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Psychiatrie
Névrose obsessionnelle
Cours de psychiatrie
 


 

Les symptômes caractéristiques de la maladie obsessionnelle ont été individualisés dès le milieu du XIXe siècle par J. Falret.

Cependant, c’est à S. Freud que l’on doit le terme de névrose obsessionnelle, très marqué de l’empreinte de ses découvertes.

 

 

 

 

 

 

 

En référence à la théorie psychanalytique qu’il élabora, Freud rattacha les signes cliniques observés à une certaine organisation pathologique de la personnalité chez le sujet porteur de l’affection (fixation-régression au stade sadique-anal, mécanismes de défense à type d’inversion et de déplacement, etc.).

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

• Le sujet adulte souffrant de trouble obsessionnel compulsif est envahi par des idées, des pensées, des images qui font irruption dans ses pensées et dont il ne peut se départir : ce sont des obsessions qui littéralement l’assaillent (latin obsidere : assiéger) de façon importune, répétitive et anxiogène.

Tout en émanant de sa propre vie psychique, ces obsessions sont souvent en désaccord avec les principes moraux du sujet (représentation sexuelle ou insulte par exemple), et sont ainsi qualifiées d’égodystoniques.

Elles ont aussi un caractère absurde ou pour le moins disproportionné (peur des microbes par exemple), dont le malade est traditionnellement tout à fait conscient.

On distingue :

– les obsessions phobiques, ou craintes d’être confronté à un stimulus extérieur comme les déchets, les fèces, les sécrétions sexuelles…;

– les obsessions « idéatives » ou idées obsédantes, centrées sur un mot ou une idée le plus souvent inacceptables et répugnants, les doutes ou scrupules sur une attitude passée (Fallait-il agir ainsi ? Personne n’a-t-il été lésé ou blessé ?…) ou encore des ruminations métaphysiques sans fin;

– les obsessions impulsives ou phobies d’impulsion, qui sont la crainte angoissante d’être conduit de façon irrépressible et contre sa volonté à commettre un acte incongru, immoral ou criminel (prononcer des insultes en public, blesser une personne avec un objet contondant…).

Fait caractéristique, cette crainte ne s’accompagne jamais d’un passage à l’acte. Les obsessions ont pour thèmes les plus fréquents des idées de contamination, de doute pathologique, d’agression ou de violence, de sexualité, des préoccupations somatiques, un besoin de symétrie et de précision. En réponse à ces pensées obsédantes, le patient se sent contraint d’accomplir des actes répétitifs dont la portée symbolique vise à annuler l’obsession : par exemple, lavage de mains en cas d’obsession de la saleté, vérifications multiples en cas de « folie » du doute.

Ces compulsions, dont on a souligné la valeur conjuratoire, possèdent les mêmes caractéristiques que les obsessions : caractère répétitif, absurde, gênant et dérisoire dont le malade est conscient mais qu’il ne peut s’empêcher de réaliser sous peine de recrudescence anxieuse.

Les compulsions les plus fréquentes correspondent aux rituels de vérification, de lavage, et aux compulsions de comptage ou arithmomanie.

Pour prévenir ces actes qu’il redoute, le sujet souffrant de trouble obsessionnel compulsif adopte souvent des conduites de « protection » pour ne pas se trouver confronté à ses propres obsessions.

Ainsi, le sujet souffrant de l’obsession phobique des microbes tente d’éviter toute source de contamination comme serrer les mains ou les poignées de porte.

Alors que l’obsession augmente classiquement l’angoisse du sujet, l’accomplissement du rite compulsif entraîne un soulagement de la note anxieuse, du moins temporairement.

Cette lutte interminable contre ses propres obsessions engendre souvent un état d’asthénie majeure dénommée psychasthénie, cause ou conséquence des troubles obsessionnels compulsifs selon les différents auteurs.

On ne parle de trouble obsessionnel compulsif que lorsque la fréquence et l’intensité des symptômes sont telles qu’ils finissent par entraver les activités quotidiennes du sujet.

Dans de nombreux cas, le malade lui-même considère ses obsessions et ses compulsions comme un handicap : temps accaparé par les pensées intruses et les rituels, retard dans son travail, conduites d’évitement…

• Les troubles obsessionnels compulsifs chez l’enfant et chez l’adolescent présentent une grande similitude avec ceux de l’âge adulte, dans la symptomatologie ainsi que dans l’efficacité des techniques thérapeutiques habituellement utilisées.

Les tics, et particulièrement la maladie de Gilles de la Tourette, sont aussi souvent associés aux troubles obsessionnels compulsifs chez l’enfant.

B - Diagnostic différentiel :

Le trouble obsessionnel compulsif correspond à une pathologie organisée autour de symptômes douloureux et handicapants.

• Toute rumination anxieuse, toute idée fixe, toute conduite ou « manie » (au sens populaire du terme) de lavage, vérification ou autre est banale si elle est isolée et fugace.

• Les obsessions se distinguent des phobies, dans la mesure où la crainte angoissante existe même en dehors de la situation redoutée.

Les phobies surviennent en effet lors de la confrontation directe à l’objet, à la situation ou à la personne redouté(e).

Les craintes obsédantes sont aussi volontiers plus diffuses et abstraites que les craintes phobiques.

• Dans l’anxiété généralisée, certaines préoccupations anxieuses concernant des actes de la vie quotidienne peuvent quelquefois prendre un caractère répétitif « obsédant », mais sans revêtir le caractère absurde et égodystonique de l’obsession.

• L’exacerbation des symptômes obsessionnels compulsifs s’accompagne volontiers, comme toute manifestation anxieuse conséquente, d’un retentissement thymique qui dure le temps du paroxysme.

Cependant, un état dépressif authentique est une association fréquente, posant un réel problème de diagnostic différentiel ou plus précisément la question du double diagnostic de trouble obsessionnel compulsif et de dépression.

La recherche des autres symptômes de dépression et de leur persistance sur une durée d’au moins 15 jours étaye le diagnostic.

• Les troubles du contrôle des impulsions (trichotillomanie, compulsions d’achat, jeu pathologique) sont des syndromes proches des troubles obsessionnels compulsifs ; cependant l’état de malaise et la dimension obsédante en sont le plus souvent absents et l’expérience compulsive est vécue par le sujet comme un désir irrépressible à satisfaire plutôt que comme un acte permettant de réduire l’intensité anxieuse.

• Certaines obsessions peuvent être difficiles à distinguer d’idées délirantes.

La conscience du caractère absurde et pathologique du trouble, la reconnaissance de la pensée obsédante comme issue de son propre système de pensée mais en désaccord avec son système de valeurs (à l’origine de la dimension égodystonique déjà soulignée) sont très en faveur d’un trouble obsessionnel compulsif.

Cependant, la coexistence de celui-ci avec des symptômes psychotiques n’est pas exceptionnelle.

La cooccurrence de troubles obsessionnels compulsifs et de troubles schizophréniques pourrait atteindre 10 à 15 %.

Évolution – Complications :

Quatre-vingts pour cent des patients présentent une évolution chronique, avec une intensité des symptômes variant selon les stress auxquels ils sont confrontés.

Cette évolution est habituellement progressive, émaillée de phases de recrudescence obsessionnelle et de longues périodes d’atténuation des symptômes.

L’association avec d’autres manifestations anxieuses et la survenue d’un état dépressif caractérisé sont fréquentes.

Dans les formes légères, grâce à une aide thérapeutique, l’anxiété parvient à être maîtrisée par le patient sous la forme de symptômes, d’intensité modérée, n’altérant pas l’adaptation sociale du sujet.

Dans les formes les plus sévères et non traitées, le sujet peut se trouver totalement accaparé par ses troubles.

Toute activité peut alors devenir impossible, conférant à cette pathologie une dimension éminemment handicapante avec une résistance possible à toute approche thérapeutique.

Traitement :

Les stratégies thérapeutiques spécifiques des troubles obsessionnels compulsifs font classiquement appel à des approches pharmacologique et psychothérapique, leur association étant le plus souvent indispensable.

A - Méthode pharmacothérapique :

1- Antidépresseurs :

Un antidépresseur tricyclique (la clomipramine) et les inhibiteurs de recapture de la sérotonine ont prouvé leur efficacité dans le trouble obsessionnel compulsif.

Leur mécanisme d’action commun serait sérotoninergique.

La clomipramine (Anafranil), le citalopram (Seropram),la fluvoxamine (Floxyfral), la fluoxétine (Prozac), la paroxétine (Deroxat) et la sertraline (Zoloft) ont démontré leur propriété anti-trouble obsessionnel compulsif dans des études versus placebo.

Certains d’entre eux sont actuellement commercialisés avec cette indication.

Il s’agit d’un effet spécifiquement anti-obsessionnel, c’est-à-dire qu’il ne s’exerce pas par le biais d’un effet antidépresseur concomitant.

Cet effet anti-obsessionnel se manifeste d’ailleurs avec un délai plus long (8 à 12 semaines) que celui habituellement nécessaire à l’action antidépressive.

De même, les posologies recommandées dans le trouble obsessionnel compulsif sont classiquement plus importantes que celle utilisées dans un but antidépresseur.

L’effet thérapeutique obtenu sur la symptomatologie obsessionnelle par les antidépresseurs est le plus souvent partiel, la disparition complète des symptômes étant l’exception.

2- Autres médicaments :

D’autres psychotropes peuvent apporter un certain bénéfice thérapeutique.

Les benzodiazépines, en particulier le clonazépam (Rivotril), procurent un indéniable soulagement, l’amélioration semblant porter davantage sur la symptomatologie anxieuse aspécifique que sur les symptômes obsessionnels proprement dits.

3- En pratique :

En 1re intention, il est actuellement recommandé de prescrire un inhibiteur de recapture de la sérotonine, en débutant par une posologie modérée et en augmentant progressivement les doses au cours des 3 premiers mois jusqu’à 2 à 3 fois la dose utile préconisée pour l’obtention d’un effet antidépresseur (40 à 60 mg/j de paroxétine, de fluoxétine, ou de citalopram, 100 à 150 mg/j de sertraline, 300 mg de fluvoxamine).

L’évaluation peut demander, pour un produit donné, jusqu’à 6 mois avant de conclure à l’absence de réponse thérapeutique.

En raison de ses effets indésirables et de ses contre-indications plus importantes, la clomipramine (Anafranil) est prescrite lorsque les inhibiteurs de recapture de la sérotonine sélectifs se sont montrés insuffisamment efficaces.

Les posologies recommandées (jusqu’à 300 mg/j) sont aussi supérieures à celles préconisées dans le traitement des états dépressifs.

Si le trouble obsessionnel compulsif est associé à d’autres symptômes à type de tics complexes, comme dans la maladie de Gilles de la Tourette, l’usage de neuroleptique est préconisé.

B - Approche psychothérapeutique :

Depuis l’avènement des thérapies biologiques et cognitivo-comportementales, d’action plus immédiate, les indications de la psychanalyse, et notamment de la cure type, se sont limitées aux rares patients modérément atteints, souhaitant s’engager dans cette forme de thérapie et capables, grâce à un bon discernement, d’en bénéficier.

Les thérapies d’inspiration analytique, de technique plus souple, ou la psychothérapie de soutien peuvent aider le sujet à prendre conscience de ses conflits intrapsychiques ou du moins à s’engager dans une démarche de soins.

Les techniques comportementales et cognitives sont actuellement considérées comme les approches psychothérapeutiques les plus adaptées aux sujets souffrant de trouble obsessionnel compulsif.

Ce type de thérapie se caractérise par l’aspect directif de la prise en charge, par le caractère chaleureux et empathique de la relation établie entre le psychothérapeute et le patient, et par la définition, avant le début de la prise en charge, d’objectifs ciblés à atteindre par le patient au cours de celle-ci.

L’accent est mis également sur la collaboration qui doit s’établir entre le patient et son médecin ainsi que sur l’évaluation de la prise en charge thérapeutique à l’aide d’échelles appréciant de façon « quantitative » les progrès observés.

La technique de choix dans le trouble obsessionnel compulsif est celle dite de « l’exposition avec prévention de la réponse » ; elle consiste à exposer le patient à la situation redoutée de façon progressive et soutenue tout en tentant de différer puis de supprimer la réponse ritualisée.

Cette technique a démontré une efficacité comparable à celle des antidépresseurs sérotoninergiques, l’association des 2 méthodes étant habituellement recommandée.

Les techniques dites de restructuration cognitive ont aussi montré leur efficacité.

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