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Chirurgie
Pancréatectomies gauches ou distales
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les exérèses pancréatiques gauches sont de deux types.

Elles consistent soit en une splénopancréatectomie corporéocaudale, où la résection pancréatique est associée à une résection monobloc de la rate, soit en une pancréatectomie gauche avec conservation de la rate.

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Indications :

Les pancréatectomies gauches avec conservation splénique sont indiquées en cas de :

– pancréatite chronique avec lésions limitées à la queue du pancréas ;

– pseudokystes ;

– tumeurs kystiques (cystadénomes mucineux) ; – tumeurs bénignes sécrétantes ou non ;

– fistule après chirurgie pancréatique ; – traumatisme pancréatique.

Néanmoins, la conservation splénique peut s’avérer impossible dans les cas de pancréatite chronique avec importants remaniements inflammatoires.

Elle est souhaitable chaque fois qu’elle est réalisable dans les traumatismes pancréatiques.

En revanche, la splénopancréatectomie corporéocaudale est indiquée en cas de :

– tumeur maligne pancréatique résécable, ce qui représente un assez faible pourcentage de cas (moins de 10 %) étant donné le caractère souvent tardif du diagnostic dans cette topographie corporéocaudale des adénocarcinomes ;

– envahissement locorégional pancréatique et splénique par une tumeur gastrique, rénale ou de l’angle colique gauche.

Technique :

A - Splénopancréatectomie corporéocaudale :

1- Incision :

Une incision sous-costale gauche élargie vers la droite procure le meilleur jour.

Une incision médiane peut aussi être utilisée chez les patients longilignes.

2- Exploration :

Dès l’ouverture de la cavité péritonéale, il faut éliminer une contreindication à l’exérèse en recherchant une carcinose péritonéale, la présence de métastases hépatiques, un envahissement de la racine du mésentère et l’existence d’adénopathies manifestement métastatiques.

Ces contre-indications peuvent devenir relatives en cas de tumeur neuroendocrine.

Dans un premier temps, est réalisé un décollement coloépiploïque afin d’ouvrir largement l’arrière-cavité des épiploons.

La section du ligament gastrosplénique par ligature des vaisseaux courts libère la rate de la grande courbure gastrique.

L’estomac est récliné vers le haut et le côlon transverse vers le bas, assurant ainsi une excellente exposition du corps et de la queue du pancréas.

L’artère hépatique commune est repérée au bord supérieur du pancréas isthmique et mise sur lacs vasculaire.

Sa dissection est menée vers le tronc coeliaque pour retrouver l’origine de l’artère splénique qui est également mise sur lacs.

À cette étape, afin de limiter les pertes sanguines, l’artère splénique peut être liée et sectionnée.

L’isthme pancréatique est repéré, séparé du tronc porte sur sa face postérieure et mis sur lacs (selon la technique décrite précédemment pour la duodénopancréatectomie céphalique).

Une échographie pancréatique peropératoire peut être réalisée pour localiser une petite tumeur non palpable du pancréas corporéocaudal, ou pour s’assurer du caractère normal du pancréas céphalo-isthmique qui sera préservé.

À l’issue de ces manoeuvres, l’exérèse est jugée possible ou non.

3- Mobilisation de la rate et de la queue du pancréas :

La libération de la rate est poursuivie par la section du sustentaculum lienis puis par le décollement prudent de la convexité splénique du diaphragme, permettant de mobiliser progressivement le bloc splénopancréatique.

Le décollement de la queue et du corps du pancréas, par rapport à la paroi postérieure, est aisé et pratiquement exsangue après section du péritoine pariétal postérieur au bord inférieur du pancréas.

Celui-ci est mené jusqu’à l’aplomb du confluent splénomésaraïque.

Au cours de cette manoeuvre, la veine mésentérique inférieure peut être rencontrée dans les cas où elle se jette dans la veine splénique.

Elle est alors sectionnée.

4- Contrôle des vaisseaux et section de l’isthme :

Au bord supérieur du pancréas, l’artère splénique initialement repérée est liée et coupée.

La veine splénique est repérée à sa jonction dans la veine mésentérique supérieure et sectionnée après ligature appuyée.

La pièce n’est plus retenue que par l’isthme dont la section est faite au bistouri froid après mise en place de fils tracteurs.

Cette section sera préférentiellement faite en « gueule de requin » afin de faciliter la fermeture de la tranche.

Le canal de Wirsung est repéré et suturé électivement à l’aide d’un fil monobrin non résorbable.

L’hémostase de la tranche pancréatique est assurée par des points de fil non résorbable 5/0.

Avant la fermeture du canal deWirsung, il est impératif de s’assurer de son drainage vers l’extrémité céphalique.

Cela peut être déterminé en préopératoire, par opacification rétrograde du Wirsung, ou bien en peropératoire, soit par le passage d’un cathéter dans le canal, soit par la réalisation d’une wirsungographie peropératoire.

Si un doute persiste quant au bon drainage du canal de Wirsung vers l’extrémité céphalique, la tranche de section pancréatique sera anastomosée avec une anse jéjunale montée en Y selon Roux, soit en terminoterminal, soit en terminolatéral, ou bien à la face postérieure de l’estomac.

Certaines équipes préconisent l’injection de néoprène ou de colle biologique dans le canal deWirsung afin de diminuer les risques de fistule pancréatique postopératoire.

La section pancréatique peut aussi être assurée par un simple agrafage à la GIA ou à la TA, exposant toutefois à un risque accru de fistule pancréatique.

Nous n’avons pas l’expérience de cette technique qui nous paraît comporter un risque important de fistule.

5- Hémostase et drainage :

Une attention particulière est accordée à l’hémostase, surtout au niveau de la loge de splénectomie où tout suintement doit être tari afin d’éviter la survenue d’une collection, voire d’un abcès sous-phrénique.

Le drainage est assuré par un drain en silicone multitubulé mis à proximité de la tranche de section pancréatique. Une épiplooplastie peut être réalisée par accolement de l’épiploon sur la tranche pancréatique.

6- Variante : section primitive de l’isthme pancréatique

Après exposition de la glande pancréatique, une section première de l’isthme peut être réalisée après ligature des vaisseaux spléniques, la mobilisation puis l’exérèse du pancréas s’effectuant alors de droite à gauche.

Cette technique présente un intérêt certain en cas de tumeur très distale avec envahissement locorégional (diaphragme, rein).

B - Pancréatectomie gauche avec conservation splénique :

L’intérêt de la conservation splénique a été clairement démontré en ce qui concerne la prévention des infections postopératoires et la diminution des risques de thromboses veineuses par thrombocytose.

Cependant, cette intervention reste peu utilisée bien qu’elle soit particulièrement indiquée en cas de traumatisme pancréatique, de lésions bénignes du corps ou de la queue du pancréas, où l’énucléation d’une lésion contiguë au canal de Wirsung expose au risque de fistule pancréatique postopératoire, et enfin de lésions localisées de pancréatite chronique.

Deux techniques chirurgicales permettent d’obtenir une conservation splénique.

La première consiste à préserver les vaisseaux courts du ligament gastrosplénique ainsi que l’arcade gastroépiploïque gauche et à sacrifier l’artère et la veine spléniques.

La seconde consiste à préserver l’artère et la veine spléniques.

C’est cette technique que nous nous attacherons à décrire.

Pancréatectomie gauche avec conservation splénique par respect des vaisseaux spléniques :

La voie d’abord est identique à celle utilisée pour la splénopancréatectomie corporéocaudale.

L’exposition est obtenue par la réalisation d’un décollement coloépiploïque et la section du ligament gastrosplénique.

L’artère splénique est repérée par mise sur lacs.

Le péritoine au bord inférieur du pancréas est incisé, permettant l’exposition de la face postérieure du pancréas où la veine splénique est repérée par mise sur lacs.

La mobilisation de la queue du pancréas peut s’effectuer :

– soit par dissection progressive et minutieuse des vaisseaux spléniques de la gauche vers la droite, par des ligatures appuyées réalisées pas à pas, permettant sa mobilisation jusqu’au niveau de section choisi ;

– soit par la séparation première de la veine splénique de la face postérieure du pancréas de la droite vers la gauche, puis séparation de l’artère splénique du pancréas de la gauche vers la droite.

Cette dernière option a l’avantage de permettre une identification plus aisée de la queue du pancréas au sein du tissu graisseux hilaire.

La section du pancréas est réalisée selon la technique décrite précédemment.

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