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Chirurgie
Pancréatectomies avec conservation duodénale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Intérêt de la conservation duodénale :

Le rôle du « pacemaker » duodénal dans la régulation de la motricité gastrique est actuellement mieux connu.

La muqueuse duodénale a une double fonction, endocrine et exocrine.

La fonction endocrine s’exerce par l’intermédiaire d’hormones comme la motiline dont la sécrétion augmente au début de la vidange gastrique et qui stimule les contractions gastriques par l’intermédiaire du complexe moteur migrant.

D’autres hormones ont un rôle freinateur de la vidange gastrique et leur sécrétion est modulée par la composition physicochimique du bol alimentaire.

Les sécrétions exocrines de la muqueuse duodénale, par leur pH alcalin, ont un rôle de tampon de l’acidité gastrique et, de ce fait, protègent la muqueuse intestinale.

Après duodénopancréatectomie céphalique ou duodénopancréatectomie totale sans conservation du pylore, la vidange gastrique brutale à travers la gastroentéroanastomose est à l’origine du dumping syndrome, lié à l’hyperosmolarité sanguine induite par l’absorption trop rapide du bol alimentaire.

Par ailleurs, même après vagotomie, l’existence d’une sécrétion gastrique acide résiduelle expose au risque d’ulcère peptique.

La conservation du pylore, après duodénopancréatectomie céphalique ou duodénopancréatectomie totale permet d’éviter le dumping syndrome.

Ce type de montage, à l’opposé de la gastroentéroanastomose classique, se complique fréquemment de parésie et de stase gastrique, parfois invalidantes, liées à la suppression du « pacemaker » duodénal.

Pour minimiser cette parésie gastrique, il est recommandé de conserver environ 2 cm du premier duodénum, afin de ne pas supprimer totalement la fonction endocrine de la muqueuse duodénale.

Néanmoins, le risque d’ulcère peptique demeure ; cette complication apparaît toutefois moins fréquente qu’après une anastomose gastrojéjunale.

Indications :

Les principales indications d’une pancréatectomie avec conservation duodénale sont représentées par les lésions bénignes (solides ou kystiques) du pancréas, et notamment la pancréatite chronique fibrocalcifiante invalidante.

C’est l’étendue de ces lésions sur la glande pancréatique qui conditionne le caractère total, subtotal ou segmentaire céphalique de la résection.

En ce qui concerne la pancréatite chronique, l’indication opératoire est portée devant la persistance ou la récidive de la symptomatologie douloureuse, ou encore en raison d’une complication évolutive de la maladie (sténose biliaire, sténose duodénale, hypertension portale par compression veineuse mésentéricoporte, pseudokystes).

La douleur de la pancréatite chronique est essentiellement secondaire à l’hyperpression et à la distension du système canalaire pancréatique en amont d’un obstacle canalaire (calcul ou sténose fibreuse).

L’atteinte des plexus nerveux coeliaque et mésentérique, secondaire aux poussées inflammatoires pancréatiques, joue également un rôle.

Chez les malades déjà opérés par pancréatectomie corporéocaudale ou par dérivation wirsungojéjunale (techniques de Puestow ou de Partington-Rochelle), la récidive des douleurs est expliquée par l’obstruction et la distension persistantes des canaux pancréatiques accessoires (Santorini et canal de l’uncus) situés dans le segment céphalique de la glande.

C’est pourquoi, en l’absence d’une dysfonction du montage chirurgical antérieur, le recours à une pancréatectomie totale ou subtotale avec conservation duodénale est proposé comme solution thérapeutique.

Chez les malades qui n’ont pas été opérés au préalable pour leur pancréatite chronique, les pancréatectomies segmentaires céphaliques se sont imposées comme procédure initiale.

En effet, ces techniques, qui permettent un drainage complet du système canalaire du pancréas, donnent de meilleurs résultats à long terme que les simples dérivations wirsungojéjunales.

Le diagnostic différentiel avec une lésion tumorale maligne doit rester une préoccupation de premier plan.

Un adénocarcinome du pancréas peut se développer au sein d’une pancréatite chronique, ou à l’inverse dans sa localisation céphalique avec sténose du canal de Wirsung, cet adénocarcinome peut être responsable d’une pancréatite chronique d’amont.

L’imagerie préopératoire trouve ici tout son intérêt, ainsi que le dosage des marqueurs tumoraux et notamment du CA 19-9 dont l’augmentation, en dehors d’une hépatopathie ou d’une cholestase, est évocatrice de lésion pancréatique maligne sous-jacente.

Bien que la découverte d’une lésion maligne du pancréas céphalique soit a priori une contre-indication à la conservation duodénale, une exception peut être faite, comme cela a été récemment montré, pour les adénocarcinomes mucineux endocanalaires, à condition que la tumeur soit localisée à un court segment duWirsung céphalique, à distance de l’ampoule de Vater et non infiltrante.

L’indication d’une pancréatectomie avec conservation duodénale n’est retenue finalement qu’en peropératoire, au vu des lésions pancréatiques.

En effet, si la glande apparaît le siège de remaniements scléroinflammatoires majeurs, éventuellement associés à un cavernome portal secondaire à une thrombose de la veine porte, il est illusoire d’envisager une pancréatectomie et a fortiori une pancréatectomie avec conservation duodénale.

Techniques :

A - Pancréatectomie totale avec conservation duodénale :

La voie d’abord, ainsi que les différents temps de l’exploration, restent identiques à ceux décrits pour la duodénopancréatectomie totale.

Si le corps et la queue du pancréas n’ont pas été réséqués lors d’une intervention antérieure, est réalisé un décollement splénopancréatique corporéocaudal de gauche à droite jusque sur le bord droit de la veine porte, selon la technique conventionnelle.

La face antérieure du bloc duodénopancréatique céphalique est exposée par abaissement du côlon transverse, l’estomac est récliné vers le haut.

La résection de la tête du pancréas est réalisée au ras du cadre duodénal par un véritable déjantement.

Cette résection nécessite le sacrifice de l’arcade vasculaire duodénopancréatique antérieure, qui est indisséquable par rapport au pancréas.

L’artère hépatique, au bord supérieur du pancréas isthmique, est mise sur lacs.

L’artère gastroduodénale est clivée par rapport au pancréas dans son trajet rétroduodénal et peut être préservée, ainsi que l’artère gastroépiploïque droite.

L’artère pancréaticoduodénale antérosupérieure est liée en aval de l’artère gastroépiploïque droite.

Cette dissection permet de conserver la vascularisation du premier duodénum par les branches duodénales de l’artère gastroépiploïque droite et, pour une part, l’artère pylorique, le drainage veineux étant assuré par l’arcade vasculaire épiploïque droite.

La face antérieure de l’uncus pancréatique et du troisième duodénum est ensuite disséquée par rapport à la face postérieure de la veine mésentérique inférieure.

La pointe de l’uncus pancréatique est libérée et toutes les veines de drainage pancréatique, sur le bord droit de l’axe veineux mésentéricoporte, sont liés, de l’uncus en bas jusqu’au bord supérieur de l’isthme pancréatique en haut, ce qui permet d’aborder par l’avant la lame rétroportale.

Le déjantement duodénal est ensuite débuté à la pointe de l’uncus et se poursuit, de gauche à droite, sur le bord supérieur du troisième duodénum, avec section ligature des petites branches vasculaires pancréaticoduodénales issues de l’arcade vasculaire duodénopancréatique antéro-inférieure.

Lors de cette dissection, la partie inférieure de l’uncus et du pancréas céphalique est attirée à l’aide de fils tracteurs vers l’avant et la droite, ce qui laisse apparaître, en arrière, le tissu conjonctivovasculaire rétropancréatique céphalique, prolongeant vers la droite la lame rétroportale et au sein duquel cheminent l’artère et les veines pancréaticoduodénales postéroinférieures.

Il est préférable de ne pas pratiquer, au préalable, de manoeuvre de Kocher, afin de préserver ce segment d’arcade pancréaticoduodénale postéro-inférieure, notamment sa composante artérielle provenant de l’artère mésentérique supérieure qui assurera la vascularisation des troisième et quatrième portions duodénales.

La dissection est ensuite poursuivie vers le haut et le long du bord interne de la partie inférieure du deuxième duodénum, en respectant toujours la lame conjonctivovasculaire rétropancréatique céphalique formée par les attaches péritonéales de la face postérieure du bloc duodénopancréatique avec la face antérieure de la veine cave inférieure rétropancréatique.

Ceci permet de conserver de petits vaisseaux destinés à la face postérieure du deuxième duodénum.

En effet, le clivage de l’arcade vasculaire pancréaticoduodénale postéro-inférieure par rapport au pancréas ne peut pas être poursuivie au-delà du genu inferius.

Le déjantement du deuxième duodénum sacrifie cette arcade duodénopancréatique postérieure qu’il faut se résoudre à lier et à sectionner, en bas au niveau du genu inferius et en haut au niveau du genu superius.

Avant de débuter le déjantement du deuxième duodénum, il est préférable de repérer, au préalable, la papille duodénale qui se situe à un niveau variable sur la hauteur du deuxième duodénum, l’abouchement pouvant même se faire au niveau du genu inferius, voire sur la partie gauche du troisième duodénum.

Après cholécystectomie, le repérage de la papille et également du cholédoque intrapancréatique est assuré par un dilatateur de Bakès introduit par voie transcystique et poussé jusque dans le duodénum par voie transpapillaire.

Cette manoeuvre peut être précédée, en cas de dilatation de la voie biliaire principale, de suspicion de lithiase biliaire ou de sténose cholédocienne, d’une cholangiographie peropératoire à l’aide d’un drain transcystique.

Lors du déjantement du deuxième duodénum, l’ampoule de Vater apparaît comme une zone de consistance fibreuse comportant des lacs vasculaires.

Le canal de Wirsung est repéré en amont de la papille, lors de la dissection du bord inférieur et interne du cholédoque suprapapillaire, il est alors suturé à l’aide de fils monofilaments fins non résorbables.

La dissection est ensuite poursuivie vers le haut par clivage du cholédoque intra- et rétropancréatique laissé en arrière, le pancréas céphalique étant toujours attiré vers le haut et l’avant.

La principale difficulté réside dans la dissection du cholédoque intrapancréatique, avec le risque d’une plaie de la voie biliaire.

Si la dissection par voie antérieure du cholédoque intrapancréatique s’avère difficile, compte tenu d’un long trajet intrapancréatique du cholédoque, il peut être utile d’aborder cette dissection par l’arrière en effectuant un décollement duodénopancréatique limité à la partie supérieure du bloc duodénopancréatique, de façon à préserver au maximum la lame conjonctivovasculaire rétropancréatique.

Le cholédoque est alors repéré facilement en arrière du premier duodénum et le clivage de la face postérieure du cholédoque intrapancréatique est assuré progressivement à l’aide d’un dissecteur à angle droit, de façon à individualiser et sectionner la languette pancréatique rétrocholédocienne, de haut en bas jusqu’à l’ampoule deVater.

Lors de la dissection du cholédoque intra- et rétropancréatique, que ce soit par voie antérieure ou postérieure avec manoeuvre de Kocher partielle, une attention toute particulière est portée à l’artère pancréaticoduodénale postérosupérieure qui doit être respectée puisqu’elle assure la vascularisation du premier duodénum, de la partie supérieure du deuxième duodénum et également du cholédoque.

Une fois ces précautions prises, le déjantement du premier duodénum, et du deuxième duodénum dans sa partie supérieure, est ensuite aisé.

Il faut néanmoins tenir compte d’un éventuel canal accessoire de Santorini qui doit être suturé sur son versant duodénal.

Au terme de cette résection, le deuxième duodénum peut apparaître de couleur bleutée, qui est le plus souvent témoin d’une stase veineuse plutôt que d’une ischémie.

La recherche d’une plaie biliaire ou duodénale doit être systématique par une épreuve au bleu de méthylène ou une cholangiographie effectuées à l’aide d’un drain biliaire transcystique.

Une petite effraction du cholédoque ou du duodénum peut être suturée, en laissant en place un drainage biliaire externe associé à une aspiration gastrique.

Si, au terme de cette résection, le cadre duodénal, et notamment le deuxième duodénum, apparaît de vitalité douteuse, et ce d’autant que les circonstances de la dissection n’ont pas permis la conservation des arcades duodénopancréatiques postérieures et du pédicule vasculaire gastroépiploïque droit, une résection duodénale et cholédocienne s’impose, avec rétablissement de la continuité comme dans les suites d’une duodénopancréatectomie totale (DPT).

Après hémostase locale, le drainage est assuré par un drain multitubulé siliconé, disposé en sous-hépatique et extériorisé au niveau du flanc droit, ainsi que par un drain du même type dans l’hypocondre gauche, dans le cas où une splénopancréatectomie corporéocaudale n’avait pas été réalisée antérieurement.

Le risque majeur de cette technique est représenté par les fistules duodénales ou biliaires secondaires à une petite plaie méconnue au cours de l’intervention.

Le risque de fistule d’origine ischémique par chute d’escarre est moindre.

En revanche, l’ischémie due à la dévascularisation relative du deuxième duodénum, et surtout de l’ampoule de Vater, est à l’origine de sténoses oddiennes et du bas cholédoque qui se révèlent, dans les premiers mois postopératoires, par une cholestase et des épisodes d’angiocholite.

Le traitement sera assuré par une anastomose hépaticojéjunale par anse en Y.

La pancréatectomie totale avec conservation duodénale, par rapport à la DPT, évite les anastomoses biliaire et digestive et leurs complications.

Par ailleurs, la conservation du duodénum, du fait de l’absence de troubles de la vidange gastrique, permet une meilleure équilibration du diabète induit, minimisant notamment le risque d’hypoglycémie grave.

B - Pancréatectomie subtotale avec conservation duodénale :

Cette technique, par rapport à la pancréatectomie totale, conserve le pancréas céphalique situé dans le triangle formé par le cholédoque intrapancréatique en bas et à gauche, le premier duodénum en haut et la partie supérieure du deuxième duodénum à droite.

Elle a été préconisée et décrite par Mercadier.

Elle a l’avantage d’assurer une meilleure préservation de la vascularisation du deuxième duodénum, et en particulier de la vascularisation de l’ampoule de Vater, ce qui évite les complications ischémiques de la pancréatectomie totale avec conservation duodénale.

Les premiers temps de l’intervention sont en tout point identiques à la pancréatectomie totale avec conservation duodénale.

Le tronc veineux mésentéricoporte est séparé du pancréas.

L’uncus et la partie inférieure du pancréas céphalique sont séparés du troisième duodénum de la même manière, par traction vers le haut et l’avant.

La lame conjonctivovasculaire rétropancréatique est préservée, ainsi que l’artère pancréaticoduodénale postéro-inférieure.

Le cholédoque intrapancréatique et la papille duodénale sont repérés à l’aide d’un dilatateur de Backès.

Après mise sur lacs de l’artère hépatique au bord supérieur de l’isthme pancréatique et repérage de l’artère gastroduodénale, la section de la tête du pancréas s’effectue au bistouri froid, en partant du bord supérieur du pancréas, immédiatement à gauche de l’artère gastroduodénale, puis en suivant un trajet curviligne distant de 0,5 à 1 cm par rapport au bord interne du premier et du deuxième duodénum jusqu’au genu inferius.

L’artère duodénopancréatique antérosupérieure et l’arcade duodénopancréatique postérieure sont ainsi préservées.

Cette section pancréatique céphalique laisse, vers le haut et la droite, le cholédoque intrapancréatique qui est décomprimé par dissection de ses faces antérieure, gauche et postérieure.

Le canal deWirsung, ainsi qu’un éventuel canal accessoire de Santorini, sont repérés sur la tranche de section pancréatique et soigneusement suturés par des points de fil non résorbable.

La tranche de section pancréatique est ensuite suturée aux points séparés en prenant garde de ne pas prendre dans ces points les arcades vasculaires duodénopancréatiques ou le cholédoque.

La fin de l’intervention est menée de la même manière que la pancréatectomie totale avec conservation duodénale, en s’assurant de la même façon de l’absence de plaie au niveau du cholédoque.

Dans cette éventualité, la plaie cholédocienne est suturée et un drain biliaire externe transcystique est laissé en place.

Dans le cas d’une sténose oddienne avec dilatation de la voie biliaire principale objectivée par la cholangiographie peropératoire, deux options sont possibles pour assurer le drainage biliaire.

La première consiste à ouvrir longitudinalement le cholédoque supravatérien sur environ 2 ou 3 cm, cette cholédochotomie est maintenue béante par quelques points entre les berges du cholédoque et la tranche de section pancréatique, puis une anse jéjunale est montée enYet anastomosée en terminolatéral sur la tranche de section pancréatique.

La deuxième solution, qui est préférable en cas de trajet intrapancréatique court du cholédoque, consiste à réaliser une anastomose hépaticojéjunale terminolatérale ou latérolatérale entre le canal hépatique et une anse jéjunale montée en Y.

C - Pancréatectomie céphalique segmentaire subtotale avec conservation duodénale :

Cette intervention a été décrite par Beger.

Elle s’adresse aux malades porteurs d’une pancréatite chronique. Cette opération consiste à réaliser une résection subtotale de la tête du pancréas en laissant en place le pancréas corporéocaudal, l’estomac, le duodénum, l’arbre biliaire extrahépatique.

Une anse jéjunale est montée en Y et anastomosée successivement sur la tranche de section du pancréas corporéocaudal et sur la tranche de section du pancréas céphalique.

Cette technique permet, comme les pancréatectomies totale et subtotale avec conservation duodénale, de lever une sténose duodénale ou cholédocienne intrapancréatique et également de décomprimer l’axe veineux mésentéricoporte tout en conservant le « pacemaker » duodénal.

L’avantage essentiel est la préservation maximale des fonctions pancréatiques endocrine et exocrine résiduelles par la conservation du pancréas corporéocaudal.

La résection du pancréas céphalique emporte les systèmes canalaires accessoires (Santorini et canal de l’uncus), source de récidive douloureuse, par leur obstruction persistante après simple dérivation wirsungojéjunale.

Une variante technique est représentée par l’opération de Frey où seule la partie antérieure du pancréas céphalique est réséquée.

1- Opération de Beger :

Cette intervention comporte trois phases.

* Exposition :

La tête du pancréas est exposée par décollement coloépiploïque droit et section du ligament duodénocolique.

Le duodénum est mobilisé par une manoeuvre de Kocher, ce qui permet de décomprimer le genu superius.

En effet, chez les patients porteurs d’une pancréatite chronique avec sténose duodénale, il existe très souvent une bride entre le duodénum au niveau du genu superius et le rétropéritoine, constituée par le péritoine pariétal épaissi par une fibrose inflammatoire.

Le genu superius est ainsi comprimé entre cette bride fibreuse en haut et la tête du pancréas hypertrophiée en bas.

La section de cette brise, lors de la manoeuvre de Kocher, permet au duodénum de fuir vers le haut et ainsi de lever la sténose duodénale.

La veine porte et la veine mésentérique supérieure sont disséquées au-dessus et en dessous du pancréas isthmique.

Après clivage de la face postérieure de l’isthme par rapport à la face antérieure de la confluence veineuse mésentéricoporte, l’isthme pancréatique est mis sur lacs.

L’artère hépatique est repérée et mise sur lacs au bord supérieur du pancréas isthmique.

* Résection subtotale de la tête du pancréas :

L’isthme pancréatique est sectionné au bistouri froid, une hémostase soigneuse du versant corporéal de la tranche de section pancréatique doit être réalisée, de préférence à l’aide de points en X plutôt qu’au bistouri électrique.

La pancréatectomie céphalique subtotale est ensuite menée selon la même technique que celle décrite pour la pancréatectomie subtotale avec conservation duodénale, laissant en place un croissant de pancréas céphalique sur le cadre duodénal.

L’hémostase est également très soigneuse sur cette tranche de section pancréatique céphalique.

De la même façon, s’il persiste une sténose oddienne ou cholédocienne basse après la décompression du cholédoque, celui-ci est ouvert longitudinalement dans son trajet intrapancréatique et cette cholédochotomie, maintenue largement ouverte par des points sur ses berges, est incluse dans l’anastomose pancréaticojéjunale latérolatérale, entre l’anse jéjunale interposée et le pancréas céphalique restant.

* Reconstruction par anse jéjunale interposée et double anastomose pancréaticojéjunale :

La première anse jéjunale, prélevée à environ 40 cm de l’angle deTreitz, est montée en transmésocolique pour être interposée entre les deux tranches de section pancréatique céphalique et corporéale.

L’extrémité de cette anse jéjunale est anastomosée à la tranche de section du pancréas corporéocaudal restant.

Cette première anastomose pancréaticojéjunale peut être confectionnée en terminoterminal ou en terminolatéral selon qu’il y a ou non congruence entre les diamètres respectifs de l’anse jéjunale et de la tranche de section du pancréas corporéocaudal.

Dans le cas de sténoses canalaires étagées du pancréas corporéocaudal, le Wirsung est incisé longitudinalement sur la face antérieure du pancréas et l’anastomose réalisée est une anastomose pancréaticojéjunale latérolatérale, selon la technique de Puestow.

L’anse jéjunale interposée est ensuite anastomosée en latérolatéral avec la tranche de section du pancréas céphalique restant. Cette anastomose inclut la bouche biliaire constituée par une éventuelle cholédochotomie suprapapillaire.

Dans ce cas, la muqueuse jéjunale est suturée sur les berges de cette cholédochotomie.

Le rétablissement de la continuité digestive est ensuite assuré par une anastomose jéjunojéjunale, au pied de l’anse.

Les complications postopératoires sont peu fréquentes (6 %).

Ce sont les complications de la pancréatectomie subtotale, auxquelles s’ajoutent les complications inhérentes aux anastomoses pancréaticojéjunales (fistule anastomotique, hémorragie digestive).

Néanmoins, les résultats à long terme sont bons, avec disparition de la symptomatologie douloureuse dans 80 % des cas et conservation ou altération mineure des fonctions pancréatiques endocrine et exocrine préexistantes à l’intervention.

2- Opération de Frey :

Cette technique peut être considérée comme une variante de l’opération de Beger.

Seule la partie antérieure de la tête du pancréas est réséquée, avec ouverture ou résection du canal de Wirsung céphalique et des canaux accessoires (Santorini et canal de l’uncus).

Une lame pancréatique céphalique postérieure est laissée en place.

Le Wirsung corporéocaudal est ouvert sur toute sa longueur par incision de la face antérieure du pancréas.

L’anse jéjunale montée est ventousée sur la totalité de la wirsungotomie corporéocaudale et sur le pourtour de la zone de pancréatectomie céphalique antérieure, formant ainsi une seule anastomose pancréaticojéjunale.

Comme dans la technique de Beger, le cholédoque intrapancréatique est décomprimé et, en cas de sténose oddienne ou du bas cholédoque persistante, une cholédochotomie peut être incluse dans cette anastomose afin d’assurer le drainage biliaire.

La morbidité et les résultats à long terme de cette technique ne semblent pas différents de ceux de la technique de Beger.

Cependant, une récente étude prospective randomisée, comparant ces deux techniques, a montré une morbidité de 20 % pour l’opération de Beger (fistules pancréatiques et digestives) et de 9 %pour l’opération de Frey.

Cette étude, néanmoins, confirme la bonne qualité des résultats à long terme qui est équivalente dans les deux groupes de malades.

Plus récemment, Takada et al ont rapporté une courte série de pancréatectomies céphaliques vraies ne laissant pas de tissu pancréatique sur le bord interne du cadre duodénal.

Quatre points semblent essentiels pour y parvenir :

– conserver l’intégrité de l’artère gastroduodénale et ne sectionner que l’origine de l’arcade artérielle antérieure et supérieure ;

– ne pas faire de manoeuvre de Kocher pour préserver les capillaires qui, issus du péritoine pariétal postérieur, participent à la vascularisation du deuxième duodénum ;

– conserver l’arcade vasculaire inférieure et postérieure qui chemine au bord interne du deuxième et du troisième duodénum ;

– ne pas disséquer le cholédoque dans le pédicule hépatique afin que la portion intrapancréatique, véritablement mise à nu lors de la dissection, reste vascularisée à partir de rameaux sous-muqueux issus de l’artère hépatique droite.

Le rétablissement de la continuité pancréaticodigestive est assuré par la confection d’une anastomose pancréatico- ou wirsungoduodénale au bord interne du deuxième duodénum.

Cette anastomose est, dans l’expérience des auteurs, intubée à l’aide d’un drain extériorisé à la paroi antérieure de l’estomac.

Ces recommandations témoignent du risque ischémique pour le duodénum, et surtout pour la papille, du déjantement duodénal au cours d’une telle pancréatectomie céphalique totale avec conservation duodénale.

Par ailleurs, les remaniements fibro-inflammatoires, fréquemment observés dans la pancréatite chronique et notamment à la face postérieure du pancréas céphalique, ne facilitent pas la préservation des arcades vasculaires duodénopancréatiques.

C’est pourquoi, parmi ces trois techniques de pancréatectomie segmentaire céphalique avec conservation duodénale, notre préférence va à l’opération de Beger qui ne comporte pas de risque de dévascularisation duodénale et qui nous semble assurer une meilleure décompression portale que l’opération de Frey.

D - Pancréatectomie segmentaire isthmique avec conservation duodénale :

Cette technique a été décrite la première fois, en 1957, par Guillemin et Bessot.

En 1959, Letton et Wilson l’ont appliquée aux traumatismes du pancréas.

Réalisée dans le but d’une résection pancréatique économe, afin de préserver au maximum les fonctions endocrine et exocrine du pancréas, la pancréatectomie segmentaire isthmique est actuellement préconisée pour les lésions bénignes, kystiques ou solides, de l’isthme du pancréas : cystadénomes séreux ou mucineux bénins, tumeurs endocrines non énucléables situées sur le trajet ou à proximité du canal de Wirsung, ectasie mucineuse intracanalaire localisée. Ces lésions peuvent être plus ou moins étendues au corps du pancréas.

L’arrière-cavité des épiploons est abordée par un large décollement coloépiploïque.

Le mésocôlon transverse est abaissé et l’estomac est récliné vers le haut.

L’isthme et le corps du pancréas sont ainsi parfaitement exposés, ce qui permet de préciser les limites de la lésion pancréatique.

L’artère hépatique commune et l’artère splénique sont disséquées au bord supérieur du pancréas isthmique et corporéal, puis mises sur lacs.

L’isthme du pancréas est clivé par rapport à la face antérieure de la confluence veineuse mésentéricoporte.

Les rapports de la lésion pancréatique avec le canal deWirsung sont appréciés, en peropératoire, à l’aide d’une wirsungographie par ponction canalaire directe ou, mieux encore, par une échographie pancréatique.

L’échographie peropératoire se révèle particulièrement utile lorsqu’il s’agit d’une petite tumeur contiguë au canal de Wirsung dont l’énucléation simple exposerait au risque de lésion canalaire.

L’isthme pancréatique est sectionné.

Le clivage de l’isthme et du corps du pancréas par rapport à la veine splénique est ensuite réalisé de droite à gauche, plus ou moins loin selon les besoins de l’exérèse. Le pancréas corporéal est finalement sectionné en zone saine.

L’examen anatomopathologique en extemporané de la pièce de pancréatectomie isthmique ou isthmocorporéale permet de préciser la nature histologique de la lésion, ainsi que l’absence d’envahissement au niveau des deux tranches de section.

Le moignon pancréatique céphalique est suturé aux points séparés de fils résorbables, après occlusion du Wirsung par une bourse de fil non résorbable.

Le rétablissement de la continuité au niveau de la tranche de section pancréatique corporéocaudale peut être effectué, soit par anastomose pancréaticojéjunale sur anse en Y, soit par anastomose pancréaticogastrique.

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