut nécessiter des infiltrations ou des massages à l’aide de pommade corticoïde ;

– les surinfections sont rares et seront traitées par antibiothérapie et drainage local.

Complications :

Elles sont dominées dans l’immédiat par la paralysie faciale et à distance, par le syndrome de Frey.

A - PARALYSIE FACIALE :

Risque essentiel de toute parotidectomie, elle justifie que le patient soit toujours clairement informé de son éventualité et des modalités éventuelles de sa réparation.

Encore faut-il opposer la parésie faciale modérée, parfois retardée, conséquence d’une dissection un peu laborieuse du nerf et d’excellent pronostic, et la paralysie faciale franche, massive, immédiate et grave, par lésion directe du nerf.

Dans le premier cas, une récupération complète survient, en règle, dans les jours ou semaines suivant le geste opératoire sans qu’aucun traitement particulier ne soit nécessaire.

Dans le second cas d’une lésion directe du nerf, accidentelle ou obligée, constatée au cours du geste de parotidectomie, la réparation doit si possible être effectuée dans le même temps opératoire.

Le geste réparateur est fonction du siège de la lésion, en sachant qu’il est inutile lorsque la lésion intéresse les branches moyennes au-delà du bord antérieur du masséter, soit après la deuxième division.

Dans tous les autres cas, la réparation terminoterminale est préférable.

– La suture directe entre les deux tranches de section représente, bien sûr, le meilleur procédé, mais elle n’est pas toujours possible, notamment lorsqu’il existe une solution de continuité imposant une éventuelle tension de la zone d’anastomose.

– L’interposition d’un greffon nerveux, prélevé habituellement aux dépens du rameau auriculaire du plexus cervical superficiel, peut alors être utile.

– L’anastomose hétéronerveuse entre le XII et le VII représente une autre solution à n’utiliser toutefois qu’en dernière extrémité et habituellement au cours d’une reprise.

– Dans tous les cas, la suture entre les terminaisons nerveuses doit être effectuée sous microscope opératoire, à l’aide de microinstruments adaptés à la microchirurgie, par fils de 8 à 10/0, entre deux tranches de section franche, entre les deux gaines épineurales.

En cas de sacrifice « oncologique » du nerf facial, l’analyse extemporanée des extrémités est indispensable en raison du neurotropisme de certaines tumeurs telles que les carcinomes adénoïdes kystiques.

La reconstruction nerveuse ne peut être envisagée qu’en cas de résection satisfaisante.

B - SYNDROME DE FREY :

Encore appelé syndrome auriculotemporal, il se traduit par l’apparition, quelques mois après l’intervention, d’une rougeur et d’une sudation de la région parotidienne lors des repas.

Son intensité est variable, allant d’une discrète congestion au ruissellement de toute la région temporoparotidienne.

Sa fréquence est diversement appréciée, variant de 10 à 40 % selon les statistiques.

Certains auteurs notent qu’il est plus fréquent lorsque le décollement sous-cutané de la parotidectomie est très superficiel, passant juste au-dessous des follicules pileux.

Cette incidence semble sous-estimée par la seule observation clinique.

Le test à l’amidon iodé, qui permet le tatouage des zones d’hypersudation, lorsqu’il est pratiqué de principe, se montre toujours positif dans les suites de parotidectomie comprenant une dissection du nerf facial, c’est-à-dire comportant au moins l’exérèse du lobe superficiel.

Le syndrome de Frey paraît donc fréquent mais rarement gênant.

La pathogénie en est discutée mais l’hypothèse d’une régénération nerveuse aberrante émise par Laage-Hellman et Ford et Woodhall paraît la plus vraisemblable.

Selon cette hypothèse, les fibres sympathiques destinées aux glandes sudorales et aux vaisseaux cutanés sont sectionnées lors du décollement cutané, cependant que les fibres parasympathiques destinées à la parotide le sont lors de l’exérèse glandulaire.

La régénération des fibres destinées à la parotide en direction des glandes sudorales explique la sudation et la congestion notées lors des repas, celles-ci n’apparaissant que si la substance mastiquée a du goût (et non si elle est insipide) ; la voie afférente d’un tel réflexe paraît donc gustative.

Ce réflexe est possible car les fibres nerveuses parasympathiques issues du ganglion otique et les fibres nerveuses sympathiques innervant les glandes sudorales partagent le même médiateur : l’acétylcholine.

Le traitement ne paraît nécessaire que dans les cas où le syndrome devient gênant.

Il repose aujourd’hui sur la toxine botulique de type A.

Cet agent bloque la neurotransmission au niveau de la jonction neuromusculaire et des terminaisons cholinergiques du système nerveux autonome.

Drobik et Laskawi, en 1995, ont été les premiers à rapporter les succès de son utilisation dans le syndrome de Frey.

Laccourreye en a décrit le mode d’utilisation, la facilité d’emploi, les rares effets indésirables et les résultats intéressants.

Des cas de parésies régressives sont décrits, notamment lors des injections au niveau du sillon nasogénien.

La préparation est réalisée à partir d’un lyophilisat de toxine botulique type A (Botox) du laboratoire Allergan (Mougins, France).

La concentration finale est de 2,5 IU/0,1 mL.

Des injections intradermiques de 0,1 mL sont réalisées tous les centimètres.

En moyenne, 85 UI de Botox sont injectées.

Il n’est pas réalisé d’anesthésie locale, l’injection étant quasiment indolore.

L’effet est perçu après un délai de 2 jours en moyenne et son efficacité est prolongée mais non définitive.

Le suivi de 33 patients montre un taux de récidive (objectivé par le test à l’iode de Minor) de 27 % à 1 an, 63 % à 2 ans et 92 % à 3 ans.

La symptomatologie est plus modérée que celle initialement perçue.

L’utilisation de la toxine a de nombreux avantages ; il s’agit d’une technique indolore, réalisable en consultation, comprenant peu d’effets indésirables, autorisant de nouvelles injections lors de la réapparition des symptômes.

Le traitement chirurgical secondaire n’est pratiquement plus utilisé.

Qu’il consiste en la section des fibres sécrétoires de la parotide issues des nerfs auriculotemporal, de Jacobson ou de la corde du tympan ou en l’interposition d’un fragment aponévrotique entre peau et tissus sous-jacents, les résultats en sont trop inconstants.

Ces techniques sont par ailleurs délicates car elles imposent un nouveau décollement cutané souvent dangereux pour les branches du nerf facial.

Le traitement préventif est donc préférable qui consiste, au terme de l’exérèse glandulaire, à réaliser une barrière anatomique entre les fibres du facial disséqué et le tissu sous-cutané décollé.

Il peut s’agir de l’interposition d’un lambeau de SMAS dont l’avantage est aussi de limiter la dépression de la région parotidienne.

Mais la préservation de ce lambeau peut être difficile pour des raisons oncologiques. Certains auteurs interposent un derme synthétique ou AlloDerm qui fait obstacle aux regénérations aberrantes.

D’autres tissus ont été utilisés tels que le fascia lata, le muscle temporal, la graisse hypodermique.

C - COLLECTIONS ET FISTULES SALIVAIRES POSTOPÉRATOIRES :

Elles surviennent généralement après parotidectomie partielle.

Leur prise en charge nécessite des ponctions itératives, plus rarement un drainage avec méchage associé à un pansement compressif.

Une solution intéressante consiste en l’injection locale de Vibramycinet qui provoque des adhérences.

Cette complication nécessite exceptionnellement une reprise chirurgicale avec totalisation parotidienne qui est alors toujours délicate.

Tumeurs du lobe profond et du prolongement parapharyngé :

Elles posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques sensiblement différents.

A - TUMEURS DÉVELOPPÉES AUX DÉPENS DU LOBE PROFOND DE LA PAROTIDE :

Elles posent essentiellement des problèmes techniques.

En effet, la masse tumorale soulève le tronc du VII à son origine et refoule en dehors ses branches de division primaire, c’est-à-dire la partie du nerf facial située dans la région rétromandibulaire.

L’incision cutanée doit donc être particulièrement prudente afin de ne pas léser le nerf à peine recouvert par un lobe superficiel souvent laminé.

La dissection de la face profonde du tronc et des premières branches de division doit être particulièrement minutieuse.

La résection de la pointe de la mastoïde, après désinsertion des attaches tendineuses du SCM, peut s’avérer particulièrement utile pour la dissection nerveuse et pour la mobilisation de la partie postérieure du lobe profond.

Une fois individualisé, le nerf facial doit être soigneusement protégé par une lame de Silastic glissée à la face profonde afin de diminuer le traumatisme de la manipulation glandulaire.

L’exérèse du lobe profond ne pose, en elle-même, pas de problème particulier tant que la tumeur reste bénigne et n’infiltre pas les parois de la loge.

L’accouchement digital du lobe profond est effectué, en règle, sans difficulté particulière.

L’aspiration-drainage du lit opératoire doit être particulièrement soigneuse de façon à éviter des hématomes profonds.

B - TUMEURS DÉVELOPPÉES AUX DÉPENS DU PROLONGEMENT PHARYNGIEN DE LA GLANDE :

Elles posent des problèmes d’ordre diagnostique et thérapeutique.

Le diagnostic de nature en est facile lorsque la tumeur intéresse également le lobe superficiel ou profond de la glande : en ce cas, la palpation, bimanuelle ou bidigitale, systématique de la cavité buccale et de l’oropharynx devant toute tumeur parotidienne reconnaît la classique transmission des mouvements imprimés à une partie de la glande.

Le diagnostic en est, en revanche, plus délicat lorsque la tumeur se développe exclusivement aux dépens du prolongement pharyngien de la parotide, se présentant alors comme une tumeur parapharyngée isolée.

En ce cas, cependant, les caractéristiques sémiologiques permettent de localiser la tumeur à l’espace sous-parotidien antérieur et d’en évoquer, par argument de fréquence, la nature glandulaire ; la tumeur, en effet, se développe en avant du diaphragme stylien, réalisant une voussure qui refoule l’amygdale palatine et surtout le pilier antérieur en dedans, et souffle le voile du palais pharyngé latéral.

Le traitement chirurgical doit toujours en être tenté par voie cervicale externe.

Le premier temps consiste donc en une parotidectomie totale conservatrice avec ligature soigneuse des pédicules artériels à leurs entrée et sortie de la loge parotidienne et libération complète du nerf facial et de ses branches que l’on protège par une lame de caoutchouc glissée à leur face profonde.

L’exérèse de la tumeur doit être d’abord tentée au doigt introduit à travers les éléments du diaphragme stylien.

Le désenclavement de la masse est habituellement possible, le doigt restant jalousement au contact de la surface capsulaire.

Il doit toujours être prudent afin de ne pas léser le nerf facial lors du brutal désenclavement tumoral.

Celui-ci peut être facilité par le refoulement de la masse vers l’extérieur à l’aide d’un doigt endobuccal. Ici, plus qu’ailleurs, le drainage de la cavité postopératoire ainsi laissée doit être soigneux et efficace.

Dans les rares cas où l’exérèse par voie cervicale externe se montre impossible, il faut alors extirper la tumeur par voie endobuccale.

Cet abord vélaire ne doit en aucun cas être réalisé seul.

En effet, il expose d’une part au risque d’hémorragie incontrôlable, d’autre part à une exérèse incomplète en raison de l’impossibilité d’affirmer l’absence d’envahissement du lobe profond de la parotide, situé luimême au-delà des éléments du rideau stylien.

Il faut donc, dans un premier temps, réaliser une parotidectomie conservatrice classique par voie cervicale externe.

Tumeurs à extension intrapétreuse :

Ces formes comprennent l’ostéolyse tumorale de la mastoïde et l’envahissement rétrograde du nerf facial le long de l’aqueduc de Fallope.

Elles sont le fait, soit d’une tumeur maligne et notamment des cylindromes, soit d’une tumeur nerveuse type schwannome ou neurofibrome.

Leur éventualité, rare, justifie cependant de la part de tout chirurgien intéressé par la chirurgie parotidienne des compétences otologiques.

En effet, les techniques chirurgicales requises par ce type d’extension imposent une instrumentation particulière et des compétences otochirurgicales.

Parfois suspectées devant certains éléments cliniques évocateurs telles une tumeur douloureuse, une pointe de la mastoïde sensible à la pression, une paralysie faciale, voire une surdité de transmission, elles imposent avant l’intervention un examen tomodensitométrique de la mastoïde et des trois portions du nerf facial.

Le traitement comporte, par une incision rétroauriculaire, une trépanation mastoïdienne avec exérèse à la curette ou à la fraise des lésions ostéitiques.

Après repérage de l’aditus ad antrum, de la saillie du canal semi-circulaire externe et de la queue de l’enclume, l’aqueduc de Fallope est repéré, squelettisé, puis ouvert à l’aide de fraises multipans, puis diamantées.

La troisième portion du VII ainsi exposée est sectionnée et la tranche de section distale analysée par examen extemporané.

En cas d’envahissement, il faut alors poursuivre la décompression et exposer la seconde portion du facial.

Cette exposition nécessite des manipulations ossiculaires dont la technique exacte sort du cadre de ce chapitre. S’il existe un envahissement de la première portion, la décompression et l’exérèse doivent être poursuivies par voie sus-pétreuse.

Le sacrifice du VII impose une réparation qui doit toujours être réalisée dans le même temps chirurgical.

Il peut s’agir de la mise en place d’un greffon intermédiaire entre le facial intrapétreux et les branches de division extracrâniennes, ou, plus facilement, d’une anastomose hétéronerveuse XII-VII dont les modalités ont été détaillées plus haut.

Récidives :

La chirurgie des récidives tumorales comporte un risque considérable vis-à-vis du nerf facial.

En effet, la recherche du nerf et de ses branches au sein d’un bloc fibreux ou tumoral s’avère toujours diabolique, même avec l’aide d’un microscope opératoire.

Dans tous les cas, la possession du compte-rendu opératoire précédent est particulièrement utile, puisqu’elle permet d’opposer les récidives après simple énucléation, de celles survenant après parotidectomie superficielle ou subtotale.

Dans le premier cas, il faut d’une part exciser la cicatrice par une incision elliptique passant à distance et suivie d’une suture immédiate des deux lèvres cutanées, d’autre part pratiquer une parotidectomie, cette fois totale et conservatrice selon la technique décrite plus haut.

Le second cas, celui de la récidive après parotidectomie partielle, pose deux problèmes techniques essentiels.

– Le décollement cutané doit être extrêmement prudent car les branches du VII disséquées lors de la précédente intervention adhèrent au lambeau.

– La découverte du tronc du VII doit donc représenter le premier temps de l’intervention.

Elle est menée d’emblée à l’émergence du nerf, au trou stylomastoïdien, en s’aidant au besoin de la résection de la pointe de la mastoïde effectuée après désinsertion des attaches tendineuses du SCM et du stimulateur électrique.

Ce sacrifice osseux donne, en effet, un accès privilégié à la zone d’émergence du facial. Une fois repéré, le nerf est clivé progressivement de la gangue cicatricielle ou tumorale qui l’entoure.

L’aide du microscope opératoire et des ciseaux fins travaillant à la face superficielle du tronc nerveux s’avère particulièrement utile.

Cette dissection chirurgicale patiente et minutieuse doit constamment éviter deux écueils : celui d’une blessure nerveuse par dissection trop proche des fascicules nerveux et celui d’une exérèse incomplète abandonnant des amas tumoraux au contact du facial.

Cette dissection, de plus en plus difficile au fur et à mesure que l’on libère les branches distales, se montre parfois impossible.

Se pose alors le problème du sacrifice délibéré du nerf facial si la tumeur en paraît indissociable.

La nature de la tumeur et le contexte du patient sont des éléments essentiels de la décision.

Cette éventualité, dont le malade doit toujours avoir été informé, impose là encore une réparation immédiate, soit par un greffon intermédiaire, soit par une anastomose hétéronerveuse.

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