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Néphrologie
Néphropathies vasculaires et héréditaires, insuffisance rénale aiguë chez le sujet âgé
Cours de Néphrologie
 


 

Introduction :

Seule l’importance croissante que les néphropathies vasculaires, héréditaires et l’insuffisance rénale aiguë sont appelées à prendre dans les prochaines décennies fournit le lien qui permet d’associer dans cet article les trois entités pathologiques citées.

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Le groupe des néphropathies vasculaires inclut l’atteinte rénale observée dans le contexte de l’hypertension artérielle (HTA) commune, dont on sait la prévalence, et la maladie athéromateuse des troncs artériels compliquée de ses conséquences parenchymateuses.

Il peut paraître surprenant de s’intéresser dans cette population âgée aux maladies héréditaires monogéniques ; leur fréquence est cependant loin d’être négligeable et elles méritent une recherche très attentive.

Enfin, les limites physiologiques du rein sénescent fragilisent celui-ci vis-à-vis des modifications brutales de son environnement et des agressions toxiques. Elles offrent ainsi les circonstances favorables à l’installation d’une défaillance fonctionnelle sous l’aspect d’une insuffisance rénale aiguë (IRA).

La grande fréquence de celle-ci ne risque guère de décroître.

Néphropathies vasculaires :

L’importance de cette rubrique est mise en évidence par les données épidémiologiques colligées par l’United States Renal Data System (USRDS) qui démontrent une croissance régulière de la population dialysée pour ce type de néphropathie depuis une dizaine d’années pour se stabiliser récemment.

Ces maladies artérielles rendent compte de 27,7 % des nouveaux dialysés pour la période de 1993- 1997 dont les deux tiers (62,2 %) sont âgés de plus de 64 ans, avec une légère prédominance masculine (57 %).

Dans cette tranche d’âge, la néphropathie vasculaire est la deuxième cause de dialyse (35,4 %), derrière la néphropathie diabétique (37,3 %).

La prévalence est estimée à 266 dialysés/million d’habitants/an, et l’incidence à 73 nouveaux dialysés/million d’habitants/an.

Cinq entités anatomocliniques composent le tableau des atteintes vasculaires rénales :

– nécrose et inflammation des artérioles et des capillaires glomérulaires, caractéristiques des vascularites ou angéites ;

– microangiopathie thrombotique (MAT) ;

– dégénérescence intimale et médiale secondaire à l’HTA ou néphroangiosclérose (NAS) ;

– sténose athéromateuse des troncs artériels et néphropathie ischémique ;

– embolies de cristaux de cholestérol où coexistent athérome généralisé, occlusion artériolaire et lésions inflammatoires des vaisseaux de moyen calibre.

A - ANGÉITES AVEC ATTEINTE RÉNALE :

Les vascularites ou angéites des vaisseaux de petit calibre provoquent des lésions glomérulaires nécrotiques et prolifératives extracapillaires.

Elles sont traitées au chapitre des glomérulonéphrites rapidement progressives.

L’artérite gigantocellulaire de Horton, qui affecte la carotide externe et ses branches, est commune chez les vieillards.

Elle se complique très rarement d’atteinte rénale glomérulaire.

S’il existe parfois une minime protéinurie, une hématurie de faible abondance, la biopsie ne met pas en évidence d’atteinte glomérulaire ou vasculaire.

Dans quelques cas, un syndrome néphrotique ou une IRA peuvent être révélateurs d’une artérite gigantocellulaire intrarénale, d’une glomérulite nécrosante, d’une vascularite des petits vaisseaux ou d’une glomérulonéphrite extramembraneuse.

La polyartérite noueuse de Kussmaul-Maier, rare à cet âge, est une maladie des vaisseaux de taille moyenne épargnant généralement les vaisseaux de petit calibre et les glomérules.

Elle est responsable de formation d’anévrismes des vaisseaux rénaux de taille moyenne, de lésions glomérulaires ischémiques d’aval ou, très occasionnellement, de lésions inflammatoires glomérulaires.

B - MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE :

Ce terme recouvre deux aspects anatomocliniques :

– le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ou maladie de Moschcowitz ;

– le syndrome hémolytique et urémique (SHU).

L’étude de Lara qui porte sur le traitement par injection de plasma ou plasmaphérèse des individus porteurs de MAT ou de SHU, a permis de déterminer que 66 % de la population traitée a plus de 51 ans et 25 % plus de 65 ans.

Ce travail suggère que l’âge n’est pas un élément péjoratif du pronostic vital ou de l’altération de la fonction rénale.

Les MAT peuvent compliquer un cancer et un traitement antinéoplasique et, dans ces conditions, peuvent donc affecter plus particulièrement les sujets âgés.

Les cancers en cause sont le plus souvent des adénocarcinomes, le cancer gastrique étant le plus fréquent, mais des cancers du sein, du poumon à petites cellules, des thymomes, des maladies de Hodgkin peuvent aussi en être compliqués.

Il existe fréquemment des signes associés de coagulation intravasculaire disséminée.

L’agent antinéoplasique le plus souvent en cause est la mitomycine C, mais d’autres molécules ont également été impliquées : bléomycine, cisplatine et gemcitabine.

Récemment, les antiagrégants plaquettaires, ticlopidine et clopidogrel, ont été à l’origine de plusieurs cas de MAT.

Ces substances sont utilisées en prévention secondaire des accidents cardiovasculaires, et donc prescrites souvent chez les personnes âgées.

C - NÉPHROANGIOSCLÉROSE OU NÉPHROSCLÉROSE HYPERTENSIVE :

L’atteinte du rein au cours de l’HTA prend deux aspects anatomocliniques, soit celui de la NAS maligne, soit celui, incommensurablement plus fréquent, de la NAS bénigne.

1- Néphroangiosclérose maligne :

La NAS maligne est constitutive du tableau clinique de l’HTA maligne.

Elle se caractérise histologiquement par une dégénérescence fibrinoïde et un épaississement en bulbe d’oignon de la média des vaisseaux de moyen et petit calibre.

Elle conduit rapidement à l’insuffisance rénale terminale. Elle est réputée rare chez les sujets âgés mais, en 27 ans (1965-1993), Lip et al, après en avoir recensé 315 cas, ont pu constater que 123 d’entre eux étaient âgés de plus de 65 ans.

À l’exception d’une pression diastolique plus haute chez les patients plus âgés, les signes cliniques et les complications à brève échéance n’ont guère différé dans les deux groupes d’âge.

Mais, au terme d’un suivi moyen de 30 mois, 15 des plus âgés étaient décédés.

Le pronostic de cette affection est donc plus sévère chez les personnes âgées.

2- Néphroangiosclérose bénigne :

La NAS bénigne ou néphrosclérose hypertensive désigne la lésion histologique rénale et le tableau clinique associés à l’HTA modérée et sévère.

* Fréquence :

Avec la néphropathie diabétique et la sténose de l’artère rénale (SAR), elle est désormais l’une des causes les plus importantes d’insuffisance rénale terminale (ERA-EDTA Registry), progressant de 7 à 13 % des diagnostics. Cette augmentation est parallèle au vieillissement de la population.

Aux États-Unis, le pourcentage des dialysés pour cette étiologie représente 24,6 % du total, l’âge médian est de 68 ans et les plus de 64 ans forment un contingent de 60 %. Il existe une légère prédominance masculine (56,7 %).

Une sensibilité plus grande des reins à l’agression de l’HTA est probable chez les Américains d’origine africaine pour lesquels la prévalence de ce diagnostic est bien supérieure à celle des Caucasiens (33 contre 21 %). Cela expliquerait l’importance du phénomène aux États- Unis.

De façon générale, il est possible que l’absence de critères cliniques caractéristiques soit responsable d’une surévaluation de cette étiologie.

* Aspects histologiques :

Les modifications histologiques caractéristiques comportent le remplacement des myocytes des artérioles interlobulaires et afférentes par une néo-intima formée de faisceaux de fibres collagènes qui rétrécissent la lumière vasculaire.

Il s’y associe une hyalinisation des artérioles afférentes, des glomérules ischémiques et/ou scléreux, des lésions tubulaires et une fibrose interstitielle non inflammatoire.

* Symptomatologie :

Avant toute détérioration de la fonction rénale, l’HTA s’accompagne, chez 11 à 30 % des hypertendus, de l’excrétion d’une microalbuminurie dont la valeur prédictive de la survenue des accidents cardiovasculaires est désormais reconnue.

Le diagnostic de NAS se pose, dans la pratique quotidienne, comme un diagnostic par défaut et est avancé sur des critères cliniques négatifs.

Après avoir éliminé toute autre étiologie et en particulier la SAR, le clinicien l’évoque en présence d’une insuffisance rénale dont le seul antécédent est une HTA de longue durée où les reins, symétriques et de petite taille, ont perdu leur différentiation échographique et où le sédiment urinaire est formé d’une protéinurie glomérulaire de faible débit (< 0,5 g/j) sans anomalie cytologique, s’accompagnant d’une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique et d’une rétinopathie hypertensive.

Des tentatives de formalisation des critères cliniques de NAS ont été entreprises.

Ainsi, Schlessinger propose-t-il de définir la NAS par cinq critères contraignants :

– histoire familiale d’HTA (parent au premier degré) ;

– hypertrophie ventriculaire gauche électro- ou échocardiographique ;

– protéinurie inférieure à 500 mg/j ou à deux croix à la bandelette réactive ;

– précession de l’HTA sur tout autre signe de maladie rénale (protéinurie ou insuffisance rénale) ;

– absence d’exposition à des néphrotoxiques, de maladie congénitale ou intrinsèque du rein, de maladie générale associée à une atteinte rénale.

Dans la mesure où la clinique ne laisse pas entrevoir de sanction thérapeutique efficace, il est bien rare que l’on s’autorise à pratiquer une biopsie.

On peut imaginer que des néphropathies glomérulaires paucisymptomatiques (hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite extramembraneuse ou à dépôts mésangiaux d’immunoglobuline A) peuvent donner une symptomatologie aussi peu caractéristique. Zucchelli et al constatent que, chez 136 patients auxquels avait été attribué ce diagnostic, la NAS était confirmée par la biopsie dans 44,1 % des cas, mais que 29,4 % montraient des signes d’embolies de cristaux de cholestérol et 26 % une néphropathie ischémique.

Il s’agit donc d’une rubrique diagnostique clinique où de nombreuses entités pathologiques peuvent venir à tort s’accumuler.

En se fondant sur les critères cliniques précédemment cités, ce diagnostic peut aussi être écarté à tort car, dans d’authentiques NAS vérifiées par la biopsie, la protéinurie peut atteindre le débit du syndrome néphrotique.

* Risques évolutifs :

De concordantes études épidémiologiques apportent de solides arguments en faveur de la responsabilité de l’HTA dans la genèse de la NAS et de l’insuffisance rénale.

Au terme d’une surveillance évolutive de 17 ans des sujets inclus dans le Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Klag et al font état d’une prévalence d’insuffisance rénale de 156/106 années patients d’observation.

Le risque est étroitement et indépendamment corrélé à la sévérité de l’HTA.

Pour une HTA légère, le risque d’insuffisance rénale est multiplié par 3,1 par rapport à la tension artérielle optimale, par 6 pour une HTA moyenne, par 11,2 pour une HTA sévère, par 22 en cas d’HTA très sévère.

La pression artérielle (PA) systolique a une valeur prédictive supérieure à celle de la PA diastolique.

Cela confirme pour l’essentiel les résultats de l’Hypertension Detection and Follow-Up Program.

Perry et al, dans une population d’HTA moyenne de 154/100 mmHg et suivie pendant au moins 13,9 ans, parviennent à la même conclusion : la fréquence de l’insuffisance rénale s’accroît avec la sévérité de l’HTA.

Dans ces deux études, les Américains d’origine africaine représentent un pourcentage important de la population ; les résultats ne sont donc pas nécessairement extrapolables à une population européenne.

La responsabilité de l’HTA pourrait être accréditée par le constat de la prévention de la NAS et le ralentissement de sa vitesse évolutive par le contrôle thérapeutique de l’HTA.

Dans l’Hypertension Detection and Follow-Up Program, le strict contrôle tensionnel diminue la fréquence de l’aggravation rénale : 12,3 % des patients rigoureusement traités atteignent une créatininémie de 180 µmol/L contre 23,1 % du groupe témoin.

Perry et al montrent également une réduction de 61 % du risque évolutif lorsque la PA systolique est réduite d’au moins 20 mmHg et de 44 % lorsque la diminution se situe entre 15 et 20 mmHg. En revanche, Zuchelli n’est pas en mesure de confirmer un effet du traitement sur la prévention de l’insuffisance rénale.

Au cours de l’European Working Party on High-Blood Pressure in the Elderly Trial, qui impliquait une population âgée de plus de 60 ans, de Leeuw ne peut mettre non plus en évidence de bénéfice clairement tranché du traitement de l’HTA.

Si ces observations suggèrent la forte probabilité d’une relation entre HTA essentielle et altération rénale, elles ne permettent pas d’élucider le lien étiologique qui les unit.

L’atteinte rénale est-elle la conséquence de l’HTA ? L’HTA et l’insuffisance rénale ne sont-elles pas toutes deux le résultat, décalé dans le temps, d’une unique lésion rénale initiale ?

* Effets du traitement antihypertenseur :

Les résultats des études contrôlées font la preuve que le traitement de l’HTA du sujet de plus de 65 ans diminue la fréquence (- 35 %) et la mortalité des accidents vasculaires cérébraux (- 36 %) et de 23 % la morbidité et de 25 % la mortalité par infarctus du myocarde, ainsi que celle de l’insuffisance cardiaque.

La réduction du risque absolu est élevée car la mortalité est importante dans cette tranche d’âge.

Pour les hypertendus de plus de 80 ans, la méta-analyse de Gueffier met en évidence que le traitement diminue significativement le nombre d’accidents cérébraux, des événements cardiovasculaires et de l’insuffisance cardiaque, mais sans bénéfice sur la mortalité globale.

L’effet du traitement sur l’apparition et l’aggravation de l’insuffisance rénale n’est pas connu.

La seule étude disponible est celle de De Leeuw et ne montre guère de bénéfice, mais l’objectif primaire n’était pas, il est vrai, de vérifier l’évolution fonctionnelle rénale.

Il n’est donc fixé aucun objectif manométrique pour la prévention de cette complication.

On peut envisager que l’HTA soit un des composants de la NAS dans la constitution de laquelle interviendraient des facteurs génétiques mais également des influences néphrotoxiques modifiables telles que l’obésité, la résistance à l’insuline, une dyslipidémie, un tabagisme, sans négliger le rôle probable de l’alcool.

D - NÉPHROPATHIES ISCHÉMIQUES :

La maladie athéromateuse des artères rénales est une des manifestations de l’athérosclérose.

Outre l’HTA par SAR, elle est susceptible de générer par divers mécanismes une altération fonctionnelle rénale à laquelle on attribue le nom de néphropathie ischémique ou de néphropathie rénovasculaire.

1- Sténose des artères rénales :

* Épidémiologie :

La prévalence de la SAR est estimée par des séries anatomiques et radiologiques et varie selon les populations et circonstances de réalisation de l’examen.

Ainsi, l’estimation de la prévalence autopsique varie de 4,3 à 53 %.

Elle est évaluée entre 22 et 33 % lorsqu’elle est recherchée sur des aortographies pratiquées pour anévrisme aortique.

Au cours de l’artériographie des membres inférieurs, sa prévalence va de 14 à 42 %.

Elle est d’autant plus fréquente (50 %) que l’atteinte artérielle aortique sousdiaphragmatique est plus étendue et sa fréquence est corrélée avec l’atteinte des vaisseaux iliaques.

À l’occasion de l’exploration d’une coronaropathie chez 14 152 patients, Crowley découvre une SAR modérée (< 50 %) chez 5,1 %, significative (> 50 %) chez 6,3 %, mais la SAR n’est bilatérale que dans 1,3 % des cas.

Dans cette population, les porteurs de SAR sont plus âgés (68,5 contre 60 ans), plus souvent hypertendus (72,2 contre 52 %), insuffisants rénaux (1,5 contre 0,3 %), coronariens (89 contre 61,4 %), plus souvent diabétiques (27,4 contre 20 %).

Au cours de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé (> 70 ans), l’étude prospective de Conlon met en évidence une fréquence de 33,7 % de SAR, bilatérale dans 8,1 % des cas. Ces études mettent en évidence une augmentation de la fréquence de la SAR avec l’âge.

Pour une SAR supérieure à 50 %, la série anatomique de Schwartz et White montre qu’elle est de 5 % à moins de 54 ans, de 18 % entre 64 et 74 ans et de 42 % au-delà de 75 ans.

La fréquence de l’atteinte bilatérale, donc la diffusion du processus et sa sévérité, augmentent aussi avec l’âge : dans une cohorte d’un âge moyen de 68,7 q 9 ans, Alcazar constate que 94,4 % des individus ont une atteinte asymétrique mais bilatérale.

Ainsi qu’il a été vu précédemment, la SAR se manifeste dans le contexte d’un athérome diffus.

L’âge, le nombre de vaisseaux coronaires atteints, la présence d’une insuffisance cardiaque congestive, la présence d’une artériopathie des membres inférieurs sont de bons prédicteurs.

Dans le contexte d’une insuffisance rénale n’ayant pas reçu de diagnostic étiologique, Scoble a entrepris une étude radiographique prospective et trouvé que 14 % des patients de plus de 50 ans entrant en dialyse étaient porteurs d’une sténose. Dans les mêmes conditions, Mailloux estime cette fréquence à 25 %.

Chez 99 sujets hypertendus ayant une insuffisance rénale légère ou modérée, Coen a mis en évidence une fréquence globale de 18,7 % de sténose qui augmente avec l’âge : 3,2 % pour les moins de 59 ans, 20 % pour les moins de 69 ans et 25 % pour les plus de 70 ans.

Si la prévalence de la SAR n’est pas parfaitement connue, ces différentes études apportent la notion qu’elle est d’autant plus fréquente quel que soit le terrain, que l’âge est avancé, que l’atteinte athéromateuse est diffuse et sévère.

* Circonstances du diagnostic :

Le terrain peut être évocateur : une HTA est rencontrée dans 82 % des cas, un tabagisme dans 70 %, une hypercholestérolémie dans 63 % et un diabète dans 32 %. Des signes de diffusion du processus athéromateux sont présents.

Une athérosclérose extrarénale était retrouvée chez 82 % des malades d’Alcazar et al : 68 % avec une artériopathie des membres inférieurs, 45 % avec une atteinte coronaire, 27 % avec une lésion cérébrovasculaire, 32 % avec une double atteinte et 12 % avec une triple.

Greco résume ces constatations en établissant les facteurs de risque suivants : l’hypertension, l’âge, l’insuffisance rénale, l’athérosclérose extrarénale (artérite > maladie aortique > coronaropathie), un diabète, une insuffisance cardiaque congestive, le sexe féminin, le tabagisme.

* Imagerie :

Si l’artériographie demeure l’examen de référence du diagnostic de la SAR, les investigations disponibles permettent d’approcher le diagnostic de façon non invasive.

La mise en évidence de la sténose peut faire appel à l’échodoppler pulsé des vaisseaux rénaux qui, dans certaines équipes expérimentées, fait preuve d’une excellente sensibilité et spécificité, diminuant cependant en cas d’artères multiples.

Dans 10 % des cas, les difficultés techniques affectent la productivité de l’examen.

L’entraînement de l’opérateur et le temps consacré à l’examen rendent compte de la différence de rendement.

La scintigraphie sensibilisée par le test au captopril n’a guère d’utilité en présence d’une insuffisance rénale (créatininémie > 200 µmol/L).

L’angioscanner donne des résultats sans exposer au traumatisme vasculaire mais nécessite l’injection de produit de contraste iodé.

Il ne permet pas d’analyser la vascularisation intrarénale.

L’angiographie au gadolinium en résonance magnétique est une possibilité de plus en plus utilisée.

Sa sensibilité et sa spécificité sont excellentes (supérieures à 90 %) et le nombre de vaisseaux rénaux accessoires ignorés inférieur à 10 %.

Cette technique n’est ni invasive ni néphrotoxique mais ne donne pas d’image utilisable de la vascularisation distale.

L’artériographie demeure l’instance de décision mais, malgré les mesures préventives, expose au risque d’IRA et d’une embolie de cristaux de cholestérol.

* Anatomopathologie :

La néphropathie ischémique est la conséquence directe et indirecte du processus athéromateux.

Elle survient en aval d’une sténose serrée mais se manifeste aussi sur le rein controlatéral même en l’absence d’altération macroscopique du calibre du tronc de son artère.

L’aspect histologique de la néphropathie ischémique inclut des lésions vasculaires (épaississement médial des artères intrarénales, épaississement et hyalinose), tubulo-interstitielles (atrophie, épaississement de la membrane basale, inflammation et fibrose) et glomérulaires (atrophie, plissage de la touffe capillaire, glomérulosclérose).

Des zones d’infarctus focaux et des signes d’embolie athéromateuse ne sont pas rares.

Des lésions glomérulaires peuvent aussi être présentes sous l’aspect de sclérose glomérulaire focale ou globale ischémique.

* Rôle dans l’insuffisance rénale du sujet âgé :

La SAR rend compte aujourd’hui d’un important contingent d’insuffisance rénale terminale chez les sujets âgés.

Le rapport de l’United States Renal Data System (USRDS) indique qu’elle est responsable de 1,9 % de la totalité des mises en dialyse entre 1993- 1997, que 82,8 % de ces dialysés ont plus de 64 ans, que l’âge médian est de 73 ans et que 57 % sont des hommes.

Une étude plus récente des données de l’USRDS permet à Fatica de constater que l’incidence annualisée de la néphropathie vasculaire conduisant à l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) s’est accrue de 12,4 %/an, l’incidence augmentant de 2,4/million d’habitants/an (1,4 % des nouveaux dialysés en 1991) à 6,1/million d’habitants/an en 1997 (2,1 % des néodialysés).

Le risque est corrélé à l’âge (odds ratio [OR] : 1,7 pour une incrémentation de 10 ans) et au sexe masculin.

L’atteinte vasculaire diffuse est plus prononcée dans cette étiologie.

La mortalité, ajustée à l’âge, au sexe, à la race et aux comorbidités, est identique à celle des autres étiologies.

+ Circonstances de découverte :

Elle peut être cliniquement silencieuse et être découverte par une insuffisance rénale de niveau variable dans le cadre du bilan d’une SAR.

Une protéinurie modérée (< 0,5 g/j) est présente dans la moitié des cas, mais elle peut être plus importante et parfois atteindre le débit du syndrome néphrotique.

La cytologie urinaire est négative, l’échographie rénale montre fréquemment des reins de taille différente.

La protéinurie s’accroît avec la dégradation fonctionnelle.

Elle peut aussi être découverte à l’occasion ou se compliquer d’une IRA provoquée par une occlusion artérielle bilatérale, l’utilisation des antihypertenseurs de la classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), une hypotension artérielle avec ou sans hypovolémie, une embolie de cristaux de cholestérol.

Bien qu’il n’existe pas de recommandations spécifiques, la fonction rénale devrait faire l’objet d’une surveillance lors de la mise en oeuvre des IECA et des ARA2.

+ Évolution :

La progression de la SAR et l’occlusion artérielle sont les complications de la sténose artérielle.

En ce qui concerne le rein, l’atrophie parenchymateuse et l’insuffisance rénale sont les conséquences inéluctables de l’évolution spontanée.

Toutes les études citées par Greco font état d’une progression du processus sténosant.

Selon les séries et la durée d’observation, elle se manifeste dans 29 à 71 % de la population et conduit à l’occlusion dans 6 à 16%des cas.

Crowley a évalué la progression chez 1 189 individus après une évolution moyenne de 2,6 ± 1,6 ans et mis en évidence une aggravation chez 11,1 % et, chez ceux dont la sténose était supérieure à 75 %, une augmentation de la créatininémie.

Les facteurs prédictifs indépendants étaient l’âge, le sexe féminin, l’importance de la maladie coronarienne et la durée d’évolution.

Dans la série de Caps, l’incidence cumulée totale de l’altération est de 35 % à 3 ans et 51 % à 5 ans.

À 3 ans, elle est respectivement de 18, 28 et 49 % lorsque l’artère est initialement normale, sténosée à plus ou moins 60 %.

Une thrombose va compliquer l’évolution dans 3 % des cas en 3 ans. Elle devient probable quand la lumière est diminuée de plus de 60 %.

Les facteurs responsables de la progression sont la valeur de la pression systolique, un diabète, le degré élevé de la sténose ou la présence d’une SAR controlatérale. Une réduction de la taille du rein est constatée.

Cependant, il n’existe pas de relation stricte entre évolution de la sténose et atrophie de l’organe.

Pour Caps et al, l’incidence cumulée de l’atrophie rénale, sur une période de 33 mois, est de 5,5, 11,7 et 20,8 % respectivement quand l’artère est normale, sténosée à plus ou moins 60 %.

Sa survenue est corrélée à une augmentation de la créatininémie.

Il existe probablement des mécanismes susceptibles de provoquer une néphropathie sur le rein non sténosé indépendamment de la réduction du flux et de l’ischémie poststénotique.

L’évolution spontanée de la fonction rénale peut être observée dans les séries qui ont été traitées médicalement.

En étudiant la progression de la maladie pendant une moyenne de 52 mois, il a été constaté, dans 43 % des cas, une augmentation de 20 % de la créatininémie.

Dans une cohorte de 51 patients avec sténose bilatérale suivis pendant une période moyenne de 52 mois (3–108 mois), Baboolai et al ont observé une diminution moyenne de la clairance de 3 mL/min/an.

La dégradation est plus rapide (8 mL/min/an), la clairance initiale est en moyenne plus faible pour les 12 % qui aboutirent à l’insuffisance rénale.

Dans l’étude prospective de Chabova, d’une durée de 38 mois, la créatininémie moyenne a augmenté de 14 mg à 20 mg ; pour une grande majorité des patients, elle est demeurée stable mais, dans 15 % des cas, elle a augmenté de 50 mg et 9 % des patients ont été conduits à la dialyse.

La réduction fonctionnelle est significative chez les sujets ayant une SAR sur rein unique ou bilatérale.

La mortalité est très élevée puisque dans la série de Baboolai, 38 et 45 % des patients sont morts 2 et 5 ans après l’angiographie. Un pourcentage identique est observé par Chabova (28 %).

La majorité des décès est d’origine cardiovasculaire, mais de nombreux cancers (30 % des patients) viennent compliquer l’évolution.

Conlon, dans une cohorte de 1 235 patients ayant eu une coronarographie et porteurs d’une ou plusieurs SAR significatives, observe une survie à 4 ans de 65 % significativement inférieure aux 86 % de survivants parmi ceux qui n’avaient pas de SAR.

Les facteurs associés à un décès précoce sont, outre la présence de la SAR, l’âge, l’augmentation de la créatinine, une artériopathie distale, une insuffisance cardiaque, un diabète, une hypertension et une diminution de la fraction d’éjection.

Les prédicteurs indépendants étaient la présence de la SAR, la créatininémie, la réduction de la fraction d’éjection et la présence d’une insuffisance cardiaque.

Ce surplus de mortalité est aussi enregistré après la mise en dialyse : la médiane de survie n’est que de 27 mois et les taux de survie à 5 et 10 ans sont respectivement de 18 et 5 %.

2- Traitement :

Le traitement fait appel à la chirurgie, à la dilatation artérielle percutanée avec ou sans mise en place d’un stent. Quelques études de traitement médical sont rapportées.

Les résultats du traitement doivent être analysés selon quatre critères : l’amélioration anatomique immédiate et à distance, l’effet tensionnel, l’effet sur la fonction rénale, les bénéfices sur la morbidité et la mortalité ultérieure.

Les travaux rapportés dans la littérature ont rarement fait appel à un groupe témoin, sont d’une durée de suivi variable, et ont exploité leurs résultats de manière différente.

Il est difficile de tirer des conclusions définitives.

Les bénéfices doivent être confrontés aux risques de chaque technique.

* Revascularisation

La revascularisation chirurgicale est réalisée par des anastomoses avec des vaisseaux iliaques, mésentériques ou spléniques ou une endartériectomie.

La mortalité périopératoire de la population générale est de 2,1 à 6,1 %.

L’insuffisance rénale, l’existence et l’étendue de la maladie coronarienne, la complexité de l’intervention sont déterminantes pour la mortalité.

Une thrombose de l’anastomose survient dans 1,4 à 10 % des cas précocement, et dans 6 à 18 % des cas dans un délai de 5 ans.

La mortalité périopératoire (30 jours) chez des sujets à très haut risque est élevée et varie de 5,6 à 15,5 %.

La revascularisation par angioplastie transcutanée réalise une correction anatomique dans 72 à 82 % des sténoses distales et dans 60 à 62 % des ostiales.

La resténose est observée dans 10 à 47 % des cas.

Les complications immédiates incluent 0,5 % de décès, 0,3 % de néphrectomies, 2 % d’interventions chirurgicales rénales, 2,2 % d’occlusions d’artère accessoire et 1,1 % d’embolies athéromateuses.

La revascularisation par angioplastie transcutanée avec mise en place d’un stent obtient de meilleurs résultats.

La pose de la prothèse peut être faite secondairement à un échec ou à une complication de l’angioplastie (rappel élastique de la sténose, sténose ostiale non dilatable, dissection artérielle rénale) ou de première intention.

Le succès morphologique immédiat est obtenu dans 96 à 100 % des cas des SAR ostiales et la fréquence de resténose est de 3 à 39%, la fréquence des complications est semblable.

Cependant, dans une série de sujets très âgés et à très haut risque, la mortalité immédiate peut atteindre 29 %.

* Effets sur l’hypertension :

Les résultats obtenus sur l’HTA par la chirurgie font état d’un taux d’amélioration de 30 %.

Dans les études non comparatives, l’angioplastie corrige ou améliore les chiffres tensionnels chez 23 à 90 % des patients et la mise en place d’un stent chez 39 à 78 %.

La comparaison avec allocation aléatoire réalisée par Van de Ven ne montre pas de différence à 6 mois entre les deux techniques percutanées.

Des résultats favorables sont plus fréquents si la fonction rénale est peu altérée (créatininémie < 250 µmol/L).

* Effets sur la fonction rénale

Les effets sur la fonction rénale sont favorables dans 22 à 77 % des cas, tandis que 0 à 53% sont stables et 11 à 35 % aggravés.

Des chiffres comparables sont obtenus dans des séries plus récentes.

Dans les études non comparatives d’angioplastie et lorsque l’insuffisance rénale est légère ou modérée, l’amélioration et la stabilisation de la fonction rénale par angioplastie sont obtenues dans 54 à 96 % des patients et avec pose d’un stent dans 71 à 100 % des cas.

Des chiffres semblables sont recueillis au cours de l’étude comparative de Van de Ven.

Paulsen et al ont traité par angioplastie et suivi au long cours (moyenne 8,8 ans) une cohorte de patients porteurs d’une néphropathie ischémique.

Ils font état de 23 % d’amélioration fonctionnelle, de 56 % de stabilisation et de 21 % de détérioration ; une créatininémie inférieure à 250 µmol/L est déterminante pour obtenir une amélioration ou une stabilisation.

Deux remarques doivent être faites :

– tout d’abord, l’évaluation de la fonction rénale est réalisée par la créatininémie dont la concentration peut varier pour de nombreux autres facteurs que la fonction rénale (perte de la masse musculaire particulièrement fréquente chez les sujets âgés et les artéritiques).

Toutes les mesures dérivées de ce dosage encourent la même réserve ;

– en second lieu, la stabilisation ou le ralentissement de la vitesse évolutive de la dégradation rénale pourrait être un événement positif à porter au crédit des interventions.

Il est malheureusement peu d’études qui fassent état d’une courbe évolutive avant et après intervention.

* Survie après revascularisation :

La survie au long terme (5 ans) après revascularisation chirurgicale est de 65 à 81 % et est influencée défavorablement par un âge supérieur à 70 ans au jour de l’intervention, la présence d’une coronaropathie et d’une hypertension mal contrôlée.

La présence d’une insuffisance rénale est également un facteur de risque important puisque, dans un délai de 4 ans, chaque augmentation de 10 mg/L de créatinine multiplie par un facteur de 2 à 3 le risque de décès.

Un constat semblable peut être fait pour les interventions percutanées dont la mortalité est multipliée par cinq quand la créatininémie est supérieure à 130 µmol/L.

Paulsen obtient des données tout à fait comparables : la survie à 5 ans est de 84, de 66 et de seulement 17 % quand la créatininémie est respectivement inférieure à 125, entre 125 et 250 et supérieure à 250 µmol/L.

* Résultats du traitement médical :

Les résultats du seul traitement médical ont été comparés à ceux de l’angioplastie dans trois publications.

À court terme (6 mois), aucune différence n’est manifeste entre les deux groupes concernant le contrôle de la tension artérielle et de la fonction rénale.

Le traitement antihypertenseur est plus lourd dans la population traitée médicalement.

En traitant médicalement pendant 39 mois une cohorte de 68 sujets porteurs d’une SAR de haut grade (> 70 %) mais dont l’insuffisance rénale est modérée (créatininémie inférieure à 150 µmol/L), Chabova et al ont constaté la nécessité d’une augmentation progressive du traitement antihypertenseur pour obtenir une tension stable, une détérioration modérée mais significative de la fonction rénale sans insuffisance rénale terminale attribuable à la néphropathie ischémique, la nécessité d’une intervention chez quatre patients et une très lourde mortalité (28 %) attribuable à des causes cardiovasculaires.

* Indications :

Les indications respectives du traitement interventionnel ou médical sont mal codifiées dans l’état actuel des connaissances.

Il est des sténoses serrées sur rein fonctionnel unique qui sont immédiatement menaçantes pour la vitalité du rein d’aval et qui doivent être considérées comme des sauvetages angioplastiques.

Une sténose bilatérale doit probablement bénéficier d’un geste interventionnel.

En revanche, l’expérience de Paulsen suggère qu’une fonction rénale sévèrement perturbée (créatininémie supérieure à 250 µmol/L) prédit un résultat de médiocre qualité en termes de contrôle de la tension artérielle et d’amélioration de la fonction rénale.

Radermacher et al viennent d’apporter un élément important d’information en montrant qu’un index de résistance rénale supérieur à 80 % mesuré par échodoppler comporte un pronostic défavorable quant au résultat d’un geste de revascularisation et à la survie.

L’âge et l’analyse des comorbidités peuvent enfin décourager le geste invasif car, malgré la cure anatomique, la morbidité et la mortalité cardiovasculaires ultérieures sont très élevées.

La présence d’une SAR traduit la diffusion et la gravité du processus athéromateux. La présence d’une insuffisance rénale par néphropathie ischémique reflète la sévérité du retentissement systémique de l’athérosclérose.

Ainsi, les coronariens suivis par Conlon pendant 4 ans survivaient-ils en moins grand nombre s’ils étaient porteurs d’une SAR car ils étaient plus souvent victimes d’infarctus du myocarde (31 contre 13,8 %).

E - EMBOLIES ATHÉROMATEUSES :

L’embolie de cristaux de cholestérol ou embolie athéromateuse définit un syndrome anatomoclinique d’obstruction artériolaire par des cristaux de cholestérol embolisés à partir de plaques athéromateuses bordant les parois des gros vaisseaux.

Les conséquences ischémiques d’aval s’associent à un syndrome inflammatoire en réaction contre ces corps étrangers.

À partir de la plaque érodée, les cristaux se disséminent dans le flux et interrompent leur migration dans les artères de petit calibre (150- 200 µm).

Dans une étude autopsique, 32 tissus différents étaient impliqués : le rein pour 74,5 %, la rate 55 %, le pancréas 52 %, le tractus gastro-intestinal 31 %, les surrénales 20 %, le foie et le cerveau dans 17 %.

L’image histologique est typique, montrant l’obstruction d’un vaisseau de petit calibre par un ou des images en aiguille, fantômes des cristaux de cholestérol dissous par le fixateur. Un conservateur au formol est nécessaire pour obtenir l’image des cristaux non dissous.

1- Épidémiologie :

La prévalence du diagnostic est de 0,5 à 3,4 % dans les séries autopsiques générales et la prévalence clinique de 0,03 % (115 des 321 000 hospitalisations du Massachusetts Hospital entre 1981 et 1990).

Cette différence témoigne d’une sous-évaluation clinique de ce diagnostic.

La prévalence peut être très élevée, de 15,8 à 77 % si l’autopsie est faite dans une population où l’athérosclérose est sévère. Belenfant chiffre la fréquence à 3 % des patients hospitalisés dans un service de néphrologie.

La fréquence du diagnostic est devenue plus grande dans la période récente.

Dans le rapport de l’USRDS, l’embolie athéromateuse est responsable de 0,6 % des prises en charge en dialyse.

Le syndrome affecte surtout les sujets âgés.

Selon l’USRDS, l’âge médian des nouveaux dialysés pour cette pathologie est de 72 ans et les plus de 64 ans forment 84 % de la population.

L’âge médian des 221 cas étudiés par Fine est de 66 ans (12 avaient moins de 55 ans) et 69 ± 7 ans dans la série de Thadhani à Boston.

Le terrain sur lequel elle se manifeste est celui d’un homme (3,5 fois plus souvent qu’une femme), fumeur (50 %), hypertendu (61-81 % des cas), porteur d’une maladie coronarienne (44-73 % des cas), d’une artérite (69 %) et qui peut avoir éprouvé un accident vasculaire cérébral ou avoir une insuffisance rénale et/ou un diabète.

Une circonstance déclenchante est reconnue dans un tiers des cas (68/221) : intervention chirurgicale portant sur l’aorte (30 %), examen vasculaire invasif (39/68), traitement thrombolytique ou anticoagulant (44 %).

2- Symptomatologie :

La symptomatologie dépend de la localisation du point de départ de l’embole, de son abondance et de sa dissémination.

Parfois, celle-ci est localisée aux membres inférieurs et ne comporte pas de gravité clinique.

Lorsque la dissémination est intense et implique des organes essentiels, la physionomie clinique est diverse et grave.

Le début clinique peut être aigu, immédiatement après l’événement invasif déclenchant, ou retardé, d’allure chronique.

Les signes cutanés peuvent être révélateurs et fréquemment présents (35 à 96 % des cas) : livedo réticulaire bilatéral, taches nécrotiques, nodule, gangrène, pétéchies, orteils pourpres. Les artères distales sont battantes dans deux tiers des cas.

Il peut s’y associer des hémorragies digestives, une pancréatite (10 à 30 %), des manifestations neurologiques (4 à 23 %) et oculaires, brutales et transitoires (6 à 25 %).

L’atteinte rénale est présente dans 50 % des cas.

Scolari distingue trois formes cliniques.

– la forme soudaine avec IRA succédant immédiatement, ou après un bref délai, à un acte générateur ;

– la forme subaiguë dans laquelle la fonction rénale se dégrade progressivement ;

– la forme silencieuse se traduit par une insuffisance rénale chronique stable ayant l’aspect d’une NAS ou d’une néphropathie ischémique.

La biopsie est nécessaire pour en faire le diagnostic exact.

Elle peut d’ailleurs se surajouter à une néphropathie primitive ou à une néphropathie vasculaire, spontanément ou à l’occasion d’une intervention déclenchante.

Une HTA sévère récente est fréquente.

La biologie urinaire n’est pas évocatrice, une protéinurie non néphrotique est présente dans 50 à 60 % des cas, exceptionnellement, elle est de débit néphrotique.

Une hématurie est retrouvée dans 30 à 40 % des cas.

La biologie sanguine traduit un syndrome inflammatoire non spécifique.

Une hyperéosinophilie est mise en évidence dans 22 à 73 % des cas. Une thrombopénie est possible, souvent transitoire.

Une diminution de la fraction C3 du complément a parfois été remarquée.

Les dosages de créatine-kinase, de l’amylase, des transaminases sont fréquemment augmentés.

L’atteinte rénale à diurèse conservée est présente chez plus de la moitié des patients.

Le diagnostic est assuré par l’image histologique caractéristique obtenue sur une biopsie de peau, de muscle, ostéomédullaire ou rénale.

3- Pronostic :

Dans la forme aiguë, le pronostic vital est en jeu à court ou moyen terme.

Tous les patients décrits dans la cohorte du Massachusetts Hospital ont une atteinte rénale, leur survie à 80 jours est de 70 %.

Dans la série de Fine, 73 % sont décédés dans la première année de cause cardiovasculaire. Scolari rapporte une mortalité à 1 an de 64 à 87%.

Dans la forme subaiguë ou chronique, le pronostic vital n’est pas immédiatement engagé et l’évolution rénale n’est pas nécessairement défavorable, même si le recours transitoire à la dialyse est nécessaire dans la moitié des cas.

Entre la fin du 1er et du 4e mois, une amélioration est constatée, d’intensité variable, mais pouvant parfois permettre l’interruption de la dialyse.

Une insuffisance rénale d’intensité notable demeure ultérieurement.

4- Traitement :

Il n’existe actuellement de traitement que préventif ou symptomatique.

Belenfant et al ont proposé une stratégie rigoureuse et audacieuse fondée sur le constat que la gravité reposait sur la récidive des épisodes emboliques, l’existence ou l’aggravation de l’insuffisance cardiaque et la cachexie.

L’arrêt des anticoagulants et de toute manoeuvre intra-artérielle, le traitement symptomatique rigoureux de l’insuffisance cardiaque, de l’urémie et de la dénutrition et, éventuellement, une corticothérapie réduisent la mortalité initiale à 16 %, la survie à 1 an est de 82% et à 4 ans de 52 %.

Le vieillissement de la population, la survie prolongée malgré une athéromatose, l’efficacité des traitements des affections cardiovasculaires laissent présager un développement important de la pathologie rénale en relation avec les maladies vasculaires ou leur traitement chez les sujets âgés.

L’utilisation des statines modifiera peut-être la physionomie de cette pathologie.

La diminution du nombre d’atteintes du rein d’origine vasculaire s’intègre dans le vaste chantier de la prévention cardiovasculaire.

Maladies rénales héréditaires chez le sujet âgé :

Bien que les maladies rénales héréditaires s’observent plus souvent au cours de l’enfance et de l’âge adulte, il n’est pas inhabituel d’en faire le diagnostic après 60 ans.

Le quart (22,7 %) des 12 094 dialysés incidents porteurs de maladie héréditaire recensés par l’USRDS a plus de 64 ans.

Les maladies rénales héréditaires sont représentées par la grande entité des maladies kystiques, particulièrement la polykystose rénale autosomique dominante (PKAD), par la maladie d’Alport de bien moindre effectif à cet âge, et des cas isolés d’autres maladies héréditaires.

A - POLYKYSTOSES :

Les maladies kystiques, et en particulier la PKAD, occupent une place prépondérante dans ce chapitre des maladies rénales héréditaires des sujets âgés.

On trouve également quelques rares cas de polykystose autosomique récessive et de maladies kystiques médullaires parvenant à l’insuffisance rénale au moment de la vieillesse.

1- Polykystose autosomique dominante :

* Épidémiologie :

Caractérisée par le développement de kystes dans le rein et parfois dans le foie, la PKAD rend compte, dans la population générale, d’environ 6 à 10% des causes d’insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement de suppléance.

La prévalence de la maladie est d’environ 1/500 à 1/1 000.

L’insuffisance rénale se manifeste chez 50 % des porteurs vers 60 ans.

Dans la série de l’hôpital Necker, au cours d’une période d’observation de 8 ans, 26 (20 %) des 126 porteurs au stade fonctionnel ultime avaient 65 ans ou plus, et cinq (4 %) avaient au moins 70 ans.

* Bases génétiques :

La transmission de la maladie se fait par au moins trois loci morbides.

Le gène PKD1, responsable de 85 % des cas, est localisé sur le bras court du chromosome 16, en 16p13.3. Le gène PKD2, second locus, est localisé sur le bras long du chromosome 4 en 4q21- 22.

L’existence d’au moins un troisième locus, non encore localisé, est fortement suspectée puisque, dans plusieurs familles, les études génétiques ont montré l’absence de liaison avec les marqueurs de PKD1 et de PKD2.

Cette hétérogénéité génétique explique les différentes modalités phénotypiques interfamiliales, en particulier l’âge tardif de la survenue de l’insuffisance rénale.

Une étude multicentrique récente a permis de confirmer les principales caractéristiques des formes PKD1 et PKD2 : la survenue plus tardive de l’insuffisance rénale dans la forme PKD2 (médiane : 74 ans) versus 54 ans (52-55) pour la forme PKD1 représente la différence essentielle. L’HTA est également plus fréquente si la transmission de la maladie se fait avec PKD1.

Il faut cependant garder à l’esprit que l’insuffisance rénale terminale touche 50 à 80 % des patients et que donc, par voie de conséquence, 20 à 50 % des patients selon les séries ne seront pas dialysés et décéderont parfois à un âge avancé d’une cause indépendante.

Dans la série de l’Olmsted County, le diagnostic de PKAD fut seulement autopsique chez un nombre substantiel de personnes décédés au-delà de 80 ans.

Des différences intrafamiliales sont également relevées.

On note par exemple que la progression de l’insuffisance rénale est plus lente chez les femmes et les sujets dont l’insuffisance rénale est de survenue tardive.

Dans les observations de Grunfeld et al, les femmes représentent les deux tiers des patients (65 %) atteignant l’insuffisance terminale à 65 ans, et 100 % de ceux qui avaient 75 ans.

* Diagnostic :

Le diagnostic de la maladie, parfois établi en premier lieu dans la descendance, repose surtout sur la nature héréditaire et les données de l’échographie qui mettent typiquement en évidence des kystes bilatéraux avec augmentation plus ou moins importante du volume des reins et éventuellement la présence de kystes hépatiques.

Ces critères sont importants pour le diagnostic des kystes rénaux solitaires dont la présence est banale après 50 ans, dont le pic de fréquence se situe dans la septième décennie et qui s’accompagne volontiers d’une HTA. La polykystose hépatique qui accompagne l’atteinte rénale voit sa prévalence s’accroître avec l’âge.

Plus commune chez les femmes, sa fréquence est de 20 % au cours de la troisième décennie et augmente à 70 % après 70 ans, puis devient stable.

2- Polykystose rénale autosomique récessive :

La polykystose rénale autosomique récessive se révèle et évolue habituellement dans la première enfance.

Elle est caractérisée par la formation de kystes rénaux développés aux dépens des canaux collecteurs, d’une fibrose hépatique congénitale, d’une hérédité autosomique récessive.

L’évolution est généralement très précocement défavorable.

Une partie des enfants qui survivent audelà de la période néonatale peuvent atteindre l’âge de 15 ans sans insuffisance rénale, et parmi ceux-ci, quelques uns peuvent atteindre l’âge adulte.

Au cours de l’observation de 16 patients adultes affectés et non dialysés, Fonck et al ont noté que l’un d’entre eux avait atteint l’âge de 55 ans au prix de complications hépatiques notables et d’une insuffisance rénale sévère dont la dégradation a commencé après 50 ans.

3- Maladie kystique médullaire autosomique dominante :

Elle se déclare à l’âge adulte.

L’anatomie pathologique de cette affection est identique à celle de la néphronophtise, maladie du jeune âge à transmission autosomique récessive.

Dans une étude de cinq familles italiennes, Scolari et al ont découvert un sujet de 65 ans porteur de l’aspect clinique habituel de la maladie kystique médullaire.

B - SYNDROME D’ALPORT :

Il occupe la deuxième place par ordre de fréquence.

Son diagnostic est souvent porté à l’adolescence et chez le jeune adulte.

Il comporte classiquement une néphropathie glomérulaire hématurique évoluant vers l’insuffisance rénale, une surdité de perception, plus ou moins d’anomalies ophtalmiques avec atteinte du cristallin.

La transmission de la maladie est génétiquement hétérogène : le mode dominant lié au chromosome X (avec mutation du gène COL4A5 en Xq22) est le plus fréquent (80 % des cas).

Dans 10 à 15 % des cas, le mode est autosomique récessif (mutation des gènes COL4A3 et COL4A4 localisés en 2q35-q37) et il existe également une forme autosomique dominante.

En cas de transmission liée à l’X, on trouve des formes dites adultes où l’insuffisance rénale est lentement évolutive, le stade terminal pouvant être atteint au-delà de 60 ans chez les hommes hémizygotes.

Une progression lente vers l’insuffisance rénale est rapportée chez 5 à 10%des femmes vectrices hétérozygotes.

C - AUTRES AFFECTIONS RÉNALES HÉRÉDITAIRES :

Des cas isolés de diverses maladies héréditaires sont retrouvés dans la littérature.

* Maladie de Fabry :

Transmise de façon récessive liée à l’X, elle conduit dans le tableau clinique habituel (acroparesthésies, angiokératomes, hypohydrose, altérations oculaires) à l’insuffisance rénale entre les troisième et cinquième décennies.

Les complications cardiovasculaires déterminent ensuite la durée de l’évolution.

L’évolution de l’insuffisance rénale de certains d’entre eux est plus lente et leur permet d’atteindre 60 ans. Les femmes hétérozygotes peuvent, en prenant de l’âge, voir apparaître les signes de la maladie.

L’atteinte rénale se manifeste par une hyposthénurie, une protéinurie, une hématurie et une leucocyturie.

Une forme rénale pure a récemment été isolée chez des patients dialysés dont le diagnostic initialement porté était celui de glomérulopathie idiopathique.

Enfin, dans le « variant » cardiaque, dont les signes cliniques se dévoilent tardivement (plus de 60 ans) et où la concentration d’alphagalactosidase est 5 à 10% de la normale, une atteinte rénale sous forme d’une protéinurie a été notée.

L’espoir d’un traitement substitutif vient de devenir réalité : un essai de traitement par de l’alpha-galactosidase A recombinant humain, dans un groupe de porteurs du déficit classique, a démontré la disparition ou la très forte atténuation des dépôts endothéliaux rénaux des patients traités, sans modification de la clairance glomérulaire.

* Phacomatoses :

Chez les 519 personnes recensées par le groupe d’étude français de la maladie de von Hippel-Lindau, cité par Grünfeld, le diagnostic avait été porté chez huit patients (1,5 %) à l’âge de 65 ans ou au-delà et 4 % des survivants ont plus de 65 ans. Au cours de la sclérose tubéreuse de Bourneville, une évolution jusqu’à un âge avancé est rare mais possible.

* Amylose rénale :

Dans l’amylose rénale familiale de type Ostertag, transmise sur le mode dominant et dont les protéines amyloïdes sont composées d’apolipoprotéine A, de la chaîne alpha du fibrinogène ou du lysozyme, l’évolution de la maladie rénale peut être lente et conduire à l’insuffisance rénale après 60 ans.

L’atteinte rénale dans l’amylose familiale polyneuropathique est si tardive qu’elle était considérée comme de peu d’intérêt.

Depuis la prolongation de la vie par transplantation hépatique, elle peut devenir un problème clinique.

Ainsi, tous les transplantés de la série publiée par Lobato étaient, au moment de leur greffe hépatique, porteurs d’une amylose rénale histologique en l’absence presque complète de signes cliniques, l’un de ces malades avait 50 ans au moment de la biopsie.

De plus, l’auteur indiquait la possibilité d’un phénotype particulier à expression rénale histologique prédominante et début tardif.

* Place des maladies héréditaires dans l’insuffisance rénale du sujet âgé :

Les maladies rénales héréditaires forment un contingent restreint de la pathologie néphrologique des personnes âgées (1,6 % des dialysés de plus de 64 ans aux États-Unis).

Elles n’en sont pas totalement absentes et leur recherche demeure justifiée.

Elles peuvent bénéficier de thérapeutique spécifique et être à l’origine d’une utile enquête familiale.

Insuffisances rénales aiguës :

Les altérations anatomiques et les limitations physiologiques confèrent une vulnérabilité particulière au rein sénescent.

Le risque de survenue d’une IRA est accru à cette période de la vie du fait de la fréquence des comorbidités rénales et générales, de l’utilisation de médicaments néphrotoxiques.

Ce sont les raisons pour lesquelles l’IRA est un motif fréquent d’hospitalisation : McInnes la trouve présente chez 7 % des personnes hospitalisées en gériatrie.

Pascual estime que la prévalence de l’IRA est trois fois et demie supérieure à celle des sujets jeunes

Si les mécanismes de l’IRA ne se différencient pas de ceux rencontrés dans la population adulte, certaines étiologies sont particulières ou plus fréquentes.

Les séries cliniques et celles qui ont bénéficié d’une biopsie rénale ne recouvrent pas les mêmes populations. Ainsi, dans une étude clinique d’IRA chez des sujets de plus de 70 ans, Pascual constate-t-il une nécrose tubulaire aiguë dans 40 % des cas, une cause prérénale dans 47 % et une obstruction de la voie urinaire dans 7,9 %.

En revanche, Haas, dans ses observations biopsiques, ne retrouve pas les mêmes formes : 45,8 % de ces sujets ont une glomérulopathie, 40,3 % une néphropathie tubulo-interstitielle et seulement 6,7 % ont une nécrose tubulaire aiguë, 12,3 % ont une lésion vasculaire et 1,6 % des lésions multiples.

Il est clair que les nécroses tubulaires aiguës qui ne posent pas de problème diagnostique et ne nécessitent pas de thérapeutique spécifique ne bénéficient pas d’une biopsie.

Ce chapitre est consacré aux IRA d’origine tubulo-interstitielle.

Les manifestations cliniques et évolutives des IRA des néphropathies glomérulaires, des vascularites, des néphropathies interstitielles, des néphropathies ischémiques et de l’embolie athéromateuse sont envisagées dans les rubriques correspondantes.

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

L’incidence de l’IRA est, chez les plus de 65 ans, trois à dix fois supérieure à celle de la population générale et croît ensuite avec l’âge.

Dans une grande série madrilène de 748 IRA dont l’âge moyen était 64 ans (15 à 95 ans), 48 % des patients avaient plus de 64 ans et 36 % plus de 70 ans.

L’incidence était évaluée à 209 cas/million d’habitants/an pour l’ensemble de la cohorte et 1 129 cas/million d’habitants/an pour les plus de 80 ans. Le sexe masculin représentait deux tiers des cas.

L’incidence de l’IRA en France avoisine 200/million d’habitants/an et, chez les personnes âgées, elle est cinq fois plus élevée que chez les jeunes.

Une étude italienne, sur 3 ans et 109 patients victimes d’une IRA d’origine médicale, conclut à une fréquence de 228 cas/million d’habitants/an pour les plus de 65 ans.

Il est possible que l’hospitalisation des personnes âgées pour IRA soit devenue plus habituelle dans une période récente.

Dans ce sens, l’étude rétrospective d’Akposso et al (1971- 1996), fait état d’une augmentation notable de la prise en charge d’octogénaires pour IRA : 10 % des IRA en 1980 et 40 % dans les années 1990.

L’incidence de l’IRA est possiblement plus élevée. Khan et al constatent que de nombreuses IRA ne sont pas transférées en service spécialisé ; ainsi, parmi les plus de 80 ans, 95 % ne recevraient ni avis ni traitement néphrologique.

Selon les estimations de l’auteur, l’incidence de cette affection atteindrait alors des valeurs considérables : 2 694/million d’habitants/an pour la tranche des 70-79 ans et 4 266/million d’habitants/an au-delà de 80 ans.

Dans les différentes publications, il apparaît que les hommes sont plus souvent atteints que les femmes.

B - FACTEURS DE GRAVITÉ :

De nombreux patients sont affectés de comorbidités préexistantes : insuffisance cardiaque (14-47 %), insuffisance rénale chronique préalable (15-36 %), HTA (29 %), affection pulmonaire (18 %), diabète (15 %), insuffisance hépatique (8 %).

Chez les octogénaires décrits par Akposso, les affections cardiovasculaires étaient présentes dans 40 % des cas, les cancers urinaires ou extra-urinaires dans 25 %, le diabète dans 16 % et un tiers étaient porteurs d’une néphropathie chronique antérieure.

Un traitement est donc déjà souvent en cours : dans la population explorée par Dahlberg, 27 % reçoivent un à deux médicaments, 22 % trois à cinq et 10 % six à 12.

C - ÉTIOLOGIES :

La comparaison des mécanismes responsables dans des groupes d’âge croissant (moins de 65, 65-79, 80 ans) montre que la fréquence des étiologies prérénales et obstructives croît avec l’âge (respectivement : 21, 28, 30 % et 7, 11, 20 %), tandis que celle de la nécrose tubulaire décroît (55, 48, 39 %), les autres types de néphropathies se répartissant également.

Dans la série de l’hôpital Tenon consacrée aux plus de 80 ans, des pourcentages semblables sont observés : 25 % d’IRA fonctionnelles, 22,3 % d’obstruction, et environ 34 % de nécroses tubulaires.

Il est rare que l’IRA, surtout à cet âge, ne reconnaisse qu’une unique cause et souvent les contributions étiologiques s’associent.

Ce caractère multifactoriel est retrouvé, en particulier dans les IRA survenant dans le cours d’une hospitalisation.

Les causes se distribuent différemment selon que l’IRA survient en ambiance médicale ou chirurgicale.

1- IRA de cause médicale :

Les IRA d’origine « médicale » donnent lieu à une insuffisance rénale fonctionnelle dans 45 % des cas. Une nécrose tubulaire aiguë oligurique rend compte de la symptomatologie des autres patients.

* Hypovolémie, choc :

La déshydratation extracellulaire et le collapsus hypovolémique sont les causes les plus habituelles (42-51 % des IRA).

L’insuffisance cardiaque et le choc cardiogénique sont des cause fréquentes d’IRA à cet âge. Dans la série de Druml, ils étaient retrouvés dans 21 % des cas.

* Causes iatrogènes :

Les causes médicamenteuses voient leur incidence s’accroître au fil des ans.

Pratiquement absentes ou rares avant 1990, elles sont retrouvées dans 4 à 15% des cas dans les années 1990, mais sont responsables de 45 % des IRA rapportées en 1998 par Baraldi.

Chez les plus de 80 ans, les médicaments sont impliqués dans 12 % des IRA organiques. Hou note que, sur 2 216 admissions hospitalières, 4,9 % développent une insuffisance rénale dont 50 % relèvent d’un facteur iatrogène (aminoglycosides, produits de contraste iodé).

L’âge n’a pas affecté le pronostic. Kohli constate que sur les 59 personnes de plus de 60 ans ayant acquis une IRA à l’hôpital, 39 (66 %) le devaient à une néphrotoxicité médicamenteuse et 10 (16,9 %) à l’injection de produit de contraste.

Il est prouvé que la néphrotoxicité tubulaire des aminosides s’accroît avec l’âge et les phénomènes immunoallergiques ne sont pas rares.

La responsabilité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) s’affirme au cours du temps.

La toxicité de ces derniers se manifeste et s’associe à l’effet de l’hypovolémie réelle ou « efficace ».

Les AINS rendent compte de 62 % des IRA d’origine toxique recensées par Baraldi.

Leur évolution est loin d’être bénigne puisque 15 % des patients décèdent, qu’une réversibilité complète de l’IRA n’est obtenue que dans 10 % des cas et que 20 % demeurent tributaires de la dialyse.

L’IRA induite par les IECA et les ARA2, en dehors de la présence d’une néphropathie rénovasculaire, survient aussi dans le cadre de l’hypovolémie.

Leur association aux diurétiques est une circonstance favorable de la survenue de l’IRA.

La fréquence de celle-ci augmente depuis la mise en évidence des effets bénéfiques de ces médicaments dans l’insuffisance cardiaque terminale.

L’IRA iatrogène peut être corrigée par un traitement médical, mais dans quelques cas (10 %), elle nécessite le recours à la dialyse. L’évolution fonctionnelle ultérieure est, en l’absence d’IRC préalable, favorable.

La mortalité est dépendante de l’existence d’une insuffisance cardiaque et de son niveau.

Les produits de contraste iodé sont également générateurs d’IRA ; l’existence d’une déshydratation, d’une insuffisance rénale chronique, surtout si elle est d’origine diabétique ou myélomateuse, constituent les circonstances favorables à sa constitution.

* Autres causes :

– Le choc septique fournit un contingent important d’IRA (15 %).

Les origines urinaires et digestives y sont largement représentées.

– La tubulopathie par rhabdomyolyse est rarement reconnue comme cause d’IRA chez les sujets âgés.

Cependant, dans une étude récente, cette étiologie représentait pourtant 16,4 % des causes d’IRA et 10 des 12 patients avaient plus de 64 ans.

Les accidents vasculaires cérébraux, cardiaques, les infections en étaient la cause.

Les circonstances favorisant les chutes et l’immobilisation prolongée sont fréquemment réunies chez les plus vieux (accidents vasculaires cérébraux, consommation d’hypnotiques, hypotension, solitude).

– L’évaluation de l’incidence des IRA multifactorielles donne lieu à des constats différents.

Baraldi fait état de 16 % des cas dans le groupe de plus de 65 ans comparés aux 22,5 % des plus jeunes.

Pascual leur attribue la responsabilité d’une nécrose tubulaire aiguë chez 44,3 % de ses malades âgés contre 33,6 % chez les jeunes.

La nature de la population étudiée et la pathologie sous-jacente sont responsables de ces désaccords.

– Enfin, les maladies rénales glomérulaires (néphropathies prolifératives endo- et extracapillaires, syndrome néphrotique à lésion glomérulaire minime, maladie des chaînes légères), interstitielles (secondaires aux médicaments, rein du myélome) et vasculaires (vascularites, embolies athéromateuses, SAR) représentent un contingent estimé, selon les auteurs, entre 10 et 33 %.

2- Causes chirurgicales :

– Les IRA d’origine urologique occupent une place singulière du fait de leur présentation clinique et de leur pronostic.

La pathologie prostatique est prédominante : dans l’expérience rapportée par Akposso, l’adénome prostatique rendait compte de 26 % des obstacles, les cancers de 56 % et les obstacles non néoplasiques 17,5 %.

La récupération fonctionnelle dépend de la durée de l’obstruction, alors que l’évolution ultérieure dépend de la nature de l’obstacle.

Leur incidence s’accroît avec l’âge : 7 % à moins de 65 ans, 11 % entre 65 et 75 ans, 20 % au-delà de 75 ans.

– Les IRA postopératoires sont pour 40 % des IRA fonctionnelles et 50 % des nécroses tubulaires aiguës.

La chirurgie septique « à chaud » digestive et urologique y tient une place prépondérante.

Dans le travail collaboratif et prospectif mené par Neveu, l’âge de malades en IRA en atmosphère septique ou due à un choc septique était de 62,2 q 1,2 ans. Ils ont fréquemment un passé pathologique et des comorbidités.

L’incidence est de 57 à 75 % dans les services de réanimation et 22 à 41 % dans les services de néphrologie.

Le caractère multiviscéral de l’affection et les comorbidités du terrain lui confèrent une gravité particulière et une mortalité très élevée (79 % en cas de choc, 71 % en présence d’un phénomène septique).

L’âge est, parmi d’autres paramètres, un facteur prédictif d’évolution défavorable.

– Les interventions vasculaires thoracoabdominales et cardiovasculaires, fréquentes à cet âge, méritent une mention particulière.

La chirurgie de l’aorte thoracique ou thoracoabdominale se complique, dans un cas sur quatre, d’une IRA, dont 25 % nécessitent l’hémodialyse ; l’âge, une insuffisance rénale antérieure, la durée de l’ischémie rénale, l’intensité de l’anémie sont des facteurs déterminant de sa survenue.

Le rôle de l’âge n’est cependant pas retrouvé dans toutes les études, tandis que celui d’une insuffisance rénale préopératoire est constant.

Les interventions coronaires se compliquent d’une IRA dans 16 % des cas et, dans ce groupe, la mortalité est de 1,3 % ; l’âge et l’insuffisance rénale préopératoire sont ici aussi des facteurs de risque.

D - ÉVOLUTION :

L’évolution de l’IRA s’étudie selon la mortalité immédiate, l’évolution fonctionnelle à court et moyen termes.

1- Pronostic vital :

La mortalité dans l’IRA, malgré les progrès thérapeutiques, demeure très élevée, de l’ordre de 50 % pour la population générale traitée.

De nombreuses publications parues avant 1984 faisaient état d’une mortalité beaucoup plus élevée chez les gens âgés, mais un cumul des résultats de huit séries de la littérature, publiées entre 1973 et 1994 et totalisant 2 345 cas, constate une mortalité moyenne de 47,5 % (10 à 70 %).

Six de ces études comparent leurs résultats à ceux d’une cohorte de cas plus jeunes traités simultanément sans pouvoir déceler de différence : la mortalité est de 44 % (6 à 64 %) pour les plus jeunes. Ce constat est partagé par des publications ultérieures.

Dans de nombreux travaux, il n’apparaît pas de différence d’âge entre les survivants et les décédés : à l’intérieur du groupe « sujets âgés », ni Chertow ni Dahlberg ni Pascual ne mettent en évidence de mortalité supérieure entre les moins ou les plus de 80 ans.

Plus que l’âge, le type de l’IRA, les comorbidités initiales, les accidents intercurrents jouent un rôle déterminant sur l’évolution.

Sans être totalement anodines, les IRA fonctionnelles et obstructives ont bien meilleur pronostic que les nécroses tubulaires aiguës secondaires à un choc, un accident infectieux ou une complication postopératoire.

Pascual montre que, à score de gravité identique, les sujets de plus de 65 et de plus de 80 ans ont une même mortalité que les plus jeunes même s’ils ont une nécrose tubulaire aiguë.

Chez les plus de 80 ans, les facteurs pronostiques négatifs sont l’hypotension et la nécessité d’une épuration extrarénale.

La morbidité et la mortalité de l’IRA sont dues aux complications acquises, alors même que l’IRA est déjà installée (accidents infectieux, hémorragiques, défaillance respiratoire, dénutrition), suggérant que l’IRA initie un désordre pluriorganique.

2- Pronostic fonctionnel :

Pour les survivants, la récupération fonctionnelle rénale peut être complète, seulement partielle, ou négligeable, nécessitant le recours à la dialyse chronique.

Les différences observées s’expliquent par l’inclusion, variable selon les séries, d’IRA aggravant une insuffisance rénale chronique et/ou de néphropathies glomérulaires, vasculaires et tubulo-intestitielles.

Dans une population générale de 1 095 IRA étudiées de 1984 à 1995, le pourcentage de dialysés chroniques à la suite l’IRA est de 16,7 % des survivants à 90 jours, en augmentation progressive au cours des dernières années.

Si les maladies parenchymateuses (35 %), la néphropathie myélomateuse (21 %), puis la maladie rénovasculaire (14,3 %) fournissent les contingents les plus importants et les plus âgés (respectivement : 58, 67,5 et 71 ans), 10,5 % des nécroses tubulaires aiguës subirent la même évolution.

Ces chiffres sont supérieurs à ceux généralement retenus de 1 à 6%, l’âge avancé des malades est considéré comme un facteur favorisant.

3- Pronostic à moyen terme :

L’évolution à moyen terme n’est guère plus satisfaisante puisque Khan et al constatent, à 2 ans, une mortalité de 72 % chez les survivants d’IRA non dialysés de plus de 70 ans.

Gentric et al, en revanche, observent une survie de 90 % à 39 mois, une fonction rénale normale chez 45 %, une insuffisance résiduelle dans 25 % et la nécessité d’une dialyse chronique chez 10 % (10 % des patients perdus de vue).

La survie à 3 ans dans la série de Haas (qui n’implique que des sujets biopsiés et peu de nécrose tubulaire) est de 75 % ; la survie rénale est de 55 % et, par valeur décroissante, le risque de voir apparaître une IRC terminale est supérieur au cours de la maladie des chaînes légères à laquelle succèdent les néphropathies glomérulaires (autres que les glomérulopathies extracapillaires pauci-immunes) puis l’embolie athéromateuse et enfin, les néphropathies tubulo-interstitielles.

Outre l’étiologie, l’âge représente ici un indicateur pronostique péjoratif à la fois pour la survie et l’évolution fonctionnelle.

E - TRAITEMENT :

1- Prévention :

Ces constatations défavorables plaident en faveur d’une attitude préventive de l’IRA.

L’utilisation des médicaments à potentialité toxique doit être mesurée à la balance bénéfice-risque.

Les méthodes d’investigation non invasive, les scanners sans injection ou examens par résonance magnétique avec injection de gadolinium sont préférés aux examens avec produits de contraste iodé.

Les mesures prophylactiques d’hydratation doivent scrupuleusement être appliquées si un examen avec contraste iodé est nécessaire.

En cas d’intervention médicale ou chirurgicale, la surveillance du débit urinaire et de la fonction rénale est recommandée.

Dans tous les cas, une hydratation par du sérum salé à titre préventif est souhaitable ; l’utilisation des diurétiques de l’anse en cas de fléchissement de la diurèse après hydratation est proposée, mais son efficacité n’est pas définitivement démontrée.

Ces mesures, dont l’utilité a été établie dans des séries d’adultes, n’ont pas reçu de validation spécifique chez les personnes âgées ; leur efficacité est cependant très probable.

L’utilité de la consultation et de la prise en charge néphrologique est soulignée dans l’étude de Khan et al qui constatent que les patients âgés pour lesquels un avis néphrologique a été prodigué ont une évolution meilleure que ceux pour lesquels cette démarche n’a pas été accomplie, et cela quel que soit le niveau de gravité.

2- Épuration et traitement symptomatologique :

Les modalités thérapeutiques symptomatiques n’ont pas de particularité, sinon qu’elles sont rendues plus complexes par les maladies associées.

Il n’a pas été fait de comparaison selon les différents types d’épuration ou de membrane, aucune ligne de conduite particulière ne peut ainsi être recommandée.

Une attention particulière doit être portée à la nutrition. Les soins de nursing, de physiothérapie et les problèmes psychosociaux doivent retenir l’attention.

Conclusion :

Tandis que les néphropathies héréditaires monogéniques demeureront certainement en nombre limité, le contingent des néphropathies vasculaires est appelé à croître.

On peut espérer que le traitement rigoureux de l’HTA en limitera la croissance, mais de même que la survie des hypertendus traités est moindre que celle des normotendus, le risque rénal pourrait ne pas être réduit à néant.

Il n’est pas impossible aussi que le terme de NAS dissimule une affection chronique des vaisseaux du rein dont l’HTA serait un des aspects, révélateur en l’occurrence.

Les modalités du traitement de la SAR posent problème.

Malgré les succès incontestables des techniques d’angioplastie et de la chirurgie, les corrections anatomiques n’apportent pas la totalité du bénéfice attendu, en particulier en matière de fonction rénale.

Les indications de ces techniques chez les gens âgés méritent d’être précisées.

L’embolie athéromateuse, autre complication de la maladie de surcharge, est une affection grave dont le traitement reste à définir.

L’IRA du sujet âgé est une maladie fréquente dont la diversité clinique est sans doute plus riche que celle des adultes.

La polymédication est une cause fréquente souvent en conjonction avec d’autres facteurs.

Il s’agit aussi d’un accident d’une extrême gravité immédiate et dont les conséquences ultérieures sont sévères.

La démographie incline à penser que l’incidence a peu de chances de décroître.

La prophylaxie de l’IRA, dont un fondement est la préservation du volume extracellulaire, devrait faire l’objet d’une information médicale continue.

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