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Chirurgie
Ostéotomies maxillomandibulaires
Cours de Chirurgie
 

 

 

Harmonie et proportions, équilibre et symétrie maxillomandibulaire :

L’ensemble maxillomandibulaire représente les étages moyen et inférieur de la face, dans des proportions différentes selon l’approche anatomique ou artistique que l’on peut faire de l’extrémité céphalique.

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L’anatomie classique distingue, à égale distance de la base du crâne représentée par la ligne bipupillaire, un étage crânien ou voûte cranioencéphalique et un ensemble facial, lui-même séparé par le plan d’occlusion en deux étages, l’un maxillaire, l’autre mandibulaire.

La conception artistique, quant à elle, obéit à la règle du tiers.

Le visage, ou face visible, se décompose en trois étages de hauteur égale à celle du pouce et dont les limites sont : la ligne capillaire antérieure (trichion), le bord supérieur des sourcils (ophryon), le point sous-nasal et le point menton.

Cette notion de proportion équilibrée est à la base de tout examen clinique et plus encore de l’analyse architecturale sur téléradiographie.

Cette céphalométrie basée sur la localisation de certains points de repères osseux permet d’établir un diagnostic par rapport à une norme anthropométrique.

Étage maxillomandibulaire :

L’ensemble maxillomandibulaire, support de l’étage facial, dispose de deux plans de référence :

– en haut, le plan de la base du crâne, par l’intermédiaire duquel s’établit :

– en avant, une relation craniomaxillaire fixe ;

– latéralement, une relation craniomandibulaire mobile ;

– en bas, le plan de l’arcade dentaire, site d’une relation occlusale particulièrement sophistiquée, précise et adaptative.

A - MAXILLAIRE :

Suspendu à l’étage antérieur, adossé aux apophyses ptérygoïdes, encadré par les brancards zygomatiques, le maxillaire projette devant lui la pyramide nasale, constituant avec elle le tiers médian facial.

Seule l’infrastructure porteuse de l’arcade dentaire d’accès simple par la seule voie endobuccale est concernée par la chirurgie orthognathique.

Pneumatisé et fragilisé par la présence des cavités sinusiennes et des fosses nasales, le maxillaire n’en est pas moins un os résistant de par sa construction architecturale faite de poutres et de piliers orientés selon les contraintes verticales de la mastication.

Sa vascularisation dépendante du territoire carotidien externe est distribuée par l’intermédiaire de la fibromuqueuse palatine dans l’axe des pédicules palatins descendants qui doivent être préservés lors de la mobilisation de la maxillectomie.

Cette vascularisation est complétée en arrière par les attaches musculaires du vélopharynx.

L’innervation dépendante du V2 est partiellement et temporairement interrompue par l’acte opératoire.

Enfin, les rapports dentaires sont à prendre en considération au moment du tracé de la maxillectomie, en particulier ceux des apex canins dans le pilier antérieur, molaire au niveau de la tubérosité, alors que le canal lacrymonasal qui débouche au tiers postérieur du méat inférieur n’est pas exposé par le tracé de l’ostéotomie.

B - MANDIBULE :

La mandibule, seul os mobile de la face, se révèle d’une grande complexité à travers les rapports anatomiques et les implications fonctionnelles d’un appareil dit « manducateur » qui s’étend du neural au viscéral.

On distingue :

– le ramus ou branche montante, os profond et musclé ;

– le corpus ou branche horizontale plus accessible et porteur du secteur alvéolodentaire.

1- Ramus :

Il est directement dépendant de la base du crâne par son extrémité condylienne dont la position au sein de l’articulation temporomandibulaire représente un des problèmes de stabilité des ostéotomies mandibulaires.

Le ramus contracte aussi des rapports indirects avec la région sphénotemporale et les ptérygoïdes par l’intermédiaire des haubans musculaires dont les insertions sont à respecter au cours de l’abord chirurgical.

2- Corpus :

La portion dentée du fer à cheval mandibulaire assure la tenue du plancher buccal et de la masse musculaire linguale qui en émerge.

Elle règle en toute complicité avec l’os hyoïde la position de la langue et les dimensions de l’oropharynx, au sein d’un complexe hyomandibulolingual à implication essentiellement viscérale.

C - OCCLUSION OU RELATION MAXILLOMANDIBULAIRE :

Le développement du maxillaire et de la mandibule a pour objectif et référent permanent l’intercuspidation physiologique des deux arcades dentaires.

Cette précision dans la relation maxillomandibulaire au niveau du plan occlusal est possible, grâce à l’interface adaptative représentée par le secteur avéolodentaire à la recherche constante d’un équilibre.

Cette capacité d’adaptation du secteur alvéolodentaire a pour corollaire son extrême labilité sous l’influence de son environnement fonctionnel labiolingual, ainsi qu’aux pratiques orthodontiques.

Ainsi, l’occlusion dentaire fait-elle partie intégrante du « concept d’équilibre facial » en tant que :

– critère de normalité : physiologique et squelettique ;

– plan de référence thérapeutique : au cours des mouvements squelettiques ;

– facteur d’équilibre : dans la relation maxillomandibulaire et la stabilité des résultats.

D - PARTIES MOLLES :

Le squelette maxillomandibulaire imprime à la face ses proportions et sa projection ; ainsi, toute mobilisation de l’un ou l’autre de ces secteurs osseux apporte un changement significatif à l’intérieur d’un espace allant du nez cartilagineux à l’angle cervicomentonnier.

Il y a lieu cependant de considérer la place toute relative de la projection des reliefs osseux dans la constitution des contours de la face, le galbe facial, support de l’identité, étant pour une grande part lié à la distribution des parties molles, dans ses trois composantes que sont :

– les sangles musculoaponévrotiques ;

– la graisse jugale ;

– le tégument et les points fixes ostéocutanés.

1- Sangles musculoaponévrotiques :

Distribuées à partir d’une attache osseuse ou fibreuse fixe, vers le tégument, elles adoptent une disposition concentrique autour des orifices, ou radiée à partir des régions orificielles.

Elles se disposent en deux couches de la région cervicale basse au sommet de l’extrémité céphalique et subissent, ipso facto, les modifications tensionnelles et directionnelles induites par le déplacement des pièces osseuses ostéotomisées.

Ces modifications au niveau de la dimension et de l’orientation des peauciers retentissent sur les deux autres composantes du galbe facial que sont la graisse et le revêtement cutané.

2- Graisse jugale :

Disposée en deux couches superficielle et profonde, c’est un constituant essentiel du modelé facial.

* Plan superficiel :

Sous-dermique, il occupe un espace triangulaire à base orbitaire et à pointe commissurale ; il surplombe la lèvre supérieure en dessinant un sillon nasolabial puis labiojugal marqué par le tonus et la dynamique de la région labiocommissurale animée par les sangles élévatrices.

Latéralement, la graisse crée un plan de glissement entre les muscles et le tégument jugal, lequel n’est pas sollicité par le jeu musculaire.

* Plan profond :

Il est constitué de plusieurs compartiments dont le rôle mécanique est à la fois lipostatique au niveau de la graisse orbitaire et de glissement (sysarcoses de Paturet) au niveau de la boule de Bichat et de ses expansions rétromaxillaire et temporozygomatique.

Le prolongement zygomatique de ce tissu adipeux profond fait hernie en avant du muscle grand zygomatique pour rejoindre le plan graisseux superficiel, créant la redondance pré- et sous-malaire, laquelle représente pour nous l’essentiel du relief de la pommette.

* Tégument et points fixes cutanés :

Précisés par Furnas, les ligaments rétenteurs de la joue sont des adhérences tendues entre le derme profond et le périoste sousjacent, au niveau zygomatique, mandibulaire, orbitaire externe et massétérin.

Ainsi assujetti au squelette, le tégument se redistribue entre ces points fixes, lors du déplacement des pièces osseuses.

Les modifications enregistrées au niveau des parties molles, au décours des ostéotomies maxillomandibulaires, ne sont pas totalement prévisibles mais participent, pour une grande part, à la qualité du résultat esthétique.

Elles concernent essentiellement :

– le relief génien, accusé par la réorientation des sangles musculoaponévrotiques et la redistribution de la graisse jugale ;

– la région nasolabiale, soumise aux mouvements antéropostérieurs et surtout verticaux du maxillaire.

Le déplacement vertical du point stomion représente 20 à 40 % de l’impaction maxillaire.

Les modifications de l’angle nasolabial, de la base narinaire et de la projection de la pointe du nez ont été particulièrement étudiées au cours des ostéotomies de Le Fort I.

Résultant de la sommation de plusieurs facteurs, le changement est variable, mais constant et irréversible, dès lors que le déplacement osseux est supérieur à 5 mm ;

– l’angle cervicomentonnier : il dépend de la projection du relief mentonnier, de la situation de l’os hyoïde, de l’orientation du platysma, de l’importance et de la distribution du pannicule adipeux.

Les modifications les plus importantes sont enregistrées au cours des génioplasties et des avancées mandibulaires.

Dysharmonies maxillomandibulaires :

A - ANALYSE DES DÉFORMATIONS :

La dysharmonie maxillomandibulaire se présente à l’examen selon deux cas de figure :

– soit, la seule malposition des arcades dentaires et des bases osseuses qui leur sont directement assujetties, résume le déséquilibre au sein d’une extrémité céphalique par ailleurs harmonieuse.

Situation habituellement rencontrée en chirurgie orthognathique, elle s’apprécie à travers une analyse téléradiographique, tracée dans les trois plans de l’espace, centrée sur la relation occlusale ;

– soit, la malocclusion fait partie d’un état dysmorphique plus complexe imposant une analyse clinique attentive et une imagerie précise des déformations, qui peuvent siéger schématiquement à la voûte fronto-orbitaire, au tiers médian craniofacial, au niveau des secteurs latéraux.

1- Voûte fronto-orbitaire et tiers supérieur de la face :

De nombreux syndromes dysmorphiques intéressant la voûte, le front et les orbites affectent peu ou prou l’occlusion.

Les déformations fronto-orbitaires font habituellement l’objet d’un remodelage, précoce à l’occasion de la libération chirurgicale néonatale des sutures de la voûte, assurant un résultat morphologiquement stable au niveau de l’équerre fronto-orbitaire, mais aléatoire à dégradation progressive au niveau de l’orbite inféroexterne.

Ces dystopies et rétrusions de la composante faciale de l’orbite sont analysées avec précision et prises en compte lors du tracé de l’ostéotomie maxillaire.

2- Tiers médian nasomaxillaire :

L’examen de la pyramide nasale est tout aussi essentiel ; la morphologie du nez reflète à ce stade les défauts de la croissance centrofaciale, ce qui peut se traduire sur le plan morphologique par :

– une hyporhinie haute frontoethmoïdale, séquelle fréquente d’un hypertélorisme ;

– une hyporhinie basse voméroprémaxillaire, dans le cadre d’une hypoplasie nasomaxillaire du syndrome de Binder.

À l’opposé, la projection excessive d’une hyperseptorhinie, parfois associée aux promaxillies et excès de verticalité antérieure, doit être appréciée, en tenant compte du nécessaire équilibre nez/menton.

L’exploration de la perméabilité des fosses nasales, par rhinoscopie, miroir de Glatzel, ou rhinomanométrie, est de routine.

L’obstruction de la filière nasale, apanage des nez déviés, doit faire l’objet d’une chirurgie fonctionnelle préalable à toute ostéotomie.

Le maxillaire sera apprécié dans sa dimension transversale (forme et largeur de la voûte palatine) et verticale au repos et au sourire.

3- Étage mandibulaire et secteurs latéraux :

* Prognathie mandibulaire :

Rarement isolée, elle n’est pas toujours aisément distinguée d’une rétromaxillie et doit toujours être confirmée par le tracé céphalométrique.

Une composante asymétrique portant parfois sur les deux maxillaires fait rechercher :

– une hypercondylie par hypertrophie unilatérale de la tête condylienne ou par allongement du col ;

– une hémihypertrophie mandibulaire, atteignant la branche horizontale avec écartement des apex dentaires, épaississement du rebord basilaire et disparition de l’encoche préangulaire ;

– une hémihypertrophie faciale intéressant toute l’hémiface, squelette et parties molles (hémilangue comprise).

* Insuffisance mandibulaire :

Effaçant l’angle cervicomentonnier, c’est le plus souvent une évidence clinique.

– Symétrique, l’hypoplasie mandibulaire porte sur les deux branches montantes et la région préangulaire, siège d’inclusions ou d’absences molaires.

Elle caractérise les hypomandibulies fonctionnelles (Pierre Robin, arthrogrypose, ankylose...) parfois dysplasiques dans le cadre d’une dysostose mandibulofaciale bilatérale.

– Asymétrique, l’atteinte unilatérale prédomine sur la branche montante, selon des degrés divers, allant de la discrète hypoplasie à l’absence de ramus selon la classification de Pruzansky en grades I, II, III.

L’asymétrie déborde souvent sur le maxillaire, parfois sur l’orbite, réalisant la classique microsomie hémifaciale.

4- Secteur alvéolodentaire :

Il doit faire l’objet d’une attention toute particulière, l’occlusion dentaire étant l’impératif incontournable d’équilibre et de stabilité dans les résultats.

La malocclusion est notée dans :

– le sens antéropostérieur en tenant compte des relations canines et molaires telles qu’elles sont définies dans la classification d’Angle ;

– classe II (division 1, ou 2) ;

– classe III ;

– le sens vertical (béance, supracclusion, découvrement gingival) ;

– le sens transversal (largeur de l’arcade).

L ’orientation du plan occlusal, s’apprécie :

– de face, par rapport à la ligne bipupillaire ;

– de profil, par rapport au plan de Frankfort en s’aidant de l’analyse céphalométrique.

L’orientation des axes incisifs rend compte des phénomènes compensatoires qui peuvent atténuer, parfois camoufler, le décalage des bases osseuses.

Les dysharmonies dentomaxillaires (DDM) et l’incurvation de la courbe de Spee sont évaluées en bouche puis sur les moulages.

Les absences dentaires, les retards et les inclusions, l’état de la denture et du parodonte sont autant d’éléments indispensables à l’établissement du protocole thérapeutique ; ils sont confirmés par un cliché panoramique.

Les dyspraxies labiolinguales (hypotonie labiale, respiration buccale exclusive, déglutition primaire...) sont recherchées et doivent faire l’objet d’un bilan orthophonique.

À l’issue de cet examen, le déséquilibre squelettique et le trouble occlusal qui lui est assorti sont identifiés.

Il reste cependant à les quantifier par deux examens complémentaires que sont l’analyse céphalométrique et l’enregistrement à l’arc facial.

B - ANALYSE CÉPHALOMÉTRIQUE :

Utilisée depuis le début du siècle, la céphalométrie initialement dévolue à la seule pratique orthodontique a connu l’efflorescence d’un nombre impressionnant de tracés, basés sur un concept de normalité arithmétique.

L’évolution des connaissances en pathologie du développement craniofacial et l’avènement de la chirurgie craniofaciale ont élargi l’utilisation de l’analyse :

– au diagnostic des désordres squelettiques (Sassouni, Coben...) ;

– à l’évaluation du pronostic de croissance (Ricketts) ;

– au concept de proportionnalité entre les différents secteurs céphaliques (Delaire).

Ce dernier procédé, par son approche volumétrique de l’équilibre craniofacial, est à nos yeux le mieux adapté à la chirurgie craniofaciale et orthognathique.

Elle associe une étude architecturale des constituants céphaliques par rapport à un sujet idéalement équilibré à une analyse structurale de chaque pièce osseuse et des parties molles.

La notion de proportionnalité entre les différents secteurs, introduite par ce procédé, permet au chirurgien de simuler avec une certaine précision les déplacements à effectuer en vue de l’obtention de l’équilibre idéal.

Cette analyse réalisée sur une incidence de profil peut être complétée en cas d’asymétrie par deux études complémentaires, l’une en incidence axiale, l’autre en incidence frontale.

C - ENREGISTREMENT À L’ARC FACIAL ET SIMULATION SUR ARTICULATEUR :

Les mensurations faciales, menées à partir d’un point fixe représenté par l’orifice des conduits auditifs externes, sont comparées aux informations obtenues de la céphalométrie.

Cet enregistrement renseigne avec précision sur l’orientation du plan occlusal et apprécie la hauteur du maxillaire par rapport à l’orifice buccal en tenant compte de la dynamique labiale.

Ces données, portées sur un articulateur, permettent une simulation des déplacements maxillaires à effectuer pour restituer une relation occlusale idéale, tout en préservant le découvrement des incisives supérieures, au repos et au sourire.

L’ensemble de ces observations compose l’indispensable dossier de tout patient susceptible de subir une chirurgie orthognathique.

Ces données sont confrontées à l’avis de l’orthodontiste qui a le rôle essentiel de rendre les arcades dentaires congruentes en levant les compensations de sorte à faire correspondre le décalage dentaire au décalage osseux.

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