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Ophtalmologie
Anatomie des muscles oculomoteurs
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Embryologie :

Les muscles oculomoteurs, les fascias orbitaires et la périorbite proviennent du mésoblaste céphalique para-axial, à la formation duquel participent les crêtes neurales.

Très tôt, les condensations de cellules myotomiques des somites préotiques prennent place au voisinage de la vésicule optique ; elles constituent les premières ébauches des muscles oculomoteurs.

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Ceux-ci vont se développer indépendamment de la vésicule optique.

Sevel a montré qu’ils se différencient à partir de deux condensations du tissu mésenchymateux orbitaire, l’une supérieure à l’origine des muscles droit supérieur, releveur de la paupière supérieure et oblique supérieur, l’autre inférieure à l’origine des muscles droit inférieur et oblique inférieur, les muscles droits médial et latéral provenant des deux complexes.

Tous les muscles se développent simultanément et en même temps au niveau de leur origine squelettique, de leur corps et de leur insertion sclérale.

Pour Jakobiec, les ébauches des futurs muscles sont visibles dès la sixième semaine d’aménorrhée (SA).

Au sein des ébauches, les muscles s’individualisent progressivement et se fixent en arrière sur une ébauche cartilagineuse du sphénoïde et en avant à la sclère entre la 12e et la 13e SA. La différenciation de la gaine du bulbe de l’oeil, ou capsule de Tenon, apparaît à la 10e SA.

Classiquement, quatre myotomes occipitaux se différencient à l’extrémité crâniale de l’embryon.

Le premier disparaît vite, les trois autres donnent naissance aux muscles de la langue, d’origine somitique, innervés par un nerf somitique : le nerf hypoglosse.

Les muscles oculomoteurs sont eux aussi innervés par des nerfs somitiques : les nerfs oculomoteurs.

Trois paires de myotomes antérieurs, préotiques, ont été mis en évidence chez certains animaux (requin), mais jamais chez l’homme.

Cependant Hamilton estime que les muscles oculomoteurs doivent être considérés comme des dérivés de myotomes céphaliques, préotiques, d’origine mésoblastique.

L’élaboration des fibres musculaires passe par six stades : ceux des cellules mésenchymateuses, des cellules myoblastiques précoces, des cellules myoblastiques, de la fusion des cellules myoblastiques empilées, des cellules myotubulaires et finalement des cellules musculaires matures.

Les membranes basales jouent un rôle fondamental dans la cinétique architecturale des muscles.

Neiger a suivi le dévelopement des fascias orbitaires au cours de la vie foetale et a montré leur importance par rapport aux muscles et à la graisse orbitaire.

Anatomie descriptive et topographique :

L’orbite contient sept muscles striés, dont un destiné à la paupière supérieure : le muscle releveur de la paupière supérieure.

Les six autres viennent s’insérer sur le bulbe de l’oeil et permettent sa mobilisation : ce sont les muscles oculomoteurs.

Du fait de leur orientation, on les différencie en muscles droits, au nombre de quatre supérieur, médial, inférieur et latéral et muscles obliques, au nombre de deux supérieur (grand oblique) et inférieur (petit oblique).

Ces six muscles présentent à décrire une origine osseuse, un corps musculaire charnu se poursuivant par un tendon et une terminaison sclérale.

A - Muscles droits :

Prenant origine au niveau du sommet de l’orbite, ils se dirigent vers l’avant en s’écartant les uns des autres pour venir se fixer dans la sclère, en avant de l’équateur du globe oculaire.

1- Origine :

Les quatre muscles droits s’insèrent sur l’anneau tendineux commun dit tendon de Zinn.

Ce tendon court de 5 mm, épais de 2 mm, solide, se fixe sur la face latérale du corps du sphénoïde au niveau d’un sillon et du tubercule sous-optique, près de l’extrémité médiale de la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale).

Il se divise rapidement en quatre bandelettes : les deux bandelettes inférieures, médiale et latérale, sont simples, les deux supérieures, médiale et latérale se dédoublent, délimitant chacune un orifice central.

L’orifice de la bandelette supéromédiale laisse passer le nerf optique et l’artère ophtalmique, arrivés dans l’orbite par le canal optique.

Le pourtour de l’orifice de la bandelette supérolatérale constitue l’anneau tendineux commun proprement dit ou anneau de Zinn, traversé par les deux branches, supérieure et inférieure, du nerf oculomoteur, le nerf abducens, le nerf nasociliaire, la racine sympathique du ganglion ciliaire et l’inconstante veine ophtalmique moyenne, tous ces éléments arrivant dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure.

Chaque muscle droit s’insère sur deux bandelettes adjacentes de l’anneau tendineux commun, le muscle droit supérieur sur les deux bandelettes supérieures : supéromédiale et supérolatérale ; le muscle droit médial sur les deux bandelettes médiales : supéromédiale et inféromédiale ; le muscle droit inférieur sur les deux bandelettes inférieures : inféromédiale et inférolatérale ; le muscle droit latéral sur les deux bandelettes latérales : inférolatérale et supérolatérale.

Chaque muscle naît directement de l’anneau tendineux commun pour ses fibres moyennes et des bandelettes pour ses fibres latérales.

Des insertions accessoires sont parfois décrites : pour le droit supérieur à la dure-mère de la partie étroite de la fissure orbitaire supérieure, pour le droit latéral sur une crête suivant le bord inférieur de la partie large de cette fissure.

2- Trajet :

Les corps musculaires charnus des quatre muscles droits ont la forme d’une bandelette aplatie.

Ils se dirigent vers l’avant, en suivant chacun la paroi orbitaire correspondante.

Ils atteignent le bulbe de l’oeil à proximité de l’équateur de celui-ci.

À partir de ce point dit de tangence, ils poursuivent leur trajet vers l’avant en s’incurvant pour se mouler autour du bulbe de l’oeil jusqu’à leur insertion sclérale.

Cette partie, comprise entre le point de tangence et l’insertion sclérale correspond à l’arc de contact du muscle avec le bulbe de l’oeil.

La bandelette que forme chaque muscle s’élargit à partir de l’insertion postérieure, conférant une forme triangulaire allongée à leur tiers postérieur.

Chaque muscle présente deux faces, bulbaire et orbitaire, et deux bords.

Les muscles horizontaux présentent deux faces, médiale et latérale, et deux bords, supérieur et inférieur ; les muscles droits verticaux deux faces, supérieure et inférieure, et deux bords, médial et latéral.

L’orientation de l’orbite, en avant et en dehors conditionne le trajet des muscles : le muscle droit médial a un trajet antéropostérieur pratiquement sagittal, les trois autres muscles se dirigent obliquement en avant et en dehors.

2- Terminaison :

Au corps charnu fait suite en avant un tendon qui vient se fixer dans la sclère au niveau du quadrant correspondant : supérieur, médial, inférieur ou latéral, en avant de l’équateur du globe.

Au niveau de l’insertion, les fibres tendineuses pénètrent profondément dans la sclère et se mêlent aux fibres de la sclère dont elles sont en partie issue.

Cette fusion explique l’épaisseur moindre de la sclère en regard de l’extrémité tendineuse des muscles droits, juste en arrière de leur insertion.

La largeur du tendon qui correspond à la zone d’insertion dans la sclère est en moyenne de 10 mm, sa longueur est différente pour chacun des muscles.

Ainsi, la somme des zones d’insertion des quatre muscles droits fait au total 40 mm, alors que la somme des espaces séparant ces insertions n’en fait que 35.

La distance séparant cette insertion du limbe cornéen varie suivant les muscles.

Elle augmente du droit médial au droit supérieur dans le sens horaire (classique spirale de Tillaux : classiquement 5, 6, 7, 8 mm respectivement pour les muscles droits médial, inférieur, latéral et supérieur).

Les valeurs rapportées par De Gottrau sont respectivement pour les mêmes muscles : 5,3 à 7,6 mm (moyenne 6,2), 5,8 à 8,1 mm (moyenne 7), 6,4 à 9 mm (moyenne 7,7), 7,3 à 9,9 mm (moyenne 8,5). Apt et Porter donnent des valeurs moyennes comparables avec néanmoins une variabilité interindividuelle très importante, même si la spirale de Tillaux est toujours respectée.

Les mesures dépendent également du limbe qui varie d’une part selon la définition qui en est donnée (chirurgicale, anatomique ou anatomopathologique) et d’autre part de son étalement (0,6 mm horizontalement à 1,2 supérieurement).

Une autre manière de situer les insertions est de calculer la distance c’est-à-dire la longueur du segment qui sépare les insertions de deux muscles opposés ; on trouve alors des valeurs quasi identiques car les différentes longueurs de la cornée, du limbe et de la distance de l’insertion se compensent.

Ainsi De Gottrau a-t-il trouvé que ce segment mesure 25,45 mm± 1,38 horizontalement et 25,55 mm ± 1,45 verticalement, comme si le potentiel global de croissance était identique mais se répartissait différemment entre les composantes de ce segment.

L’insertion est presque rectiligne, légèrement convexe vers l’avant.

Elle est verticale, plus ou moins parallèle au limbe, le plus souvent centrée sur le méridien horizontal du globe pour les deux muscles droits horizontaux, mais parfois aussi sur un méridien situé plus bas.

Elle est oblique en arrière et en dehors pour les muscles droits verticaux, le milieu de l’insertion étant légèrement décalé (nasal par rapport au méridien vertical du globe).

De ce fait, les extrémités médiales des insertions des muscles droits verticaux sont plus antérieures que les extrémités latérales (respectivement à 7 et 9 mmdu limbe pour le muscle droit supérieur).

La partie terminale du muscle est traversée par les artères ciliaires antérieures, issues des artères musculaires.

Il en existe généralement deux par muscle droit, sauf pour le droit latéral qui n’en possède habituellement qu’une.

En raison de l’importance des artères ciliaires antérieures pour la vascularisation du segment antérieur de l’oeil, la désinsertion de plus de deux muscles droits d’un même oeil au cours d’une même intervention n’est pas recommandable.

4- Rapports :

Les quatre muscles droits, entourés de leur fascias, réunis par les fascias intermusculaires, délimitent un espace conique : le cône fasciomusculaire à base antérieure, formée par le bulbe de l’oeil et à sommet postérieur à l’apex orbitaire.

L’une des deux faces de chaque muscle est orientée vers le cône, l’autre vers la région extraconique.

* Rapports du muscle droit supérieur :

Ce muscle chemine à la partie supérieure de l’orbite, limitant le cône en haut, séparé du plafond orbitaire par le muscle releveur de la paupière supérieure.

Sa face inférieure répond aux éléments intraconiques supérieurs : la veine ophtalmique supérieure croise obliquement d’avant en arrière et de dedans en dehors la face inférieure du muscle, pour se rendre vers la fissure orbitaire supérieure.

Plus bas situés, dans le corps adipeux intraconique, on trouve de haut en bas : le nerf nasociliaire, l’artère ophtalmique et le nerf optique.

L’artère ophtalmique croise le nerf optique par le dessus dans 80 %des cas et donne à la partie postérieure du cône de nombreuses branches ascendantes plus ou moins proches des muscles : l’artère lacrymale qui part en dehors vers le muscle droit latéral, l’artère supraorbitaire qui croise le bord médial du muscle droit supérieur pour sortir du cône entre les muscles releveur de la paupière supérieure et oblique supérieur, l’artère ethmoïdale postérieure qui croise également le bord médial du muscle droit supérieur avant de passer audessus du muscle oblique supérieur.

Le nerf nasociliaire, seule branche intraconique du nerf ophtalmique, croise par le dessus le nerf optique et l’artère ophtalmique.

Il va donner l’inconstant nerf ethmoïdal postérieur, satellite de l’artère ethmoïdale postérieure, puis reste proche de l’artère ophtalmique avant de se diviser en ses deux branches terminales : les nerfs ethmoïdal antérieur (nasal interne) et infratrochléaire (nasal externe).

La branche supérieure du nerf oculomoteur gagne la face inférieure du muscle très en arrière.

Tout à fait en avant, la portion réfléchie du muscle oblique supérieur se glisse entre le muscle droit supérieur et le bulbe de l’oeil.

La face supérieure du muscle droit supérieur est en rapport avec les éléments contenus dans l’espace extraconique supérieur.

Le muscle releveur de la paupière supérieure recouvre le droit supérieur, excepté son bord latéral.

Sur le releveur chemine le nerf frontal qui se divise tout à fait en avant en ses deux branches terminales : les nerfs supraorbitaire (frontal externe) et supratrochléaire (frontal interne).

Il est accompagné par l’artère supraorbitaire qui rejoint le nerf au niveau des deux tiers antérieurs de l’orbite.

Tout à fait en arrière, le nerf trochléaire (IV) croise la face supérieure du releveur pour gagner le muscle oblique supérieur.

Au-dessus de ces éléments, on trouve la graisse orbitaire, qui les sépare du périoste et de la paroi supérieure de l’orbite formée par l’os frontal en avant, la petite aile du sphénoïde en arrière.

Les bords médial et latéral du muscle droit supérieur répondent au muscle releveur situé au-dessus de lui, à la graisse orbitaire située au-dessous de lui.

Le bord latéral est croisé par la veine ophtalmique supérieure, le bord médial par cette même veine et par les artères supraorbitaire et ethmoïdale postérieure.

* Rapports du muscle droit médial :

Sa face latérale, tournée vers le cône, entre en rapport avec les éléments intraconiques, séparée d’eux par la graisse orbitaire : le nerf optique qui s’écarte du muscle d’arrière en avant, longé par l’artère ciliaire longue médiale et le nerf ciliaire long médial, le segment médio-optique de l’artère ophtalmique et le nerf nasociliaire.

L’artère ophtalmique, après avoir croisé le nerf optique, se dirige en avant et en dedans, s’écartant du nerf.

Dans cette partie médio-optique, l’artère présente généralement une vaste boucle concave en avant, puis sort du cône en passant entre les muscles oblique supérieur en haut et droit médial en bas.

Ce passage, retrouvé dans 76 % des orbites, se situe en moyenne à 16,5 mm en arrière de la trochlée du muscle oblique supérieur.

Le nerf nasociliaire accompagne et croise l’artère puis se divise dans le cône en ses deux branches terminales : le nerf ethmoïdal antérieur qui croise le bord supérieur du muscle pour rejoindre l’artère ethmoïdale antérieure et le nerf infratrochléaire qui longe la face latérale du muscle en restant intraconique.

La face médiale du muscle est en rapport avec la paroi médiale de l’orbite, tapissée par le périoste orbitaire, formée d’avant en arrière par l’os lacrymal (unguis), la lame orbitaire de l’os ethmoïde, la partie antérieure de la face latérale de l’os sphénoïde.

En arrière, seuls quelques lobules graisseux séparent le muscle de cette paroi.

En avant, l’artère ophtalmique, lorsqu’elle est sortie du cône, chemine vers l’avant entre paroi et muscle.

À ce niveau, elle donne naissance à l’artère ethmoïdale antérieure qui pénètre rapidement dans le foramen ethmoïdal antérieur, situé en moyenne à 19,8 mm en arrière de la trochlée (de 9 à 34 mm).

Lorsque l’artère ophtalmique ne sort pas du cône, elle n’entre pas en rapport avec la face médiale du muscle.

L’artère ethmoïdale antérieure naît alors dans le cône et croise le bord supérieur du muscle.

Le bord supérieur du muscle est longé sur toute sa longueur par le bord inférieur du muscle oblique supérieur.

Il est croisé par l’artère ophtalmique ou l’artère ethmoïdale antérieure et par le nerf ethmoïdal antérieur.

Le bord inférieur répond à la graisse orbitaire.

* Rapports du muscle droit inférieur :

Sa face supérieure, tournée vers le cône, est en rapport avec les éléments situés dans la partie inférieure du cône : sous le nerf optique, noyés dans le corps adipeux intraconique, se trouvent l’artère musculaire inférieure et ses branches, la branche inférieure du nerf oculomoteur dont la partie terminale longe le bord latéral du muscle, accompagnée de l’artère musculaire inférieure et l’inconstante veine ophtalmique moyenne.

Sa face inférieure répond au corps adipeux extraconique, au muscle oblique inférieur qui croise de dedans en dehors la partie terminale du muscle, à l’inconstante veine ophtalmique inférieure.

Ces éléments, notamment la graisse, la séparent du périoste et de la paroi inférieure de l’orbite formée par l’os maxillaire, l’os zygomatique et la facette orbitaire de l’os palatin.

Sur cette paroi chemine l’artère infraorbitaire.

Le bord latéral du muscle est longé par les parties terminales de la branche inférieure du nerf oculomoteur et de l’artère musculaire inférieure. Le bord médial répond à la graisse orbitaire et au muscle oblique inférieur.

* Rapports du muscle droit latéral :

Sa face médiale, tournée vers le cône, répond par l’intermédiaire de la graisse orbitaire au nerf optique, longé par l’artère ciliaire longue latérale et le nerf ciliaire long latéral.

Sur la face latérale du nerf, un peu en avant du croisement avec l’artère ophtalmique, se trouve le ganglion ciliaire.

En arrière du croisement, l’artère ophtalmique sépare le muscle du nerf optique.

Elle donne à ce niveau, ou au niveau du croisement, l’artère lacrymale.

Tout à fait en arrière, le nerf abducens (VI) pénètre la face médiale du muscle.

Sa face latérale est en rapport par l’intermédiaire de la graisse extraconique avec la paroi latérale de l’orbite, tapissée par le périoste orbitaire et formée par l’os zygomatique en avant, la grande aile de l’os sphénoïde en arrière.

Sur cette paroi chemine le rameau zygomatique destiné à la glande lacrymale.

En avant, la glande lacrymale dans sa partie orbitaire sépare le muscle de la paroi osseuse.

Le bord supérieur du muscle est longé par l’artère lacrymale, les veines lacrymales et le nerf lacrymal, formant le pédicule lacrymal.

Le bord inférieur répond au corps adipeux de l’orbite.

B - Muscles obliques :

Au nombre de deux, ils se terminent dans la partie rétroéquatoriale de la sclère, après avoir croisé très obliquement la direction des muscles droits.

1- Muscle oblique supérieur :

* Trajet :

C’est le plus long des muscles oculomoteurs.

Son tendon terminal change de direction au niveau d’un anneau fibrocartilagineux : la trochlée, située à la partie antérosupérieure de l’orbite.

On lui distingue ainsi une portion directe et une portion réfléchie.

L’origine du muscle se situe à l’apex orbitaire.

Il a d’abord la forme d’un tendon inséré sur le périoste orbitaire, au-dessus et en dedans de l’orifice orbitaire du canal optique, en dedans de l’origine du muscle releveur de la paupière supérieure.

Pour certains, il naît également par quelques fibres de l’anneau tendineux commun.

Le corps charnu, aplati, long de 30 mm, présente deux faces, latérale et médiale, séparées par deux bords, supérieur et inférieur.

Il longe l’angle supéromédial de l’orbite, au-dessus du muscle droit médial.

En avant, le corps charnu se poursuit par un tendon qui va s’engager dans la trochlée ou poulie de réflexion du muscle.

La trochlée est un anneau fibrocartilagineux placé à la partie antéromédiale du plafond orbitaire, dans la fossette trochléaire de l’os frontal.

Helveston décrit quatre composants à la trochlée :

– un cartilage en forme de croissant, biconcave, long de 5,5 mm, large de 4 mm et épais de 4 mm, à grand axe antéropostérieur formant son squelette ;

– son contenu : la partie intracartilagineuse du tendon musculaire de 1,5 mm de diamètre ;

– un fascia fibrillovasculaire entourant ce tendon ; enfin, une condensation fibreuse dense qui unit le cartilage à l’os et au périoste. L’anneau fibrocartilagineux a la forme d’une selle à grand axe oblique en haut et en avant ; on lui décrit deux faces médiale et latérale et deux extrémités supérieure et inférieure reliées au périoste de l’os frontal par des tractus fibreux : ce sont les ligaments de la trochlée, longs de 2 à 3 mm, qui peuvent s’ossifier et constituent alors l’épine trochléaire (10 à 15 % des cas).

La trochlée peut être séparée par de l’os par simple décollement périosté. La fossette trochléaire répond par l’intermédiaire de l’os frontal au sinus frontal.

On lui décrit également un canal arqué à concavité latérale oblique en avant et en bas d’une longueur de 4 mm à travers laquelle coulisse le tendon du muscle oblique supérieur.

Après avoir traversé la trochlée, le tendon change totalement de direction : il devient oblique en bas, en dehors et en arrière, faisant avec l’axe antéropostérieur un angle de 50 à 54°.

Il s’aplatit en éventail, passe audessous du muscle droit supérieur pour venir se fixer dans la sclère.

Le bord antérieur du tendon croise le bord médial du muscle droit supérieur 2 à 2,5 mmen arrière de l’extrémité médiale de l’insertion de ce muscle.

Il a alors une largeur de 6 mm.

La terminaison du tendon se situe au niveau du quadrant supérolatéral et postérieur de la sclère, par conséquent en arrière de l’équateur.

De forme curviligne, convexe en arrière et en dehors, large de 10 mm, cette insertion est en grande partie masquée par le muscle droit supérieur. Son extrémité antérieure se situe 4,5 mm en arrière de l’extrémité latérale de l’insertion du muscle droit supérieur, son extrémité postérieure 8 mm au-dessus de la foveola ; la longueur totale du tendon est de 20 mm. Environ 50 %des fibres du tendon s’insèrent dans l’épaisseur de la capsule de Tenon.

* Rapports du muscle oblique supérieur :

Dans sa portion directe sagittale, dirigée d’arrière en avant, il longe le bord supéromédial de l’orbite.

En arrière, il est en rapport avec le muscle releveur situé en dehors de lui.

Les artères supraorbitaire et ethmoïdale postérieure sortent du cône entre ces deux muscles ; la première se recourbe en dehors pour cheminer sur le releveur, alors que l’artère ethmoïdale postérieure se dirige en dedans vers le foramen ethmoïdal postérieur, en passant au-dessus du muscle dans 94 % des cas.

Dans 23 % des orbites cette artère est absente. Le nerf ethmoïdal postérieur, branche du nerf nasociliaire, également inconstant, l’accompagne dans le foramen.

Tout à fait en arrière, le nerf trochléaire émerge de la fissure orbitaire supérieure et se termine après un court trajet dans le muscle.

Le bord inférieur du muscle est en rapport avec le bord supérieur du muscle droit médial, placé juste en dessous de lui.

Dans la partie antérieure de l’orbite, entre ces deux muscles, passent l’artère ophtalmique lorsqu’elle sort du cône, sa branche, l’artère ethmoïdale antérieure et le nerf ethmoïdal antérieur.

La partie terminale de l’artère ophtalmique passe au-dessous de la trochlée, accompagnée par le nerf infratrochléaire. Plus haut situé, le nerf supratrochléaire, branche du nerf frontal, se place en dehors de la trochlée.

Les deux racines supérieure et inférieure de la veine ophtalmique supérieure passent sous la trochlée avant de croiser par le dessus et par le dessous la portion réfléchie du muscle.

Le tendon réfléchi passe sous le muscle droit supérieur. Proche de sa terminaison, se trouve l’émergence de la veine vorticineuse (vortiqueuse) supérolatérale.

2- Muscle oblique inférieur :

* Trajet :

Seul muscle oculomoteur ne prenant pas son origine au niveau de l’apex orbitaire, il naît par des fibres tendineuses s’attachant sur la partie antéromédiale du plancher de l’orbite, sur le bord latéral de l’ostium supérieur du conduit lacrymonasal.

Le corps musculaire long de 35 mm se porte en arrière, en haut et en dehors, contourne le bulbe de l’oeil en passant audessous du muscle droit inférieur, auquel il est uni par le ligament de Lockwood.

On lui décrit deux faces supérieure et inférieure et deux bords antérieur et postérieur bien qu’il soit plus arrondi que les autres muscles.

Sa terminaison se fait dans la sclère par un tendon, large de 10 mm, qui vient se fixer dans le quadrant inférolatéral et postérieur du globe, en arrière de l’équateur.

Cette insertion est curviligne à convexité postérolatérale.

Son extrémité antérieure est située de 9,5 à 10 mm en arrière de l’extrémité inférieure de l’insertion du muscle droit latéral qui souvent la recouvre.

Son extrémité postérieure est située 1 mm en dessous et 1 à 2 mmen dehors de la foveola.

* Rapports du muscle oblique inférieur :

Au niveau de son origine il est proche de la fosse du sac lacrymal, contenant le sac lacrymal.

Certaines fibres du muscle peuvent s’insérer sur le fascia du sac.

Le corps charnu se trouve dans l’espace extraconique inférieur. Sa face supérieure croise la face inférieure du muscle droit inférieur.

Au-dessous de lui se trouve le corps adipeux dans sa partie extraconique, le plancher de l’orbite avec l’artère infraorbitaire dans la gouttière infraorbitaire, qui fournit une branche au muscle.

Le bord postérieur du muscle reçoit à l’union de ses deux tiers médiaux et de son tiers latéral les terminaisons de l’artère musculaire inférieure et de la branche inférieure du nerf oculomoteur, formant un véritable pédicule vasculonerveux pour le muscle.

De ce bord partent les veines du muscle qui gagnent l’inconstante veine ophtalmique moyenne.

Le tendon terminal est recouvert en partie par le muscle droit latéral.

La veine vorticineuse inférolatérale est proche de cette insertion. Parfois elle traverse le muscle près de son bord postérieur.

C - Variations. Muscles surnuméraires :

Les variations des muscles oculomoteurs sont relativement rares.

Toutefois, il a été décrit des duplicités, voire des triplicités musculaires, le muscle présentant deux ou trois corps charnus, et également des ponts musculaires unissant deux muscles droits, par exemple les droits supérieur et inférieur.

L’absence d’un muscle est possible notamment pour les muscles droits médial et latéral, ou oblique supérieur.

Des muscles surnuméraires sont parfois présents : ainsi le muscle oblique inférieur accessoire de Müller tendu entre l’apex orbitaire et le muscle oblique inférieur.

Le muscle surnuméraire le plus souvent décrit est le muscle élévateur de la trochlée ou muscle gracile de l’orbite, tendu entre le releveur de la paupière supérieure et la trochlée du muscle oblique supérieur.

Sacks le retrouve dans sept orbites sur 98 étudiées.

Pour Kageyama il est présent chez 12,7 %des Japonais adultes et 27,1 %desAllemands adultes.

Le muscle rétracteur du globe, décrit chez certains animaux (cheval, bovidés) est exceptionnellement retrouvé chez l’homme.

Il forme un cône complet ou subdivisé en quatre parties autour du nerf optique, se fixant sur le globe en avant et l’apex en arrière, entouré par les quatre muscles droits.

Il est innervé par le nerf oculomoteur, ou le nerf abducens ou les deux.

Même si l’on ne peut pas parler à leur propos de muscle surnuméraire, il existe des expansions musculaires issues de la partie distale des muscles et allant s’attacher à l’appareil fibroélastique de la capsule deTenon.

Elles ont été observées au cours d’opérations de strabisme et décrites en particulier au niveau du droit médial chez 20 %des sujets.

Histologiquement, ces expansions sont constituées soit de fibres musculaires, soit seulement d’éléments fibreux.

Elles peuvent jouer un rôle de tenseur de la capsule de Tenon.

Histologie :

Les muscles oculomoteurs sont des muscles striés qui diffèrent toutefois des muscles striés squelettiques sur de nombreux points : une organisation concentrique des fibres musculaires au sein du muscle, une taille différente de ces fibres qui présentent de nombreux sous-types, une innervation plus importante.

Globalement, les fibres sont plus rondes et séparées par un tissu conjonctif abondant.

Les fibres musculaires oculomotrices sont intermédiaires entre les fibres du muscle cardiaque et celles des muscles squelettiques.

Chaque muscle est organisé en faisceaux, composés de fibres musculaires séparées par du tissu conjonctif lâche.

On distingue pour les muscles droits trois zones concentriques : une zone centrale comportant des fibres de grand diamètre, une zone intermédiaire et une zone périphérique, toutes deux très innervées.

Durston sépare ces fibres musculaires en trois types : des fibres grossières « coarses » : les plus nombreuses, retrouvées souvent au niveau des plaques motrices, de 10 à 20 ím de diamètre ; des fibres granuleuses, moins nombreuses et des fibres fines, rares, de 5 à 10 ímde diamètre.

Ces fibres sont entourées de tissu collagène plus abondant que celui des fibres des muscles squelettiques.

Fardeau différencie les fibres en trois types : types I, IIA et IIB, alors que Porter isole six types.

Au sein du muscle on retrouve de nombreuses fibres nerveuses qui présentent une terminaison unique, dite en plaque, pour les fibres fines ou des terminaisons multiples, dites en grappe, pour les fibres grossières.

En microscopie électronique, les fibres contiennent des myofibrilles comportant deux sortes de filaments, épais et fins.

Ces myofilaments sont de l’actine et de la myosine.

Fascias :

A - Fascias musculaires :

Les six muscles oculomoteurs, ainsi que le muscle releveur de la paupière supérieure sont entourés par une gaine ou fascia musculaire qui leur est propre.

Ce fascia, formé de fibres longitudinales et circulaires, s’étend de l’origine à la terminaison du muscle, se continuant en avant avec la gaine du globe oculaire appelée capsule deTenon.

Pour les muscles droits, on distingue à ce fascia deux feuillets : un feuillet bulbaire répondant à la face profonde du muscle et un feuillet orbitaire répondant à la face superficielle du muscle.

Ces fascias musculaires ne sont vraiment individualisés qu’à la partie antérieure des muscles.

B - Fascias intermusculaires :

Le fascia de chaque muscle droit est relié aux fascias des muscles droits adjacents par une expansion : le fascia ou membrane intermusculaire.

L’ensemble formé par les muscles droits, leurs fascias et les fascias intermusculaires, limite en arrière du bulbe de l’oeil un espace conique à base antérieure et sommet postérieur situé à l’apex orbitaire : le cône fasciomusculaire.

Les fascias intermusculaires sont toutefois très minces en arrière et de consistance inégale : le fascia le plus développé est celui situé entre les muscles droits supérieur et latéral.

C - Gaine du bulbe de l’oeil ou capsule de Tenon :

La gaine du bulbe de l’oeil recouvre la sclère depuis le limbe sclérocornéen jusqu’au nerf optique.

Elle comprend deux parties, l’une antérieure et l’autre postérieure, embryologiquement, anatomiquement et histologiquement distinctes.

La partie antérieure ou partie musculaire « doit être considérée comme une expansion des gaines musculaires qui prolonge la base d’insertion des muscles moteurs du globe » (Winckler cité par Rouvière).

Elle se développe très tôt au cours de la vie embryonnaire, conjointement avec les muscles.

Elle contient de nombreuses fibres de collagène et d’élastine.

Elle peut être facilement individualisée du fait de son épaisseur, de sa solidité et de sa non-transparence.

Elle enveloppe la sclère depuis les foramina ou orifices musculaires jusqu’au pourtour du limbe ; elle en est séparée par l’espace sousténonien. Àl’endroit des muscles, elle se dédouble pour envelopper aussi bien les muscles droits, que l’oblique inférieur et le tendon réfléchi de l’oblique supérieur.

Le feuillet périmusculaire superficiel est fortement adhérent au muscle au niveau du foramen et de l’insertion sclérale ; il est facilement décollable dans l’intervalle.

Le feuillet profond, plus fin, est interposé entre le muscle et la sclère, permettant au premier de glisser sur la seconde ; le muscle le traverse au moment de s’insérer sur la sclère.

Dans l’intervalle des muscles, elle forme un feuillet unique, la membrane intermusculaire.

En avant des insertions des muscles droits, la capsule de Tenon est adhérente à la sclère ; au niveau du limbe, elle fusionne avec elle et avec la conjonctive sur une largeur de 3 mm, formant l’anneau conjonctival périlimbique.

La partie postérieure ou partie sclérale se développe embryologiquement plus tardivement.

Elle est une condensation lâche d’éléments fibreux à nette prédominance de collagène qui sépare la sclère de la graisse rétrobulbaire.

Les deux parties, histologiquement et fonctionnellement différentes, fusionnent au niveau de la face profonde des muscles droits, à l’endroit où ceux-ci atteignent le bulbe de l’oeil, selon une ligne de fusion appelée repli falciforme de Charpy ; il n’y a pas de continuité entre la gaine des muscles et la partie postérieure de la capsule de Tenon, comme l’a montré Neiger.

Lorsque le muscle perfore la capsule de Tenon, son fascia musculaire propre s’unit à cette capsule par une zone d’ancrage longue de 2 à 4 mm.

Le point de pénétration du muscle dans la gaine ou foramen musculaire (foramen ovale) est situé pour tous les muscles en arrière de l’équateur, hormis pour le muscle droit inférieur, pour lequel il se trouve 3 mmen avant.

Les autres orifices sont tous situés en arrière de l’équateur, respectivement :

– à 2 mm pour le muscle droit médial ;

– à 3 mm pour le droit supérieur ;

– à 5 mm pour le droit latéral. Les deux muscles obliques perforent également la gaine en arrière de l’équateur, à 3 mmpour l’oblique supérieur et 9 mmpour l’oblique inférieur.

Le foramen musculaire est peu mobile, laissant peu de jeu latéral aux muscles pour glisser à la surface de la sclère.

Ainsi par exemple, les muscles droits horizontaux ont-ils un trajet incurvé à concavité supérieure dans le regard vers le haut et à concavité inférieure dans le regard vers le bas.

Pour Demer et al, le foramen constitue une véritable poulie musculaire pour les muscles droits.

Ainsi la partie des muscles proches du globe oculaire, entre le foramen et leur insertion sclérale, est intraténonienne.

De Gottrau estime la longueur moyenne de cet espace, mesurée à la surface du muscle, à 12,6 ± 2,15 mm pour le droit médial, 16,7 ± 2,39 mm pour le droit supérieur, 19 ± 2,19 mm pour le droit latéral et 7,8 ± 1,79 mm pour le droit inférieur.

Au niveau microscopique, la limite entre la capsule de Tenon et le fascia musculaire est très nette, avec la disparition presque totale des fibres d’élastine et de collagène en arrière de la zone d’ancrage de la capsule de Tenon, autrement dit du foramen.

D - Expansions aponévrotiques :

Des fascias musculaires partent des expansions vers les autres fascias musculaires ou certaines structures : périoste, conjonctive...

Ces expansions, nombreuses, sont souvent épaisses et élastiques.

Les principales sont les suivantes.

1- Expansion du muscle droit latéral ou aileron latéral :

Elle est particulièrement développée.

Elle naît 15 mmen arrière de l’insertion sclérale du muscle, se dirige en avant et latéralement pour se fixer sur la paroi latérale de l’orbite, au-dessous et en arrière du ligament palpébral latéral.

Épaisse de 3 à 5mm, longue de 15 à 20 mm, son insertion osseuse mesure 7 mm.

Cette expansion envoie des fibres au ligament palpébral latéral, au fornix conjonctival latéral.

2- Expansion du muscle droit médial ou aileron médial :

Elle naît de la face médiale du fascia du muscle droit médial, en regard du pôle postérieur du globe, se dirige en avant et médialement, sur 15 à 20 mm de long, pour venir se fixer sur la moitié supérieure de la crête lacrymale postérieure.

Elle envoie des fibres à la face postérieure de la caroncule, au fornix conjonctival médial, à la face postérieure du septum orbitaire et à l’orbiculaire.

Elle mesure 9 mm de haut pour 1 à 1,5 mm d’épaisseur.

3- Fascia du muscle droit supérieur :

Il est relié au fascia du muscle releveur par des attaches fibreuses plus épaisses en avant et plus marquées sur son bord médial.

Les fascias des deux muscles se confondent en un fascia intermusculaire très dense en regard de l’équateur.

Du fascia du droit supérieur partent des expansions vers le fornix conjonctival supérieur, les bords orbitaires médial et latéral et la glande lacrymale.

Des expansions relient le complexe droit supérieur releveur de la paupière au fascia du muscle oblique supérieur et à la trochlée.

4- Fascias des muscles droit inférieur et oblique inférieur :

Au niveau de leur croisement, ils s’épaississent, échangent des fibres et parfois fusionnent pour former le ligament de Lockwood, qui envoie des expansions aux fascias des muscles droits médial et latéral, formant un véritable hamac sous le globe oculaire.

Pour Dutton, le ligament de Lockwood forme une bande longue de 40 à 45 mm, large de 5 à 8 mm, épaisse de 1 mm, constituée par l’épaississement de la gaine du bulbe de l’oeil en regard de sa fusion avec les muscles droit et oblique inférieurs.

Latéralement, il envoie des expansions au ligament palpébral latéral et à la paroi latérale de l’orbite rejoignant l’aileron latéral du releveur de la paupière supérieure.

En dedans, il envoie trois expansions : une antérieure au tendon canthal médial (ligament palpébral médial), une postérieure au muscle de Horner et à la crête lacrymale postérieure, et enfin une supérieure qui rejoint l’aileron médial du muscle releveur en arrière du fornix conjonctival médial.

D’autres expansions gagnent le bord inférieur du tarse inférieur, la graisse orbitaire, le fornix conjonctival inférieur, le septum orbitaire et le plancher de l’orbite.

5- Fascias des obliques :

Le fascia du muscle oblique supérieur reçoit une expansion du releveur, du droit supérieur et du droit médial. Le fascia du muscle oblique inférieur envoie une expansion à la partie latérale de la paroi orbitaire inférieure.

Elle naît du bord antérieur du muscle, 8 à 10 mmaprès son origine, se dirige sur 10 à 12 mmen bas et médialement pour se fixer à 4,5 mm en arrière du bord orbitaire inférieur.

D’autres expansions relient le muscle oblique inférieur au sac lacrymal et parfois à la gaine du nerf optique.

L’ensemble de ces structures gaine du bulbe de l’oeil, fascias musculaires et intermusculaires, expansions aponévrotiques sont indissociables et constituent les fascias de l’orbite.

Koornneef considère ces fascias comme un ensemble de septums fibreux en réseaux, contribuant à la mobilité du globe oculaire et constituant un « système locomoteur de l’oeil ».

Ces septums, de 0,3 mmd’épaisseur, sont formés de fibres collagènes parallèles, tendues entre le périoste et la gaine du globe oculaire.

Ils contiennent des vaisseaux, des nerfs, parfois des fibres musculaires lisses, sont en continuité avec les septums et les structures conjonctives des paupières et séparent des loges remplies par la graisse orbitaire.

Il subdivise ces réseaux en une partie antérieure de disposition circonférentielle et une partie postérieure de disposition radiaire.

Certaines structures sont plus marquées : le fascia intermusculaire unissant les muscles droits supérieur et latéral, les expansions entre le complexe droit supérieurreleveur et le plafond orbitaire, le ligament de Whitnall et le septum entourant la veine ophtalmique supérieure.

Cet ensemble forme un véritable appareil suspenseur intraorbitaire reliant les muscles entre eux et à d’autres structures : périoste, veine ophtalmique supérieure, nerf optique..., formant un véritable hamac au bulbe de l’oeil.

Ces septums en réseaux, d’importance inégale selon la région orbitaire considérée, cloisonnent et quadrillent le contenu orbitaire.

Le globe oculaire est suspendu dans l’orbite « à la cardan » par les fascias orbitaires.

Ces structures contiennent histologiquement, en plus des fibres de collagène et d’élastine, de nombreuses cellules musculaires lisses allant jusque dans la capsule de Tenon.

Elles limitent le champ d’action des muscles oculomoteurs et amortissent les mouvements oculaires.

Anatomie radiologique :

Les techniques d’imagerie moderne, principalement le scanner RX (tomodensitométrie) et l’imagerie en résonance magnétique (IRM) permettent d’étudier les muscles oculomoteurs.

En pratique clinique, ces deux examens sont réalisés en coupes axiales transverses, horizontales (plan neurooculaire [PNO]), coronales ou frontales, voire sagittales, verticales (partie antérieure du PNO transhémisphérique oblique [PNOTO]).

L’IRM, mieux que le scanner RX, permet de visualiser les muscles droits et un peu plus difficilement les obliques.

L’IRM permet, en outre, l’étude dynamique des muscles droits : l’IRMOD (imagerie par résonance magnétique orbitaire dynamique).

Lasudry, Carteret et Massin ont montré ainsi que lors de sa contraction, le corps du muscle s’élargit et que sa section la plus large recule vers l’apex orbitaire.

Vascularisation :

A - Vascularisation artérielle :

Les muscles oculomoteurs reçoivent un apport artériel important, à partir d’artères musculaires véritables, de calibre supérieur à 0,3 mmde diamètre et fournissant des branches artérielles à plusieurs muscles, ou de branches musculaires isolées, issues de l’artère ophtalmique ou d’une de ses branches, en général de diamètre plus faible et ne concernant qu’un seul muscle.

Les artères proviennent du système carotidien interne, à l’exception de l’artère infraorbitaire qui provient du système carotidien externe.

L’orbite est de ce fait, dans plus de cinq cas sur six, un lieu d’anastomose entre les deux systèmes carotidiens.

1- Artères musculaires :

L’une est constante : l’artère musculaire inférieure ; les autres sont inconstantes : les artères musculaires latérale, médiale et supérieure.

* Artère musculaire inférieure :

Elle est, avec l’artère lacrymale, l’une des deux branches collatérales les plus importantes de l’artère ophtalmique.

Son diamètre varie de 0,8 à 1,2 mm.

Elle naît presque toujours de l’artère ophtalmique, de sa face inférieure dans sa portion médio-optique, après le croisement nerf optique-artère ophtalmique.

Elle se dirige en bas et légèrement en avant, perpendiculairement au nerf optique dont elle croise la face médiale, vers le plancher de l’orbite.

En cas de sous-croisement du nerf optique par l’artère ophtalmique, l’artère musculaire inférieure naît au-dessous du nerf optique et n’est pas en rapport direct avec lui.

Exceptionnellement, elle naît de l’artère lacrymale.

Rapidement, elle se divise en deux ou trois troncs terminaux : médial, latéral et parfois postérieur qui donnent eux-mêmes de nombreuses branches collatérales.

Ainsi, l’artère musculaire inférieure fournit de six à 25 branches musculaires, le plus souvent de huit à 15 par orbite.

Elle donne de façon constante des branches au muscle droit médial, en l’abordant par sa face latérale et son bord inférieur, de façon fréquente au muscle droit latéral en l’abordant par son bord inférieur.

Le tronc latéral fournit de façon constante des branches au muscle droit inférieur ; il se poursuit en avant, longeant la partie terminale de la branche inférieure du nerf oculomoteur, jusqu’au bord postérieur du muscle oblique inférieur où il se termine.

Plus rarement, l’artère musculaire inférieure donne des branches aux muscles oblique supérieur et/ou releveur de la paupière supérieure.

L’artère musculaire inférieure est certainement l’artère la plus fixe de la cavité orbitaire, à la fois dans son trajet et sa terminaison.

* Artère musculaire supérieure :

Elle est décrite par de nombreux auteurs et est en fait rarement retrouvée (9 %).

Lorsqu’elle existe, c’est une artère courte et grêle qui vascularise par deux à trois branches les muscles droit supérieur, oblique supérieur et releveur de la paupière supérieure.

* Artère musculaire médiale :

Elle est très rarement rencontrée, dans seulement 3 % des orbites.

* Artère musculaire latérale :

En revanche plus fréquente, elle existe dans 23 % des orbites.

Elle se rencontre essentiellement en cas de sous-croisement du nerf optique par l’artère ophtalmique, concomitamment avec la présence d’une artère méningolacrymale (artère lacrymale naissant de l’artère méningée moyenne).

Elle correspond alors en fait à une artère lacrymale tronquée issue de l’artère ophtalmique, surcroisant le nerf optique et se terminant dans le muscle droit latéral, sans atteindre la glande lacrymale.

Elle donne des branches principalement au muscle droit latéral, parfois au droit supérieur.

* Artères musculaires isolées :

Très nombreuses, ces branches en général courtes et grêles naissent de l’artère ophtalmique ou d’une de ses branches lorsqu’elles sont en rapport avec le muscle considéré ; on les retrouve principalement pour les muscles droits médial et supérieur, oblique supérieur, parfois pour le muscle droit latéral.

2- Vascularisation musculaire :

Chaque muscle reçoit plusieurs branches artérielles qui l’abordent presque toujours par sa face oculaire, tournée vers le cône fasciomusculaire, et souvent au niveau de sa moitié postérieure.

Le muscle oblique inférieur, de par sa situation antérieure, fait toutefois exception à ce schéma.

* Muscle droit supérieur :

Il reçoit des branches isolées de l’artère ophtalmique et de l’artère lacrymale dans 70 %des orbites, et de façon moins fréquente des artères supraorbitaire, ethmoïdale postérieure, musculaires supérieure ou latérale.

Ces apports sont également rapportés par Cordier qui note de un à cinq pédicules par muscle.

Les branches pénètrent dans le muscle par sa face inférieure au tiers postérieur (70 %), lorsque les artères dont elles sont issues (ophtalmique, lacrymale ou musculaire latérale) se trouvent entre le nerf optique et le muscle droit supérieur.

* Muscle droit médial :

Il dépend surtout de l’artère ophtalmique qui lui fournit des branches isolées (85 %des orbites).

Ces branches abordent la face latérale et le bord supérieur au niveau des tiers postérieur et moyen du muscle.

De façon constante, il reçoit également des branches issues de l’artère musculaire inférieure qui l’abordent au niveau des tiers moyen et postérieur de son bord inférieur.

Plus rarement, les artères ethmoïdales, antérieure ou postérieure, l’artère supraorbitaire ou les artères musculaires supérieure ou médiale lui fournissent une branche.

Le muscle reçoit ainsi de cinq à neuf branches, deux à six pour Cordier qui retrouve une prédominance de points d’entrée au tiers moyen (65 %), puis postérieur (24 %) du muscle.

* Muscle droit inférieur :

Il reçoit de façon quasi constante quatre à six branches issues de l’artère musculaire inférieure qui abordent les tiers moyen et postérieur de sa face supérieure, et le tiers moyen de son bord médial.

Plus rarement, les artères ophtalmique, lacrymale, ciliaire longue latérale ou musculaire latérale participent à sa vascularisation.

* Muscle droit latéral :

Il dépend surtout de l’artère lacrymale (83 % des orbites) ou de l’artère musculaire latérale lorsque l’artère lacrymale naît du système carotidien externe.

Ces branches pénètrent les tiers postérieur et moyen de la face médiale et du bord supérieur du muscle.

Cordier retrouve un point d’entrée postérieur pour 78 %des branches, moyen pour 15 %.

Dans 60 %des orbites, l’artère musculaire inférieure fournit une branche ou plus au bord inférieur du muscle, le plus souvent à son tiers moyen.

Le muscle reçoit ainsi de trois à six branches.

* Muscle oblique supérieur :

Il reçoit des apports artériels variables issus :

– de l’artère ethmoïdale postérieure (63 %), qui l’abordent au tiers postérieur de son bord supérieur ;

– de l’artère ethmoïdale antérieure (46 %), qui l’abordent au tiers moyen de son bord inférieur ;

– de l’artère ophtalmique (61 %), qui l’abordent aux tiers moyen et postérieur de sa face latérale et de son bord supérieur. Plus rarement, l’artère supraorbitaire fournit une branche à son bord supérieur.

Au total, il reçoit deux à trois pédicules artériels.

* Muscle oblique inférieur :

Il est vascularisé de façon assez stéréotypée.

Le tronc latéral de l’artère musculaire inférieure se termine au tiers latéral du bord postérieur du muscle dans 98 %des orbites.

Dénommée par Henry « l’artère du petit oblique », elle forme avec la partie terminale de la branche inférieure du IIIe nerf crânien un véritable pédicule vasculonerveux au muscle.

L’artère infraorbitaire, branche de l’artère maxillaire, elle-même branche terminale de l’artère carotide externe, chemine sur le plancher orbitaire dans le sillon, puis le canal infraorbitaire.

Elle fournit une branche à l’insertion osseuse du muscle dans 88 % des orbites.

Ces deux apports, issus respectivement de l’artère musculaire inférieure, branche du système carotidien interne et de l’artère infraorbitaire, branche du système carotidien externe, sont retrouvés dans 86 % des orbites, réalisant alors une anastomose intraorbitaire entre les deux systèmes carotidiens.

Dans 12 % des orbites, la vascularisation du muscle oblique inférieur est assurée par la seule artère musculaire inférieure et dans 2 % par la seule artère infraorbitaire, ce qui exclut le muscle du reste de la vascularisation orbitaire.

Comme l’ont montré les études de l’École Nancéienne, les branches musculaires parcourent les muscles d’arrière en avant et forment à la partie antérieure des muscles droits une à deux artères ciliaires antérieures qui vont venir perforer la sclère en avant du muscle, pour participer avec les deux artères ciliaires longues postérieures, médiale et latérale, au grand cercle artériel de l’iris et, de façon plus générale, à la vascularisation du segment prééquatorial de l’oeil.

Cette disposition artérielle est importante à connaître au cours de la chirurgie du strabisme et de la chirurgie orbitaire, lors de l’abord du cône fasciomusculaire : les artères abordent en général les muscles par leur face tournée vers le cône et en arrière.

B - Vascularisation veineuse :

Le sang veineux des muscles oculomoteurs est drainé par des veines qui peuvent rester isolées ou se réunir pour former les veines épisclérales.

Il existe en général trois veines épisclérales : une médiale et deux latérales, qui reçoivent les veines des muscles droits médial, inférieur et latéral, ainsi que les deux veines vorticineuses inférieures.

Ces trois veines épisclérales s’unissent souvent pour gagner la veine ophtalmique supérieure qui se draine dans le sinus caverneux.

Les veines issues des muscles oblique supérieur et droit supérieur gagnent les racines supérieure et inférieure ou le tronc de la veine ophtalmique supérieure.

Les veines issues des muscles droits médial, inférieur et parfois latéral, peuvent constituer l’inconstante veine ophtalmique moyenne décrite par Henry.

Intraconique, oblique en arrière et en dehors, elle gagne la fissure orbitaire supérieure en passant sous le nerf optique et dans l’anneau tendineux commun proprement dit (anneau de Zinn).

Elle se termine directement ou par l’intermédiaire de la veine ophtalmique supérieure dans le sinus caverneux.

Des branches veineuses issues des muscles droits inférieur et latéral et oblique supérieur forment parfois la veine ophtalmique inférieure, également inconstante.

Très courte, oblique en arrière et en dedans, elle gagne, en passant sous le muscle droit inférieur, la fissure orbitaire supérieure sans traverser l’anneau tendineux commun proprement dit.

Elle se termine dans le sinus caverneux isolément ou après s’être jetée dans la veine ophtalmique supérieure.

Toutes ces veines sont entourées par les septums et les fascias de l’orbite, organisés en anneaux circulaires à l’intérieur et autour du cône.

C - Vascularisation lymphatique :

L’existence de vaisseaux lymphatiques à l’intérieur de l’orbite demeure controversée.

Si classiquement il n’y en a pas, des travaux récents ont parfois mis en évidence chez le singe la présence d’éléments lymphatiques dans certains muscles oculomoteurs, notamment le muscle droit inférieur.

Les voies de drainage de ces lymphatiques ne sont pas connues.

Innervation :

L’innervation motrice des muscles oculomoteurs est assurée par trois nerfs oculomoteurs :

– le nerf oculomoteur (moteur oculaire commun) ou IIIe nerf crânien ;

– le nerf trochléaire (pathétique) ou IVe nerf crânien ;

– le nerf abducens (moteur oculaire externe) ou VIe nerf crânien.

Le nerf oculomoteur innerve les muscles droits supérieur, médial et inférieur, le muscle oblique inférieur, ainsi que le releveur de la paupière supérieure.

De plus, il transporte l’innervation autonome parasympathique destinée au sphincter de l’iris et au muscle ciliaire.

Le nerf trochléaire n’innerve que le muscle oblique supérieur, le nerf abducens n’innerve que le muscle droit latéral.

Ces trois nerfs crâniens présentent une origine réelle (ou noyau) située respectivement dans le mésencéphale à hauteur du colliculus supérieur pour le III, dans le mésencéphale à hauteur du colliculus inférieur pour le IV et dans la protubérance saillant dans le quatrième ventricule pour le VI.

Ils présentent une origine apparente située à la face antérieure du mésencéphale à la jonction entre le pédoncule cérébral et la substance perforée postérieure pour le III, à la face antérieure du tronc cérébral au niveau du sillon bulbopontin juste au-dessus de la pyramide bulbaire pour le VI, enfin à la face postérieure du mésencéphale sous le colliculus inférieur pour le IV.

Le nerf trochléaire est le seul nerf crânien qui émerge à la face postérieure du tronc cérébral.

Ces trois nerfs se dirigent vers l’orbite.

Au cours de son trajet intracrânien, le nerf oculomoteur croise le bord latéral du dorsum sellae, puis perfore le toit de la loge caverneuse pour cheminer au contact de la paroi latérale de la loge.

Il se divise alors en ses deux branches terminales, supérieure et inférieure, qui pénètrent dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure, puis traversent l’anneau tendineux commun proprement dit.

Le nerf trochléaire contourne le mésencéphale, croise le bord de la petite circonférence de la tente du cervelet, puis perfore le toit de la loge caverneuse, en dehors et en arrière du nerf oculomoteur.

Il chemine ensuite au contact de la paroi latérale de la loge, pénètre dans l’orbite par la partie étroite de la fissure orbitaire supérieure, en passant en dehors de l’anneau de Zinn.

Dans la paroi latérale du sinus caverneux, sa direction ascendante l’amène à croiser, puis à se placer audessus des deux branches du nerf oculomoteur.

Le nerf abducens croise le bord supérieur du rocher, pénètre dans la loge caverneuse à l’intérieur de laquelle il chemine, croisant la face latérale de l’artère carotide interne.

Il pénètre dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure et traverse l’anneau tendineux commun proprement dit.

Les nerfs qui ont traversé l’anneau tendineux commun proprement dit - les deux branches du III et le VI - se trouvent placés à l’intérieur du cône fasciomusculaire, alors que le IV, lui, est extraconique.

Dans son trajet orbitaire, la branche supérieure du nerf oculomoteur gagne par un trajet très court la face inférieure du muscle droit supérieur à son tiers postérieur.

Elle adresse une branche au muscle releveur ; cette branche perfore ou contourne le bord médial du droit supérieur.

La branche inférieure du nerf oculomoteur est plus longue et plus volumineuse.

Elle se dirige en bas et en avant, donne une branche au muscle droit médial pour le tiers postérieur de sa face latérale.

Cette branche passe au-dessous du nerf optique.

Elle donne ensuite une branche au tiers postérieur de la face supérieure du muscle droit inférieur, puis longe le bord latéral du droit inférieur, jusqu’au bord postérieur du muscle oblique inférieur où elle se termine après avoir parfois perforé le muscle droit inférieur.

Elle est alors accompagnée par la partie terminale du tronc latéral de l’artère musculaire inférieure.

Avant de se terminer dans le muscle oblique inférieur, elle donne la racine motrice (courte) du ganglion ciliaire, qui contient les fibres parasympathiques préganglionnaires transportées par le IIIe nerf crânien.

Le nerf abducens, très court, pénètre la face médiale du muscle droit latéral à son tiers postérieur, immédiatement après avoir traversé l’anneau tendineux commun proprement dit.

Le nerf trochléaire, extraconique, croise très en arrière la face supérieure du muscle releveur, s’écartant ainsi du nerf frontal. Il pénètre par un à trois filets le tiers postérieur du bord supérieur du muscle oblique supérieur.

Son trajet intraorbitaire est long de 25,1 mm en moyenne et sa pénétration se situe à 17,25 mm de l’insertion postérieure du muscle.

L’artère ethmoïdale postérieure croise par le dessus la terminaison du nerf.

L’innervation sensitive, proprioceptive, des muscles oculomoteurs demeure mal connue.

Les informations pourraient être transportées par les nerfs oculomoteurs eux-mêmes - III, IV et VI - et ensuite par le nerf trijumeau (Ve nerf crânien) après anastomose dans la paroi du sinus caverneux.

Physiologie musculaire :

Chaque muscle oculomoteur mobilise en se contractant ou se relâchant le bulbe de l’oeil.

Pour définir le mouvement du globe, on prend en compte le déplacement de la cornée.

Le globe peut être mobilisé selon les trois plans de l’espace :

– le déplacement horizontal se fait autour d’un axe vertical (Z), en abduction (rotation en dehors) et en adduction (rotation en dedans) ;

– le mouvement vertical se fait autour d’un axe horizontal (X), en élévation (rotation vers le haut) et en abaissement (rotation vers le bas) ;

– le mouvement frontal se fait autour d’un axe antéropostérieur (Y), en intorsion (rotation vers l’intérieur, dans un sens horaire pour l’oeil droit) et en extorsion (rotation vers l’extérieur, dans un sens antihoraire pour l’oeil droit).

Les axes X et Z définissent le plan de Listing.

À partir de ces mouvements principaux, toutes les combinaisons sont possibles pour mobiliser les yeux dans les neuf directions du regard.

Le type de mouvement engendré par la contraction d’un muscle est déterminé par la position du muscle dans l’orbite, par son lieu d’insertion sclérale, pré- ou rétroéquatoriale, et par l’angle que le corps musculaire fait avec l’axe visuel.

À partir de la position primaire du regard, le muscle droit médial est responsable d’une adduction, le muscle droit latéral d’une abduction.

La contraction des muscles droits verticaux produit trois types de mouvement à partir de la position primaire :

– celle du muscle droit supérieur : une élévation, une adduction et une intorsion ;

– celle du muscle droit inférieur : un abaissement, une adduction et une extorsion.

Il en est de même pour les muscles obliques :

– la contraction de l’oblique supérieur produit un abaissement, une abduction et une intorsion ;

– celle du muscle oblique inférieur : une élévation, une abduction et une extorsion.

Ces actions « paradoxales » des muscles obliques sont dues à leur insertion squelettique antérieure (la trochlée pour l’oblique supérieur) et à leur terminaison sclérale rétroéquatoriale.

À côté des mouvements monoculaires (mouvements de duction), il existe des mouvement binoculaires, ou simultanés des deux yeux.

Ce sont soit des mouvements conjugués dits de version obéissant à la loi de l’innervation réciproque monoculaire de Sherrington et à celle de la correspondance motrice binoculaire de Hering ; ainsi par exemple, le regard à droite nécessite une abduction de l’oeil droit (droit latéral) et une adduction de l’oeil gauche (droit médial) ; soit des mouvements non conjugués, dits de vergence, comme par exemple la convergence en vision rapprochée qui nécessite une adduction des deux yeux (droits médiaux).

Les muscles concourant à un même mouvement sont dits synergiques, ceux concourant à deux mouvements opposés sont dits antagonistes.

Les muscles droits et obliques modifient leur position relative au cours des mouvements oculaires.

Ainsi, dans le regard en haut, la partie antérieure du muscle droit inférieur et son tendon sont recouverts par le muscle oblique inférieur alors que dans le regard en bas ces deux muscles tendent à se séparer.

Le bord antérieur du tendon de l’oblique supérieur vient en butée contre l’extrémité médiale de l’insertion sclérale du droit supérieur en adduction et à un moindre degré dans le regard vers le haut ainsi que Kaufmann l’a montré.

Les muscles oculomoteurs sont des muscles striés, d’un type particulier, permettant la mobilisation des globes oculaires.

Ils sont au nombre de six par orbite : on distingue quatre muscles droits - supérieur, médial, inférieur et latéral - tendus de l’apex orbitaire à la sclère pré-équatoriale ; ces quatre muscles, entourés de leurs fascias et des fascias intermusculaires, limitent un espace conique à base antérieure : le cône fasciomusculaire, et deux muscles obliques, supérieur et inférieur, le premier venant se réfléchir au niveau de la trochlée, anneau fibrocartilagineux relié à l’os frontal, le second étant le seul muscle ne naissant pas au niveau de l’apex orbitaire.

Ces deux muscles obliques s’insèrent sur la sclère en arrière de l’équateur du bulbe de l’oeil.

Chaque muscle est entouré d’un fascia propre, en continuité avec les fascias intermusculaires et la gaine du bulbe de l’oeil ; cet appareil fibroélastique envoie des expansions aponévrotiques vers les parois orbitaires, l’ensemble constitue les fascias de l’orbite qui cloisonnent cette cavité et suspendent le globe oculaire, les muscles oculomoteurs et leurs fascias aux parois orbitaires.

Chaque muscle reçoit un important apport artériel assuré par des artères musculaires ou des branches musculaires isolées.

La systématisation de ces apports dépend du muscle considéré, mais généralement l’apport principal se situe à la partie postérieure de la face musculaire tournée vers le cône.

Chaque muscle est innervé par une branche d’un des trois nerfs oculomoteurs : les nerfs oculomoteur, trochléaire et abducens.

Chaque muscle permet un certain nombre de mouvements fondamentaux.

La coordination des différents muscles, assurée par un contrôle nerveux précis, permet des mouvements binoculaires harmonieux.

La connaissance détaillée de l’anatomie des muscles oculomoteurs est essentielle pour comprendre la physiologie des mouvements oculaires et la pathogénie des désordres oculomoteurs pour ce qui relève de leur anatomie, demêmeque la pathologie orbitaire ; elle l’est également pour interpréter correctement l’imagerie de ces muscles à laquelle nous avons accès aujourd’hui en clinique.

Elle l’est enfin pour comprendre les effets anatomiques et les conséquences de la chirurgie oculomotrice et pouvoir en tenir compte pour élaborer une stratégie opératoire adaptée au déséquilibre oculomoteur à corriger.

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