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Médecine Dentaire
Paralysie faciale (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

° Transposition des masticateurs :

Les muscles masticateurs, voisins immédiats, ont été mis à contribution pour réanimer les sangles faciales.

L’idée initiale était de neurotiser les peauciers par transposition de languettes musculaires, procédé phare de l’école allemande avec Erlacher, Rosenthal et Lexer.

Ces convictions ne se sont pas maintenues et les muscles sont actuellement utilisés essentiellement comme vecteurs d’animation, dans une direction donnée, d’un groupe de muscles ou d’une sangle.

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Il convient d’en envisager les données anatomiques, les protocoles de transposition et les compléments de rééducation, aussi bien orthophoniques que kinésithérapiques.

Données anatomiques. En ce qui concerne l’anatomie du sourire, alors que la sangle palpébrale oscille dans un plan frontal curviligne entre ouverture et fermeture de la fente, la sangle buccale est animée dans toutes les directions par trois groupes de muscles ou rênes d’animation :

• le groupe releveur ou couronne des élévateurs des anatomistes ;

• le groupe élongateur ou dilatateur, responsable de l’excursion latérale par le buccinateur et le risorius ;

• le groupe abaisseur composé du triangulaire des lèvres et du carré du menton.

Rubin, en 1974, distingue trois types morphologiques de sourire, en fonction de la disposition des muscles et de leur insertion dermique, en particulier de l’élévateur de la lèvre supérieure et des particularités du soubassement osseux et occlusal :

• le sourire « Mona Lisa » (67 %) sous la dominante du grand zygomatique à direction oblique, relevant les commissures et découvrant légèrement la denture ;

• le sourire « canin » (31 %) sous la prépondérance des élévateurs de la lèvre supérieure à direction verticale, exposant les canines ;

• le sourire « gingival » (2 %) caractérisé par l’excès de hauteur de soubassement maxillodentaire, découvrant l’arcade alvéolodentaire.

Cette analyse est capitale pour définir le mode de fixation des transplants musculaires, arrimage à double étage, musculaire profond au niveau du sillon nasogénien, dermique superficiel au plus près de la commissure et de la lèvre.

Cette pratique est indispensable pour éviter l’effilement commissural et son antépulsion lors de la contraction des transplants.

L’analyse du mouvement montre qu’il existe trois modes de sourire :

• le sourire esquissé ou ébauché, par l’action du risorius à excursion courte de la commissure ;

• le sourire appuyé à course longue de la commissure sur un trajet de 1 à 2,5 cm, selon une direction oblique à 30° à 80° sur l’horizontale selon les types individuels, rieur à bouche généreuse ou rébarbatif à bouche pincée ;

• l’éclat de rire, en « flash », lequel n’est possible qu’à la faveur d’une transmission ultra-rapide de l’influx.

Anatomie des transplants. Leur choix tient compte d’un ensemble d’impératifs :

• de vitalité : la préservation de la vascularisation est essentielle pour éviter la fibrose, qui réduirait le muscle à l’état de languette fibreuse inerte ;

• de contractilité : bien évidemment, l’innervation doit être respectée, en fonction des données anatomiques lors du prélèvement musculaire.

De plus, on doit s’assurer que le potentiel contractile du transplant n’a pas été affecté par l’étiologie de la paralysie faciale, (exemple type : la poliomyélite) ;

• d’orientation : le muscle transplanté se situera dans la direction d’action du groupe musculaire à réanimer ;

• de rééducation : l’innervation de ces transplants par un nerf dont le noyau moteur est voisin de celui du VII, ce qui crée une condition favorable au processus de rééducation et, par ailleurs, la cinétique mandibulaire s’y adapte aisément.

De ce fait, les muscles masticateurs constituent les transplants les plus appropriés :

+ le temporal pour l’élévation ; + le masséter pour l’élongation ;

+ le digastrique pour l’abaissement.

Protocoles d’utilisation. Nous décrirons la transposition du digastrique et du masséter, en insistant sur celle du temporal, qui est le pivot de cette réanimation.

Digastrique. Le ventre antérieur, innervé par le V, est utilisable pour le transfert sur les abaisseurs.

Le corps musculaire court et trapu doit être prolongé :

• soit par une bandelette tendineuse ou aponévrotique ;

• soit par son tendon intermédiaire, prélevé en dehors jusqu’au sein du ventre postérieur.

Ce prolongement est arrimé en boucle sur le triangulaire des lèvres et le carré du menton.

Deux courtes incisions, l’une sous-mentale oblique et l’autre dans le pli mentolabial, procurent un accès adéquat.

Masséter. Le faisceau antérieur est isolé en arrière de l’artère faciale par une incision verticale oblique en avant dans un pli cutané.

Le hamac périosté est incisé sur la face postérieure du rebord mandibulaire, le muscle est ruginé, puis discisé à la spatule pour atteindre le pédicule.

L’hémimasséter antérieur est volté vers le haut et vers l’avant dans une tunnellisation pour gagner la région commissurale.

Le muscle temporal est le muscle essentiel de la réanimation faciale, de par son emplacement, ainsi que ses caractéristiques morphologiques et fonctionnelles.

L’ingéniosité chirurgicale s’est donné libre cours dans les protocoles d’utilisation, mais nous ne décrirons que les deux méthodes à retenir à ce jour : l’utilisation globale, palpébrale et buccale et le procédé de Labbé de transposition-glissement :

• l’utilisation globale. Nombre d’auteurs s’en sont fait les champions, prolongeant le muscle par des bandelettes de son aponévrose :

+ le chef antérieur est transféré sur la sangle palpébrale à travers une perforation de la paroi orbitaire externe pour éviter la luxation antérieure des paupières, les bandelettes aponévrotiques gagnent par tunnellisation le canthus interne et sont arrimées au ligament palpébral interne (LPI) ;

+ les chefs moyen et postérieur sont transférés sur la sangle buccale dans la coulisse temporale de préférence, parfois par devant l’arcade zygomatomalaire dont la hauteur est réduite par abrasion ;

+ la région temporale est deshabitée, déprimée en un « creux » disgracieux, constrastant avec la surépaisseur sous-jacente due au retournement musculaire ;

• le protocole de Labbé.

Ce dernier a initié une technique de transposition-glissement du muscle sur son pédicule avec section du tendon, qui est transféré sur la sangle buccale dans la coulisse rétromalaire, à travers la sysarcose manducatrice de la boule de Bichat.

La technique très logique est de simplicité apparente, mais de réalisation parfois délicate, les points de détails sont d’importance :

+ le tendon temporal s’enroule très bas sur le coroné ; il doit être soigneusement ruginé en spirale avant la section osseuse et ce geste peut être mené de façon plus précise par une courte incision endobuccale ;

+ la distance de transfert varie selon la morphologie faciale et les faces courtes sont moins favorables ;

+ la section osseuse de l’arcade doit être très antérieure pour dégager largement la coulisse ;

+ les attaches musculaires, surtout préarticulaires temporomandibulaires, doivent être levées et parfois, le pédicule temporal profond postérieur est à disséquer pour obtenir l’arc de rotation souhaité.

La morbidité est réduite, le galbe temporal est peu altéré, car le muscle est resuturé à la portion aponévrotique antérieure préservée.

L’hématome intramusculaire est le risque majeur, l’hémostase est rigoureuse et les manoeuvres musculaires peu agressives.

Le muscle coulisse sur le coussinet de glissement de la sysarcose.

La qualité de récupération du mouvement labiocommissural est tributaire de la fixation des transplants et de la rééduction.

Fixation. Le mode de fixation est essentiel pour l’équilibre et la symétrie du mouvement réhabilité : l’accès à la sangle buccale se conçoit de trois manières :

• accès latéral par la voie du lifting, préférentiel pour Zuker ;

• accès nasogénien avec résection cutanée éventuelle ;

• accès endobuccal, préférable à nos yeux chez les patients jeunes.

La voie muqueuse dessine un U très évasé étendu d’une lèvre à l’autre en s’éloignant de la commissure.

Le lambeau muqueux trapézoïdal est levé sur une charnière commissurale.

La discision souscutanée conduit sur les peauciers ou leurs reliquats.

La référence fournie par l’activité du côté sain est en partie fallacieuse, en raison de l’hypertonie habituelle, ce qui contraint à un facteur de pondération.

Les manoeuvres peropératoires de traction sur la sangle affinent les emplacements de fixation.

L’arrimage du transplant est effectué, si possible, de muscle à muscle, soit d’un seul tenant, soit dissocié, par des languettes disposées en éventail avec de notables différences selon les auteurs :

• certains arriment au niveau du sillon nasogénien ;

• d’autres (Rubin) prônent un ancrage dissocié entre les peauciers et le derme ;

• d’autres, enfin, recommandent d’utiliser un relais de contrôle vers le côté sain.

Dans le cas de transplant libre, l’arrimage proximal se situe à l’arcade zygomatique.

Rééducation. Les protocoles de rééducation garantissent l’entretien des peauciers, athlétisent les transplants, procurent une aptitude indubitable à une mimique intentionnelle, mais l’obtention du palier émotionnel est sujette à caution.

La physiothérapie de complément, autrefois fort utilisée, est tombée en désuétude.

Le training neuromusculaire se décompose en trois phases (Barat) :

• initiale passive ;

• secondaire d’aide active ;

• terminale active par les mécanismes de « biofeedback ».

La phase passive correspond à l’entretien des muscles, la phase d’aide active à l’athlétisation des contingents musculaires, de réalisation difficile à la face (les fibres de type 1 sont seules accessibles à l’exercisation).

L’implication du patient est essentielle, mais délicate, car il se trouve directement confronté à son handicap par l’effet du miroir et doit dépasser ses inhibitions.

La compréhension des mécanismes de « biofeedback » à la face impose de revenir sur la relation privilégiée entre le trijumeau et le facial, déjà envisagée au chapitre des réinnervations paradoxales.

La rééducation intervient donc à deux niveaux :

• locorégional, primaire, mécanique par exercisation différentielle des peauciers devant le miroir ;

• neurocérébral, secondaire, d’intégration ou d’engrammation du substitut musculaire ou neuromusculaire.

Trois protocoles précis et argumentés ont été décrits, l’un par l’école de Gottingen avec Stennert, l’autre par l’école de Caen avec Lambert-Prou, le troisième par l’école d’Amsterdam avec Devries :

• le protocole de Gottingen fait appel à des techniques de contrôle du corps, inspirées du yoga et à des exercices de rééducation devant le miroir, en présence du rééducateur avec contrôle du côté sain ;

• le protocole de Caen repose sur le bilan préalable des fonctions de la face et l’étude de l’excursion commissurale du côté sain selon les principes de Manktelow.

Le travail porte sur le transplant, mais aussi sur les différents phonèmes ; phonèmes étirés par abduction, élévation labiale (i, é, in), phonèmes bilabiaux en propulsion (p, b, m) et phonèmes labiodentaires (f, v).

Selon l’auteur, la récupération du sourire se déroule en trois stades :

+ le sourire mandibulaire, obtenu par la cinétique de la mandibule ;

+ le sourire temporal volontaire, sous la seule dépendance du transplant ;

+ le sourire temporal, qualifié de spontané, mais dont la spontanéité est équivoque ;

• pour le protocole d’Amsterdam, la maîtrise de la mimique est obtenue grâce au concours d’un mime, les exercices respiratoires sont réalisés pour atteindre la relaxation nécessaire ; le VII étant considéré comme le nerf respiratoire de la face (Bell 1821).

Soutien psychologique. « Il n’est pas d’exemple qu’un homme atteint de paralysie faciale ait joué un rôle de quelque importance dans la vie publique » Hélène Janvier (1951).

La spécificité humaine du visage et sa fonction sociale sont des évidences :

• mon visage me dit qui je suis et il dit aux autres qui je suis :

+ dans l’identification/constitution du moi ;

+ dans la relation au monde de l’individu ;

+ en tant qu’être social tenu et porté par la communication.

Le soutien du sujet fragile qu’est le paralysé facial demande à être maintenu sur du long terme, car l’intensité du retentissement peut être imprévisible dans le vécu du patient.

Le transfert partiel de l’hémi-orbiculaire labial sain sur le côté paralysé mérite d’être mentionné.

Il peut améliorer une paralysie modérée des abaisseurs par un effet de sustentation et peut-être aussi de neurotisation musculaire.

Chirurgie palliative par rééquilibration des parties molles

Ultime recours des paralysies au long cours chez le patient âgé, c’est une chirurgie de remise en tension sur le côté paralysé avec une réduction tissulaire obligatoire.

Elle est à visée morphologique prédominante à la sangle buccale et à visée fonctionnelle prédominante sur la sangle palpébrale.

Un complément d’action sur le côté sain s’avère indispensable pour tendre à une symétrie meilleure, surtout au repos.

° Étage buccal :

La distension des parties molles et leur allongement sont majeurs au niveau buccal, la commissure est abaissée, l’allongement des hémilèvres paralysées, la déporte en dehors.

La réduction dimensionnelle doit porter directement sur les lèvres et sur la région naso-génio-labiale ; la remise en tension latérale classique n’ayant qu’une résultante très indirecte.

La réduction est totale en épaisseur, cutanéomusculaire, mais le muscle orbiculaire labial de la portion réséquée est conservé pour être tunnellisé vers la commissure, puis arrimé à un transplant ou à une suspension passive.

De même, le derme nasogénien peut être conservé et taillé en pieuvre à quatre tentacules (Guerrero Santos).

Lesdites suspensions ne procurent que des satisfactions mitigées :

• les bandelettes aponévrotiques se distendent ou s’enraidissent ;

• les implants élastiques (PTFE) fragiles à l’infection sont à éviter.

° Étage orbitopalpébral :

La démarche chirurgicale, en matière de paralysie palpébrale, obéit à quelques principes fondamentaux :

• l’occlusion à tout prix est une démarche idéaliste, liée à un activisme chirurgical répréhensible ;

• le rôle de la pesanteur est fondamental mais contradictoire, bénéfique à la paupière supérieure, nocif à la paupière inférieure ;

• la paupière inférieure est plus altérée que la supérieure chez le patient âgé ;

• la sensibilité de la cornée et la mobilité du globe oculaire vers le haut sont deux éléments essentiels.

Chez le patient jeune et lors des récupérations spontanées, le préjudice palpébral est modeste et ne requiert pas, le plus souvent, d’intervention.

Chez le patient âgé, la paupière inférieure ectropionée occupe le devant de la scène.

Les objectifs thérapeutiques sont les suivants :

• symétriser la fente palpébrale qui est agrandie dans sa dimension verticale, en raison du relâchement palpébral inférieur et de la prédominance du releveur ;

• corriger la ptôse du sourcil ;

• améliorer l’occlusion en s’opposant au releveur ;

• remettre en tension la paupière inférieure ;

• rétablir la dérivation des larmes vers la fosse nasale.

Symétriser la fente palpébrale.

La canthorraphie externe de Mac Laughlin adosse les quarts externes avivés des tarses après avoir fixé la commissure par une canthopexie, ainsi que le recommande Tessier.

La canthoplastie est une canthopexie externe d’Edgerton et Wolfort, modifiée par Montandon.

L’avivement des tarses est prolongé par la désépidermisation d’un lambeau cutané triangulaire horizontal.

Ce lambeau dermique est arrimé à l’apophyse montante du malaire à travers un orifice osseux.

Corriger la ptôse du sourcil. La simple résection cutanéomusculaire suprasourcilière n’assure qu’une correction provisoire.

Il convient d’y adjoindre une suspension par bandelette aponévrotique temporale en Y ou en boucle.

Améliorer l’occlusion. S’opposer au releveur se conçoit de trois manières :

• par l’action directe d’allongement du tendon par tenotomie ou par greffe aponévrotique ;

• par l’action indirecte d’antagonistes passifs ou d’entrave au libre jeu du releveur :

+ l’alourdissement par inclusion prétarsale d’un implant métallique en acier inoxydable a été décrit par Sheehan en 1927, repris par Freeman, puis par Illig (1958) avec un implant rectangulaire en or d’un poids de 0,8 g à 1,2 g selon le sexe.

En raison du pourcentage élevé d’extrusions (30 %), la plaque rectangulaire à deux trous a été modifiée, devenant elliptique à trois trous, plus longue, plus mince et plus galbée, pour accompagner par son incurvation la courbure de la paupière.

De ce fait, le taux d’extrusion est tombé à 4 %. Hormis les rares épisodes infectieux, les inconvénients sont mineurs, par déplacement de l’implant, déformant la paupière ou réduction de la dimension de la fente palpébrale en position verticale.

Il est d’usage de compléter cet alourdissement palpébral supérieur par une inclusion souple de cartilage à la paupière inférieure ;

+ les aimants de Muhlbauer.

Le champ magnétique, développé par les implants, supplée l’action de l’orbiculaire déficient.

L’occlusion obtenue est une occlusion « collée » dans sa phase terminale et la majeure partie de leur efficacité semble bien le fait de l’alourdissement.

Royer a proposé d’alléger les aimants ;

+ les entraves au releveur.

La greffe de conque de 0,75 g par Greco perturbe le relief palpébral et la greffe de peau totale de Tessier donne un aspect cicatriciel peu engageant ;

• par l’action indirecte d’antagonistes « actifs » :

+ le cerclage dynamique d’Arion consiste en l’inclusion d’un fil d’élastomère de silicone de 8/10e de millimètre de diamètre dont la courbe d’allongement correspond à peu près à celle de l’orbiculaire.

Le fil est passé dans les tunnellisations par une aiguille mousse à courbure adaptée.

Il est placé en situation juxtamarginale pour éviter une éversion des bords libres, surtout le bord inférieur.

Il est fixé au périoste en dehors, au ligament palpébral interne en dedans, après passage sous ledit LPI.

Le geste est mené sous anesthésie locale pour bénéficier de la coopération du patient dans le réglage de la tension.

La rupture du cerclage est la complication à redouter ;

+ le ressort palpébral de Morel Fatio et Lalardrie, de conception ingénieuse, est d’une indéniable efficacité dans des mains entraînées.

La stabilisation de la boucle par fixation osseuse transmalaire et l’engainement de protection de la branche inférieure ont considérablement réduit les risques d’extériorisation.

Cependant, toutes les conformations orbitopalpébrales ne se prêtent pas à ce procédé et il est préférable de l’éviter dans les cas de cornée insensible, le frottement de la branche inférieure, même protégée pouvant induire un ulcère de cornée.

Remettre en tension la paupière inférieure.

Cette remise en tension est difficile, car le bénéfice vertical est rarement direct, le plus souvent indirect, par la composante verticale de la tension horizontale.

Les suspensions par bandelette tendue d’un canthus à l’autre sont inefficaces :

• elles ne tiennent pas compte de la distension ;

• elles exercent leur tension sur la courbe du globe et tendent à glisser vers le bas, comme la ceinture serrée sur le ventre de l’obèse.

Pour l’armature palpébrale, les différents implants, qu’il s’agisse de la conque ou de la prothèse de Grignon, distordent la paupière et tendent à faire issue à travers le tégument.

Le Kuhnt-Szymanowski-Pokhissof est le procédé clé de la cure de l’ectropion, qu’il soit sénile ou paralytique.

Il clive frontalement la paupière en deux lames :

• interne tarsoconjonctivale attirée en dedans ;

• externe cutanéomusculaire liftée en dehors avec résection triangulaire haut située au-delà du canthus.

Dans les canthorraphies, l’adossement des tarses avivés est un procédé d’exception dans sa conception ancienne médiopalpébrale de protection cornéenne.

Elles ne sont légitimes que dans les angles.

La tarsorraphie interne prélacrymale de Terson procure une sustentation satisfaisante de la paupière inférieure, tend à ramener le point lacrymal au contact de la conjonctive bulbaire, mais cette synéchie peut échouer ou se rompre et, par ailleurs, elle empiète sur l’iris, lors de la rotation nasale du globe.

Les différentes canthoplasties internes sont le plus souvent décevantes à moyen terme. Rétablir le drainage lacrymonasal.

Le déficit de la pompe lacrymale désamorcée n’est pas toujours invalidant, en raison du rôle de l’évaporation.

Si handicap il y a, les dérivations sophistiquées par greffe veineuse ou artérielle ne sont pas de mise.

Trois options s’offrent au chirurgien :

• la lacodacryostomie, par bascule du dôme du sac dans le lac lacrymal ;

• la lacorhinostomie par mise en place d’un drain de Lester-Jones.

L’inconvénient majeur résulte du reflux conjonctival des sécrétions nasales lors du mouchage ;

• la lacorhinostomie par mise en place d’un drain de Talmant dans le canal lacrymonasal.

La collerette supérieure est menacée d’obturation par la prolifération conjonctivale.

Complément d’action sur le côté sain.

L’hypertonie du côté sain participe à l’asymétrie et à l’aspect grimaçant de la face ; il importe donc de réduire son activité.

Pour ce faire, l’action peut porter sur les muscles ou sur les nerfs par chirurgie ou par utilisation d’une toxine :

• myectomie (Niklison 1965). La section ou mieux, la résection partielle interruptrice des peauciers hypertoniques, est pratiquée indifféremment par voie cutanée ou endobuccale, en fonction de la topographie.

L’étude préalable de l’efficacité par un test à la botuline renseigne, à la fois, le chirurgien et le patient ;

• neurectomie.

Elle se doit d’être sélective et distale et de porter sur plusieurs rameaux.

Clodius (1976) thuriféraire du procédé l’utilise :

+ pour symétriser le sillon nasogénien ;

+ pour traiter les parésies partielles, labiomentonnières ou frontales.

Cependant, la réinnervation est habituelle avec son risque syncinétique ;

• toxine botulique.

La dénervation chimique de la plaque motrice par la toxine botulique A survient par inhibition de la sécrétion présynaptique d’acétylcholine.

L’efficacité en est temporaire et les nerfs sont exposés à une diffusion locale du produit (Eleopra 1996).

§ Indications :

Se soucier du nerf facial, c’est avant tout le préserver lors des interventions sur l’étage latéral, c’est aussi le réparer à tout prix, en tout lieu et à tout âge, par suture ou par greffe.

En cas de paralysie invétérée, l’activisme chirurgical sur les paupières est éminement critiquable, l’occlusion à tout prix est une hérésie perfectionniste, car le plus souvent, la cornée n’est pas en danger et il faut préserver la morphologie de la fente palpébrale.

Au niveau buccal, il faut toujours proposer un protocole de réhabilitation permettant d’accéder à une mimique intentionnelle rééducable ; les procédés passifs de suspension ne sont indiqués que chez les patients réticents.

° Paralysies de l’enfant Conflits facial/rocher :

La dysplasie du rocher s’accompagne d’une dystopie de l’aqueduc de Fallope avec issue faciale atypique du nerf en situation très antérieure.

La parésie faciale prédomine dans le territoire inférieur, car le contingent nerveux inférieur est en situation antérieure dans le rocher, et donc, première victime du garrot osseux.

Tel est le cas dans :

• le syndrome de Gerard ;

• la microsomie hémifaciale. Ortiz Monasterio a réalisé chez ces patients très jeunes une greffe nerveuse transfaciale ; attitude, à notre sens, très abusive ; tous ces cas relevant plutôt d’une décompression intrapétreuse avec neurolyse fasciculaire éventuelle ;

• le syndrome de Moebius.

La transplantation musculaire est de mise, soit des temporaux selon le protocole de Labbé, soit sous forme de transfert partiel micro-anastomosé, réanimé par une greffe transfaciale courte ou par le nerf massétérin (Zuker).

Cette dernière technique autorise une réhabilitation émotionnelle meilleure et assure une excellente, quoique paradoxale, symétrie. Harrison recommande d’étoffer les lèvres amincies par l’aplasie de l’orbiculaire ;

• le syndrome de Cayler.

La symétrisation labiale fait appel à l’affaiblissement du côté sain par la toxine botulique ou une neurectomie hypersélective très distale.

° Paralysies invétérées :

Si le nerf facial est irréparable et les peauciers en état, le choix existe entre les anastomoses nerveuses et les transpositions musculaires.

Chez le patient âgé, en état précaire, l’anastomose hypo-glosso-faciale est un geste rapide, fiable, peu agressif.

Sinon, chez les adultes jeunes et motivés, les transplantations musculaires semblent préférables.

L’information est donnée au patient pour se déterminer entre une simple transposition des masticateurs ou un transplant réinnervé et revascularisé, de réalisation plus complexe, soumis aux aléas de la réinnervation.

Enfin, la rééquilibration des parties molles avec ou sans suspension sera réalisée dans les autres cas.

° Paralysies partielles et parésies résiduelles :

Une combinaison judicieuse d’affaiblissement, de résections et de remise en tension permet une amélioration significative dans de nombreux cas.

§ Critères d’évaluation des résultats :

Les tables de cotation des muscles peauciers et la définition d’un score sont d’un intérêt plus théorique que réel, appliquées, en général, aux résultats des réparations intrapétreuses et sujettes à caution, en raison de leur caractère éminement subjectif.

Plus intéressante est l’approche de Lalardrie (1967), de mensuration de la distance entre le point interincisif et l’angle commissural et de sa différence avec le côté sain, entre le repos et le mouvement :

• 0-5 mm : bon ;

• 5-10 mm : décevant ;

• plus de 10 mm : médiocre. En réalité, le seul critère objectif est dynamique par le biais du film ou de l’image vidéo.

2- Conclusion :

Le chirurgien, confronté aux effets néfastes du couple pesanteur/paralysie dispose d’une gamme de procédés de réhabilitation pour rétablir le 1er palier de la mimique, celui du tonus au repos et accéder au 2e palier, celui de la mimique intentionnelle.

Malheureusement, même avec le secours de la rééducation, un constat est à dresser, à savoir l’impuissance à retrouver une réelle mimique émotionnelle symétrique, même avec la réparation du nerf facial ou le recours à son homologue opposé.

Ce constat ne doit pas déboucher sur un immobilisme chirurgical, améliorer est la règle, réanimer cette hémiface inerte est une satisfaction pour le patient et son chirurgien, mais ce dernier doit se garder de la tentation de la prouesse chirurgicale.

En effet, le retentissement psychologique est majeur, souvent mal évalué et se prolonge à très long terme, il faut accompagner le patient dans sa quête du mieux-être.

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