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Psychiatrie
Névrose d’angoisse
Cours de psychiatrie
 


 

Les manifestations de l’angoisse sont nombreuses, mais la description du phénomène est assez univoque et comporte toujours un double versant : une peur sans objet avec sentiment pénible d’attente et d’appréhension vague d’un danger imprécis, un cortège de sensations physiques de constriction et d’oppression.

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Par rapport à l’angoisse, l’anxiété aurait une connotation de moindre intensité avec moindre envahissement par des symptômes physiques.

Il est devenu d’usage courant d’employer ces 2 termes presque indifféremment à l’instar des psychiatres anglo-américains qui n’en disposent que d’un (anxiety).

L’angoisse « normale » est une expérience commune et universelle bien que variable selon les individus.

Chacun a pu connaître le sentiment douloureux de crainte, d’anticipation pénible, cette impression d’incertitude soit liée à une situation, soit portant sur un domaine plus abstrait et plus vaste, celui de l’avenir en général ou de la signification des phénomènes.

La limite entre anxiété normale et pathologique est difficile à situer.

Pour un médecin, la notion à retenir est celle de la tolérance de l’individu et de sa perception de l’anxiété comme une souffrance.

C’est ce qui fonde la terminologie de névrose d’angoisse. Angoisse vient des termes grecs retenus par Hippocrate « ancho » signifiant serrer, presser et « argon » traduisant la lutte de l’âme.

Pour l’Académie française en 1684, l’angoisse n’est qu’un terme vague désignant « toute grande affection de l’esprit » ; pour le créateur du terme de névrose luimême, McCullen en 1787, l’anxiété reste un phénomène très secondaire.

Ce n’est qu’avec P. Janet et surtout S. Freud (1895-1926) que le concept de névrose d’angoisse va prendre toute sa dimension descriptive et compréhensive.

Depuis, l’évolution des courants de pensée, le développement des approches comportementalistes et de la neurophysiologie ont contribué au démembrement du concept de névrose.

La Classification internationale des troubles mentaux, dans sa dixième révision élaborée en 1993 et toujours d’actualité, a abandonné la distinction traditionnelle entre névrose et psychose. Néanmoins, le terme névrotique continue à être utilisé.

Actuellement, la plupart des auteurs ne considèrent plus la névrose d’angoisse comme une entité individualisée mais s’accordent à préférer la dichotomie suivante : trouble anxiété généralisée pour désigner l’anxiété de fond et trouble panique pour désigner les états anxieux aigus plus ou moins récurrents.

Le taux de prévalence est évalué à 3% pour le trouble anxiété généralisée et à 1,5 % pour le trouble panique.

Diagnostic :

A - Clinique :

1- Trouble anxiété généralisée :

L’anxiété est ici un état de fond, la symptomatologie est plus discrète mais souvent continue depuis plusieurs années.

Le malade décrit une tension psychique douloureuse, vague entraînant un sentiment de menace permanente.

L’anxiété se fixe sur tel ou tel souci auquel elle apporte une vision d’un pessimisme exagéré.

Elle peut également se traduire par une douleur morale, un désarroi, une inquiétude excessive, voire un sentiment de dévalorisation.

Il peut exister également une hyperémotivité, une hyperactivité, une labilité émotionnelle.

Le sujet peut éprouver un sentiment d’attente craintive en redoutant de manière non fondée un malheur à venir pour lui-même ou son entourage.

Tout événement extérieur peut réactiver l’angoisse.

Néanmoins, l’angoisse reste sensible à la réassurance.

Il est capital de souligner la difficulté qu’éprouve le malade à contrôler ses préoccupations psychiques et l’altération du fonctionnement social qui résulte souvent de cette maladie. Les symptômes somatiques peuvent être regroupés en 3 catégories :

• Les symptômes en rapport avec la tension motrice : tremblements émotionnels, douleurs musculaires, fébrilité, fatigabilité, hyperréflectivité tendineuse.

• Les symptômes en rapport avec l’hyperexcitabilité : oppression respiratoire, éréthisme cardiaque, sueurs, lipothymies, pollakiurie…

• Les symptômes en rapport avec la chronicité des pensées morbides : troubles du sommeil (retard à l’endormissement, cauchemars, hypersomnie), baisse de la libido, asthénie, inhibition douloureuse devant toute prise de décision.

2- Trouble panique :

C’est un état anxieux durable constitué par la présence d’accès aigus d’angoisse (ou attaques de panique) récurrents et inattendus suivi de préoccupations persistantes concernant la crainte de récidives ou les conséquences des accès aigus.

Les attaques de panique sont des manifestations paroxystiques à début brutal, d’une durée de quelques minutes à quelques heures, la fin étant volontiers aussi brutale que le début.

Elles peuvent survenir à tout moment dans le nycthémère de manière souvent imprévisible mais il peut exister un facteur déclenchant tel que l’abus de psychostimulants, un effort physique chez un sujet prédisposé, une modification métabolique (perfusion de lactate), l’exposition à une situation redoutée, etc.

On distingue 4 groupes de symptômes :

• Les symptômes psychiques associent sensation de danger, de catastrophe voire de mort imminente, amplification péjorative des stimulus ambiants, déréalisation (sensation de transformation de l’ambiance), dépersonnalisation (sensations corporelles bizarres, impression de transformation corporelle), perplexité, voire introspection excessive, incapacité à fixer l’attention, sensation d’impuissance à agir, à penser.

• Les symptômes psychomoteurs se manifestent sous forme d’une inhibition ou d’une perte d’initiative pouvant aller du ralentissement jusqu’à la stupeur anxieuse.

À l’opposé, ils peuvent se traduire par une incapacité à rester assis ou en place, un comportement désordonné avec pleurs et cris.

• Les symptômes physiques sont souvent intenses mais pas toujours objectifs. Ils peuvent concerner divers appareils et sont résumés dans le tableau.

• Les symptômes neurovégétatifs les plus fréquemment rencontrés sont : sueur, pâleur, rougeur du visage, bouffées de chaleur, mains moites, sécheresse de la bouche.

B - Instruments psychométriques :

Le diagnostic de l’anxiété est essentiellement clinique.

Néanmoins, 3 types d’instruments psychométriques permettent d’évaluer ou de dépister un état anxieux.

Les inventaires de psychopathologie générale permettent de repérer un trouble anxieux émergeant.

Les plus utilisés sont les tests projectifs : Rorschach, TAT (Thematic apperception test) et le MMPI (Minesota multiphasic personality inventory).

Deux autres types d’instruments sont également utilisables non pas à visée diagnostique mais pour repérer un trait anxieux et mesurer son évolution au cours du temps.

On distingue des autoquestionnaires spécifiques de l’anxiété [échelle AMDP-anxiété (Association pour la méthodologie et la documentation en psychiatrie), inventaire d’anxiété trait-état de Spielberger] et des échelles d’hétéro-évaluation dont les plus utilisées dans cette pathologie sont celles de Hamilton et de Covi.

C - Classifications :

Deux classifications internationales sont actuellement couramment utilisées :

Diagnostic and statistic manuel (DSM-IV) développé par l’American psychiatric association et la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10) élaborée par l’Organisation mondiale de la santé.

Ces classifications proposent des descriptions cliniques, systèmes de critères et directives pour le diagnostic.

D - Diagnostic différentiel :

• Les situations de peur ou d’anxiété « normale » surviennent lors de soucis, inquiétudes, séparations, deuils, stress…

• Les troubles anxieux induits par une substance : cocaïne, amphétamines, cannabis, caféine ou lors du sevrage de barbituriques ou alcoolique…

• Les troubles anxieux liés à une affection médicale générale (souvent responsable d’anxiété aiguë) : cardiopathies (atteinte des coronaires, trouble du rythme, prolapsus mitral), dysthyroïdies, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, crises convulsives temporales, hypoglycémie, asthme, spasmophilie.

• Les troubles anxieux associés à d’autres troubles psychiatriques :

– anxiété « fondamentale » du psychotique ;

– anxiété lors des troubles dépressifs ; ici la comorbidité (association des deux troubles) est fréquente ;

– anxiété associée à d’autres troubles névrotiques : lutte anxieuse récurrente de l’obsessionnel compulsif, anxiété situationnelle du phobique, anxiété « réactionnelle » ou crise théâtrale de l’hystérique, anxiété à expression corporelle dans le trouble somatisation, peur irrationnelle d’avoir une maladie grave de l’hyponcondriaque, peur irrationnelle de prendre du poids de l’anorexique ;

– anxiété séquellaire d’un état de stress post-traumatique.

Traitement :

A - Trouble anxiété généralisée :

Le traitement sera toujours fonction de plusieurs paramètres : intensité, persistance dans le temps (caractère intermittent ou continu), retentissement fonctionnel des symptômes, attentes du patient et effets des éventuels traitements antérieurs.

Quelques mesures hygiéno-diététiques sont toujours un préambule : diminution de la consommation de substances excitantes, de café, de tabac, d’alcool.

• Parmi les tranquilisants, les benzodiazépines sont toutes à peu près d’égale efficacité avec les inconvénients liés à leur utilisation prolongée (surconsommation, dépendance, troubles mnésiques, troubles de la concentration, somnolence, effets paradoxaux de type désinhibition, irritabilité, confusion).

À l’occasion d’un traitement prolongé et en recherchant le minimum de sédation, on peut proposer : le clorazépate (Tranxène) ou le prazépam (Lysanxia) à la dose pour les 2 de 3 fois 10 mg/j.

• La buspirone (Buspar) est un anxiolytique original dépourvu d’effets sédatifs mais à l’efficacité différée et inconstante.

• Certains antidépresseurs sont également efficaces dans cette indication et en dehors même de toute pathologie dépressive associée et peuvent constituer une alternative thérapeutique.

Leur utilisation est encore assez peu documentée.

Leurs effets seraient retardés et s’obtiennent à des doses inférieures à celles en usage pour le traitement de la dépression.

La venlafaxine (Effexor), nouvelle molécule mixte (sérotoninergique et noradrénergique), a récemment obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication à la dose moyenne de 100 mg/j.

• La psychothérapie est toujours indiquée en association aux médicaments.

Plusieurs techniques sont envisageables du simple soutien lors des consultations médicales aux relaxations et à des stratégies plus complexes, notamment cognitivo-comportementales.

La durée du traitement au long cours de l’anxiété est toujours de plusieurs mois.

L’opportunité du maintien du traitement doit être constamment réévaluée.

L’objectif de la thérapeutique étant, au-delà de la simple amélioration symptomatique, la réapparition du bienêtre et la diminution du handicap social.

B - Trouble de panique :

1- Traitement immédiat :

La crise aiguë d’angoisse est un état douloureux tant au plan physique que psychique. Son traitement est donc une urgence médicale.

Il convient tout d’abord d’isoler le patient de l’entourage et de le reassurer sur l’absence de gravité et le caractère transitoire du trouble.

Il faut faire cesser l’hyperventilation en lui proposant de respirer de manière ample et lente, le cas échéant en respirant dans un sac quelques instants.

Les tranquillisants constituent la seule thérapeutique médicamenteuse.

Les benzodiazépines sont particulièrement indiquées.

La voie orale ou sublinguale est préférable à la voie intramusculaire.

En effet, la voie intramusculaire a un effet pharmacologique plus lent.

L’injection peut être vécue soit comme néfaste en dramatisant la situation ou au contraire de manière particulièrement sécurisante en médicalisant davantage le geste thérapeutique.

Toutes les benzodiazépines peuvent être utilisées.

On peut proposer par exemple : 10 à 50 mg de clorazépate (Tranxène) ou 3 à 6 mg de bromazépam (Lexomil) à renouveler si nécessaire.

2- Traitement prophylactique de la récurrence :

• Les benzodiazépines sont indiquées avec les mêmes précautions d’emploi citées dans le chapitre précédent.

L’alprazolam (Xanax) à des doses de 2 à 8 mg/j a été particulièrement documenté dans cette indication. La durée du traitement est de plusieurs mois en recherchant toujours la dose minimale efficace.

• Les antidépresseurs sont également efficaces.

Les antidépresseurs tricycliques doivent être introduits à dose progressive.

Ils ont l’inconvénient de leurs effets secondaires nombreux, notamment atropiniques.

Deux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), la paroxétine (Deroxat) et le citalopram (Séropram), ont actuellement l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication à des doses pour les 2 de 20 à 60 mg/j.

La durée du traitement recommandée est d’au moins 1 an.

• La psychothérapie, là encore, en dehors de la psychothérapie de soutien, fait appel essentiellement aux stratégies cognitivo-comportementales ou plus rarement d’inspiration psychanalytique dans le cas où sont associés des troubles de la personnalité ou d’autres symptômes névrotiques. Elle sera utilement associée aux médicaments.

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