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Pneumologie
Opacités rondes intrapulmonaires uniques ou multiples
Cours de pneumologie
 


 

Les opacités rondes intrapulmonaires uniques ou multiples correspondent à des opacités intraparenchymateuses localisées, de forme arrondie, de limites relativement précises, uniques ou multiples.

 

 

 

 

 

 

 

Diagnostic positif et caractéristiques :

Le diagnostic est posé sur la radiographie thoracique de face, complétée par un profil, qui permet dans la majorité des cas d’affirmer la nature intraparenchymateuse de l’opacité ronde.

Il faut préciser les caractéristiques de l’opacité ronde en vue du diagnostic étiologique :

– le caractère unique ou multiple en sachant que le caractère unique peut être difficile à affirmer sur le cliché standard ;

– la taille : par convention entre 1 et 6 cm ; en effet, une opacité ronde de taille inférieure à 1 cm est difficile à voir sur un cliché standard si elle n’est pas calcifiée, et une opacité ronde de taille supérieure à 6 cm, pratiquement toujours néoplasique, ne pose donc pas de problème étiologique ; l’approche diagnostique devant des opacités micronodulaires diffuses (< 6 mm), radicalement différente, est exclue de cette question ;

– les contours : nets ou flous, spiculés ou non, réguliers ou non ;

– le contenu : homogène ou non, avec présence ou non d’excavation(s), de lumière(s) bronchique(s) ou de calcification( s) ;

– la topographie : centrale ou périphérique (à moins de 2 cm de la plèvre viscérale ou médiastine), branchée sur les structures bronchiques et (ou) vasculaires.

Diagnostic différentiel :

Il concerne la projection d’images non parenchymateuses en regard des champs pulmonaires.

Ce diagnostic différentiel est redressé par la prise de clichés complémentaires (incidences obliques, clichés centrés, clichés en basse tension) et par la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique offrant une meilleure résolution et une représentation anatomique transversale plus adaptée. Ces images non parenchymateuses peuvent être :

– pariétales : dues à la projection d’un mamelon, d’une tumeur cutanée, d’une lésion osseuse (ostéophytose vertébrale, îlot de condensation, première articulation chondrocostale exubérante, cal fracturaire, tumeur) ;

– diaphragmatiques : dues parfois à des hernies, ou très rarement à des tumeurs ;

– pleurales : au niveau de la plèvre périphérique, ces opacités ont un angle obtus de raccordement avec la paroi thoracique à l’inverse des opacités parenchymateuses juxtapleurales qui se raccordent à angle aigu.

Au niveau de la plèvre scissurale, l’analyse est plus difficile mais l’opacité est rarement arrondie et plutôt en fuseau ; toutes ces opacités s’accompagnent en règle d’une opacité du cul-de-sac pleural ; les causes sont multiples (pleurésies enkystées, tumeurs bénignes ou malignes) ;

– médiastinales : leur limite interne se confond avec le médiastin et leur limite externe se raccorde en pente douce avec celui-ci.

Les causes sont multiples : thymome, adénopathie, tumeur de l’oesophage, kyste bronchogénique…

Approche diagnostique :

La principale préoccupation est de savoir si cette (ces) opacité(s) ronde(s) correspond(ent) à une (des) lésion(s) maligne(s) ou non ?

A - Arguments cliniques :

1- Interrogatoire :

La probabilité du caractère néoplasique d’une (des) opacité(s) ronde(s) dépend de plusieurs facteurs.

• Âge : la fréquence de malignité d’un nodule pulmonaire découvert sur un examen radiographique fortuit, en l’absence d’antécédent néoplasique varie de moins de 1 % audessous de 30 ans à plus de 50 % au-delà de 50 ans.

• Tabagisme : le risque de malignité augmente chez le patient fumeur de cigarettes, inhalant la fumée, et consommant des cigarettes riches en goudron. Le risque augmente avec l’importance du tabagisme cumulé et ce d’autant plus que celui-ci a commencé tôt et qu’il est poursuivi.

• Antécédents pathologiques : le risque augmente chez un patient ayant un antécédent de cancer, récent ou ancien.

• Profession exercée : une exposition à l’amiante avec le tabagisme augmente de façon synergique le risque d’adénocarcinome bronchopulmonaire primitif.

• Circonstances de découverte : la probabilité de malignité augmente lorsque l’opacité ronde est découverte à l’occasion de manifestations cliniques extrapulmonaires (altération de l’état général, céphalées, douleurs osseuses) ou pulmonaires (hémoptysie).

Par ailleurs, la probabilité de certaines lésions d’être non néoplasiques dépend :

– des origines ethniques ou géographiques ainsi que des séjours à l’étranger (la première cause d’opacité ronde en Afrique du Nord est le kyste hydatique ; aux États- Unis, les histoplasmoses et les coccidioïdomycoses sont fréquentes) ;

– d’un éventuel contage tuberculeux.

2- Examen physique :

Systématique et complet, il recherche une lésion extrathoracique évocatrice soit d’une extension extrathoracique d’un processus néoplasique comme des adénopathies dures périphériques, une hépatomégalie nodulaire, un déficit neurologique ou un point osseux douloureux ; soit d’un cancer primitif non thoracique comme une masse thyroïdienne, mammaire, ou testiculaire ou encore une anomalie prostatique au toucher rectal.

L’examen physique extrathoracique peut aussi participer au diagnostic d’une cause non néoplasique comme celui d’une maladie systémique devant des manifestations ORL, articulaires, cutanées ou rénales (maladie de Wegener par exemple).

B - Arguments radiologiques :

1- Radiographie standard :

Elle est réalisée en apnée, en inspiration profonde, de face et de profil, parfaitement centrée.

Elle permet l’analyse de plusieurs paramètres.

• Le nombre : les opacité rondes multiples (« lâcher de ballon ») sont le plus souvent des métastases hématogènes.

• La vitesse de croissance de l’opacité ronde est à apprécier par comparaison à d’éventuelles radiographies thoraciques antérieures (le temps de doublement d’un nodule malin varie de 30 à 300 jours) ; l’absence de croissance depuis au moins 2 ans, ou à l’inverse un temps de doublement inférieur à 7 jours sont des arguments de bénignité.

• Le diamètre : plus le diamètre est grand, plus le risque de malignité augmente ; 80 % des nodules bénins ont moins de 2 cm de diamètre.

• Les limites : 70 % à 95 % des nodules néoplasiques ont des limites floues et spiculées, mais 20 % des nodules à limites nettes et régulières sont également malins ; les contours lobulés sont aussi un argument de malignité.

À l’inverse, la présence de micronodules en périphérie d’une opacité ronde orienterait davantage vers une tuberculose.

• Le contenu : les calcifications sont un argument de bénignité.

Le caractère excavé ne se voit pas que dans la tuberculose et peut témoigner aussi d’une nécrose tumorale ; la présence d’un bronchogramme aérien au sein d’une opacité ronde ne signe pas toujours une lésion infectieuse (tuberculose, pneumopathie chronique) et doit aussi faire évoquer un carcinome bronchiolo-alvéolaire ou un lymphome pulmonaire primitif.

• La présence de lésions extraparenchymateuses : une lyse osseuse, un épanchement pleural, des adénopathies médiastinales sont très évocateurs de néoplasie.

2- Tomodensitométrie thoracique (TDM) :

Elle est réalisée en spirale en coupes épaisses (10 mm), jointives, sans et avec injection de produit de contraste (vérifier l’absence d’allergie à l’iode, patient à jeun) et en coupes fines (1 mm) sur l’opacité ronde.

La tomodensitométrie thoracique permet une analyse plus précise de toutes les caractéristiques de la (des) opacité(s) ronde(s) appréciées sur la radiographie standard.

Elle permet aussi une meilleure localisation lobaire et segmentaire, une étude sur les coupes fines des rapports des opacités rondes avec structures bronchiques en vue de prélèvements perendoscopiques, et d’analyser correctement le médiastin après injection de produit de contraste.

La mesure de densité permet d’apprécier la nature vasculaire, graisseuse, liquidienne, ou tissulaire de l’opacité ronde ainsi que la présence de calcifications ; la prise de contraste de l’opacité ronde donne une idée de l’importance de sa vascularisation.

C - Arguments biologiques :

Certains prélèvements biologiques ne seront pratiqués qu’après orientation par l’examen clinique et par les données radiologiques :

– la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR), d’Aspergillus dans les expectorations ;

– les sérologies hydatiques et aspergillaires ;

– les marqueurs tumoraux ne présentent pas d’intérêt pour le diagnostic positif des carcinomes bronchopulmonaires primitifs, mais le dosage sérique de l’alpha-foetoprotéine (AFP) et des b-hCG (human chorionic gonadotrophin) est impératif en cas de suspicion de métastases de cancer testiculaire, de choriocarcinome ou de tumeur germinale ;

– le dosage de facteur rhumatoïde, des anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (antineutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA), et la réalisation d’un examen urinaire à la bandelette lors d’une suspicion de connectivite avec atteinte rénale glomérulaire.

D - Fibroscopie bronchique :

Après une anesthésie locale, l’ensemble de l’arbre bronchique est exploré.

La fibroscopie est le plus souvent macroscopiquement normale lors du bilan des opacités rondes périphériques.

Cependant, en cas d’anomalie endobronchique, la réalisation de biopsies bronchiques permet une étude histologique.

Les aspirations et le brossage bronchique permettent une étude cytologique, parasitologique et bactériologique (mycobactérie et bactériologie standard).

La principale complication est la survenue d’hémoptysie post-biopsie.

Cet examen est indispensable au bilan préthérapeutique (bilan d’extension) des opacités rondes, notamment avant l’exérèse chirurgicale d’une éventuelle lésion maligne.

E - Examens en cours d’évaluation :

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) thoracique et la tomographie par émission de positons (TEP) sont certainement des techniques d’avenir.

L’imagerie par résonance magnétique semble intéressante pour le diagnostic des opacités rondes de nature graisseuse, liquidienne ou vasculaire.

Le gadolinium remplace les produits de contraste iodés.

La tomographie par émission de positons est une technique de médecine nucléaire qui semble intéressante par sa grande sensibilité de détection des lésions néoplasiques, permettant la découverte de lésions supplémentaires d’accès éventuellement plus facile à un prélèvement histologique.

Diagnostic de certitude :

L’interrogatoire, l’examen physique, l’iconographie, la fibroscopie bronchique et certains examens biologiques permettent parfois un diagnostic de certitude.

Il s’agit toutefois d’un nombre restreint d’affections bien précises :

– infectieuses : tuberculome, aspergillome, hydatidose ;

– vasculaires : malformations, varices, anévrismes.

Leur suspicion contre-indique formellement la réalisation de biopsies du fait des risques de dissémination infectieuse ou hémorragique.

Pour toutes les autres causes, le diagnostic de certitude doit être apporté par un prélèvement histologique.

Moyens de prélèvement histologique :

Les troubles de la coagulation, une hypertension artérielle pulmonaire sévère, et un poumon unique sont des contre-indications absolues à la réalisation de prélèvements histologiques non chirurgicaux.

L’emphysème et l’insuffisance respiratoire chronique sont des contreindications relatives.

Le patient doit être à jeun.

1- Lavage broncho-alvéolaire et biopsies transbronchiques :

En dehors des biopsies bronchiques simples, la fibroscopie bronchique permet la réalisation de biopsies transbronchiques dont le principe est la réalisation de biopsies de lésions non visibles en endobronchique parce que trop distales et dont le siège exact aura été orienté de façon préalable par la tomodensitométrie thoracique (et notamment l’étude des rapports bronchiques de ces opacités rondes sur des coupes fines).

La fibroscopie permet aussi une étude du parenchyme pulmonaire par la réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA) dans le territoire pathologique.

Le rendement diagnostique de ces prélèvements est meilleur sous amplificateur de brillance.

Les principales complications sont la survenue d’hémoptysie et de pneumothorax post-biopsie.

La survenue d’un pic fébrile isolé quelques heures après un lavage broncho-alvéolaire est fréquente.

2- Ponction transpariétale :

Après anesthésie pariétale, la lésion est ponctionnée sous contrôle tomodensitométrique.

Idéalement, un examen cytologique extemporané vérifie la qualité du prélèvement.

La spécificité de cette technique est importante (95 à 98 %) mais la sensibilité imparfaite (83 à 90 % dans les meilleures séries).

L’absence de cellules néoplasiques ne permet pas d’éliminer le diagnostic de malignité.

Les facteurs d’échec sont la taille de la lésion, la distance de la lésion par rapport à la paroi, et l’épaisseur du parenchyme pulmonaire parcouru par l’aiguille.

Cette technique peut se compliquer de pneumothorax, d’hémoptysie, plus rarement d’infection et de dissémination tumorale sur le trajet de ponction.

En cas de forte suspicion de cancer bronchopulmonaire primitif, opérable, le résultat de la ponction percutanée ne change pas la conduite thérapeutique et la chirurgie d’exérèse est donc proposée d’emblée avec examen histologique extemporané.

3- Thoracoscopie chirurgicale vidéo-assistée :

Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle permet les biopsies dirigées et (ou) l’exérèse de petites lésions pulmonaires périphériques ; elle peut précéder immédiatement une thoracotomie pour chirurgie pulmonaire carcinologique.

4- Thoracotomie exploratrice :

Sous anesthésie générale au bloc opératoire, il s’agit d’une biopsie à thorax ouvert.

En fonction des résultats de l’examen histologique extemporané, la chirurgie pulmonaire carcinologique est réalisée ou non.

Étiologie :

A - Tumeurs malignes :

1- Cancer bronchopulmonaire primitif dont carcinome bronchiolo-alvéolaire :

Se rapporter à la question correspondante.

2- Cancer bronchopulmonaire secondaire :

Après identification des métastases, se pose le problème de l’origine de la tumeur primitive.

Elle peut être connue ou fortement suspectée du fait des antécédents du malade.

Dans les autres cas, l’examen clinique peut orienter et lorsqu’il existe des signes d’appel, il semble légitime d’effectuer les investigations spécifiques orientées par ces signes.

En l’absence d’orientation, la très faible sensibilité et la mauvaise spécificité de la plupart des techniques d’imagerie, le fait qu’il s’agisse souvent de très petites tumeurs ainsi que le caractère métastatique du cancer conduisent à limiter les investigations.

L’attitude habituellement conseillée est de se borner à la recherche de tumeurs mammaires, thyroïdiennes, prostatiques, ovariennes et germinales dont le diagnostic débouche sur des thérapeutiques spécifiques.

3- Autres :

Les lymphomes pulmonaires primitifs, à l’inverse des lymphomes ganglionnaires avec atteinte parenchymateuse, ne s’accompagnent que très rarement d’adénopathies hilaires ou médiastinales, ou d’atteinte pleurale.

Ce sont des tumeurs d’évolution essentiellement locale et indolente.

B - Tumeurs bénignes :

1- Hamartome pulmonaire ou hamartochondrome :

Il s’agit de la tumeur bénigne la plus fréquemment rencontrée, qui représente 6 à 8 % des opacités rondes isolées opérées.

La tomodensitométrie permet de l’évoquer sur les critères suivants : une taille inférieure ou égale à 2,5 cm, des contours réguliers, la présence d’amas graisseux et (ou) de zones calcifiées en son sein (calcifications irrégulières dites en « pop-corn »).

2- Tumeurs carcinoïdes :

Seules les tumeurs carcinoïdes typiques sont des tumeurs bénignes.

Elles sont le plus souvent centrales.

En cas de tumeur périphérique, la radiographie et la tomodensitométrie objectivent une opacité ronde tissulaire parfois calcifiée du fait de la possibilité de métaplasie osseuse.

C - Infections :

1- Tuberculome :

Il s’agit d’une opacité à contours nets et réguliers, plus rarement lobulés ou spiculés.

Il existe parfois une ombilication pleurale.

Le tuberculome peut être le siège de calcifications centrales et linéaires et se situer classiquement au niveau du lobe supérieur droit.

Le diagnostic est évoqué sur l’existence de lésions associées, en particulier nodules ou micronodules calcifiés apicaux, calcifications ganglionnaires en règle unilatérale.

2- Abcès pulmonaire :

Il s’agit d’une opacité souvent excavée, siégeant surtout au niveau des segments postérieurs des lobes supérieurs et inférieurs.

Les contours sont flous et correspondent à l’alvéolite infectieuse et inflammatoire entourant la lésion.

En général, il existe un contexte infectieux permettant d’orienter vers cette cause.

3- Kyste hydatique :

Il s’agit d’une opacité homogène de 1 à 10 cm de diamètre, à contours particulièrement nets et réguliers, siégeant plutôt aux bases et à droite, de tonalité liquidienne sans rehaussement de densité sur la tomodensitométrie après injection de contraste.

La présence d’air à l’intérieur signe la rupture du kyste dans les bronches.

La découverte de kystes hépatiques et la positivité des sérologies aident au diagnostic.

Sa suspicion fait récuser la ponction transpariétale.

4- Aspergillome intracavitaire :

Il se développe le plus souvent dans une cavité préexistante, habituellement une ancienne caverne tuberculeuse guérie.

Il peut être responsable d’hémoptysie abondante mettant en jeu le pronostic vital.

Le diagnostic est évoqué sur l’aspect radiologique dit « en grelot » associé à des lésions radiologiques anciennes constituant le terrain favorisant.

Le dosage des précipitines aspergillaires, la présence d’Aspergillus dans les crachats ou l’aspiration bronchique sont des arguments supplémentaires pour le diagnostic.

5- Autres mycoses pulmonaires :

En France, la cryptococcose est la plus fréquente ; elle se voit chez les patients immunodéprimés par le virus de l’immunodéficience humaine.

Il s’agit d’une opacité de taille variable, le plus souvent unique, parfois multiple, uni- ou bilatérale.

Son siège électif est le lobe inférieur.

L’excavation est rare.

Une réaction pleurale se voit dans 10 % des cas.

L’histoplasmose, la coccidioïdomycose, la blastomycose sont des mycoses beaucoup plus rares dites endémiques dans certains pays comme les États- Unis.

Le diagnostic de ces mycoses repose sur la ponction et les sérologies.

D - Atélectasie par enroulement :

Elle correspond à une rétraction d’un segment pulmonaire au contact de la plèvre, constituée dans les suites d’un épanchement pleural ou d’une pachypleurite.

Cette anomalie radiologique s’associe également aux plaques pleurales asbestosiques. L’aspect radiologique est celui d’une opacité ronde de taille variable, se raccordant à angle aigu avec la plèvre.

Le trajet arciforme des vaisseaux et des bronches pénétrant dans l’opacité ronde par son pôle inférieur est évocateur.

Il existe aussi un épaississement pleural en regard de l’opacité ronde, un collapsus lobaire modéré et des déplacements scissuraux.

La tomodensitométrie en coupes fines permet une analyse des rapports de l’opacité ronde avec les structures voisines (plèvre, scissures, bronches et vaisseaux).

E - Opacités vasculaires :

1- Infarctus pulmonaire :

Il complique une embolie distale et réalise une opacité ronde dense, homogène, périphérique à base pleurale.

Sa taille est comprise entre 2 et 5 cm de diamètre.

Il siège le plus souvent dans les lobes inférieurs au niveau des angles costophréniques.

Il est unique ou multiple, uni- ou bilatéral.

Son excavation est possible.

Il s’accompagne parfois d’un épanchement pleural ou d’une surélévation de la coupole diaphragmatique risquant de le masquer.

L’opacité évolue vers la régression sous forme d’une atélectasie plane avant de disparaître plus ou moins complètement.

En cas de doute, l’angioscanner ou l’angiographie pulmonaire confirment le diagnostic.

2- Hématome pulmonaire :

Post-traumatique ou spontané sous anticoagulant, il est de taille variable et de siège sous-pleural.

3- Fistules et anévrismes artérioveineux pulmonaires, anévrismes artériels pulmonaires, varices pulmonaires :

La nature liquidienne, le rehaussement de densité après injection de produit de contraste sur la tomodensitométrie, les angiographies et plus récemment l’angio-IRM permettent de faire le diagnostic.

Leur suspicion fait récuser la ponction transpariétale.

F - Opacités bronchiques :

Les impactions mucoïdes correspondent à une ou plusieurs bronches (en général siège de bronchectasies) qui se remplissent de sécrétions mucoïdes visqueuses réalisant l’opacité ronde ; le diagnostic est fait par tomodensitométrie et fibroscopie.

Le bronchocèle correspond à la dilatation « en doigt de gant » d’une bronche en amont d’une impaction mucoïde.

G - Malformations congénitales :

1- Séquestration bronchopulmonaire :

Elle réalise une opacité dense, homogène, ronde, ovalaire ou triangulaire à sommet hilaire. Le siège est pratiquement toujours la partie postéro-basale du lobe inférieur et le plus souvent à gauche.

La tomodensitométrie et récemment l’angio-IRM permettent le plus souvent le diagnostic en montrant des artères systémiques anormales irriguant la séquestration.

En cas de doute, une artériographie thoraco-abdominale permet de confirmer le diagnostic.

La ponction est contre-indiquée du fait du risque hémorragique.

2- Kyste bronchogénique intraparenchymateux :

Il s’agit d’une tumeur dysembryoplasique, souvent polylobée, réalisant une opacité ronde homogène et bien limitée siégeant le plus souvent dans le lobe inférieur.

La tomodensitométrie recherche un aspect « en doigt de gant ».

H - Maladies systémiques :

1- Nodules rhumatoïdes :

Il s’agit en général d’opacités rondes bien limitées, uniques ou multiples, de 1 à 6 cm de diamètre siégeant dans les territoires sous-pleuraux et surtout aux bases.

Ils peuvent s’excaver ou se rompre dans la plèvre. L’association à des lésions de silicose doit faire évoquer un syndrome de Caplan-Colinet.

2- Maladie de Wegener :

Elle peut se révéler par une ou plusieurs opacités rondes de taille variable, en général bilatérales.

Dans 50 % des cas, les opacités rondes sont excavées.

3- Maladie de Behçet :

Elle peut donner exceptionnellement des opacités rondes sous-pleurales correspondant à des zones hémorragiques et d’infarctus pulmonaire.

4- Sarcoïdose :

Dans sa forme pseudo-tumorale, elle peut se présenter sous forme d’opacité ronde.

I - Pneumopathie d’inhalation :

Les pneumopathies huileuses par inhalation chronique ou ingestion répétée d’huile (constipation) peuvent rarement donner lieu à une opacité ronde isolée qui siège préférentiellement dans le lobe moyen et le lobe inférieur.

La tomodensitométrie montre une opacité de tonalité graisseuse.

Le diagnostic est fait par la fibroscopie avec lavage broncho-alvéolaire et coloration des graisses (Oil Red O).

Les pneumoconioses, et en particulier la silicose, peuvent entraîner des opacités rondes multiples.

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