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Chirurgie
Myringoplastie
Cours de Chirurgie
 

 

 

Nous utiliserons le terme de tympanoplastie pour décrire ce genre d’intervention, terme préférable à celui de greffe de tympan.

La myringoplastie est donc une tympanoplastie de type I et consiste à la mise en place d’un tissu conjonctif pour obturer une perforation tympanique.

Depuis l’Arrêté du 24 janvier 1997, il n’est donc plus question d’utiliser quelque allogreffe que ce soit pour réaliser une tympanoplastie : « la transformation, l’importation, l’exportation, la distribution, la cession à titre gratuit ou onéreux et l’utilisation à des fins thérapeutiques des hypophyses, des tympans et des rochers d’origine humaine sont interdites.

Seuls les osselets d’origine humaine prélevés par le conduit auditif externe peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques chez l’homme ».

L’utilisation de l’autogreffe comme seule et unique source de greffon restreint donc les possibilités d’approvisionnement offertes il y a quelques années et qui étaient justifiées :

– dans les perforations totales avec disparition du bourrelet de Gerlach et/ou absence de manche du marteau ;

– en l’absence de disponibilité de greffon sur des oreilles multiopérées.

Cet Arrêté a donc limité et interdit les prélèvements et l’utilisation thérapeutique des tissus, notamment ceux de la sphère encéphalique, eu égard aux risques potentiels de transmission de la maladie de Creuzfeldt-Jacob.

Matériaux de greffe :

Tos, dans le Manuel de chirurgie de l’oreille moyenne, fait une revue exhaustive des matériaux potentiellement utilisables chez l’homme, en particulier sur des oreilles multiopérées où fascia temporalis et périchondre sont inutilisables.

Il souligne l’intérêt du périoste temporal situé sous le muscle temporal, au-dessus de la linea temporalis.

Cette technique déjà décrite par Wullstein en 1968 retrouve donc un regain d’actualité lorsque l’on désire un large greffon pour des perforations totales ou subtotales.

Le greffon peut être prélevé par voie postérieure rétroauriculaire ou endaurale élargie, soit en réclinant le muscle, soit en le sectionnant horizontalement à mi-hauteur pour découvrir le plan profond aponévrotique qui est séparé de l’os temporal à la rugine.

Le fascia lata, quoique relativement épais, peut être utilisé pour les mêmes raisons que précédemment mais surtout dans deux conditions :

– lorsque l’on reconstruit en même temps le canal osseux, car c’est un matériau très recouvrant, se résorbant peu ;

– lorsque l’on veut recouvrir ou oblitérer une cavité masto-antroatticale en technique ouverte en même temps que la tympanoplastie.

Voies d’abord :

Cette voie n’est pas nouvelle (Popper 1935, Googhill 1964) et n’est pas stricto sensu utilisée à dessein pour une tympanoplastie mais pour explorer la gouttière postérieure de la caisse.

Les techniques d’endoscopie de l’oreille moyenne ont largement supplanté ces artifices opératoires.

Néanmoins, de par leur facilité, ces deux approches antérieures méritent d’être rappelées, ne serait-ce que pour être exhaustif, et informer le lecteur.

Dans la technique de Goodhill, le chirurgien doit se placer devant le visage du patient, le spéculum est introduit doucement en poussant le tragus en avant.

La technique de Popper était utilisée pour la fenestration du canal latéral.

Une incision de 3 cm est réalisée verticalement en avant du tragus.

Le tragus et sa peau sont écartés en avant.

La peau du conduit est incisée à la jonction os-cartilage.

Un écarteur autostatique permet au chirurgien placé devant la face du patient de contrôler la partie postérieure de la caisse : accès facile pour traiter un cholestéatome de la gouttière postérieure, positionnement postérieur du greffon périchondral.

Technique chirurgicale :

Le chirurgien étant en France actuellement définitivement privé d’allogreffe tympano-ossiculaire, comment peut-il gérer une perforation totale avec disparition du bourrelet de Gerlach ?

Nous avons proposé en 1997 une technique originale de mise en place du greffon aponévrotique ou de périoste temporal.

L’absence d’annulus fibreux ou bourrelet de Gerlach, en particulier dans la partie antérieure du tympan, peut constituer en cas de chirurgie une difficulté pour le positionnement du greffon.

Cette difficulté se conçoit aussi bien chez les tenants d’une intervention où la pose du greffon est extrafibreuse que chez ceux où la pose est sous- ou intrafibreuse.

Cette situation se rencontre essentiellement en cas de reprise de myringoplastie pour des perforations résiduelles antérieures ou totales.

Le bourrelet de Gerlach est un élément important puisqu’il marque la frontière entre l’oreille externe et moyenne et qu’il offre lorsqu’il est présent un point d’appui pour le greffon.

Le respect anatomique de l’angle tympanoméatal antérieur est indispensable pour le bon fonctionnement de la membrane tympanique.

Il n’est plus possible de réaliser une technique extrafibreuse et de désépidermiser l’annulus dans cette situation, de même qu’il n’est plus possible de plaquer le greffon sous les restes tympaniques antérieurs inexistants.

Si l’on veut éviter toute latéralisation et comblement de l’angle antérieur tympanoméatal, il est conseillé d’éviter de remonter le greffon sur la paroi antérieure du conduit, de le placer en extrafibreuse et de placer le greffon sous le manche du marteau.

Si l’on veut éviter les inclusions épidermiques de l’angle antérieur, il faut préférer une technique intrafibreuse.

A - Voie d’abord :

S’agissant d’une perforation totale ou antérieure et, a fortiori, d’une reprise, la voie d’abord postérosupérieure est conseillée.

Elle autorise un prélèvement de fascia, de périchondre rétroconqual, de périoste temporal.

Elle permet d’aléser la partie postérosupérieure du conduit ou sa partie antérieure, étape indispensable pour contrôler l’angle antérieur.

Ce mauvais contrôle constitue le plus souvent d’ailleurs la cause de l’échec de la tympanoplastie.

Le greffon de fascia doit être séché pour une application plus facile.

B - Principes :

Il est indispensable et capital que le fascia puisse être maintenu bien en avant de la perforation tympanique où il n’existe plus de bourrelet de Gerlach.

Nous respectons totalement la peau antérieure du conduit après avoir avivé les bords de la perforation.

Après incision horizontale du conduit, le lambeau tympanoméatal est disséqué sur les deux tiers postérieurs de sa circonférence, ne laissant en place que l’angle antérieur.

Si nécessaire, le lambeau est séparé du manche du marteau, en particulier lorsque celui-ci est verticalisé.

Le toit du protympanum est avivé à la curette rétrograde avec ablation de sa muqueuse.

Cependant, les parois interne, inférieure et externe du protympanum sont scrupuleusement respectées.

Le fascia séché est taillé en forme de raquette de tennis dont le manche vient s’appliquer sur 3 à 4 mmcontre le toit du protympanum, cependant que le « tamis » parfaitement découpé aux formes du conduit osseux vient se plaquer sous les restes tympaniques et sous le manche du marteau s’il est horizontal ou reposer sur le manche du marteau si celui-ci est vertical.

En cas de positionnement du fascia sur le marteau, pour éviter toute latéralisation dans la partie médiane du tympan, un fascia supplémentaire est mis sous le manche du marteau, ce dernier se retrouvant pris en sandwich entre deux fibreuses.

Dans la région sous-ligamentaire antérieure et hypotympanique antérieure, sont tassées des boulettes de Spongel qui plaquent le fascia contre la face inférieure du tympan.

Aucun matériau n’est interposé dans le protympanum pour éviter toute bride ou synéchie dans la partie antérieure de la caisse.

La colle biologique peut également être utilisée.

Le fascia est glissé sous contrôle de la vue sur ou sous le manche du marteau, puis le manche du fascia est introduit dans le protympanum jusqu’à ce que le « tamis » vienne buter contre la partie osseuse de la caisse.

Des boulettes de Spongelt sont glissées sous le fascia pour le soutenir comme indiqué précédemment.

La languette antérieure du fascia est plaquée contre le toit de la trompe d’Eustache.

Le lambeau tympanoméatal et le fascia sont rabattus vers le bas et l’arrière et plaqués sous le marteau dans le cas où le fascia est positionné en dedans du marteau.

L’opérateur vérifie l’absence de toute déhiscence en avant.

Des aménagements ultérieurs (utilisation de colle, mise en place du fascia en sandwich sous le manche du marteau) achèvent l’opération.

C - Intérêt :

En l’absence de bourrelet de Gerlach dans la partie antérieure du tympan, il est représenté par sa facilité d’exécution (à condition d’utiliser une voie postérosupérieure).

Cette technique est conservatrice de l’angle tympanoméatal antérieur, de la peau antérieure du conduit, elle évite toute latéralisation antérieure du tympan, tout comblement de l’angle tympanoméatal antérieur et toute inclusion épidermique.

Elle évite les déhiscences antérieures entre le fascia et les « restes tympaniques ».

Cette technique peut s’appliquer à n’importe quel type de perforation antérieure. Les pansements et soins postopératoires sont ceux de toute myringoplastie par autogreffe.

D - Résultats :

Les résultats à 5 ans font apparaître :

– une fermeture tympanique obtenue dans 98 % ;

– l’absence d’inclusion épidermique ;

– l’absence de comblement dans l’angle antérieur ;

– l’absence de latéralisation.

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