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Oto-rhino-laryngologie
Infections naso-sinusiennes aiguës de l’adulte
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Rhinites aiguës de l’adulte :

La rhinite infectieuse aiguë est l’agression par un agent pathogène de la muqueuse des fosses nasales.

Généralement d’origine virale, évoluant dans un contexte épidémique, c’est l’affection rhinologique la plus fréquente.

A - Diagnostic positif :

1- Signes généraux :

Dans un contexte épidémique, après quelques jours d’incubation (2 à 6), apparaît un syndrome pseudogrippal avec asthénie, céphalées, myalgies.

Ces signes généraux précèdent la symptomatologie rhinologique.

2- Signes fonctionnels :

Le patient se plaint tout d’abord de brûlures endonasales avec sensation de picotements pharyngés, toux.

Puis apparaissent, en 48 heures : obstruction nasale bilatérale ; éternuements en salves ; rhinorrhée bilatérale d’abord claire, abondante, fluide puis qui s’épaissit et se colore (d’aqueuse, elle devient muqueuse, puis mucopurulente).

3- Signes physiques :

La rhinoscopie retrouve une muqueuse nasale inflammatoire, rouge vif ou oedémateuse, blanchâtre, recouverte de sécrétions d’aspect variable en fonction de l’évolution.

Le reste de l’examen doit être complété par une otoscopie et une auscultation pulmonaire à la recherche de complications.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour le diagnostic.

B - Diagnostic étiologique :

1- Origine virale :

C’est la cause la plus fréquente.

Six grandes familles de virus sont en cause, avec pour chacune d’elles de nombreux types antigéniques différents, ce qui rend le dépistage coûteux et difficile : rhinovirus (30-50 % des cas) ; coronavirus (10-20 % des cas) ; autres : entérovirus (coxsachie, échovirus), adénovirus, virus respiratoire syncytial, myxovirus influenzæ (virus de la grippe) et para-influenzæ.

La transmission est interhumaine directe (voie aérienne ou contact comme main à main).

Il existe certains facteurs favorisants comme la carence en vitamine C, la pollution atmosphérique ou les variations climatiques (fragilisent la muqueuse).

2- Origine bactérienne :

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les mêmes que dans les sinusites aiguës : Hæmophilus influenzæ, pneumocoque, streptocoque, staphylocoque.

Il s’agit d’une surinfection de la rhinite virale, après 3-4 jours d’évolution.

C - Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel principal est un dysfonctionnement nasal chronique méconnu.

L’organe nasal a en effet pour fonction de conditionner l’air inspiré (régulation de la température, de l’hygrométrie, du débit aérien) et de protéger les voies respiratoires inférieures contre les agressions aéro-véhiculées.

Une perturbation de ces fonctions essentielles entraîne une symptomatologie chronique, souvent peu gênante pour le malade, qui associe, en ordre variable, obstruction nasale intermittente, rhinorrhée claire paroxystique, éternuements en salves, prurit nasal et parfois céphalées.

Sur ce fond chronique bien toléré viennent se greffer des poussées aiguës qui peuvent être faussement attribuées à des épisodes de rhinites infectieuses aiguës.

C’est le caractère apyrétique des poussées évolutives et la fréquence des récidives qui doivent faire évoquer un dysfonctionnement nasal chronique.

Les épisodes de surinfection aiguë vraie, virale ou bactérienne, viennent parfois compliquer l’évolution et c’est alors uniquement le caractère récidivant de l’infection qui doit faire évoquer le dysfonctionnement nasal chronique.

Ce syndrome peut être rapporté à : une rhinite allergique (perannuelle ou saisonnière) ; l’interrogatoire recherche un terrain atopique familial ou personnel, des antécédents allergiques connus, des intolérances médicamenteuses (aspirine)… ; une récidive de la symptomatologie ou sa chronicisation nécessite la réalisation d’un bilan allergologique ; une rhinite non allergique à éosinophiles. Le bilan allergologique est négatif.

Le diagnostic est posé devant une hyperéosinophilie sur la cytologie des sécrétions nasales, réalisée en dehors de tout épisode infectieux ; une rhinite vasomotrice.

Il s’agit d’un dysfonctionnement nasal chronique dont les mécanismes pathologiques sont encore mal connus.

C’est un diagnostic d’élimination (bilan allergologique négatif, pas d’hyperéosinophilie).

D - Évolution :

Une évolution favorable est de règle en 8-10 jours, souvent spontanément.

Il n’est pas rare de voir survenir une petite touche laryngée, trachéale ou bronchique qui témoigne de la tendance des infections virales à diffuser à l’ensemble de la muqueuse respiratoire.

La surinfection bactérienne est possible mais non obligatoire car l’agression virale « prépare le terrain » de l’attaque bactérienne.

Une moyenne de 2 à 4 épisodes par an est banale chez un adulte en raison du grand nombre de types antigéniques viraux en cause.

E - Complications :

La surinfection bactérienne peut être à l’origine d’infections de voisinage : otite moyenne aiguë, sinusite aiguë, laryngite ou infection bronchopulmonaire aiguë, voire aggravation d’un asthme préexistant.

Une récidive trop fréquente ou une chronicisation des troubles doit faire pratiquer un bilan à la recherche d’une pathologie sous-jacente ou plus exceptionnellement d’un terrain pathologique (déficit immunitaire, diabète…).

F - Traitement :

Il est purement symptomatique et doit être adapté à l’importance de la gêne fonctionnelle.

L’aspirine ou le paracétamol peuvent être utilisés pour lutter contre la fièvre et le syndrome pseudogrippal.

La vitamine C peut être prescrite pour des vertus anti-asthéniques et anti-infectieuses.

En cas d’obstruction nasale, les vasoconstricteurs locaux permettent un soulagement rapide, mais leur durée d’utilisation doit être limitée à 8 jours au maximum.

La posologie doit également être respectée et l’augmentation rapide des prises quotidiennes par un patient doit faire craindre l’installation d’une pharmacodépendance et faire interrompre le traitement (ne pas renouveler la prescription dans ce cas).

Les vasoconstricteurs locaux sont préférables aux vasoconstricteurs généraux, en raison des effets secondaires systémiques plus nombreux avec ces derniers.

Les antibiotiques sont à réserver aux surinfections bactériennes traînantes (au-delà de 15 jours) ou aux complications.

Sinusites aiguës de l’adulte :

A - Diagnostic positif de la sinusite maxillaire aiguë :

1- Signes fonctionnels :

Au cours de l’évolution d’une rhinite infectieuse aiguë, au lieu d’une disparition de la symptomatologie évoquant la guérison, apparaissent :

• une douleur : sous-orbitaire, à irradiation orbitaire ou dentaire ; le plus souvent unilatérale ; de type pulsatile ; favorisée par l’effort, la déclivité de la tête ; améliorée par un mouchage productif ; d’évolution variable : généralement continue, elle peut évoluer par paroxysme (survenant à heures fixes pour un même patient) ou par cycle (exacerbation progressive de la douleur au cours de la nuit, diminution pendant la matinée après le lever, recrudescence en soirée) ;

• un mouchage : initialement mucopurulent, bilatéral, il a tendance à devenir unilatéral avec un caractère purulent franc (jaune, vert), éventuellement sanglant, homolatéral à la sinusalgie ;

• une obstruction nasale : fréquente, elle persiste à un degré variable après la rhinite aiguë mais devient unilatérale, homolatérale à la douleur et au mouchage.

2- Signes généraux :

On note une réapparition du syndrome infectieux ayant accompagné la rhinite aiguë, avec une hyperthermie à 38- 38,5 °C.

L'état général reste conservé.

3- Signes physiques :

• L’inspection de la face est normale.

• La palpation peut retrouver une douleur exquise à la pression de la zone d’émergence du nerf sous-orbitaire, du côté de la symptomatologie rhinologique.

• La rhinoscopie antérieure et postérieure permet d’étudier la muqueuse pituitaire et ses caractéristiques.

Elle retrouve une muqueuse inflammatoire, congestive, couverte de sécrétions sales.

Elle est cependant actuellement supplantée par l’endoscopie des fosses nasales à l’optique rigide (0°-25°).

L’endoscopie est à réaliser après mouchage et anesthésie locale. Les anesthésiques locaux sont associés à des vasoconstricteurs (Xylocaïne, naphazoline) qui entraînent une rétraction de la muqueuse et facilitent l’examen.

Non nécessaire en cas de rhinite simple, elle apporte de précieux renseignements au diagnostic de sinusite.

Elle apprécie l’état de la muqueuse nasale : oedème, degré de congestion, présence de sécrétions, capacité de rétraction sous l’effet des vasoconstricteurs ; l’architecture locale : anomalies anatomiques favorisant l’atteinte sinusienne après rhinite aiguë risquant d’être à l’origine de sinusites aiguës récidivantes, voire de sinusites chroniques par obstacle à la ventilation et au drainage sinusien (concha bullosa, cornet moyen inversé, déviation septale) ; visualisation du méat moyen, congestif, inflammatoire.

La présence de pus à ce niveau signe le diagnostic.

• Le reste de l’examen clinique doit être complété par un examen oropharyngé (rougeur diffuse, surtout rhinorrhée postérieure : traînée purulente de la paroi postérieure du pharynx ; par un examen dentaire, indispensable au diagnostic étiologique ; par un examen des tympans, à la recherche d’une otite séromuqueuse en particulier ; par un examen pulmonaire à la recherche d’un encombrement bronchique avec toux productive.

L’association de l’atteinte sinusienne à des anomalies tympaniques et bronchiques doit faire évoquer une atteinte de l’ensemble de la muqueuse respiratoire (naso-sinuso-tympano-bronchique) et modifie le pronostic évolutif de l’épisode aigu ; par un examen ophtalmologique à la recherche de complications ; par un examen neurologique, au moindre doute quant à une possible complication cérébroméningée.

4- Examens complémentaires :

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire devant ce tableau typique dont le diagnostic est avant tout clinique.

Une thérapeutique peut être d’emblée mise en route.

Certains auteurs préconisent un bilan radiologique, qui permet, en plus d’apporter une preuve radiologique au diagnostic, de faire un bilan des lésions (atteinte des autres cavités sinusiennes, anomalie architecturale) et de servir de référence pour les contrôles ultérieurs.

Les clichés radiographiques standard comportent 4 incidences : nez-menton-plaque (incidence de Blondeau), nez-front-plaque (incidence face haute), occiput-plaque (incidence de Hirtz) et profil. Le sinus maxillaire s’étudie sur le Blondeau et le profil, les autres clichés servant dans le cas décrit à étudier l’état éventuel des autres sinus.

On recherche une opacité complète d’un sinus maxillaire, franche, homogène, homolatérale à la douleur ou parfois une opacité partielle avec niveau liquidien ; une participation éventuelle des autres cavités sinusiennes ; des anomalies anatomiques coexistantes.

B - Formes cliniques :

1- Sinusite frontale aiguë :

Au décours d’une rhinite aiguë banale, apparaît une douleur sus-orbitaire, pulsatile, ou à type de pesanteur, permanente ou qui évolue selon un cycle caractéristique avec deux acmés, l’un en fin de matinée, l’autre en fin d’aprèsmidi ; l’intensité de la douleur peut devenir intolérable et nécessiter un drainage en urgence (clou de Lemoine).

La douleur peut aussi avoir un siège plus atypique, dans l’angle interne de l’oeil avec irradiation dans les tempes.

Les autres signes sont identiques à ceux de la sinusite maxillaire.

2- Sinusite sphénoïdale :

Rarement isolée, elle est de diagnostic clinique difficile car la symptomatologie est fréquemment atypique.

Dans la forme classique, on décrit :

• des céphalées : les céphalées sphénoïdales sont des douleurs profondes rétro-orbitaires. Elles peuvent aussi être localisées à l’occiput, au vertex ou à la région temporopariétale.

Des irradiations sont possibles vers la nuque, le cou, le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Il peut s’agir d’une simple pesanteur ou de violentes douleurs pulsatiles.

Elles sont permanentes, avec exacerbation le matin au réveil, ou à heure fixe pour chaque malade.

Les paroxysmes peuvent s’associer à des vertiges, une tension des globes oculaires et avoir un retentissement psychique important.

Les douleurs peuvent cependant mimer des douleurs de type névralgique : névralgie atypique du trijumeau, de territoire V1 et V2, ou de type algie vasculaire de la face ;

• des troubles ophtalmologiques sont fréquemment associés.

Il peut s’agir d’une baisse de l’acuité visuelle, d’anomalie du champ visuel (scotome paracentral, puis central) ou du fond d’oeil (oedème papillaire avec possibilité d’aboutir à une atrophie du nerf optique), d’une paralysie des nerfs oculomoteurs ;

• la symptomatologie rhinologique est pour sa part totalement aspécifique et inconstante.

L’endoscopie retrouve des sécrétions purulentes postérieures (arc choanal, queue du cornet inférieur) sur une muqueuse inflammatoire.

Le bilan radiologique est indispensable au diagnostic. Des radiographies standard en incidence de Hirtz (occiputplaque) ou crâne de profil montrent une opacité du sinus sphénoïdal. Le scanner permet, au mieux, de poser le diagnostic positif et d’apprécier le retentissement de la collection intrasinusienne sur les structures de voisinage (orbite, vaisseaux).

3- Sinusite ethmoïdale :

Une sinusite ethmoïdale aiguë isolée est rare chez l’adulte, contrairement à l’enfant chez qui le classique tableau d’ethmoïdite aiguë est de loin le plus fréquent.

Une participation ethmoïdale est cependant constante dans les infections aiguës des grands sinus, puisque leurs voies de drainage traversent le labyrinthe ethmoïdal.

L’ethmoïde antérieur est touché dans les sinusites aiguës maxillaires et frontales, l’ethmoïde postérieur dans les sphénoïdites.

L’atteinte ethmoïdale est souvent asymptomatique d’un point de vue clinique, alors qu’elle est la cause principale de l’obstruction ostiale d’un grand sinus.

L’atteinte ethmoïdale peut cependant être cliniquement perceptible et devra être évoquée devant des céphalées fronto-orbitaires pulsatiles ; une photophobie ; une douleur à la pression de l’unguis ; une douleur à la mobilité des globes oculaires.

Ces signes sont caractéristiques mais non isolés, noyés dans le reste de la symptomatologie.

4- Pansinusite :

Le plus souvent, plusieurs cavités sinusiennes sont concernées, réalisant un tableau de pansinusite aiguë (ethmoïdofronto- maxillaire).

Les manifestations cliniques correspondent à un amalgame des différents tableaux précédemment décrits.

C - Diagnostic étiologique :

Les origines les plus fréquentes des sinusites aiguës résultent de la dépendance des cavités sinusiennes par rapport aux fosses nasales et du contact étroit de ces cavités avec le complexe alvéolo-dentaire prémolo-molaire.

1- Sinusite rhinogène :

On distingue en fonction de l’évolution :

• Sinusite accident Elle fait suite à une rhinite ou rhinopharyngite aiguë infectieuse.

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont : Hæmophilus influenzae, pneumocoque et autres streptocoques pyogènes, staphylocoques, Moraxella catarrhalis.

Dans la plupart des cas, grâce à un traitement adapté, la guérison est obtenu en 8-10 jours.

Elle est définie par la disparition de toute la symptomatologie clinique qui traduit un retour à l’état antérieur de l’intégrité de la muqueuse et des fonctions d’aération et du drainage des cavités sinusiennes.

Un contrôle radiologique n’est souhaitable que devant la persistance de signes fonctionnels.

Il existe cependant un décalage entre la disparition des signes cliniques et la normalisation radiologique qui survient après 30 jours (restauration d’une cavité sinusienne aérique, aux parois fines).

• Sinusite aiguë récidivante Les épisodes sinusiens aigus se répètent, séparés par une normalisation de l’aspect endoscopique, radiologique et une disparition complète de toute symptomatologie.

Un bilan à la recherche de facteurs généraux ou locaux favorisants est indispensable :

– facteurs exogènes les plus fréquents : pollution (milieu citadin, milieu professionnel), tabac ;

– facteurs endogènes : allergie, déficit immunitaire, diabète, anomalies anatomiques (concha bullosa, déviation septale…). Les facteurs favorisants sont souvent multiples, intriqués.

La prise en charge thérapeutique du terrain est indispensable, au même titre que le traitement de l’épisode aigu.

• Sinusite chronique Elle ne sera pas développée ici.

Il faut cependant savoir qu’elle est caractérisée par un syndrome sinusien a minima, continu, émaillé de poussées aiguës de réchauffement, rendant le diagnostic différentiel difficile entre des sinusites aiguës récidivantes et une forme chronique. Il n’existe pas de rémission franche clinique, endoscopique ou radiologique entre les épisodes aigus.

2- Sinusite dentaire :

Les sinusites dentaires sont le plus souvent chroniques.

Cependant, il existe des formes aiguës de sinusites maxillaires d’origine dentaire secondaires à une desmodontite ou une pulpite aiguës.

Les dents en cause sont les molaires et prémolaires, avec atteinte par continuité ou contiguïté du sinus maxillaire.

Le processus infectieux peut ensuite diffuser vers les sinus ethmoïdaux et frontaux.

Les signes cliniques passent souvent au second plan par rapport au tableau de pulpite aiguë qui motive une consultation odontologique.

Cependant cette étiologie impose un bilan dentaire clinique devant toute sinusite maxillaire aiguë, à la recherche des signes de pulpite ou de desmodontite aiguë.

Une pulpite aiguë est à évoquer devant l’existence de douleurs dentaires violentes, intenses, provoquées par le contact mécanique, le contact avec les aliments sucrés ou acides, avec le chaud ou le froid.

Ces douleurs sont spontanées, lancinantes et localisées au début, puis pulsatiles, insomniantes (exacerbées par le décubitus) et irradient à l’ensemble de la zone trigéminale homolatérale.

L’examen dentaire retrouve, au niveau de la dent en cause, une cavité profonde dont le fond est tapissé par la dentine ramollie, recouvrant la pulpe sous-jacente.

Une desmodontite aiguë fait généralement suite à l’atteinte pulpaire.

L’interrogatoire retrouve une douleur de type pulpaire et l’examen objective une dent mobile, douloureuse, dont la percussion est vivement ressentie, et entourée par un érythème gingival.

On note, sur les clichés radiographiques, un élargissement desmodontal au niveau de la dent en cause.

Cet épisode peut évoluer vers une autonomisation du foyer sinusien, en cas d’absence de traitement ou de traitement dentaire insuffisant.

Un foyer infectieux dentaire est à évoquer systématiquement en cas de sinusite maxillaire récidivante ou chronique.

3- Sinusite aiguë sur hémosinus :

Les risques de surinfection d’un hémosinus sont grands, le sang constituant un excellent milieu de culture, d’autant plus qu’une dysperméabilité ostiale par oedème ou lésions muqueuses, empêchant le drainage et l’aération de la cavité sinusienne, se surajoute souvent.

Un hémosinus peut être consécutif à une épistaxis sévère, maîtrisée par un tamponnement antéro-postérieur prolongé (plus de 48 heures) ; un traumatisme mécanique direct avec risque de sinusite extériorisée d’emblée en cas de solution de continuité de la paroi des sinus.

Le risque de surinfection est majoré par un éventuel corps étranger intrasinusien (éclat de verre, lambeau de muqueuse incarcéré), par l’iatrogénicité d’une réanimation lourde, par l’existence de tares préexistantes (diabète, immunodépression…) ou coexistantes (polytraumatisé…) ; un barotraumatisme (survenu au cours d’un vol en attitude ou lors de plongée sous-marine).

Les barotraumatismes sont favorisés par une obstruction de l’ostium sinusien (anomalie architecturale, rhinite simple) qui empêche une équilibration de la pression entre les fosses nasales et les cavités sinusiennes.

Le contexte est évocateur : la clinique est caractérisée par une douleur brutale, violente en regard du sinus atteint (frontal) avec épistaxis (par suffusion ou décollement de la muqueuse).

Le bilan radiologique montre un épaississement des parois par oedème muqueux et un hémosinus avec niveau liquidien.

Quelle que soit l’origine de l’hémosinus, il semble préférable d’instaurer une antibiothérapie de couverture jusqu’à la vidange de l’hémosinus et d’écourter le méchage nasal afin de restaurer la perméabilité naso-sinusienne.

4- Sinusite nosocomiale (sinusite de réanimation) :

Les facteurs en cause sont multiples :

• iatrogénicité : corps étrangers endonasaux (sonde d’intubation nasotrachéale, sonde nasogastrique), médicaments immunosuppresseurs (corticothérapie) ;

• terrain débilité (défaillance multiviscérale, transplantés) auquel s’ajoutent des tares préexistantes (diabète) ;

• agressivité des germes rencontrés : atteinte multimicrobienne dans 70 % des cas avec prédominance du bacille pyocyanique résistant (hospitalisme microbien).

5- Sinusite sur tumeur intrasinusienne (maligne, bénigne) :

Après l’épisode aigu de surinfection, une absence de rémission au contrôle radiologique à un mois, parfois associée à une persistance a minima de la symptomatologie clinique, motive un bilan plus approfondi qui permettra de poser le diagnostic étiologique.

D - Diagnostic différentiel :

Contrairement aux formes chroniques, le diagnostic différentiel des sinusites aiguës est facile après un examen clinique et endoscopique, aidé si besoin de clichés radiographiques.

Les signes infectieux locaux associés aux signes généraux et aux signes radiologiques de rétention sinusienne permettent d’éliminer les douleurs d’origine oculaires : glaucome…; les douleurs de type névralgie (névralgie du trijumeau) ainsi que des algies vasculaires de la face ou des migraines ; les douleurs d’origine ostéo-articulaire : dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, algies cervicales postérieures…

E - Complications :

Elles sont devenues rares depuis la prise en charge précoce et adaptée des sinusites aiguës (antibiothérapie).

Elles sont plus fréquentes lors de sinusites chroniques en cours de réchauffement dont elles peuvent être le mode de révélation.

Les mécanismes en cause sont multiples et controversés.

On évoque une propagation par continuité (avec thrombophlébite des réseaux veineux), par contiguïté (atteinte de proche en proche).

Les autres mécanismes sont les propagations lymphatiques et surtout hématogènes.

Les cavités sinusiennes les plus concernées sont les sinus frontaux.

1- Complications locorégionales :

• Sinusites bloquées : elles sont le plus souvent frontales ou maxillaires et caractérisées par un syndrome hyperalgique majeure, contrastant avec une disparition du mouchage et résistant à un traitement médical bien conduit.

Les clichés radiographiques montrent une opacité complète de la cavité sinusienne concernée.

Ce tableau impose la réalisation d’une ponction évacuatrice avec mise en place d’un drain pour la réalisation de lavages sinusiens. Elle amène rapidement à la sédation de la douleur.

• Extériorisation : ostéite du maxillaire supérieur.

L’extériorisation d’une sinusite maxillaire aiguë est exceptionnelle (immunodéprimé essentiellement).

Au niveau de l’ethmoïde, elle peut survenir chez l’enfant, dont c’est la complication classique.

Le cas le plus fréquent est l’extériorisation d’une sinusite frontale chez l’adulte jeune.

Le contexte clinique est celui d’une sinusite frontale aiguë dont les signes fonctionnels et généraux sont majorés.

L’examen retrouve, en plus des signes habituels, un oedème cutané frontal et canthal interne.

S’y ajoutent rapidement des signes d’inflammation locale. L’évolution, favorable avec une prise en charge thérapeutique adaptée peut néanmoins se faire vers une extension du processus infectieux à l’orbite et son contenu, aux parties molles de la face (cellulite) voire même vers des complications à distance.

• Complications ophtalmologiques.

2- Complications générales à distance :

• Septicémie avec risque de métastases septiques à distance, choc septique, décompensations de tares préexistantes.

• Atteintes méningo-encéphaliques : moins fréquentes que les complications méningo-encéphaliques otogènes, elles sont le plus souvent liées à un foyer maxillaire ou frontal. On trouve :

– méningite ; germe le plus souvent en cause : le pneumocoque ; localisation préférentielle : sinusite frontale ;

– autres atteintes méningées : empyème sous-dural (entre dure-mère et arachnoïde) ; abcès extradural (complication directe de l’ostéite de la voûte du crâne) ;

– thrombophlébite ; germe le plus souvent en cause : le staphylocoque.

Elle est localisée au sinus caverneux (en cas d’atteinte maxillaire), au sinus longitudinal supérieur (en cas d’atteinte ethmoïdo-frontale) ou aux veines cérébrales ;

– abcès cérébral ; germe le plus souvent en cause : le streptocoque.

C’est la complication la plus grave, généralement liée à une localisation infectieuse dans le sinus frontal avec atteinte des lobes frontaux.

F - Traitement :

1- Traitement médical :

À utiliser en premier recours, le traitement médical associe un traitement médicamenteux par voie générale et un traitement local.

Ce traitement local, trop souvent oublié ou négligé, doit être énergique et peut suffire dans la majorité des cas peu fébriles et peu douloureux.

• L’antibiothérapie doit répondre aux impératifs suivants : durée de 10 jours ; bonne diffusion dans la sphère ORL ; en l’absence d’allergie et de contre-indication ; per os, en dehors des complications ; de type probabiliste : active sur les germes présumés, en tenant compte des résistances croissantes du pneumocoque aux b-lactamines et de la fréquence accrue de sécrétions de b-lactamases par l’Haemophilus influenzae.

On utilise au choix : association amoxicilline-acide clavulanique (Ciblor) en 3 prises par jour ; céphalosporines de 1re (céfatrizine, Céfaperos) ou 2e génération (céfuroxime, Cépazine), la 3e génération étant à réserver aux sinusites récidivantes ou chroniques (cefpodoxime, Orelox) ; en cas d’allergie aux b-lactamines : synergistine, Pyostacine ou macrolides de nouvelle génération : clarithromycine, Zeclar (les macrolides classiques présentant une efficacité inconstante sur Haemophilus influenzae.

• Les anti-inflammatoires ne sont pas prescrits systématiquement dans les sinusites aiguës banales.

Ils doivent être réservés aux formes sévères.

Les anti-inflammatoires stéroïdiens en particulier, une corticothérapie courte (5 jours), en une prise per os, le matin à jeun, en absence de contre-indication, à la dose de 1 mg/kg/j (prednisolone, Solupred) permet une réduction rapide et importante de l’inflammation et de l’oedème muqueux empêchant le drainage sinusien.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits en particulier quand la corticothérapie est contre-indiquée.

• Les antalgiques antipyrétiques restent souvent utiles (paracétamol).

• Le traitement local accélère l’efficacité du traitement antibiotique et apporte confort au patient : mouchage régulier ; lavages de nez (sérum physiologique, Prorhinel).

Les vasoconstricteurs locaux permettent la rétraction de la muqueuse nasale et parfois de reperméabiliser l’ostium, favorisant ainsi le drainage et l’aération sinusienne.

Les vasoconstricteurs sont utilisés sur des fosses nasales propres, pour une durée maximale de 10 jours (risque de rhinite iatrogénique en cas d’utilisation prolongée) : vasoconstricteurs seuls (Aturgyl) ; associés à des anti-inflammatoires (Deturglycone).

Les inhalations mentholées chaudes (après les vasoconstricteurs, Balsofumine mentholée) stimulent la production et le drainage des sécrétions.

2- Ponction de sinus :

Elle est réservée aux sinusites bloquées, résistantes à un traitement médical bien conduit, aux sinusites compliquées ou survenant sur terrain particulier (immunodéprimé, patient de réanimation).

Elle permet un prélèvement bactériologique et donc une adaptation de l’antibiothérapie après antibiogramme.

La ponction du sinus maxillaire est réalisée en consultation, après rétraction muqueuse et anesthésie locale ; le point de ponction est situé sous le cornet inférieur.

Après aspiration du pus qui est conservé pour antibiogramme, et lavages de la cavité, un drain d’Albertini peut être laissé en place pendant quelques jours, permettant le renouvellement des lavages sinusiens.

La ponction du sinus frontal est réalisée par clou de Lemoine.

La ponction sphénoïdale est réalisée sous contrôle endoscopique.

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