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Néphrologie
Néphropathies glomérulaires et interstitielles chez les sujets âgés
Cours de Néphrologie
 


 

Introduction :

Les maladies glomérulaires et insterstitielles sont les affections rénales les plus fréquentes de l’adulte, il n’est pas étonnant qu’elles aient retenu l’attention et aient été explorées chez les personnes âgées.

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Des séries épidémiologiques de maladies glomérulaires ont ainsi été publiées, elles intéressent surtout des « jeunes-vieux » et peu de personnes de plus de 75 ans.

Seules les pathologies à sémiologie clinique haute en couleur ont bénéficié d’examen histologique, le devenir évolutif n’a pas été exploré.

La fréquence des modifications immunologiques habituelles à la vieillesse en a sans doute augmenté la fréquence et compliqué le traitement.

Les néphropathies interstitielles (NI) ont longtemps été dominées, du moins chez l’homme, par la pathologie urologique obstructive ; un meilleur dépistage et le traitement précoce de celle-ci ont réduit la fréquence de ce type d’atteinte. Les lésions toxiques du tissu interstitiel sont reconnues de plus en plus fréquemment.

Dans une première rubrique, les glomérulopathies seront décrites, divisées en maladie rénales primitives et secondaires.

La place de la biopsie rénale et des traitements immunosuppresseurs sera brièvement évoquée.

Puis les néphropathies interstitielles aiguës (NIA), en particulier médicamenteuses, suivies des atteintes chroniques seront envisagées. Le rein du myélome est également traité dans cette partie.

L’accent sera mis sur les néphropathies dont la fréquence est la plus élevée, et sur les particularités que le vieillissement confère aux maladies rénales parenchymateuses dans leur aspect clinique, leur évolution et les modalités de leur traitement.

Néphropathies glomérulaires :

Les données concernant les néphropathies glomérulaires des sujets âgés proviennent pour l’essentiel des séries biopsiques.

Elles sont donc entachées d’un biais, car elles résultent de politiques d’exploration différentes selon les pays voire les équipes.

Ainsi, malgré une croissance régulière des biopsies pratiquées au profit des plus vieux (6 % du total en 1978 et 21 % en 1990), comme en témoigne la consultation du Medical Research Council’s Glomerulonephritis Registry (MRCR), des anomalies isolées du sédiment urinaire sont bien moins souvent à l’origine de l’examen chez des sujets âgés que chez des plus jeunes (8 % comparés à 35 %).

Une tendance identique est confirmée par l’analyse du Registre piémontais, qui met en évidence une croissance générale du nombre de biopsies, se développant surtout au profit des personnes âgées (7 % entre 1980 et 1984, 15 % entre 1990 et 1994), un recul de l’âge des biopsiés mais une différence des indications par rapport à une population plus jeune (6,1 % des biopsies pour anomalie isolée du sédiment urinaire comparé à 35,7 %).

L’approche par les documents histologiques doit donc être complétée par la recherche de séries cliniques des néphropathies les plus fréquentes à cet âge, et par la consultation des registres de dialyse, soit européens (souvent incomplets), soit de l’United States Renal Data System (USRDS), qui permettent de connaître la fréquence des maladies rénales parvenant au stade de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

La prévalence des maladies glomérulaires s’accroît à partir de la cinquantaine.

Au Danemark, entre 1985 et 1997, elle est évaluée à 80 par million d’habitants et par an chez les 60-70 ans, deux fois celle des 40-50 ans, et à 60 par million d’habitants et par an pour les plus de 80 ans.

Les hommes sont plus souvent affectés que les femmes (sex-ratio : 1,61) ainsi que le montrent six séries de la littérature.

L’USRDS révèle que les glomérulopathies (en incluant le diabète) représentent 53,2 % du recrutement des 357 051 nouveaux cas dialysés entre 1993-1997.

Les plus de 64 ans comptent pour un peu moins de la moitié des diabétiques (44,1 %), un tiers des glomérulopathies primitives (34,5 %) et un quart des glomérulopathies secondaires ou expression d’une vascularite (23,7 %).

Dans cette tranche d’âge, le diabète rend compte de 37,3 % des nouveaux dialysés, les glomérulopathies primitives de 7,6 % et les secondaires de 1,2 %.

En Europe et plus particulièrement en France, la proportion de diabétiques est moindre ; en 1998, en Île-de- France, elle est de 20,6 % (tous âges compris) et en Rhône-Alpes de 10,8 %.

B - SYMPTOMATOLOGIE :

La symptomatologie conduisant à la biopsie rénale, dans le registre du MRCR, est un syndrome néphrotique dans 52 % des examens (contre 32 % chez les moins de 65 ans), une néphrite aiguë avec insuffisance rénale dans 14 % (contre 11 %), une insuffisance rénale chronique dans 20 % (contre 7 %), une protéinurie-hématurie chez seulement 8 % (comparé à 35 %). On retrouve des données semblables dans le registre piémontais.

Outre une stratégie biopsique, ces indications traduisent aussi les limites du dépistage des maladies rénales chez les sujets âgés.

En effet, hormis certaines circonstances (hypertension artérielle, maladie ou traitement susceptible de complication rénale, hospitalisation), la recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie n’est guère de pratique courante dans cette population et, même en leur présence, elles ne donnent pas lieu à une investigation complète.

Les néphropathies sont donc généralement mises en évidence et étudiées en présence d’un tableau clinique agressif ou susceptible de bénéficier d’un traitement efficace.

Il est probable que la fréquence de la maladie rénale glomérulaire demeure minorée, malgré une politique plus libérale de la biopsie rénale.

C - NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES IDIOPATHIQUES OU PRIMITIVES :

Ces néphropathies glomérulaires ne reconnaissent actuellement pas de cause : elles sont définies par leur seul aspect histologique. Leur incidence paraît plus élevée que dans la population plus jeune : 82 nouveaux cas par million d’habitants et par an pour les 65-74 ans, comparés à 58 pour la population comprise entre 15 et 64 ans.

La répartition ne diffère pas dans les 107 glomérulopathies biopsiées chez des sujets âgés de plus de 75 ans.

Ces études sont antérieures à 1993, la néphropathie membranoproliférative est actuellement moins fréquente et a pratiquement disparu en France.

Les glomérulonéphrites (GN) extramembraneuses (GNEM) et prolifératives rapidement progressives (GNRP) y sont plus nombreuses que chez l’adulte.

1- Glomérulonéphrite extramembraneuse :

La GNEM idiopathique est la forme histologique la plus fréquente, et rend compte de 26 à 45 % des glomérulopathies.

Son incidence en Italie entre les années 1990-1994 est de 34 nouveaux cas par million d’habitants et par an pour les plus de 65 ans, et de 20,5 pour les plus de 75 ans, l’incidence pour la population totale est de 13,1 et elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

Elle représente 70 % des GNEM rencontrées dans cette tranche d’âge, les GNEM secondaires rendent compte des 30 % restants.

Un syndrome néphrotique en est la traduction clinique la plus fréquente (de 29 à 62,5 %), et 48,5 % des syndromes néphrotiques à cet âge sont dus à une GNEM.

Une hématurie est présente dans 29 % des cas, une hypertension artérielle dans 39 %, l’insuffisance rénale initiale y est plus fréquente que chez les adultes.

R Zent et al ont comparé l’évolution de la GNEM avec syndrome néphrotique des plus de 60 ans à celle d’une population d’adultes.

Au terme de la période d’observation, les plus âgés sont plus souvent en insuffisance rénale chronique (59 %) que les jeunes (25 %), mais leur clairance de départ est aussi plus basse, et la pente évolutive sur 10 ans ne montre pas de différence entre les deux cohortes.

Les pourcentages de décès et d’insuffisance rénale terminale ne diffèrent pas.

Si l’on peut donc créditer la GNEM du sujet âgé d’un pronostic plus médiocre, on ne peut cependant conclure que l’âge accélère la dégradation fonctionnelle.

Le principe du traitement des formes primitives n’est pas unanimement accepté, et on sait peu de chose sur l’efficacité et la tolérance du traitement de la GNEM.

Seules les formes révélées par un syndrome néphrotique ont reçu une thérapeutique.

Dans l’étude de Zent, les plus de 60 ans traités par une corticothérapie prolongée n’en ont pas tiré de bénéfice, et sont même plus nombreux en insuffisance rénale que les non traités.

L’étude est rétrospective, et il est possible que ceux qui reçurent un traitement aient eu une forme initialement plus grave que les non traités.

Dans la série rapportée par Bizarri, où le traitement comportait alternativement corticoïdes et immunosuppresseur (chlorambucil ou cyclophosphamide), les taux de rémission totale (64 %), partielle (21 %) et d’évolution vers l’IRCT (8 %) étaient semblables à ceux des plus jeunes.

La fréquence des complications (infectieuse, cataracte) y est légèrement mais non significativement plus élevée.

Rollino obtient des résultats moins brillants, mais qui demeurent identiques chez les jeunes et les vieux pour la fréquence des rémissions complètes (respectivement : 31 et 37 %), partielles (26 et 21 %) et l’absence de différence de fréquence des complications.

Ponticelli fait état de rémission plus fréquente avec le traitement associant corticoïdes et chlorambucil (69 %) que dans un groupe non traité (23 %) ou traité par les seuls corticoïdes (20 %).

Les évolutions rénales terminales étaient aussi moins fréquentes, mais les effets secondaires très fréquents.

Certains auteurs dont JV Donadio mettent en doute l’opportunité d’un traitement agressif dans cette maladie et à cet âge.

En revanche, il paraît justifier de traiter vigoureusement les formes rapidement évolutives compliquées d’une prolifération extracapillaire.

Il n’existe pas à notre connaissance d’étude spécifique concernant l’utilisation à titre antiprotéinurique des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 dans cette population.

La vitesse évolutive de la GNEM n’est pas très considérable, et le nombre de dialysés sous cette rubrique aux États-Unis est faible (0,5 % de l’ensemble des dialysés incidents et 0,4 % des étiologies chez les plus de 64 ans).

Le bénéfice du traitement est à mesurer à la durée de vie raisonnablement attendue, et au risque de complications graves.

2- Glomérulonéphrite rapidement progressive :

La GNRP est caractérisée par un tableau de néphropathie glomérulaire, dont l’insuffisance rénale évolue vers son terme en quelques semaines ou peu de mois.

Elle est beaucoup plus fréquente dans cette tranche d’âge que chez l’adulte (8 % contre 3,7 %) et sa fréquence s’accroîtrait au cours de ces dernières années ; EE Petterson note une incidence de 39 par million d’habitants et par an pour la période 1990-1992, comparée à 14 par million d’habitants et par an entre 1986 et 1989.

Sa présentation clinique est celle d’une insuffisance rénale aiguë dans 43 % des cas, d’une insuffisance rénale chronique dans 36 % et plus rarement sous la forme d’un syndrome néphrotique ou d’une anomalie urinaire.

Haas relève que 45,8 % des biopsies pour insuffisance rénale aiguë d’origine médicale chez des personnes de plus de 60 ans relèvent de cet aspect histologique.

L’atteinte anatomique est constituée par la prolifération des cellules épithéliales pariétales, et de macrophages formant des croissants cellulaires dans l’espace urinaire ; elle est précédée dans certaines étiologies d’une nécrose glomérulaire focale.

L’immunofluorescence en distingue trois formes.

Le type I, environ 20 % des GNRP, se caractérise par des dépôts linéaires continus d’immunoglobuline G le long du versant interne du capillaire, le type II (30 % des cas) par la présence de dépôts mésangiaux granulaires d’immunoglobulines et le type III (40 % des cas) par l’absence ou la très faible abondance des dépôts mésangiaux (pauciimmune).

Au point de vue étiologique, le type I est caractéristique de la présence d’anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire et des capillaires pulmonaires, le type II se rencontre au cours des maladies systémiques avec dépôts de complexes immuns (lupus érythémateux, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie) ou complique des néphropathies glomérulaires primitives (néphropathies à dépôts d’IgA, GNEM).

Le type III représente, soit une forme primitive de GNRP, soit le stade évolutif intermédiaire d’une nécrose glomérulaire focale qui est la traduction rénale d’une vascularite.

Celle-ci est très fréquemment suspectée sur la présence d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA).

Quel que soit le type histologique de la GNRP, des lésions interstitielles inflammatoires et/ou fibreuses sont toujours présentes.

Les GNRP primitives représentaient 11 % des glomérulopathies idiopathiques du MRCR, et presque la moitié (42 %) de toutes les GNRP de ce même registre.

La fréquence peut être surestimée par l’absence d’utilisation des ANCA dans la période de constitution du registre.

L’importance de l’atteinte histologique, l’évolution et la récupération fonctionnelle sont dépendantes du délai séparant le début de la maladie de son diagnostic et de son traitement.

Si les lésions sont cellulaires, la thérapeutique immunosuppressive (corticoïde et cyclophosphamide), parfois associée à des plasmaphérèses, parvient à interrompre le processus et à améliorer la fonction rénale mais, selon Donadio, l’IRCT est inévitable quand la créatininémie est supérieure à 530 µmol/L et la survie rénale à 6 mois est de 46 %, à 5 ans de 31 % comparée à 81 % pour les moins de 60 ans. Selon l’USRDS, 44,4 % des 1 479 dialysés pour cette étiologie ont plus de 64 ans.

3- Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes :

Le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (LGM) et de la hyalinose segmentaire et focale (HSF) n’ont de particularité clinique que l’importance du syndrome oedémateux.

Dans la région de Turin, l’incidence du syndrome néphrotique à LGM est 11,2 et de 1,3 nouveau cas par million d’habitants et par an et de la HSF de 12,8 et 2,6 respectivement pour les plus de 64 ans et de 75 ans.

La sensibilité à la corticothérapie dans le premier cas est la règle.

Le pourcentage de rémission de la néphrose à LGM est le même que celui qui est obtenu chez l’adulte (80 à 90 %).

La glomérulopathie par HSF rend compte de 2,1 % des dialysés incidents aux États- Unis, dont les plus vieux forment un quart du contingent (23,9 %).

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication inédite particulièrement fréquente et redoutable chez les plus de 60 ans.

Elle rend compte de 7,5 % des 259 biopsies d’IRA de la série de Haas.

Dans la revue de la littérature de Smith et Hayslett, la moyenne d’âge est de 60 ans, 75 % sont hypertendus et 85 % des cas d’IRA sont des syndromes néphrotiques à LGM.

Les oedèmes sont massifs, la protéinurie très abondante, l’hypoalbuminémie majeure.

L’IRA débute environ 4 semaines après le début de la néphrose, et 7 semaines s’écoulent en moyenne avant la rémission.

La biopsie rénale met en évidence une nécrose tubulaire aiguë dans 60 % des cas, souvent accompagnée d’un important oedème interstitiel et des lésions d’artériosclérose.

Le mécanisme physiopathologique en est inconnu mais la régression du syndrome oedémateux par les diurétiques associés et à forte dose en interrompt souvent l’évolution, ce qui suggère que le mécanisme physiopathologique est une diminution de la pression efficace de filtration par augmentation de la pression due à l’abondance de l’oedème interstitiel.

Une sensibilité particulière à l’ischémie du fait de l’artériosclérose est aussi évoquée.

Cette complication ne doit pas introduire de confusion avec le tableau particulier du syndrome néphrotique avec IRA, secondaire à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ; l’histologie dans ce cas montre bien des glomérules sans lésion visible en optique, mais surtout une néphropathie interstitielle aiguë (NIA).

Le traitement du syndrome néphrotique à LGM du sujet âgé n’est pas codifié.

À cause des effets indésirables de la corticothérapie et de la rareté des récidives à cet âge, Ponticelli propose un traitement par les corticoïdes à la dose de 1 mg/kg/j jusqu’à la rémission ou pendant 4 semaines.

La décroissance selon cet auteur peut être rapide : 0,8 mg/kg/j pendant 2 semaines puis 1,6 mg/kg 1 jour sur 2 pendant 2 semaines.

La décroissance ultérieure s’effectue au rythme de 0,4 mg/kg/48 h pendant 2 semaines.

4- Néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA :

La néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA est beaucoup plus rare que chez les plus jeunes, mais elle n’est pas exceptionnelle.

Entre 1990 et 1994, le registre de Turin compte une incidence de 6,3 et 2,9 nouveaux cas par million d’habitants et par an pour les plus de 65 ans et de 75 ans, et de 14,7 pour la population générale.

Dans la série de Modesto-Segond, elle est retrouvée dans 22,7 % des biopsies dans la population adulte et seulement 8,3 % chez les plus vieux.

Le MRCR l’estime à seulement 4 % des glomérulopathies primitives des vieux ; elle se manifeste parfois par un syndrome néphrotique (3 % des syndromes néphrotiques) ou une IRA (2 % de celles ci).

Haas la retrouve aussi dans 3,6 % des IRA.

Elle peut s’accompagner de signes systémiques évoquant le purpura rhumatoïde, et son évolution est alors souvent défavorable.

Il est possible que la prévalence de cette néphropathie soit sous-estimée par l’absence d’examen du sédiment urinaire et la politique de la biopsie rénale.

La néphropathie à dépôts d’IgA est responsable, aux États-Unis, de 0,1 % des entrées en dialyse de cet âge, et de 0,5 % pour la population générale.

D - NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES SECONDAIRES :

La fréquence des néphropathies glomérulaires secondaires par rapport aux néphropathies primitives est chiffrée par le MRCR à 31 % des néphropathies, proche de celui des autres séries de la littérature.

L’amylose, les vascularites sont plus fréquentes dans la population âgée que chez l’adulte.

En associant les diverses étiologies (dont le diabète), 40 % (38,9 %) des dialysés de plus de 64 ans ont été conduits à l’IRCT par une glomérulopathie secondaire.

1- GNEM secondaires :

Les GNEM secondaires ont même fréquence (31 %) chez les sujets âgés que chez les adultes (28 %).

Cinquante pour cent d’entre elles surviennent en présence d’anticorps antinucléaires positifs, 10 % dans une vascularite, et 10 % après un traitement par les sels d’or ou la D-pénicillamine.

L’association à une tumeur maligne se manifeste dans 10 à 14 % des cas, le syndrome néphrotique est généralement antérieur à la déclaration clinique de la tumeur.

L’existence de cette manifestation paranéoplasique est discutée par certains auteurs.

Pour Burstein, si la tumeur (poumon, sein, estomac, côlon, oesophage) n’est pas cliniquement décelable, un bilan initial exhaustif n’est pas recommandé, la surveillance ultérieure est en revanche nécessaire.

2- GNRP secondaires :

Les GNRP secondaires rendent compte de 58 % des néphropathies glomérulaires prolifératives extracapillaires selon Davison et al.

Elles sont responsables de la mise en dialyse de 1 % des personnes âgés.

3- Syndrome de Goodpasture :

La maladie des anticorps antimembrane basale glomérulaire (syndrome de Goodpasture en présence d’une pneumopathie hémoptoïque hypoxémiante), type I de la classification en immunofluorescence, est une maladie rare aussi bien chez les adultes que les personnes âgées.

Il s’agit d’une vascularite affectant les petits vaisseaux, avec présence dans le sang d’anticorps antimembrane basale glomérulaire.

Elle représente 4 % des biopsies dans la série de Haas et 3 % dans celle du MRCR.

La population étudiée par Lévy permet de déceler un pic de fréquence à la sixième décennie, et une répartition égale entre hommes et femmes.

Les patients de cette série reçurent un traitement immunosuppresseur et des plasmaphérèses, et si nécessaire des dialyses.

L’évolution vitale et rénale à moyen terme (1 an) est déterminée par le nombre de croissants à la biopsie et la créatininémie (supérieure ou inférieure à 500 µmol/L), l’âge n’a pas d’influence sur l’évolution immédiate et ultérieure.

* GNRP secondaires type II :

La fréquence des GNRP secondaires type II est difficile à évaluer, car leur classification varie dans les différentes séries de la littérature.

Ces atteintes rénales associées à un lupus ou des anticorps antinucléaires (AAN) paraissent paradoxalement plus fréquentes chez les âgés que chez les jeunes (12 % comparés à 8 % des GNRP).

Dans la population du MRCR, la fréquence accrue de la positivité des AAN au cours de la vieillesse pourrait rendre compte de ce fait.

Les vascularites avec cryoglobulinémie, dont l’aspect rénal anatomopathologique n’est pas celui d’une GNRP, sont traitées au chapitre des glomérulonéphrites postinfectieuses.

* GNRP type III :

Les GNRP pauci-immunes secondaires type III sont l’expression rénale des angéites affectant les vaisseaux de petit calibre (excluant la polyartérite noueuse).

Ce sont des maladies de la cinquième et sixième décennie. Elles se différencient entre elles par la présence ou l’absence d’ANCA et la nature de ceux-ci.

Les angéites avec présence d’ANCA recouvrent la maladie de Wegener, de Churg et Strauss et l’angéite microscopique.

Elles représentent 40 % des biopsies effectuées pour insuffisance rénale aiguë par Haas dans une population de plus de 65 ans.

L’incidence s’accroît avec l’âge : 0,8 cas par million d’habitants et par an entre 18 et 39 ans, 5,2 entre 40 et 59 ans, et 8,2 au-delà de 60 ans mais, au-delà de 60 ans, elle paraît stable.

Dans la maladie de Wegener, l’association d’un granulome nécrosant et d’une angéite est spécifique.

L’âge moyen de début est de 55 ans dans une grande série récente.

L’atteinte rénale est reconnue dans 80 à 94 % des cas, bien qu’elle ne soit présente dans la période initiale que dans 20 à 80 %.

La symptomatologie extrarénale affecte les poumons et la sphère oto-rhino-laryngologique dans 90 % des cas, les muscles dans 60 % des cas, le système nerveux et l’appareil digestif dans 50 % des cas.

En immunofluorescence, les ANCA sont de type diffus cytoplasmique (cANCA) et, en enzymelinked immunosorbent assay (Elisa), ils sont dirigés contre la protéinase 3 des polynucléaires (anti-Pr3).

Leur sensibilité est de 90 % dans le cas de Wegener actif et étendu (avec présence de granulome pulmonaire).

Pour des formes moins complètes, la sensibilité demeure de 64 %, et la spécificité de 68 %.

Les ANCA sont absents dans 10 % des maladies de Wegener. Malgré le traitement, le pronostic vital demeure grave, puisque la survie à 1 et 2 ans est 88 et 74 %.

L’âge et la faible concentration d’albumine sérique sont des facteurs déterminants de la mortalité.

L’aspect et l’abondance des lésions histologiques sont un déterminant pronostique supérieur à la réduction fonctionnelle.

D’autres mettent en évidence le caractère prédictif du nombre de glomérules normaux pour le devenir de la fonction rénale.

La survie rénale à 1 et 2 ans est de 86 et 75 %, sans influence de l’âge mais dépendante de la créatininémie initiale.

L’angéite microscopique affecte les artérioles, les capillaires et les veinules ; à la différence de la maladie de Wegener, elle ne comporte pas de granulome.

La glomérulonéphrite y est présente dans 90 % des cas accompagnée d’une atteinte musculosquelettique (60 %), pulmonaire (50 %), gastro-intestinale (50 %), cutanée (40 %), otorhino- laryngologique (ORL) et neurologique (30 % chacune).

Les ANCA sont positifs dans 80 % des cas, ils sont majoritairement de type périnucléaire (pANCA) et dirigés contre la myéloperoxydase (anti-MPO).

Comme dans la maladie de Wegener, les ANCA peuvent être négatifs dans un cas sur dix.

La présence d’anti-MPO conduit à une glomérulonéphrite d’évolution plus lente, marquée histologiquement par l’abondance de la sclérose, tandis que les anti-Pr3 se distinguent par l’activité des lésions rénales.

Un diagnostic précoce est la meilleure garantie de la récupération de la fonction rénale, car le nombre de glomérules scléreux est relié à la durée de délai du traitement.

Ces deux formes d’angéites sont efficacement traitées par les corticoïdes et les immunosuppresseurs, à la condition que leur diagnostic soit précoce.

Les plasmaphérèses ou l’immunoadsorption se montrent également utiles, même quand le nombre de glomérules lésés dépasse 50 %.

La présence d’hémorragies pulmonaires nécessite la plasmaphérèse.

Le pronostic vital est fonction de l’âge, et le pronostic fonctionnel de l’augmentation de la créatinine, de l’intensité de la défaillance rénale et du recours à la dialyse.

Les rechutes sont fréquentes et se manifestent chez un tiers des patients et, dans deux cas sur trois, elles sont sensibles au traitement initial. La permanence d’un taux élevé d’anticorps est de mauvais pronostic.

L’âge est également un facteur favorisant des complications iatrogènes.

La maladie de Churg et Strauss est beaucoup plus rare, surtout chez les personnes âgées : l’âge moyen est 38 ans.

La lésion anatomique associe une angéite et un granulome éosinophile.

La glomérulonéphrite est moins fréquente et moins sévère que dans les deux angéites précédentes (environ 50 % des cas).

La coronarite et la myocardite sont responsables de 50 % de la mortalité.

Les ANCA périnucléaires (anti-MPO) sont retrouvés dans 70 % des cas. Un traitement par les corticoïdes à forte dose est efficace.

Les angéites d’allure primitive sans ANCA représentent 27 % des cas de la série décrite par N Hedger, les différences avec la symptomatologie du groupe à ANCA positif sont minimes : délai au diagnostic plus court et moindre atteinte de la sphère respiratoire.

Parmi les rares formes secondaires d’angéites sans ANCA, seules les angéites paranéoplasiques et secondaires à la polyarthrite rhumatoïde sont, à cet âge, retrouvées avec une fréquence non négligeable.

4- Glomérulopathies diabétiques :

Le diabète est aujourd’hui, aux États-Unis, la cause la plus fréquente des glomérulopathies et la cause première de l’insuffisance rénale terminale.

La fréquence de la néphropathie diabétique est très amplement sous-estimée par les séries histologiques : les néphropathies diabétiques ne sont pas biopsiées lorsqu’elles surviennent dans les conditions épidémiologiques et cliniques caractéristiques.

Le diabète type 2 est de loin le plus fréquent chez les sujets âgés.

* Importance du diabète dans l’insuffisance rénale terminale :

La néphropathie au cours du diabète est responsable, selon le registre de l’USRDS, de 37,3 % des mises en dialyse du groupe le plus âgé ; le diabète type 2 y prend part pour 30 % et le type 1 pour 7,3 %.

Au cours de la période d’observation antérieure (1991-1995) et pour la même population, le pourcentage s’établissait à 33,9 % (22,9 % pour le type 2 et 11 % pour le type 1).

Ces données démontrent l’accroissement de l’incidence dans la période récente.

L’âge médian d’accès à la dialyse est de 56 ans pour le type 1 et de 64 ans pour le type 2.

La forte proportion de patients africains, américains victimes de néphropathie diabétique ne permet pas une transposition immédiate de ces données aux pays européens.

En Europe, la fréquence de la néphropathie du diabète de type 2 s’est aussi accrue au cours des 20 dernières années, se multipliant par un facteur deux ou trois selon les pays.

Cette croissance n’est pas uniforme et suit un gradient de fréquence nord est-sud auquel la France n’échappe pas.

L’Europe du Nord est relativement épargnée puisque le Danemark en 1997 ne compte que 20,2 diabétiques en IRCT par million d’habitants et par an (40 % de type 2) et les Pays-Bas 13,3 par million d’habitants et par an, dont 47 % de type 2.

En Allemagne de l’Ouest, l’incidence en 1993 est de 52 par million d’habitants et par an (dont 90 % de diabète type 2) ; en Lombardie, l’incidence est plus faible à 16,2 par million d’habitants et par an dont 63 % de type 2.

En France, elle est en moyenne de 17,2 par million d’habitants et par an (86 % de type 2) mais avec de larges disparités régionales puisqu’en Alsace, en 1996, elle est de 46 par million d’habitants et par an (dont 95 % de type 2).

En Île-de- France, 20,6 % des dialysés sont diabétiques et 12,2 % en Rhône- Alpes.

À l’Île de La Réunion, la prévalence et l’incidence sont très élevées (respectivement 1 155 et 35,6 par million d’habitants et par an) et le diabète de type 2 en est pratiquement le seul responsable (92,7 %).

Si les pourcentages dans de nombreuses régions de la France métropolitaine sont moindres qu’en Alsace ou à La Réunion, la pente de progression de la maladie demeure positive, et la néphropathie diabétique deviendra probablement une des premières causes de dialyse.

* Facteurs de risque de la glomérulopathie diabétique :

Les facteurs de risque de la néphropathie du diabète type 2 sont : le sexe mâle, l’origine africaine ou afro-américaine, un âge avancé, une tension artérielle élevée, une augmentation de l’hémoglobine glycosylée et du cholestérol, le tabagisme, un haut niveau de résistance à l’insuline et peut-être une forte consommation de protéines animales. Nombre de ces facteurs déterminent aussi le risque cardiovasculaire.

L’aspect histologique de la glomérulopathie est, pour la lésion glomérulaire, semblable dans les deux types de diabète, mais les lésions vasculaires et ischémiques sont plus fréquentes dans le type 2.

Dans les deux types de diabète, la protéinurie est présente dans 50 % des cas au terme de 25 ans d’évolution.

La moitié des protéinuriques auront une insuffisance rénale après 4 ans d’évolution.

Au moment de la découverte du diabète type 2, une hypertension artérielle ou la disparition du rythme circadien de la tension artérielle est découverte chez 80 % des patients.

L’une et l’autre sont annonciatrices d’une protéinurie, d’une insuffisance rénale et d’accidents cardiovasculaires.

Une microalbuminurie est présente chez 28 % des patients au moment de la découverte de leur diabète ; elle prédit la réduction de la filtration glomérulaire et la mortalité cardiovasculaire précoce.

Cependant, environ un tiers des néphropathies découvertes au cours d’un diabète type 2 n’est pas imputable à celui-ci.

Une atteinte rénale non diabétique est retrouvée dans 28 % des échantillons biopsiques lorsque le signe d’appel est une protéinurie.

Ces néphropathies non diabétiques sont reconnues comme telles dans 23 % à 54 % des cas par les seuls critères cliniques.

La microalbuminurie et la protéinurie sont également le reflet de la diffusion de la maladie vasculaire affectant les vaisseaux de tout calibre.

La rétinopathie diabétique est plus précoce et fréquente que la glomérulopathie, elle est présente avant l’apparition d’un signe d’atteinte rénale, et la neuropathie y est également associée.

La morbidité et la mortalité de l’atteinte cardiovasculaire athéroscléreuse sont aussi liées à la néphropathie. La mortalité cardiovasculaire augmente avec l’intensité de la protéinurie : la présence d’une microalbuminurie double le risque de décès, par rapport aux diabétiques qui en sont indemnes.

La prévalence de la coronaropathie, de la maladie cérébrovasculaire et de l’artériopathie des membres inférieurs, croît en présence d’une microalbuminurie et d’une protéinurie.

L’ischémie coronarienne silencieuse est particulièrement fréquente chez ces personnes.

Le diabète est également un des facteurs de risque de la maladie rénovasculaire.

La survie est considérablement réduite du fait d’une surmortalité cardiovasculaire ; pour les mêmes raisons, au stade de l’insuffisance rénale terminale, la durée de la dialyse est abrégée et la survie à 5 ans varie de 6 % à 40 %.

La protection néphronique doit aller de pair à tous les stades avec la prévention des accidents cardiovasculaires.

* Approche thérapeutique :

Il n’existe pas de procédure thérapeutique spécialement dédiée au grand âge, et les dispositions préconisées pour la population générale peuvent être adaptées.

La multidisciplinarité de l’approche thérapeutique est encouragée par la complexité et la multiplicité des problèmes. Lorsque l’albuminurie est absente, le contrôle strict de la glycémie par les sulfamides ou l’insuline réduit de 25 % l’apparition de la microangiopathie.

Le traitement rigoureux de l’hypertension artérielle réduit de 44 % la survenue d’accident vasculaire cérébral, et de 37 % la survenue d’une microangiopathie.

Le rapport du JNC VI recommande des valeurs de tension artérielle inférieures à 135/85 mmHg.

Les inbiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les bêtabloqueurs ont une efficacité identique.

Le risque d’apparition d’une microalbuminurie est réduit à 6 ans mais le bénéfice disparaît au-delà.

En présence d’une microalbuminurie (30-300 mg/j), l’étude STENO 2 a mis en évidence l’efficacité d’une intervention thérapeutique multifactorielle intensifiée.

Un groupe de diabétiques type 2 microalbuminuriques a été suivi et traité rigoureusement au plan de la surcharge pondérale, de la glycémie, de la tension artérielle, des anomalies lipidiques, de l’apport d’antioxydants ; le tabagisme a été déconseillé et l’exercice physique favorisé.

La comparaison avec un groupe contrôle révèle la diminution du risque protéinurique (odds ratio [OR] : 0,27), la diminution de l’évolution de la rétinopathie (OR : 0,45) et de la neuropathie (OR : 0,31).

La mortalité et la morbidité cardiovasculaires ne furent en revanche pas influencées.

Au stade de la protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 h), E Ritz dégage cinq objectifs :

– contrôle de la glycémie de façon à obtenir une hémoglobine glycosylée inférieure à 7 % en évitant l’hypoglycémie ;

– maintenir la pression sanguine inférieure à 125/75 mmHg, en utilisant de préférence les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (la tolérance et l’innocuité de cette mesure ne sont pas avérées chez les vieux et une diminution progressive est souhaitable) ;

– réduire le débit de la protéinurie à moins de 1 g/j ;

– arrêt du tabagisme ;

– réduire la ration alimentaire protidique à 0,8 g/kg de poids/j (la surveillance de l’état nutritionnel du sujet âgé est indispensable).

La durée de vie d’un diabétique est de 5 à 7 ans après le début d’une protéinurie persistante, et les causes du décès sont avant tout cardiovasculaires.

Un traitement rigoureux de la tension artérielle augmente ce délai à 14 ans, et ralentit la vitesse évolutive de la diminution de la filtration à 4,5 mL/min/an au lieu des 12 mL/min/an habituels.

Le recours au néphrologue devrait avoir lieu à partir d’une clairance de 60 mL/min quel que soit l’âge.

Lorsque l’insuffisance rénale est installée, le strict contrôle de l’hyperglycémie ne paraît plus efficace pour en influencer l’évolution.

À partir d’une concentration de 133 µmol/L de créatinine, les biguanides doivent être interrompus.

Il n’existe pas de recommandation officielle ni de seuil défini pour l’arrêt des autres hypoglycémiants oraux.

Le risque de l’hypoglycémie ne doit pas être sous-estimé chez les sujets âgés, et une surveillance soigneuse du glucose sanguin est prudente.

Concernant l’évolution de la glomérulopathie, les mêmes objectifs qu’au stade précédent demeurent valables.

Le traitement des complications de l’insuffisance rénale doit prendre en compte l’âge et l’état diabétique, elle est en elle-même un risque cardiovasculaire supplémentaire.

Idéalement, la préparation de la dialyse doit être envisagée à partir d’une clairance de 30 mL/min, le choix du type de dialyse est discuté avec l’intéressé et les accès vasculaires préparés.

Actuellement encore, trois diabétiques insuffisants rénaux chroniques sur quatre (73 %) reçoivent leur première épuration dans l’urgence ; l’hyperkaliémie et l’oedème aigu du poumon par surcharge hydrosodée en sont les causes les plus fréquentes.

La mortalité à moyen terme dans ces conditions d’impréparation est supérieure à celle d’une intervention planifiée (mortalité à 455 jours : 27 % comparé à 7,7 %).

Les comorbidités cardiovasculaires au moment de l’accès à la dialyse sont nombreuses : une insuffisance ventriculaire gauche (72 %), un angor (41 %), un infarctus du myocarde (24 %), une maladie cérébrovasculaire (27 %), une artérite (16 %), un cancer ou une maladie générale (16 %).

La fréquence de la dépendance physique est également élevée, puisque 39 % de ces patients sont incapables de se déplacer seuls.

Ces multiples comorbidités sont un élément péjoratif de la réinsertion des diabétiques qui est moins bonne que celle des autres dialysés, et le retrait de dialyse est plus fréquent chez eux (3,1/100 dialysés/an comparé à 1,7 pour la population en général).

La survie en dialyse est de courte durée, Chantrel et al observent plus d’un quart de décès (27 %) en 262 jours.

Fenton a calculé que le risque relatif de décès est de 1,65 en cas d’antécédents cardiovasculaires, et de 3,69 pour les plus de 65 ans.

Aux États-Unis, la mortalité annuelle est de 23,3 patients pour 100 dialysés (USRDS).

En Allemagne, la survie à 5 ans est seulement de 7 %. L’importance du sujet mériterait un développement plus approfondi.

Des informations complémentaires sur la procédure de suivi et de traitement du diabétique type 2 sont disponibles dans la publication de l’Agence nationale de l’accréditation et d’évaluation en Santé (ANAES) et sur son site (http : //www.anaes.fr) et, pour la prise en charge des diabétiques urémiques, dans la publication de l’ALFEDIAM.

Le pronostic de la néphropathie diabétique du sujet âgé est particulièrement redoutable et l’évolution de la néphropathie particulièrement rapide.

Les objectifs de la néphroprotection sont difficiles à mettre en oeuvre et risquent d’être imparfaitement atteints, ne serait-ce que pour l’obtention des chiffres tensionnels recommandés.

5- Dépôts glomérulaires d’immunoglobulines monoclonales :

La maladie des dépôts glomérulaires d’Ig monoclonales est une affection peu fréquente de la seconde moitié de la vie, qui implique surtout des sujets âgés.

La série de G Gallo est 26 cas dont la médiane d’âge est 59 ans et celle de V D’Agati de 34 cas d’âge médian de 57,4 ans.

La microscopie électronique permet de distinguer des dépôts granulaires et fibrillaires, et cette distinction morphologique est utilisée comme classification.

* Dépôts glomérulaires :

L’aspect ultrastructural granulaire correspond à trois formes distinctes selon le fragment d’Ig impliqué et révélé par l’immunofluorescence rénale (chaîne légère, lourde, Ig complète).

Dans les observations de D’Agati, le dépôt isolé de la chaîne légère est le plus habituel (35 %) mais, dans un tiers des cas (33 %), il est associé à une néphropathie tubulo-interstitielle à cylindre myélomateux ; les dépôts de chaîne entière d’immunoglobuline ou de la seule chaîne lourde sont plus rares (15 et 17 % respectivement) et, dans 33 % des cas et particulièrement chez les sujets âgés, le dépôt de chaînes légères s’associe à une néphropathie tubulointerstitielle à cylindres myélomateux.

L’examen en microscopie optique différencie des dépôts glomérulaires nodulaires mésangiaux d’une part et, d’autre part, une sclérose glomérulaire globale qui est présente dans environ 20 % des glomérules.

Une atrophie tubulaire avec épaississement des basales tubulaires et une fibrose interstitielle sont présentes.

Le composant monoclonal est identifié à l’aide d’immuns sérums dans les glomérules et le long des basales tubulaires et la paroi des vaisseaux.

Lorsque la chaîne légère est présente, elle est majoritairement de type kappa (85 %).

La traduction clinique et l’évolution sont plus sévères quand la maladie s’associe ou non à une néphropathie à cylindres tubulaires myélomateux.

En l’absence de celle-ci, l’âge moyen de découverte est plus jeune (57 ans), l’hypertension est présente dans une majorité de cas, la protéinurie est abondante et un syndrome néphrotique s’observe dans un quart des cas.

L’insuffisance rénale est constante avec un caractère aigu dans 30 % des cas, et la nécessité du recours à la dialyse dans 26 %.

Dans la néphropathie mixte, l’âge est plus élevé (67 ans), la protéinurie moins abondante, la créatininémie plus élevée, l’insuffisance rénale est aiguë dans 82 % des cas et nécessite l’épuration dans 64 %. Une cardiopathie par infiltration myocardique et dysfonction diastolique est possible.

Le diagnostic histologique rénal précède tout autre signe de dysglobulinémie dans 70 % des formes pures et 64 % des formes mixtes.

Le composant monoclonal sera mis en évidence dans 48 % des cas dans le sang et 52 % dans les urines.

La gammapathie monoclonale n’est confirmée que dans 25 % des néphropathies des chaînes légères isolées.

Un myélome est mis en évidence dans 39 % des formes pures et 91 % des formes mixtes.

La survie et le maintien de la fonction rénale sont meilleurs dans la forme pure que dans la forme mixte, beaucoup plus meurtrière.

La créatininémie est le facteur prédictif de la durée de la survie.

La maladie des chaînes légères rend compte de 0,1 % de l’incidence des dialysés et 65,9 % de ces patients ont plus de 64 ans, deux tiers sont des hommes.

* Dépôts fibrillaires :

Les dépôts immunoglobuliniques organisés, extracellulaires et non branchés, se différencient en dépôts fibrillaires de 10 à 20 nm de diamètre et dépôts de microtubules parallèles d’un diamètre de 20 à 40 nm.

À ce dernier aspect, on donne aussi le nom de glomérulopathie immunotactoïde dont, à part l’image ultrastructurale, l’identité pathogénique est discutée.

Les dépôts de la glomérulopathie fibrillaire sont composés de façon prédominante d’IgG de type gamma 4 (80 %) et des protéines du complément C3 et C1q.

Six fois sur dix, la symptomatologie clinique est une glomérulopathie néphrotique avec hématurie (80 %) dont la moitié évolue vers l’insuffisance rénale.

Le traitement est généralement inefficace. Dans la forme immunotactoïde, l’âge est souvent supérieur à 50 ans, et l’aspect clinique est semblable aux glomérulopathies fibrillaires.

Une Ig monoclonale circulante est retrouvée dans quelques observations, parfois différente de l’Ig fixée. Un syndrome lymphoprolifératif est mis en évidence dans la moitié des cas.

L’aspect en microscopie optique est généralement celui d’une glomérulopathie membranoproliférative, parfois d’une glomérulonéphrite extramembraneuse.

L’immunofluorescence montre la présence d’une IgG monotypique, avec une chaîne kappa dans 70 % des échantillons.

En ultrastructure, les dépôts sont uniquement glomérulaires, sous-endothéliaux ou mésangiaux.

Le traitement du syndrome prolifératif réduit l’expression clinique de la néphropathie.

Les cryoglobulines monoclonales IgG de type I peuvent donner l’aspect microtubulaire, la symptomatologie clinique est enrichie par les signes de la cryoglobulinémie.

Ces néphropathies sont peut-être moins rares que le nombre d’observations décrites ne le laisse supposer.

Pour leur diagnostic, elles nécessitent un examen en microscopie électronique, démarche diagnostique lourde et coûteuse, dont la pratique n’est pas systématique.

6- Amylose :

L’infiltration rénale est la plus commune des atteintes viscérales de l’amylose : le parenchyme rénal est infiltré dans 90 % des amyloses AA et 50 % des amyloses primitives AL.

Elle rend compte de 10 % à 27 % des glomérulopathies secondaires et occupe la troisième place des causes de syndrome néphrotique (8 % des cas) de la personne âgée.

+ Amylose AA :

Les maladies rhumatismales ont supplanté les infections dans la genèse de l’amylose AA.

Depuis les années 1980, la fréquence des syndromes inflammatoires rhumatismaux (polyarthrite rhumatoïde surtout, spondylarthrite ankylosante à un moindre degré) représentent 63 à 82 % des cas.

Les infections chroniques (les bronchectasies au premier plan) rendent compte de 13 à 20 % des dépôts de type AA.

L’âge moyen au moment du diagnostic est 51- 53 ans pour les femmes et 59-60 ans pour les hommes.

Les dépôts histologiques (vasculaires en premier lieu) précèdent l’expression clinique.

La protéinurie, premier signe apparu, évolue rapidement en un syndrome néphrotique de grande intensité.

L’insuffisance rénale conduit à la dialyse en 2 à 3,5 ans. L’hypoalbuminémie et une protéinurie abondante sont les facteurs déterminants de l’évolution vers l’insuffisance rénale.

+ Amylose AL :

L’amylose immunoglobulinique AL peut être présente dans les prélèvements biopsiques en l’absence d’expression clinique.

L’âge médian au moment du diagnostic est de 65 ans, avec une prédominance masculine.

L’amylose AL est formée à partir des chaînes légères des Ig, la chaîne lambda étant deux fois plus fréquente que la kappa, la protéinurie de Bence Jones y est fréquemment mais non constamment retrouvée (présente dans 56 à 86 % des cas en fonction de la sensibilité des techniques mises en oeuvre).

La présence d’un myélome est prouvée dans 21 % des cas, la plasmocytose médullaire peut être supérieure à 6 % dans 57 % des cas.

Le syndrome du canal carpien est plus fréquent si l’amylose est associée à un myélome (38 % des cas). En son absence, le syndrome néphrotique (37 contre 13 %), la neuropathie périphérique (20 contre 6 %) et l’hypotension orthostatique (16 contre 4 %) sont plus souvent notés.

L’infiltration cardiaque amyloïde est de même fréquence dans les deux circonstances (23 %).

La mortalité est élevée (25 % de survie à 3 ans) et les facteurs prédictifs du décès au cours de la première année sont l’insuffisance cardiaque, la présence d’une protéinurie de Bence Jones, l’hépatomégalie et l’existence d’un myélome.

Le traitement par chimiothérapie (prednisone plus melphalan) apporte un bénéfice limité en matière de survie.

L’amylose ne représente que 0,3 % des mises en dialyse aux États-Unis, et les plus de 64 ans y concourent dans une proportion de 55,5 %.

Ceux qui atteignent le stade d’insuffisance rénale terminale ont malheureusement une courte survie ; pour Kyle, la durée moyenne de survie est de 14 mois en dialyse péritonéale et 9 mois en hémodialyse.

Les résultats colligés par Moroni sont plus favorables puisque, hémodialyse et dialyse péritonéale confondues, la survie à 1 an de 41 patients atteints d’amylose (16 AL et 27 AA) est de 68 % et de 30 % à 5 ans. N Joss chiffre la médiane de survie en dialyse à 8,3 mois pour les amyloses AA.

7- Glomérulonéphrites postinfectieuses :

Elles sont aussi présentes dans cette population.

Elles entrent pour 5,5 % des causes d’insuffisance rénale aiguë médicale chez les plus de 65 ans biopsiés par Haas.

Elles forment 0,1 % de la population incidente en dialyse, aux États-Unis, et les plus de 64 ans y sont présents pour 32,2 %.

Les glomérulonéphrites poststreptococciques prennent volontiers l’aspect d’une insuffisance rénale aiguë oligoanurique découverte à l’occasion d’un oedème pulmonaire ; elles sont généralement d’évolution favorable.

D’autres germes peuvent être en cause (staphylocoques ou pneumocoques).

Il faut mentionner les glomérulopathies cryoglobulinémiques secondaires à une infection. Dans la grande série de 443 patients explorés par O Trejo et al, l’âge médian était de 54 ans et un extrême à 90 ans.

Une infection était retrouvée dans 75 % des cas, impliquant le virus de l’hépatite C chez 73 %, le virus de l’hépatite B chez 3 % et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) chez 19 %.

Les autres étiologies étaient représentées par des maladies autoimmunes pour 24 % des cas, des affections hématologiques pour 7 % et la cryoglobulinémie était essentielle chez 11 % (les étiologies se recouvrent parfois).

Vingt-six pour cent des patients avaient une créatininémie augmentée, une protéinurie était présente dans 20 % des cas dont un tiers de niveau néphrotique. Lorsque la glomérulopathie fut inventoriée par biopsie, il s’agissait d’une glomérulonéphrite membranoproliférative dans 12 cas, d’une prolifération mésangiale dans 12 examens supplémentaires et d’une glomérulopathie segmentaire et focale pour les huit derniers.

E - PLACE DE LA BIOPSIE ET RÔLE DE L’ÂGE DANS LE PRONOSTIC ET LE CHOIX THÉRAPEUTIQUE :

Au terme de ce chapitre, trois questions peuvent être posées :

– quand la biopsie rénale est-elle nécessaire ou souhaitable chez le sujet âgé ?

– l’âge confère-t-il un pronostic particulièrement défavorable aux glomérulopathies ?

– les risques d’un traitement par immunosuppresseurs sont-ils supérieurs ?

1- Faut-il biopsier le rein des sujets âgés ?

La politique de biopsie rénale s’est modifiée au cours des 20 dernières années, et le nombre d’examens effectués au profit de malades âgés s’est accru.

Levison signale ainsi que 53 % des examens furent pratiqués, dans son institution, au profit de personnes de plus de 65 ans.

Le rendement de ces biopsies est aussi satisfaisant que dans une population plus jeune, puisqu’un échantillon adéquat put être obtenu dans 80 à 95 % des prélèvements.

Les complications survinrent dans 2,2 à 9,8 % des cas, un pourcentage inférieur à celui des adultes jeunes.

La lecture de l’examen est un peu plus complexe, et doit tenir compte des modifications imprimées par la sénescence.

Le travail de Haas souligne l’intérêt de la biopsie : le diagnostic étiologique de l’insuffisance rénale aiguë sur des critères cliniques n’était correct que dans un tiers des cas, un diagnostic spécifique était apporté par l’anatomie pathologique dans plus de 90 %, une amélioration de l’évolution pouvait être attendue dans trois cas sur quatre.

Il n’existe pas actuellement de consensus sur les indications de la biopsie rénale chez les adultes en général.

Le résultat d’une enquête effectuée auprès de néphrologues par Fuiano et al permet de dégager une attitude majoritaire fondée sur une appréciation subjective du rapport risque-bénéfice pour la population dans son entier (jeunes et vieux).

Les participants à cette enquête expriment le sentiment que le geste est justifié, si l’absence de traitement est responsable de risques vitaux ou d’une évolution rapide vers l’urémie.

Concernant les personnes âgées, il est probable que participe à la décision l’évaluation subjective du délai d’évolution vers l’urémie sans traitement, et de la durée de vie normalement espérée.

Lorsqu’une thérapeutique efficace n’est pas le seul argument décisionnel, la réflexion éthique est nécessaire.

La présentation à la personne des enjeux et des risques est, de toute façon, indispensable.

2- Âge et pronostic :

L’âge confère-t-il aux néphropathies glomérulaires un mauvais pronostic ?

Le pronostic doit être jugé sur la mortalité globale et cardiovasculaire, et sur l’évolution fonctionnelle rénale.

L’enquête épidémiologique de J Heaf et al apporte une donnée importante, en montrant que la mortalité cardiovasculaire est deux fois plus élevée pour l’ensemble des glomérulopathies y compris celles dont le pronostic fonctionnel est bénin.

Les plus de 65 ans développent une incidence supérieure à celle de la population de même âge d’infarctus du myocarde, de thrombose cérébrale et d’artériopathie des membres inférieurs.

De nombreuses publications concernant les néphropathies indiquent, sans surprise, l’âge comme facteur prédictif de la mortalité.

Le constat de Heaf est amplifié par l’étude de Framingham dans la tranche la plus vieille de la population suivie ; BF Culleton confirme le statut de facteur de risque, pour la mortalité cardiovasculaire et globale, de la protéinurie (à l’état de trace ou confirmée) chez l’homme et la femme normotendus et non diabétiques.

Dans l’étude de EM Damsgaard, la protéinurie, chez les vieux, était un facteur de risque de la mortalité globale.

Le grand âge est généralement considéré comme un élément défavorable du pronostic fonctionnel de toutes les néphropathies.

La vulnérabilité du rein, la décroissance spontanée de la fonction rénale, et la diminution en valeur absolue de la compensation glomérulaire justifient cette opinion.

Pour la nuancer, l’étude de la progression d’une petite cohorte de patients de plus de 65 ans porteurs d’une GNEM montre, certes, une altération initiale plus importante de la fonction rénale que celle d’un groupe adulte, mais la courbe évolutive de décroissance est parallèle et le pourcentage d’insuffisance rénale terminale n’est pas supérieur.

Dans une analyse récente, Reichert établit également que l’effet de l’âge sur l’évolution de cette néphropathie est faible voire inexistant.

Le syndrome néphrotique à LGM se complique plus volontiers d’insuffisance rénale aiguë mais, sous traitement, son évolution est comparable à celle des adultes.

L’expérience acquise dans le traitement des vascularites ne permet pas d’attribuer à l’âge un pronostic péjoratif.

L’analyse des séries des autres néphropathies ne permet pas de réunir d’arguments sur la question de l’effet délétère de la sénescence sur l’évolution rénale.

Des études utilisant des marqueurs glomérulaires moins contestables que la créatininémie sont nécessaires.

3- Âge et attitude thérapeutique :

Quelle est la tolérance des sujets âgés à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs ?

Les défenses immunitaires manifestent une diminution de leurs performances au cours de la sénescence.

La réduction de la production d’anticorps et de la réponse immune cellulaire ouvre la voie aux infections et aux proliférations tumorales.

L’utilisation d’immunosuppresseurs, indispensable dans certaines situations, doit logiquement aggraver cette tendance.

Les séries de la littérature ne détaillent pas, pour cette population particulière, la fréquence de ces effets secondaires.

Cependant les observations d’Aasarod, à propos de 104 cas de maladie de Wegener, mettent en évidence un taux de complications infectieuses de 32,4 %, avec un risque relatif de 3,3 pour les plus de 65 ans par rapport au moins de 45 ans.

 Une susceptibilité aussi importante ne devrait pas manquer de se retrouver dans les autres publications.

La fréquence comparative des tumeurs malignes n’est pas connue.

La corticothérapie accroît la fréquence du diabète, son rôle dans l’apparition ou l’aggravation d’une cataracte est incertain.

Il n’existe pas de procédure accréditée pour le mode d’emploi de ces substances chez les sujets âgés.

Son élaboration devrait non seulement tenir compte de l’âge mais aussi de la réduction de la filtration glomérulaire, de l’hypoalbuminémie.

Une diminution initiale, arbitraire et prudente des posologies et les mesures préventives anti-infectieuses peuvent être mises en oeuvre.

Néphropathies interstitielles (NI) :

La présence d’une fibrose du tissu interstitiel avec quelques discrets infiltrats inflammatoires fait partie de la description anatomique du rein sénescent.

Le diagnostic de NI se fonde sur l’abondance inhabituelle de l’infiltrat inflammatoire, de l’oedème, de l’intensité de la fibrose et des lésions tubulaires. Davison fait état de la présence d’une NI dans 8,8 % des 1 814 biopsies pratiquées chez des plus de 60 ans, dont 65 % comme lésion d’accompagnement d’une autre néphropathie et 35 % à titre d’atteinte isolée ou prédominante.

Une atteinte interstitielle en effet se surajoute aux glomérulopathies de toute nature, inflammatoire dans les GN prolifératives ou fibreuse dans les GN avec sclérohyalinose.

Elle est également constante dans le cadre des nécroses tubulaires aiguës.

Ces manifestations histologiques secondaires doivent être distinguées des NI anatomiquement isolées ou prédominantes que nous envisageons dans cette rubrique.

Le registre de l’USRDS, pour la période 1993 et 1997, indique que 4,2 % des individus entrant en dialyse étaient porteurs de cette affection, et le pourcentage augmentait à 4,4 % pour la tranche d’âge de plus de 64 ans ; l’âge médian était de 65 ans et les plus de 64 ans en formaient la majorité (50,1 %).

Une prédominance masculine est notée (56,4 %).

Davison, pour le MRCR, remarque également une prévalence plus importante chez les plus de 60 ans (3 contre 1,9 % ; p < 0,01).

Preston indique que 6,9 % des 334 biopsies de plus de 65 ans présentent un aspect de NI.

Ces données suggèrent que la NI est plus fréquente chez les sujets âgés que chez les adultes.

Leur tableau anatomique, clinique et évolutif différencie les néphropathies interstitielles aiguës (NIA) des néphropathies interstitielles chroniques (NIC).

A - NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES AIGUËS :

Les NIA sont caractérisées histologiquement par un oedème, et une infiltration focale du tissu interstitiel par des macrophages et des lymphocytes T plus souvent que par des neutrophiles.

Des éosinophiles sont présents dans les processus immunoallergiques.

1- Épidémiologie :

La NIA est un événement rare sans être cependant exceptionnel. Dans les séries biopsiques, elle est évaluée à 1,8 % par Davison pour les plus de 60 ans (comparé à 0,8 % pour les plus jeunes), à 4,2 % dans la série de Preston.

Haas, qui n’étudie que des biopsies d’insuffisance rénale aiguë, la chiffre à 18,6 % (22,1 % entre 60 et 69 ans, 14,3 % entre 70 et 79 ans et 21,6 % au-delà de 80 ans).

Ces données sous-évaluent certainement la fréquence des NIA, car celles dont le diagnostic est cliniquement évident peuvent ne pas être biopsiées.

À titre d’exemple, chez les octogénaires ayant une IRA observés à l’hôpital Tenon, 16 NIA étaient diagnostiquées cliniquement et cinq biopsies seulement avaient été effectuées.

2- Expression clinique :

Dans cette population, l’expression clinique est semblable à celle des plus jeunes, sinon que l’insuffisance rénale aiguë y paraît plus fréquente.

Un tableau d’insuffisance rénale subaiguë est possible.

Le mode d’installation et le tableau clinique général dépendent de l’étiologie.

La fièvre est généralement présente, ainsi qu’un syndrome biologique inflammatoire.

La protéinurie de profil tubulaire est modérée (rarement supérieure à 2 g), la cytologie urinaire comporte une leucocyturie d’abondance variable (avec éosinophilurie ou présence de germe selon la cause).

Une éosinophilie est présente dans les NIA immunoallergiques.

Une acidose métabolique hyperchlorémique n’est pas rare.

3- Étiologies :

Les NIA peuvent être l’expression d’une infection, d’une réaction immunoallergique à un médicament, d’une maladie générale.

* Infections :

Les infections responsables de NIA ne se différencient guère de celles rencontrées chez les adultes ; cependant les infections urinaires ou digestives sévères avec septicémie pourraient sur ce terrain être plus fréquentes.

Ces dernières comptaient pour 1,86 % des IRA chez les sujets de plus de 65 ans biopsiés par Haas, et Akposso les évaluait à 2,1 % dans sa série d’octogénaires.

* Médicaments :

Les accidents immunoallergiques imputables aux médicaments sont la cause la plus commune des NIA « isolées » et sont, selon Davison, plus fréquents chez les sujets âgés (67 % des NIA au-dessus de 60 ans et 53 % en deçà).

La prescription médicamenteuse abondante et plus durable dans cette population en est un facteur favorisant.

J Rossert en a récemment décrit le panorama des aspects cliniques, la liste des molécules incriminées, la pathogénie et le traitement.

Il est peu de molécules qui ne puissent être impliquées, mais les antibiotiques (pénicillines, céphalosporines, sulfamides, quinolones fluorées), les hypo-uricémiants (allopurinol) et surtout les AINS (consommés pour plus de 75 % par des personnes de plus de 65 ans) sont le plus souvent en cause. Ainsi Haas attribue-t-il 42 % des NIA aux antibiotiques et 30 % aux AINS.

La triade caractéristique « fièvre, éruption, malaise général » accompagnée d’éosinophilie ne se rencontre guère qu’avec les pénicillines, et en particulier la méthicilline.

Plus souvent, l’IRA s’installe discrètement dans les 10 jours qui suivent l’exposition au toxique, voire au bout de plusieurs semaines (diurétiques, AINS).

Dans plus de 70 % des cas de NIA secondaire à la prise d’AINS, l’insuffisance rénale s’accompagne d’un syndrome néphrotique ; cet accident survient surtout après 60 ans, environ 6 mois après le début du traitement, et dans presque la moitié des cas est attribuable au fénoprofène.

J Rossert signale que cet aspect clinique n’est pas spécifique des AINS et qu’il a aussi été rencontré avec des traitements par la rifampicine, l’ampicilline, le lithium, l’interféron, la diphénylhydantoïne et le D-pénicillamine.

Une étude soigneuse des prescriptions médicales récentes doit être entreprise, chez un sujet âgé dont la fonction rénale s’altère rapidement en l’absence de désordre hémodynamique, d’obstruction urinaire et d’un tableau infectieux.

L’évolution lentement favorable est habituelle, mais des séquelles fonctionnelles sont loin d’être rares.

La fonction rénale n’a pas été mesurée à distance de l’accident initial, et la réversibilité totale ne peut être affirmée dans la population âgée.

Il n’existe pas de preuve irréfutable de l’efficacité du traitement corticoïde, sauf pour la NIA secondaire à la méthicilline.

* Maladies systémiques :

Les causes systémiques sont rares (maladie de Wegener, lupus érythémateux disséminé, cryoglobuline) et s’accompagnent d’une glomérulopathie.

Un syndrome uvéite-NIA, généralement décrit chez les enfants, a été rapporté chez une femme âgée.

Aux États-Unis, en 5 ans, les NIA ont fourni un contingent de 443 patients à la dialyse chronique dont la majorité (58,3 %) était âgée de plus de 65 ans.

B - NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES CHRONIQUES :

Dans les coupes histologiques, le tissu interstitiel est remplacé par une fibrose peu cellulaire, les membranes basales tubulaires sont épaissies, les cellules épithéliales atrophiques et les lumières tubulaires dilatées sont comblées par des cylindres colloïdes.

1- Épidémiologie :

Les données de l’USRDS, pour la période de 1993-1997, montrent que l’âge médian des 14 836 patients dialysés incidents pour une NIC était de 65 ans, et que les hommes y sont plus nombreux (56 %) que les femmes.

2- Expression clinique :

Les manifestations cliniques ne sont guère différentes de celles qui sont observées chez l’adulte mais elles sont modulées par l’étiologie.

L’altération du pouvoir de concentration des urines est l’anomalie initiale, et peut donner lieu à un diabète insipide néphrogénique.

Une acidose tubulaire distale et une fuite urinaire sodée sont classiques à un stade plus tardif.

Une acidose tubulaire avec hyperkaliémie, acidose type IV, est parfois présente.

La protéinurie est modérée mais peut atteindre un débit néphrotique sans s’accompagner d’hypoalbuminémie.

La leucocyturie est rarement absente, d’abondance variable selon l’étiologie, et la morphologie rénale dépend de la cause de la NIC.

3- Étiologies :

Les causes des atteintes interstitielles chroniques sont originaires du tractus urologique, fréquemment à cet âge, ou d’affections d’origine systémique.

Les affections urologiques (obstruction, lithiase, infection, reflux) sont responsables de 42 % des NIC conduisant à la dialyse aux États-Unis, 16 % sont imputables aux intoxications prolongées (analgésiques, métaux lourds) et 34 % aux anomalies métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie).

Certaines ne reconnaissent pas de cause actuellement discernable et sont donc qualifiées d’idiopathiques.

La maladie rénale myélomateuse est ajoutée à cette rubrique.

* Causes urologiques :

La fréquence des IRC secondaires à une NIC d’origine urologique demeure notable. Dans la tranche d’âge des plus de 65 ans, les hommes en sont plus fréquemment affectés que les femmes.

Les causes extrinsèques et intrinsèques ont été décrites en détail.

+ Causes urologiques extrinsèques :

Elles affectent surtout le bas appareil urinaire.

Chez l’homme de plus de 65 ans, l’obstruction urinaire d’origine prostatique serait responsable d’une incidence de cinq IRCT par million d’habitants et par an, mais il est évident que la néphropathie obstructive est bien moins rare que ne l’indiquent ces chiffres.

L’adénome prostatique est plus souvent en cause que le cancer.

L’intensité des lésions rénales et de la réduction fonctionnelle est en rapport avec la sévérité et la durée de l’obstruction urétérale.

La traduction clinique, outre les signes d’obstruction, peut revêtir des aspects plus inhabituels : polyurie, hypertension artérielle, acidose métabolique avec hyperkaliémie.

L’échographie permet le diagnostic d’obstruction mais il est difficile, à partir de l’épaisseur parenchymateuse, d’évaluer avec certitude la capacité d’amélioration que procurera la levée de l’obstacle.

Il est possible d’observer des déficits majeurs durables malgré la persistance d’un volume parenchymateux peu modifié.

Chez les femmes, le prolapsus utérin se complique dans 5 % des cas d’un obstacle urétéral ; les autres causes sont les tumeurs bénignes (fibrome utérin, kyste de l’ovaire) et malignes (cancer du col utérin) du tractus génito-urinaire.

Les cancers des voies excrétrices sont responsables de la mise en dialyse d’environ 1 % des individus, dont 62 % ont plus de 65 ans 72 % du sexe masculin. Des affections malignes ou inflammatoires du tractus digestif (cancer du rectum ou du côlon, diverticulose colique) peuvent être en cause, et la chirurgie de ces tumeurs peut se compliquer d’une dysfonction vésicale neurogène.

Prés de 10 % des anévrismes de l’aorte abdominale s’associent à un obstacle urétéral uni- ou bilatéral ; les artères iliaques sont très exceptionnellement en cause.

L’invasion tumorale de l’espace rétropéritonéal, quelle qu’en soit la modalité (invasion de proximité ou métastase), rend compte de 70 % des obstructions dues à des causes extrinsèques siégeant dans cet espace.

La fibrose rétropéritonéale idiopathique a un pic de fréquence à la cinquième et à la sixième décennie.

Dans quelques cas, une utilisation chronique de méthysergide est retrouvée (1 % des traitements), les bêtabloqueurs ont également été soupçonnés mais, dans la majorité des cas, aucune cause n’est mise en évidence.

+ Causes urologiques intrinsèques :

Elles sont moins fréquentes. Les vessies neurogènes provoquent des lésions parenchymateuses par urétérohydronéphrose ou reflux vésico-urétéral.

Elles peuvent provenir d’une lésion motrice accroissant la contraction du détrusor et du sphincter urétral (séquelles de chirurgie pelvienne) ou une lésion sensitive provoquant la rétention vésicale chronique (vessie neurogène du diabétique).

Au cours de la maladie de Parkinson, une vessie neurogène peut être observée, et le traitement de la maladie est lui-même susceptible de provoquer de tels troubles.

La lithiase rénale, rare chez les personnes âgées, est exceptionnellement la cause isolée d’une NIC.

L’infection urinaire est fréquente chez le sujet âgé : la prévalence de l’infection urinaire de la femme de plus de 65 ans est de 20 %.

La prévalence de la bactériurie asymptomatique est même plus élevée (17 à 33 % pour la femme et 6 à 13%pour l’homme non hospitalisé).

La relation entre bactériurie et altération rénale est discutée.

Des études longitudinales anciennes (1969) font état d’une détérioration plus rapide de l’hémodynamique rénale chez les bactériuriques, sans qu’il soit établi de relation causale entre les deux phénomènes.

On a également suggéré que la néphrosclérose anatomique puisse avoir une évolution plus rapide en présence d’une bactériurie asymptomatique au long cours.

Ces travaux anciens n’ont pas reçu de confirmation récente.

Freedman estime qu’une anomalie anatomique urinaire est nécessaire pour que l’infection urinaire soit à même de provoquer des lésions rénales avec retentissement fonctionnel.

Le diagnostic de pyélonéphrite chronique ou de NIC postinfectieuse nécessite les critères morphologiques rénaux habituels : réduction de la taille des reins, incisures corticales, diminution de la distance corticomédullaire.

* Causes toxiques :

Les NIC d’origine toxique rendent compte de 16 % des NIC des plus de 65 ans parvenus à la dialyse, et concernent l’utilisation chronique de longue durée d’analgésiques (36 % du contingent) et du lithium.

+ Analgésiques :

L’atteinte rénale due aux analgésiques se définit comme la conséquence d’une consommation assidue pendant au moins 5 ans d’au moins deux analgésiques associés à la codéine ou la caféine ; de nombreux arguments épidémiologiques, expérimentaux et cliniques, soutiennent la réalité de cette entité.

Une consommation de l’ordre d’une vingtaine d’années est nécessaire pour installer une insuffisance rénale terminale, et les victimes de l’intoxication commencent leur dialyse à la cinquième ou sixième décennie.

Les signes radiologiques ou scanographiques diagnostiques sont désormais incontestablement définis : réduction de la taille des reins, incisures corticales, calcifications papillaires (témoins de la nécrose papillaire chronique). Ils permettent rétrospectivement l’évocation du diagnostic.

+ Anti-inflammatoires non stéroïdiens :

Les nombreuses atteintes rénales que sont susceptibles de provoquer les AINS ont déjà été évoquées (insuffisance rénale aiguë, hyperkaliémie, syndrome néphrotique avec insuffisance rénale, glomérulopathie extramembraneuse, nécrose papillaire).

Leur toxicité au long cours est en revanche incertaine, bien que des études épidémiologiques aient suggéré un risque accru d’insuffisance rénale chronique, les résultats ont été mis en doute par S Delzell dont la revue des travaux épidémiologiques concernant le sujet n’apporte pas d’argument pour affirmer la toxicité chronique de l’aspirine et des AINS.

Quelques cas ont été décrits, où la responsabilité des AINS dans la constitution d’une insuffisance rénale chronique a été impliquée. Ils demeurent rarissimes cependant au regard de l’énorme consommation de ces médicaments.

+ Lithium :

L’utilisation au long cours du lithium peut se compliquer d’une polyurie et d’un véritable diabète insipide néphrogénique.

L’étude anatomopathologique montre un aspect de fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire, en relation avec la durée du traitement et d’éventuels épisodes d’intoxication, des kystes tubulaires peuvent également se former.

Des études transversales et longitudinales ont montré que 15 % des personnes traitées avaient une réduction de la filtration glomérulaire, mais de nombreux facteurs de confusion ne permettent pas de conclusion définitive sur sa responsabilité. Markowitz et al ont rapporté 24 cas de NIC compliquée d’insuffisance rénale chronique sévère et secondaire à la prise prolongée de sels de lithium.

Un diabète insipide était présent dans 87 % des cas, une hypertension dans 33 % et une protéinurie néphrotique chez 25 %.

Des lésions glomérulaires à type de sclérose segmentaire ou globale accompagnaient fréquemment les lésions interstitielles et tubulaires kystiques classiques. Sept patients dont la protéinurie était abondante évoluèrent vers une IRCT.

+ Toxiques environnementaux et professionnels :

L’exposition chronique professionnelle ou environnementale au plomb est susceptible, même en l’absence d’épisodes d’intoxication aiguë, de provoquer des lésions interstitielles.

Une preuve supplémentaire d’une surcharge chronique et silencieuse en plomb a pu être apportée chez 5 % d’une cohorte de dialysés étudiée par Van de Vyver et al.

La fréquence de cette atteinte est peut-être sous-estimée ; la triade « crises de goutte-HTA-insuffisance rénale » est très suggestive de l’affection, et impose un test diagnostique de plomburie par chélation à l’éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA).

L’intoxication chronique par le cadmium est responsable d’une néphropathie tubulaire proximale chronique qui n’évolue qu’exceptionnellement vers l’urémie.

* Néphropathie interstitielle goutteuse :

L’existence d’une NIC secondaire à l’hyperuricémie, la néphropathie goutteuse, demeure controversée.

Malgré la présence dans la presque totalité des documents autopsiques de lésions interstitielles, tubulaires et artériolaires, malgré les perturbations des épreuves fonctionnelles et l’existence d’une population évoluant vers l’insuffisance rénale, la reconnaissance de l’entité néphropathie goutteuse a connu une période d’occultation.

À la suite des travaux de Yu et al, la notion d’une néphrotoxicité de l’hyperuricémie chronique fut contestée.

La critique de ces conclusions par Johnson et al suggère qu’une surestimation systématique du rôle délétère sur le rein de l’hypertension artérielle et de l’âge obscurcit probablement la néphrotoxité propre de l’acide urique.

La possibilité d’une confusion avec une néphropathie saturnine chronique est possible dans certains cas.

* Néphropathie interstitielle granulomateuse :

La néphropathie granulomateuse en relation avec une sarcoïdose est rare chez les sujets âgés.

En présence d’un granulome interstitiel, une étiologie médicamenteuse est incontestablement plus fréquente.

Le syndrome de Gougerot-Sjögren, cause d’une tubulopathie compliquée de lithiase, de néphrocalcinose, est très rare et évolue exceptionnellement vers l’insuffisance rénale chronique.

* Néphropathie du myélome :

La néphropathie myélomateuse ne fait pas partie à strictement parler des NIC, car la lésion anatomique est initialement tubulaire puis tubulo-interstitielle : cylindre tubulaire myélomateux, réaction à corps étranger, néphrite interstitielle diffuse parfois.

Pour des raisons de commodité qui ne défient cependant pas la logique de la présentation, nous en traitons dans ce chapitre.

L’âge moyen des patients atteints de myélome est situé entre 60 et 65 ans.

Une atteinte rénale est fréquente, le cumul des grandes séries montre que 43 % ont une créatininémie supérieure à 15 mg (133 µmol/L) et 22 % supérieure à 20 mg (177 µmol/L).

Elle va de pair avec une masse tumorale importante, une anémie plus marquée, une hypercalcémie plus fréquente. Il existe plus souvent une chaîne légère chez les malades ayant une IRA (20-62 %).

La sévérité de l’altération rénale est un déterminant majeur du pronostic ; Winearls constate une médiane de survie de 44, 18 et 4,3 mois respectivement pour une créatininémie inférieure à 120, comprise entre 120 et 180 et supérieure à 180 µmol/L.

Cette néphropathie est responsable de la mise en dialyse d’environ 1 % des patients, dont 65 % ont plus de 65 ans.

Les néphropathies myélomateuses prises en charge initialement par les néphrologues, généralement à l’occasion d’une IRA introductive, constituent une minorité d’un type particulier dans cette population, dont elle représente environ 10 %.

Haas la rencontre dans 6 % des biopsies pour IRA et elle représente 3,7 % des étiologies des IRA des octogénaires observés à l’hôpital Tenon.

Des événements favorisants sont retrouvés : déshydratation extracellulaire, hypercalcémie, hypotension, prise d’AINS. Selon Winearls, la responsabilité de l’injection de produit de contraste iodé, souvent incriminée, est largement surévaluée.

L’IRA est complètement réversible dans un quart des cas, plus souvent lorsqu’elle a débuté par une déshydratation, une hypercalcémie et que la créatininémie est inférieure à 354 µmol/L.

Elle nécessite la dialyse dans 3 à 12,7 % des cas selon le recrutement.

La mortalité initiale est élevée (30 %) et la réponse au traitement médiocre.

Le cumul de sept séries révèle que la fréquence de récupération partielle de l’IRA est de 54 %, et la durée médiane de survie après l’événement de 13 mois (4-22). L’IRC terminale affecte 10 % des myélomes.

En dialyse, la mortalité à 1 an est supérieure à 50 % et les hospitalisations intercurrentes sont très nombreuses.

L’âge n’est un facteur déterminant ni de la survenue de l’IRA, ni de la récupération fonctionnelle, ni de la survie.

C - PRONOSTIC :

Les NIA ou NIC semblent plus fréquentes chez les plus de 65 ans et, à l’exception des néphropathies d’origine médicamenteuse, les hommes en sont plus souvent victimes et conduits à la dialyse.

Certaines de leurs étiologies (obstructive, médicamenteuse, métabolique) sont accessibles à la prévention.

Il est probable que les NIA se manifestent, dans cette population, sous une forme plus sévère et soient affectées d’un pronostic plus défavorable.

Conclusion :

La recherche des maladies glomérulaires est moins active chez les personnes âgées que dans la population adulte.

En dépit de cela, l’incidence et la prévalence des glomérulopathies y sont plus grandes.

Les maladies d’origine immunitaire y sont largement représentées, aussi bien dans le groupe des néphropathies primitives que dans celui des atteintes secondaires (angéite microscopique, amylose AL, dépôts d’Ig).

L’âge ne paraît pas conférer à ces maladies une évolution particulièrement péjorative.

Comme dans les autres pays à haut niveau de vie, la néphropathie du diabète type 2 prend en Europe et en France des allures épidémiques et pose un problème de santé publique.

Les NIA sont également très représentées dans cette tranche d’âge, elles reflètent l’impact de l’abondante prescription médicamenteuse.

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