Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Neurologie
Maladie de Parkinson
Cours de Neurologie
 
Maladie extrapyramidale la plus fréquente.

On parle de syndrome extrapyramidal ou parkinsonien.

 

Etiologie :

Multifactorielle :

•Facteur environnementaux

•Facteurs génétiques

La théorie actuellement la plus en vogue est celle du stress oxydatif.

Toutes les cellules éliminent les déchets de l'oxydation.

loading...

Quand ce système est perturbé, il y a accumulation de produits toxiques dans la cellule ; en particulier de radicaux libres qui empêchent les autres fonctions de s'effectuer normalement.

Un radical libre en particulier, le MP P+.

Entraîne la mort cellulaire.

Il semble que la mort cellulaire soit programmée génétiquement : apoptose.

Un neurone particulier serait touché : inhibition de la production de dopamine.

Signes triade :

a) Tremblements :

•De repos

•Lent

•Régulier

Touche préférentiellement les extrémités :

•Mouvement d’émiettement au niveau des mains

•Pied qui bat la mesure

•Augmenté par le calcul mental et les émotions

b) Hypertonie :

Tonus augmenté de façon anormale.

•Plastique

•En tuyau de plomb

Touche préférentiellement les membres.

Signe de la roue dentée : l'extension forcée cède par à-coups.

Signe clinique de

Froment : signe de la roue dentée accentué lorsque le patient effectue un mouvement volontaire controlatéral.

c) Akinésie :

Rareté des mouvements automatiques et volontaires.

Se traduit par :

•Une amimie

•Perte du balancement automatique d'un bras

•Demi-tour lent et décomposé

Evolution :

Début unilatéral.

Prédominance unilatérale, même quand elle devient bilatérale.

Peut débuter jeune.

La seule preuve diagnostique est post mortem.

Le diagnostic est spécifiquement clinique.

Il faut optimiser le diagnostic car il est surfait.

Trois types de critères :

a) Positifs :

Triade.

Formes akinéto-hypertoniques.

La présence des 3 n'est pas nécessaire.

b) Critères négatifs :

Non existence d'autres signes.

c) Signes dits d'évolutivité :

L'aggravation rapide (2 ans) ou très lente (plus de 10 ans) doivent faire remettre en cause le diagnostic.

Absence de fluctuations liées au traitement.

Examens complémentaires :

AUTRES CAUSES DE SYNDROMES EXTRAPYRAMIDAUX

1) PARALYSIE SUPRANUCLEAIRE PROGRESSIVE :

Hypertonie à prédominance axiale : membres relativement souples.

C'est le rachis qui est rigide.

Paralysie supranucléaire au niveau des yeux : mouvements de haut en bas.

Syndrome frontal souvent assez marqué :

• Grasping de la main ou du regard

•Troubles de la déglutition

2) DEGENERESCENCES MULTISYSTEMIQUES :

Touchent plusieurs systèmes nerveux central.

Troubles neurovégétatifs en avant du tableau neurologique :

•Hypotension artérielle hypostatique

•Troubles du rythme

•Troubles du transit

a) Maladie de Shy-Drager :

Troubles neurovégétatifs importants.

b) AOPC :

Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse sporadique.

c) Dégénérescence striato-nigrique :

Touche le striatum et les noyaux gris profonds.

Troubles neurovégétatifs.

Hypertonie.

Syndrome frontal important.

Éventuellement un syndrome pyramidal.

3) DÉMENCE A CORPS DE LEWY :

Fluctuante.

Phénomènes hallucinatoires.

Syndrome extrapyramidal en général plus tardif.

4) ÉTATS LACUNAIRES :

Petits accidents ischémiques cérébraux transitoires.

Évolution par à-coups et non progressifs.

5) MALADIE DE WILSON :

Chez les gens jeunes.

Maladie génétique récessive liée à un défaut du métabolisme du cuivre.

Le cuivre va se déposer au niveau des tissus : foie, vaisseaux, puis système nerveux.

Les armes thérapeutiques :

Au niveau des synapses, il y a deux types de régulations :

•Régulation positives : récepteurs post-synaptiques.

•Régulation négative : récepteurs pré-synaptiques

A - LA LEVODOPA, OU L-DOPA :

1) MODE D’ACTION :

Le médicament de référence de la maladie de Parkinson, c'est la L-dopa.

Active sur tous les signes cliniques de la maladie.

La L-dopa agit par substitution.

Transformée par l'action d'une enzyme (la dopa-décarboxylase) en Dopamine.

Deux enzymes dégradent la Dopamine :

•La MAOB

•La COMT

Mais elle donne en même temps :

•Chute tensionnelle

•Vomissements

On inclut dans le même médicament un inhibiteur de la décarboxylase :

•Soit de la Bensérazide : MODOPAR ®

•Soit de la Carbidopa : SINEMET ®

2) DEUX FORMES GALENIQUES DIFFERENTES :

a) Forme standard :

Absorption rapide avec un pic d'efficacité à 45 min.

Durée d'efficacité : 60 à 80 min.

b) Forme à libération prolongée :

Pic à 1 heure 15.

Durée d'action : 2 h 30 à 3 heures.

Écrêtage des pics plasmatiques

3) MODE D'ADMINISTRATION :

a) Arguments pour l'introduction précoce :

•Efficacité

b) Arguments contre :

* Augmente l'apparition des effets secondaires :

•Fluctuations motrices

•Dyskinésies

La mortalité a diminué.

* La dopamine, par ses produits de dégradation, accélérerait la dégénérescence.

Un certain nombre de facteurs diminuent l'efficacité de la L-dopa

•Acidité gastrique

•Repas riches en acides aminés (protéines)

B - LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES :

1) DEFINITION :

Tous D2+

a) Avantages :

Demi-vie plasmatique plus longue : 6 à 8 heures.

Pas de compétition au niveau de la barrière hémato-encéphalique.

Ne subissent donc pas la concurrence du régime alimentaire.

Agissent directement sur les récepteurs, sans transformations enzymatiques.

N'induisent pas de dyskinésies ne de fluctuations motrices.

Actifs sur :

* Akinésie

* Hypertonie

Moins sur les tremblements.

Ils permettent de retarder l'introduction de la L-dopa.

b) Inconvénients :

Les patients développent une résistance.

Problème d'épuisement thérapeutique.

Moins efficaces que la L-dopa.

2) PRODUITS COMMERCIALISES :

a) Per os :

•Bromocriptine : PARLODEL ®

• Piribédil : TRIVASTAL ®

• Lisuride : DOPERGINE ®

• Ropinirole : RÉQUIP

b) Voie sous-cutanée :

•Apomorphine : APOKINON ®

Le plus efficace.

Permet de faire le diagnostic par test de son efficacité

C - INHIBITEURS DE L'AMINO-OXYDASE B :

Augmente la biodisponibilité de la dopamine dans la synapse.

Intervient également dans les phénomènes de peroxydation : phénomène de neuroprotection.

Ralentissement de l'évolution de la maladie.

Un seul produit commercialisé en France :

• Sénégiline : DÉPRÉNYL

Semble qu'il ait un effet symptomatique minime.

Effet épuisable au bout d'environ 1 an.

Nécessite l'introduction d'un autre médicament.

Effets secondaires importants :

•Hallucination

D - INHIBITEURS DE LA CATHECOL-O-METHYL-TRANSFERASE (ICOMT) :

• Entécapone

•Tolcapone

Diminuent la dégradation de la dopamine.

Indication chez les patients qui ont une maladie avancée et fluctuante.

Diminution de la durée des phases off : phases bloquées.

Augmentation des phases on.

Diminution des dyskinésies.

Permet de diminuer les doses de L-dopa.

E - DEUX TYPES DE MEDICAMENTS PARTICULIERS :

1) AMANTADINE : MANTADIX ® :

Pas un agoniste dopaminergique pur.

Favorise la production de dopamine.

Favorise la réabsorption.

Peu utilisé car peu efficace.

Efficacité limitée dans le temps.

Utilisé dans les formes très modérées pour retarder l’administration des autres médicaments.

Troubles du sommeil.

2) LES ANTICHOLINERGIQUES :

Médicaments que l'on donne avant tout contre les tremblements.

• ARTANE Pourvoyeur d'effets secondaires :

•Sécheresse buccale

•Très confusiogène

Contre-indications :

•Glaucomes à fermeture d'angle

•Adénomes de prostate

Schémas thérapeutiques :

A - PATIENTS DE NOVO :

1) HANDICAP FONCTIONNEL NUL :

Pas de traitement.

Kinésithérapie

2) HANDICAP FONCTIONNEL MODERE :

• MANTADIX

•Sénégiline

3) HANDICAP FONCTIONNEL VRAI :

Selon l'âge :

a) Patient de moins de 50 ans :

Pas de L-dopa.

On donne un agoniste dopaminergique.

Augmentation de façon progressive.

On n'hésite pas à donner des doses 2 à 3 fois supérieures à ce qui est donné dans le Vidal.

Si inefficace, on introduit la L-dopa.

b) Patients de plus de 70 ans :

On introduit d'emblée la L-dopa.

Si inefficace, on peut associer un agoniste dopaminergique ou autre produit.

c) Entre 50 et 70 ans :

Plusieurs théories :

•Commencer par les agonistes dopaminergiques

•Commencer par la L-dopa

•Donner les deux en même temps à petite dose

Evolution :

Plusieurs phases :

1) PHASE PRECLINIQUE :

2) PHASE DITE DE LUNE DE MIEL : 3 A 5 ANS :

3) PHASE DE FLUCTUATIONS MOTRICES :

On n'en connaît pas bien le mécanisme :

•Évolution propre de la maladie

•Origine iatrogène : toxicité de la L-dopa

a) Effet de wearing-off :

Diminution de l'efficacité du médicament en fin de dose.

Augmentation du rythme des prises.

Les horaires doivent être respectés très scrupuleusement.

Remplacement de la forme standard par des formes à libération prolongée.

Mais efficacité au pic inférieure aux formes standard.

On va donc être obligé en même temps d'augmenter les doses de 30%.

Association avec des agonistes dopaminergiques.

b) Effet on-off :

Agit comme un interrupteur.

Le patient peut passer très rapidement d'un état à l’autre.

Surveillance étroite des horaires des phases :

•Constance : très peu de variabilité d'un jour à l'autre chez le même patient

Pour traiter les phases off :

•Soit on connaît les horaires et on administre le traitement à ces moments

•Soit on utilise de la L-dopa dispersible effervescente à effet plus rapide

•Soit on utilise APOKINON par stylo à injection en réglant la dose optimum

c) Mouvements anormaux :

Presque toujours un effet secondaire de la L-dopa.

* Mouvements choréo-dyskinétiques

•Dyskinésies de milieu de dose : survient au moment du pic plasmatique (surdosage).

On diminue progressivement la dose.

•Dyskinésies de début et de fin de dose : sousdosage en début et avant la fin.

On rapproche les horaires ou on compense avec des agonistes dopaminergiques.

* Dystonies

Tonus exagéré d'un membre.

En général liées à un sousdosage.

Le plus souvent matinal.

On donne une forme à libération prolongée le soir, ou on réveille le patient la nuit.

d) Les hypotensions artérielles orthostatiques :

On ne les traite que si elles sont symptomatiques.

L'origine n'est pas univoque :

•Peut être liée à la maladie

•Peut être liée aux médicaments : L-dopa et agonistes dopaminergiques

On demande au patient de se lever doucement.

On augmente les apports hydriques.

On diminue le traitement hypotenseur.

On donne :

• MOTILIUM : il sature les récepteurs périphériques

• BUTRON

e) Troubles psychiatriques :

Principalement des hallucinations :

•Visuelles

Tous les médicaments antiparkinsoniens sont hallucinogènes.

Arrêter les médicaments hallucinogènes les moins efficaces :

• DÉPRÉNYL

•Anticholinergiques

•Éventuellement les agonistes dopaminergiques

On donne de la Clozapine : LEPOMIL ou LEPONEX ®

Effets indésirables : agranulocytose.

Traitement chirurgical :

Chez les patients qui ne répondent plus aux traitement médicamenteux

1) PALIDOTOMIE :

2) STIMULATIONS ELECTRIQUES :

La plus utilisée. Mis en place dans le thalamus ou dans le noyau sous thalamique.

Le patient le met en marche le matin et l'arrête le soir.

Coûte excessivement cher.

Doit être remplacé tous les 6 ans.

3) GREFFES NEURONALES :

Greffe de tissu neuronal embryonnaire dans le cerveau.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 11554







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix