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Gynécologie
Mortinatalité et mortalité néonatale
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Introduction :

L’objectif de ce chapitre est de présenter les taux de mortalité en France et à l’étranger, d’indiquer les principaux éléments pouvant expliquer ou favoriser la mortalité, et enfin de rappeler un certain nombre de recommandations et précautions à prendre dans l’utilisation de la mortalité pour évaluer les soins.

Définitions :

A - Enfant né vivant et mort-né :

On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation.

On entend par mort-né tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance.

La limite permettant de distinguer une naissance d’un avortement tardif varie suivant les sources de données.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de prendre tous les foetus ou enfants pesant au moins 500 grammes à la naissance.

En France, à l’état civil, on enregistre les foetus dont la gestation a duré au moins 180 jours, soit un âge gestationnel d’au moins 28 semaines.

Avant 1993, les enfants nés vivants mais décédés avant la déclaration de la naissance (appelés « faux mort-nés ») étaient enregistrés à l’état civil comme des mort-nés et les taux étaient corrigés pour prendre en compte cette particularité.

Maintenant, ils sont enregistrés comme tout autre enfant né vivant et décédé dans la période néonatale.

B - Mortinatalité et mortalité néonatale :

La mortalité dans la période entourant la naissance est composée de :

– la mortinatalité, ou mortalité foetale, qui regroupe les mort-nés tels qu’ils sont définis ci-dessus ;

– la mortalité néonatale, qui concerne les décès des enfants nés vivants et morts entre 0 et 27 jours révolus.

Elle se décompose en deux sous-catégories : la mortalité néonatale précoce entre 0 et 6 jours révolus et la mortalité néonatale tardive entre 7 et 27 jours révolus.

On considère également la mortalité périnatale qui regroupe les mort-nés et les décès néonatals précoces, et la mortalité périnatale étendue qui réunit les mort-nés et tous les décès néonatals.

Les taux de mortinatalité et mortalité périnatale sont calculés en rapportant les nombres de mort-nés et de morts périnatales observés pendant une période donnée, au nombre total de naissances (naissances vivantes et mort-nés) observé durant cette même période.

Les taux pour la mortalité néonatale et ses composantes sont calculés en rapportant le nombre de morts au nombre de naissances vivantes observé durant la même période.

Niveau de la mortinatalité et de la mortalité néonatale en France et en Europe :

A - Situation actuelle :

En 1995, en France, la mortinatalité était de 5,3/1 000, la mortalité néonatale de 2,9/1 000 et la mortalité périnatale de 7,4/1 000.

La mortalité périnatale étendue atteignait 8,2/1 000.

Pour mesurer le niveau de la mortalité dans les principaux pays d’Europe et les situer les uns par rapport aux autres, il est nécessaire de regrouper plusieurs années car les écarts entre les pays sont réduits et les taux fluctuent d’une année à l’autre, surtout dans les pays ayant un petit nombre de naissances.

Sur la période 1992-1994, la Finlande et la Suède représentent les pays ayant la mortalité la plus faible, alors que le Portugal et la Grèce ont les niveaux les plus élevés.

La mortalité périnatale étendue passe du simple au double entre les deux pays extrêmes.

La position relative de la Finlande et de la Suède d’une part, de la Grèce et du Portugal d’autre part est restée stable depuis le début des années 1970.

En revanche, le rang occupé par les autres pays a changé au cours du temps.

Par exemple, les Pays-Bas et le Danemark, qui avaient la mortalité périnatale la plus basse de tous les pays de la Communauté européenne pendant les années 1970, occupent maintenant une position moyenne.

L’inverse est observé pour l’Allemagne (ou la République fédérale d’Allemagne [RFA] auparavant).

Une partie des différences de mortalité entre pays peut provenir de variations dans la déclaration des naissances et des décès, surtout pour les naissances aux âges les plus faibles.

Il existe tout d’abord des différences dans les règles d’enregistrement des décès.

Par exemple, en France, la mortalité néonatale précoce est légèrement sous-estimée puisque, jusqu’en 1992, toute naissance avant 28 semaines d’un enfant né vivant décédé avant sa déclaration à l’état civil était considérée comme une fausse-couche et non comptabilisée dans les statistiques.

Par ailleurs, il existe entre pays des différences de comportement du corps médical concernant la déclaration ou la non-déclaration de naissance d’enfants de très faible poids ou ayant une malformation majeure.

Enfin, il semble que la prise en charge des enfants ayant un très mauvais pronostic ne soit pas conduite de la même manière d’un pays à l’autre, notamment en ce qui concerne les interruptions médicales de grossesse et les arrêts de réanimation.

Tous ces éléments montrent que les comparaisons internationales doivent être interprétées avec précaution.

B - Évolution entre 1960 et 1995 :

Depuis 1960, la mortalité foetale et néonatale a diminué de manière importante, mais en suivant un rythme différent pour chacune de ses composantes.

La mortinatalité a subi une baisse assez importante pendant les années 1970, puis la diminution s’est ralentie progressivement.

La mortalité néonatale précoce a diminué en suivant le même rythme que la mortinatalité pendant les années 1960, puis avec un rythme plus rapide pendant les années 1970 ; la tendance s’est amortie progressivement par la suite et les taux sont quasiment stables depuis 1992.

Causes de mortalité néonatale en France :

Les causes médicales de décès sont certifiées en France pour tous les décès, sauf pour les mort-nés.

Pour les décès néonatals, les statistiques ont été pendant longtemps difficiles à interpréter car les causes n’étaient pas connues pour les « faux mort-nés ».

La situation a changé en 1993 avec l’obligation d’enregistrer tous les décès d’enfants nés vivants selon la procédure standard.

Selon la CIM de l’OMS (CIM 9), environ la moitié des causes de décès néonatal sont regroupées dans le chapitre «Affections dont l’origine se situe dans la période périnatale ».

Il s’agit essentiellement de l’hypoxie intra-utérine et de l’asphyxie à la naissance (10,4 %des décès), du syndrome de détresse respiratoire (8,3 %), des autres affections respiratoires du foetus ou du nouveau-né (5,9 %), et des hémorragies foetales ou néonatales (6,4 %), qui comprennent essentiellement les hémorragies intraventriculaires.

La prématurité ou un petit poids à la naissance ne représente que 4,5 % des décès, mais selon les règles de classement de l’OMS, cette cause est retenue seulement si aucune autre n’est mentionnée sur le certificat de décès.

Pour connaître avec précision le rôle de la prématurité ou du poids sur la mortalité, il est nécessaire de disposer des taux de mortalité en fonction de l’âge gestationnel et du poids de naissance.

Ceci va être possible dans l’avenir en France puisque maintenant l’âge gestationnel et le poids sont enregistrés de manière systématique pour toutes les naissances et tous les décès néonatals.

Les causes d’origine maternelle ou obstétricale représentent une part relativement faible : 2,4 % des décès sont dus à des troubles maternels (hypertension, infections...) et 4,3 % à des complications du travail et de l’accouchement, y compris les complications concernant le placenta, le cordon et les membranes.

Il semble que le rôle de ces causes soit sous-estimé.

En effet, on ne peut retenir qu’une seule cause ayant déterminé le décès alors que parfois celui-ci est le résultat d’une cause d’origine maternelle ou obstétricale et d’une cause liée à l’enfant.

Dans une enquête à base régionale où on recherchait séparément ces deux types de cause, environ la moitié des décès néonatals avaient une origine maternelle ou obstétricale associée, dans la plupart des cas, à une cause d’origine foetale ou néonatale.

Le certificat de décès néonatal introduit en 1997 en France va permettre de mieux prendre en compte les causes d’origine maternelle ou obstétricale puisqu’il est demandé de déclarer d’une part les causes d’origine foetale ou néonatale et d’autre part les causes d’origine obstétricale ou maternelle.

Suivant la CIM, la deuxième grande catégorie de causes après les affections d’origine périnatale est représentée par les anomalies congénitales.

Elles regroupent 27,5 % des causes de décès.

Il s’agit dans près de la moitié des cas des anomalies du coeur et de l’appareil circulatoire.

Facteurs intervenant sur la mortalité :

A - Principaux facteurs de risque liés à l’enfant :

1- Multiplicité :

Le risque de mortalité est particulièrement élevé parmi les enfants issus de grossesse multiple.

Les taux de mortalité en fonction du nombre d’enfants ne sont pas connus en France.

En Angleterre et au pays de Galles, le taux de mortalité périnatale était de 36/1 000 pour les jumeaux et de 60/1 000 pour les triplés, au lieu de 8/1 000 pour les enfants uniques nés en 1995.

Quelle que soit l’année, le risque associé à une naissance multiple est plus élevé pour la mortalité néonatale que pour la mortinatalité.

Le taux de naissances gémellaires et triples a augmenté de manière importante au cours des années 1970 et 1980.

Cette évolution a eu une influence faible sur la mortalité au niveau national en raison de la proportion peu importante des naissances multiples dans la population générale.

En revanche, dans les services accueillant un grand nombre de femmes ou de nouveau-nés à haut risque, il est important de prendre en compte cet élément et d’analyser la mortalité séparément parmi les enfants uniques et les enfants multiples.

2- Poids et âge gestationnel :

Le poids à la naissance et l’âge gestationnel représentent des facteurs de risque essentiels.

La mortalité en fonction de ces deux facteurs ne peut pas être présentée sur de grandes populations en France car l’introduction de ces deux caractéristiques sur le bulletin de naissance et le certificat de décès néonatal est trop récente.

Les données d’état civil de l’Angleterre et du pays de Galles montrent qu’en 1996 la mortalité périnatale passait de 49,8/1 000 chez les enfants pesant entre 1 500 et 1 999 grammes à 1,5/1 000 chez les enfants pesant de 3 500 à 3 999 grammes.

Entre ces deux classes de poids, la mortinatalité était multipliée par 38 et la mortalité néonatale par 22.

Il faut par ailleurs noter que même si la mortalité diminue très rapidement quand le poids augmente, le taux de mortalité périnatale demeure encore trois fois plus élevé chez les enfants de 2 500 à 2 999 grammes que chez les enfants de 3 500 à 3 999 grammes.

Les statistiques fournissant des taux de mortalité en fonction de l’âge gestationnel en population générale sont peu nombreuses.

L’âge gestationnel et le poids ont été enregistrés dans une étude comprenant la totalité des mortnés et des décès néonatals et un échantillon représentatif de naissances vivantes en 1988-1989 dans neuf régions françaises.

Parmi les enfants décédés pendant la période néonatale, 61 % avaient moins de 35 semaines et 57 % avaient moins de 2 000 grammes, alors que les pourcentages étaient respectivement de 1,5 % et 1,4 % parmi les enfants nés vivants.

Bien que l’âge gestationnel et le poids soient extrêmement liés entre eux, chacune de ces caractéristiques a un rôle propre, comme le montrent les oddsratios ajustés.

Par rapport aux enfants de 39 semaines ou plus, les enfants nés avant 35 semaines ont un risque multiplié par 25, et cela indépendamment de leur poids et des autres principaux facteurs de risque.

De même, les enfants de moins de 2 000 grammes ont un risque de mortalité multiplié par 11 par rapport aux enfants ayant au moins 3 500 grammes à la naissance, après prise en compte des différences concernant l’âge gestationnel et les autres facteurs de risque.

L’effet propre de l’âge et du poids est donc très fort chez les enfants très prématurés ou de petit poids ; il joue encore chez les enfants de 38 semaines ou pesant entre 3 000 et 3 500 grammes puisque ces enfants ont un risque de mortalité plus élevé que les enfants nés après 38 semaines ou pesant au moins 3 500 grammes.

L’importance propre du poids et de l’âge gestationnel a été montrée dans d’autres populations sur l’ensemble des enfants ou parmi les enfants très prématurés ou de très petit poids.

3- Sexe :

Dès la naissance, il existe une surmortalité masculine.

En 1995 en France, les taux de mortinatalité étaient de 5,5/1 000 pour les garçons et de 5,0/1 000 pour les filles ; les taux de mortalité néonatale étaient respectivement de 3,2 et 2,6/1 000.

B - Principaux facteurs de risque correspondant aux caractéristiques sociodémographiques des parents :

1- Situation sociale :

La mortalité varie en fonction de la classe sociale des parents.

En France, la catégorie socioprofessionnelle des parents est enregistrée à l’état civil pour chaque naissance, mais jusqu’en 1997 ce n’était pas le cas pour les décès néonatals.

Il est donc nécessaire d’apparier chaque bulletin de décès au bulletin de naissance correspondant, avant de pouvoir fournir des statistiques de mortalité en fonction des principales caractéristiques sociales des parents.

Cette opération a été conduite pour la dernière fois pour les enfants nés entre 1984 et 1989.

Parmi ces générations, le taux de mortalité néonatale des enfants légitimes variait suivant la catégorie socioprofessionnelle du père, avec un taux élevé chez les enfants d’ouvriers (4,2/1 000), d’artisans, commerçants ou chefs d’entreprise (4,1/1 000) ou agriculteurs (3,9/1 000), et un taux plus bas parmi les enfants de cadres, professions intellectuelles supérieures ou professions intermédiaires (3,4/1 000).

Ce bilan ne comprend pas environ un tiers des enfants qui étaient illégitimes et pour lesquels on ne disposait pas d’information sur la profession du père.

Dans des populations à base géographique où le milieu social est connu pour la totalité ou la plupart des nouveau-nés, la mortalité périnatale ou la mortalité néonatale varie suivant la catégorie socioprofessionnelle, le niveau d’études de la mère ou le niveau de vie caractérisant la zone d’habitat.

D’autres facteurs sociaux jouent un rôle sur la mortalité périnatale.

Dans les générations 1984-1989 précédemment décrites, le taux de mortalité néonatale était de 4,5/1 000 pour les naissances hors mariage au lieu de 4,0/1 000 pour les naissances légitimes.

Par ailleurs, la mortinatalité ou la mortalité périnatale est plus élevée chez les femmes de nationalité étrangère ou nées à l’étranger que chez les femmes françaises.

2- Âge maternel et parité :

L’âge maternel et la parité sont des facteurs à prendre en compte quand on compare la mortalité entre différentes zones géographiques ou quand on étudie l’évolution de la mortalité au cours du temps, chaque fois que la fécondité ou l’âge à la maternité diffèrent beaucoup entre les taux comparés.

La question se pose actuellement pour les études temporelles en raison du glissement important des naissances vers des âges maternels plus tardifs.

La mortalité périnatale est élevée chez les femmes de moins de 20 ans et chez les femmes de 35 ans et plus, ainsi que chez les femmes de parité élevée.

C - Effets de la prise en charge médicale :

1- Viabilité et déclaration des naissances et des décès :

La mesure de la mortalité dépend pour une large part du seuil fixé entre les avortements et les naissances.

La limite de 180 jours de grossesse ou 28 semaines d’aménorrhée (SA) utilisée à l’état civil correspond mal à la réalité du fait du nombre croissant d’enfants qui survivent en dessous de ce seuil.

En l’absence de critères adaptés, l’enregistrement des naissances à l’état civil varie d’un médecin à l’autre et dépend de la viabilité de l’enfant, telle qu’elle peut être perçue par son poids, la présence de malformations ou les possibilités de réanimation.

Ces variations dans l’enregistrement affectent non seulement la mortinatalité mais également la mortalité néonatale car certains enfants nés vivants ne sont pas déclarés, en particulier s’ils sont morts peu de temps après leur naissance.

Ceci peut avoir des effets sur la qualité des comparaisons non seulement entre zones géographiques, mais aussi entre périodes de temps, dans la mesure où on a tendance à considérer comme viable un nombre de plus en plus grand d’enfants.

Pour estimer l’ampleur des différences de taux de mortalité suivant les seuils d’enregistrement, nous avons appliqué, sur une même population hospitalière en 1983-1984, différentes définitions d’une naissance.

Nous avons ainsi constaté que le taux de mortalité périnatale variait de 27,3/1 000 si le seuil d’enregistrement était fixé à 500 grammes à 18,7/1 000 si on retenait le seuil de 28 semaines utilisé à l’état civil.

2- Impact des décisions médicales sur la mortalité :

Le développement de la prévention, l’organisation des services en fonction du niveau de risque des femmes et des nouveau-nés ainsi que l’attitude de plus en plus active du corps médical dans le déroulement de la grossesse et la prise en charge des nouveau-nés ont des effets extrêmement variés sur la mortalité. Une première conséquence est le report des décès.

Ainsi la décision d’interrompre la grossesse en cas de souffrance foetale sévère conduit à réduire le nombre de mort-nés, mais fait naître des enfants vulnérables ayant un risque élevé de mourir dans la période néonatale ou au-delà.

De même, les nouvelles techniques de réanimation ou de traitement des enfants très prématurés permettent de maintenir en vie des nouveau-nés fragiles qui risquent de mourir au-delà de la période néonatale.

À cela s’ajoutent les situations où, après une prise en charge active de certains nouveau-nés, on décide d’interrompre les soins en raison de la gravité des lésions cérébrales observées.

Ces pratiques ont beaucoup changé au cours du temps et diffèrent entre services ou entre régions, ce qui peut affecter le niveau de mortalité à la naissance et pendant la première année suivant la naissance.

Par ailleurs, le développement du diagnostic anténatal conduit à interrompre très tôt certaines grossesses qui ne sont donc pas comptabilisées ou ne sont présentes que dans les statistiques de mortinatalité.

Ainsi les foetus ayant fait l’objet d’une interruption médicale de grossesse ne figurent pas du tout dans les statistiques si l’interruption a été réalisée avant 28 SA, ou sont présents parmi les mort-nés si l’interruption a eu lieu plus tard.

Par exemple, selon les registres de malformations congénitales français, 91 % des cas d’anencéphalie diagnostiqués in utero conduisent à une interruption médicale de grossesse, réalisée presque toujours avant 28 semaines.

Nous avons constaté, dans une enquête conduite à la fin des années 1980 dans plusieurs régions françaises, que 25 % des mort-nés entre 22 et 27 semaines correspondaient à des interruptions médicales de grossesse.

Le diagnostic anténatal et les interruptions médicales de grossesse peuvent avoir des effets importants quand on compare des pays ayant des pratiques très actives vis-à-vis des malformations, comme la France, à des pays où les interruptions médicales de grossesse sont rares, ou quand on étudie l’évolution de la mortalité pendant une période de forte augmentation des interruptions médicales de grossesse.

Utilisation de la mortalité pour l’évaluation des soins :

Les différences de pratiques entre services ou entre pays peuvent conduire à des disparités relativement importantes entre les taux de mortalité, indépendament de la qualité des soins.

Cela conduit à faire un certain nombre de recommandations dans le recueil et l’analyse de la mortalité.

A - Définitions des naissances et des décès :

Il est important d’enregistrer toutes les naissances et les décès en prenant un seuil d’inclusion précoce, commun pour toutes les études.

L’OMS recommande d’enregistrer tous les foetus et les enfants ayant au moins 500 grammes à la naissance ou, si le poids est inconnu, ceux nés à au moins 22 SA.

En fait, il ne semble pas justifié de privilégier le poids par rapport à l’âge, compte tenu de l’importance de ce deuxième critère dans les décisions et le pronostic vital de l’enfant.

Il est donc souhaitable d’enregistrer dans les études tous les foetus et enfants d’au moins 500 grammes, et tous les foetus et enfants nés à au moins 22 semaines.

Les études comparant la mortalité entre pays sont dépendantes des seuils appliqués par l’état civil de chaque pays.

Actuellement, seule la Finlande retient tous les foetus ayant au moins 500 grammes ou 22 semaines pour l’enregistrement des mort-nés à l’état civil.

Étant donné les variations dans le choix des seuils utilisés, entre les pays par exemple, il est nécessaire de noter le poids et l’âge gestationnel pour chaque naissance et chaque décès, pour pouvoir calculer des taux de mortinatalité et mortalité néonatale selon ces différents seuils.

Pour prendre en compte au mieux les reports des décès de la naissance vers des âges plus avancés, il est intéressant de considérer la mortalité sur des périodes de temps larges, en étudiant la mortalité périnatale étendue ou la mortalité foeto-infantile, qui regroupe la mortinatalité et la mortalité pendant la première année de vie.

Par ailleurs les problèmes d’interprétation des taux de mortalité liés au développement des interruptions médicales de grossesse peuvent être limités en étudiant la mortalité pour toutes les causes excepté les malformations.

Cela n’est possible que si les causes de décès sont bien connues dans les populations étudiées.

B - Définition des populations :

L’étude de la mortalité peut être réalisée au niveau de services ou au niveau de zones géographiques. Dans le premier cas, les populations étudiées sont sélectionnées.

Le recrutement des services peut varier considérablement dans le temps ou d’un hôpital à l’autre, ce qui se traduit par des différences importantes dans les caractéristiques des populations étudiées.

Les effets d’un type de prise en charge ou de traitement ne peuvent donc pas être mesurés au niveau d’un service mais inclure toute la population susceptible d’utiliser ce service.

C’est pourquoi il est préférable de raisonner au niveau de populations définies sur une base géographique (département, région...).

C - Estimation des taux, comparaison des taux et taille des populations :

Le calcul d’un taux de mortalité permet d’obtenir une estimation ponctuelle de la vraie valeur de ce taux dans la population étudiée.

Cette estimation a un degré de précision qui dépend de la taille de la population étudiée. Cette précision est en général exprimée par l’intervalle de confiance.

Dans une population où on observe 1 000 naissances et 10 décès périnatals, le taux estimé est de 10/1 000 et on peut dire, avec un risque de 5 % de se tromper, que le vrai taux est compris entre 3,7 et 16,3/1 000.

Si la population était de 100 000 naissances et comprenait 1 000 décès périnatals, le taux estimé serait le même mais l’intervalle de confiance à 95 % serait alors compris entre 9,4 et 10,6/1 000.

La comparaison des taux de mortalité entre deux zones géographiques ou deux périodes de temps suppose la réalisation de tests statistiques.

Le fait d’observer une différence statistiquement significative entre deux taux dépend de l’ampleur de la différence entre ces taux et de la taille des populations étudiées.

L’intervalle de confiance de la différence entre deux taux illustre bien l’importance de la taille des populations.