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Chirurgie
Pancréatectomies
Cours de Chirurgie
 

 

 

Les exérèses pancréatiques sont indiquées dans des circonstances variées ; le plus souvent, elles s’adressent à des tumeurs malignes, rarement à des tumeurs bénignes, et il s’agit alors surtout de tumeurs endocrines, sécrétantes ou non.

Les pancréatectomies sont également envisagées dans le traitement des pancréatites aiguës ou chroniques.

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Enfin, dans certains cas, des lésions traumatiques pancréatiques graves peuvent conduire à un geste d’exérèse.

Maximale en cas de tumeur maligne, dans le souci de passer au large de la tumeur, l’exérèse peut devenir minimale en cas de lésion bénigne et préserver la rate en cas de pancréatectomie caudale ou consister en une simple énucléation, en cas d’insulinome céphalique par exemple.

La grande variété des lésions pancréatiques explique que le geste d’exérèse soit loin d’être univoque.

Pour la clarté de l’exposé nous envisagerons successivement :

– les pancréatectomies droites avec pour type le plus fréquemment utilisé la duodénopancréatectomie céphalique ;

– les ampullectomies ou exérèses de l’ampoule de Vater ;

– les pancréatectomies gauches avec ou sans conservation splénique ;

– les pancréatectomies totales, qu’il s’agisse des duodénopancréatectomies totales ou des pancréatectomies plus ou moins étendues avec conservation duodénale.

Il faut souligner d’emblée que cette chirurgie d’exérèse pancréatique, si elle reste délicate et mérite un apprentissage qui relève non seulement de la chirurgie digestive mais aussi vasculaire, a vu ses résultats s’améliorer.

En effet, la morbidité opératoire et surtout la mortalité ont considérablement diminué au cours de la dernière décennie, notamment après exérèses céphaliques.

C’est ainsi que dans sa série de 458 duodénopancréatectomies céphaliques, Trede relève une mortalité postopératoire globale de 2,7 % et l’absence de mortalité pour les 118 dernières résections.

Cameron rapporte des résultats analogues.

Si l’objectif « zéro mortalité » reste idéal, il doit tout au moins être approché au prix d’une technique opératoire rigoureuse et sûre, et d’indications bien posées.

C’est précisément dans l’analyse des indications que Trede évoque en premier lieu les « nihilistes » qui préconisent des gestes palliatifs même en présence de lésions résécables, invoquant une lourde mortalité des exérèses pour une survie à 5 ans très faible.

Cette dernière varie en effet de 2 à 25% selon les séries.

En réalité, ce taux dépend largement de la localisation de la tumeur et notamment de sa situation juxta-ampullaire ou non, de la variété histologique et de la précocité diagnostique.

Dans l’enquête multicentrique nationale sur le cancer du pancréas exocrine réalisée pour l’Association française de chirurgie (AFC), les exérèses pancréatiques (près de 800 cas) ont conduit à un taux actuariel de survie à 5 ans de 11 %.

Celui-ci atteignait 19 % en l’absence d’atteinte ganglionnaire pour descendre à 3 % dans le cas contraire.

À l’opposé des « nihilistes » se situent les « activistes » qui proposent des exérèses élargies, associées à des cellulolymphadénectomies étendues. Fortner a, le premier, prôné de telles exérèses qu’il a qualifiées de pancréatectomies « régionales ».

Les résections vasculaires en cas d’envahissement par la tumeur ont été préconisées, notamment pour la veine porte : d’abord sans reconstruction, puis suivies de reconstruction soit par rapprochement avec la veine mésentérique supérieure, soit par interposition de greffons veineux.

Les pancréatectomies régionales ont été classées en trois stades par Fortner.

Cependant, les résultats de ces exérèses élargies n’ont pas été à la hauteur des espérances et la plupart des auteurs ont renoncé aux pancréatectomies régionales de principe pour les réserver à certains cas pour lesquels ce type d’exérèse constitue la rare mais seule chance de guérison.

Dès lors se dessine la troisième attitude, qualifiée de « réaliste » par Trede et qui réserve les exérèses, partielles ou totales, aux tumeurs de petite taille, résécables en totalité, avec l’espoir d’être curatif.

Les taux de survie à 5 ans restent certes médiocres mais il importe de souligner que la résection, chaque fois qu’elle est réalisable, offre la meilleure palliation, à défaut d’être curative.

C’est dire la place que méritent d’occuper les traitements adjuvants postopératoires et notamment radiothérapie et chimiothérapie dont l’efficacité, quoique modeste, a été suggérée par quelques études.

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