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Gynécologie
Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

Les modifications de l’organisme maternel au cours de la grossesse concourent toutes à permettre le développement du produit de la conception ; les principales fonctions de l’organisme maternel travaillent à un niveau plus important.

L’accouchement, notamment pour le système cardiocirculatoire, représente un effort supplémentaire.

La connaissance des modifications est indispensable à la surveillance de la grossesse normale, comme à celle des pathologies chroniques présentées par la femme.

Système circulatoire :

A - Modifications cardiovasculaires :

1- Débit cardiaque :

Le débit cardiaque augmente rapidement, dès le premier trimestre, d’environ 20 %.

Cette augmentation atteint 40 % vers la fin du sixième mois puis le débit cardiaque augmente légèrement ou reste stable, aux alentours de 6 L/min.

En décubitus dorsal, la compression de la veine cave par l’utérus gravide diminue le retour veineux ainsi que le débit cardiaque.

Le débit cardiaque augmente par une inflation de ses deux composantes.

Le volume d’éjection systolique s’accroît progressivement de 10 à 15 mL tout au long de la grossesse.

La fréquence cardiaque s’accélère de 10 à 15 battements/min et se trouve peu influencée par le décubitus.

La contractilité myocardique est également accrue.

Au cours des grossesses gémellaires, l’augmentation est plus importante.

Sur le plan anatomique, on observe une augmentation adaptée de la masse ventriculaire gauche.

Le travail cardiaque, fonction du débit cardiaque, est ainsi augmenté dès le début de la grossesse.

2- Pressions intravasculaires :

* Pression artérielle :

La pression artérielle diminue précocement, de manière progressive, pendant le premier trimestre.

Elle demeure stable au deuxième trimestre puis elle remonte pour retrouver les chiffres tensionnels antérieurs dans les dernières semaines de la gestation.

On considère la limite supérieure de normalité de la pression artérielle à 140 mmHg pour la systolique et à 90 mmHg pour la diastolique pendant la grossesse.

Dans la grossesse normale, le rythme nycthéméral de la pression artérielle est conservé.

Cette diminution, qui se produit alors que la volémie et le débit cardiaque augmentent, est liée à une diminution considérable (de 33 % environ) des résistances vasculaires artérielles périphériques.

* Pression artérielle pulmonaire :

Elle reste inchangée car les résistances pulmonaires vasculaires diminuent et le lit vasculaire augmente.

* Pression veineuse :

La pression veineuse dans l’oreillette droite n’est pas modifiée pendant la grossesse.

En revanche, elle est augmentée au niveau des membres inférieurs du fait de la gêne au retour veineux entraînée par la compression de la veine cave par l’utérus gravide.

Cela explique en partie la grande fréquence des oedèmes observés au niveau des membres inférieurs.

Ces oedèmes, qui concernent 5 à 8 gestantes sur 10, sont banals en fin de grossesse et sont considérés comme physiologiques s’ils ne s’accompagnent pas d’hypertension artérielle ou de protéinurie.

Leur apparition est très progressive.

* Rôle de la posture :

En décubitus dorsal, le volume utérin vient comprimer la veine cave.

Cette compression provoque une diminution voire une interruption du retour sanguin.

La pression veineuse dans les membres inférieurs augmente.

Cette interruption du retour veineux a des conséquences variables selon les parturientes.

Le sang emprunte la circulation collatérale dont les voies sont multiples mais d’une grande variabilité d’une femme à l’autre.

Si la collatéralité est très réduite, on a une séquestration très importante de la masse sanguine (plus de 30 %) au niveau des membres inférieurs avec pour conséquence un défaut de remplissage du coeur droit et un risque de désamorçage de la pompe cardiaque malgré les mécanismes compensateurs ; c’est le choc hypotensif du décubitus.

Si la collatéralité est médiocre, la chute tensionnelle due au mauvais retour veineux occasionne un état de malaise sans collapsus vrai.

Même dans ces cas, le fonctionnement cardiaque est perturbé et les réponses adaptatives sont présentes.

2- Facteurs responsables des modifications hémodynamiques :

Ces modifications sont constatées très tôt, avant même que le placenta réalise l’équivalent d’une fistule artérioveineuse et avant que les besoins métaboliques foetaux soient importants.

Elles sont probablement liées aux variations hormonales.

Les oestrogènes augmentent la fréquence cardiaque, le débit cardiaque et les débits circulatoires.

Ils augmentent également la contractilité du myocarde par un effet inotrope positif.

La progestérone entraîne un relâchement veineux, une augmentation du lit vasculaire et une rétention hydrique.

Nous détaillerons plus loin les facteurs des modifications volémiques, et le rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone.

3- Modifications hémodynamiques au cours de l’accouchement :

Au cours de l’accouchement, le débit cardiaque augmente de même que la pression artérielle.

Le travail cardiaque augmente aussi.

Au cours de chaque contraction utérine, 300 à 500 mL de sang sont redistribués dans la circulation, augmentant ainsi le retour veineux.

Le débit cardiaque varie ainsi de 15 % et la pression artérielle s’accroît de 10 %.

Une bradycardie réflexe accompagne ces changements hémodynamiques.

Ces modifications sont néanmoins influencées par la posture maternelle, la direction du travail et l’intensité des contractions utérines.

Après la naissance, la décompression de la veine cave facilite le retour veineux et explique une ultime augmentation du débit cardiaque d’environ 30 %, transitoire.

La bradycardie et l’élévation du débit cardiaque persistent 2 semaines dans le post-partum.

4- Grossesse et activités physiques :

L’exercice physique entraîne une redistribution sanguine au profit des territoires musculaires squelettiques et aux dépens de la vascularisation splanchnique et utérine.

Si les efforts sont trop importants, ils peuvent provoquer une insuffisance utéroplacentaire.

Dans le cas contraire, les mécanismes compensateurs entrent en jeu ; le débit cardiaque augmente avec une élévation de la fréquence cardiaque et une diminution des résistances vasculaires périphériques.

Cette augmentation est proportionnelle à la dépense énergétique.

Ainsi, la grossesse, l’accouchement et le post-partum immédiat représentent des situations de stress pour l’appareil cardiovasculaire avec des modifications hémodynamiques considérables.

Au total, il existe un travail accru pour la pompe cardiaque.

Cette situation est alors susceptible de déséquilibrer une cardiopathie jusque-là bien tolérée.

B - Volume sanguin :

Le volume plasmatique et la masse globulaire totale augmentent pendant la grossesse, mais ces augmentations dépendent de mécanismes différents et ne sont pas corrélées.

1- Volume plasmatique :

Il s’accroît régulièrement de 5 à 9 semaines d’aménorrhée (SA) jusqu’à 32 SA, puis reste stable ; au cours de la première grossesse, l’accroissement est de 1 250 mL sur le niveau moyen hors grossesse de 2 600 mL, soit une augmentation au troisième trimestre de 30 à 40 % au-dessus des valeurs prégravidiques.

L’augmentation du volume plasmatique est indépendante du volume plasmatique prégravidique.

Elle est en partie corrélée au poids du foetus. Les patientes présentant des grossesses multiples ont une augmentation plus importante du volume plasmatique.

Dans les gémellaires, l’augmentation est en moyenne de 1 960 mL ; dans les quelques grossesses triples étudiées, elle est de 2 400 mL.

La valeur obtenue chez une mère de quadruplés, était de 2 400 mL à 34 SA.

Enfin, chez les multipares, l’augmentation est un peu plus importante, de 250 mL environ.

2- Masse érythrocytaire :

L’accroissement en est progressif entre la fin du premier trimestre et le terme.

L’importance de cet accroissement est influencée par un traitement martial.

On peut admettre qu’en moyenne, la masse érythrocytaire est de 1 400 mL avant la grossesse.

En l’absence de supplémentation en fer, l’augmentation est de 240 mL(18 %), et en présence d’un apport martial, de 400 mL(30 %).

Cette augmentation est proportionnellement moins importante que celle du volume plasmatique, ce qui entraîne une hémodilution relative et explique « l’anémie physiologique de la grossesse ».

L’érythropoïèse est accrue.

La concentration en érythropoïétine est multipliée par trois au deuxième trimestre.

Les oestrogènes et l’hPL (human placental lactogen) interviendraient ici.

L’augmentation de l’érythropoïèse s’accompagne de la production par la mère d’une petite quantité d’hémoglobine foetale, maximale entre 18 et 22 SA, et qui va jusqu’à compter pour 1 % environ du taux de l’hémoglobine maternelle.

Ce phénomène n’a pas un rôle physiologique important.

Après l’accouchement, l’érythropoïèse est relativement inhibée pendant environ 3 semaines.

L’accroissement le la masse érythrocytaire dans la grossesse gémellaire est de 684 mL en moyenne à 37-40 SA ; chez deux femmes avec des triplés, à 35 semaines, l’accroissement était de 902 mL.

Dans un cas de quadruplés, à 34 semaines, il a été évalué à 1 005 mL au-dessus de la valeur prégestationnelle.

3- Modifications lors de l’accouchement et dans le post-partum :

On peut admettre qu’un accouchement par les voies naturelles correspond à une perte de 350 à 500 mL de sang environ pour une grossesse unique et de 1 000 mL pour une grossesse gémellaire.

La perte à l’occasion d’une césarienne est en moyenne de 1 000 mL.

La réponse à cette perte brutale de sang diffère de ce que l’on observe chez une femme non enceinte.

Après une hémorragie brutale, en dehors de la grossesse, en quelques jours, le volume circulant retrouve des valeurs normales en raison d’un accroissement du volume plasmatique, ce qui s’accompagne d’une chute assez importante de l’hématocrite, proportionnelle à la perte sanguine.

Chez la femme enceinte, l’hypervolémie modifie la réponse à la perte sanguine.

Le volume sanguin reste relativement stable, à moins que la perte sanguine n’atteigne ou ne dépasse 25 % du volume précédant l’accouchement.

Une perte de 1 L ne s’accompagne pas d’une variation significative du taux d’hémoglobine, sous réserve que l’expansion volémique ait été correcte.

La volémie diminue progressivement pendant les 3 premiers jours du postpartum lorsque l’accouchement a lieu par les voies naturelles.

Cette diminution est brutale lors d’une césarienne et se poursuit jusqu’au cinquième jour.

Le retour à la normale demande 4 à 6 semaines.

4- Bénéfice de l’hypervolémie de la grossesse :

L’hypervolémie par elle-même a pour avantage de limiter les conséquences d’une hémorragie lors de l’accouchement.

Elle protège également la mère contre l’hypotension, au dernier trimestre, lorsqu’une séquestration importante de sang peut survenir dans la partie inférieure du corps.

Par ailleurs, l’accroissement de la masse érythrocytaire couvre le besoin supplémentaire en oxygène.

On a calculé que le besoin en oxygène en fin de grossesse était augmenté de 15 à 16 %, au-dessus du besoin prégravidique.

Cela est permis par l’augmentation de la masse érythrocytaire de 18 à 25 %.

L’hypervolémie est nécessaire à l’augmentation du débit cardiaque.

Une grande partie de cette masse supplémentaire est destinée à la peau et aux reins.

La circulation cutanée assure l’élimination de la chaleur créée par l’augmentation du métabolisme de base de 20 %.

Enfin, l’hémodilution relative est responsable d’une diminution de la viscosité sanguine, ce qui favorise la diminution des résistances circulatoires et diminue le travail cardiaque.

C - Composition du sang :

1- Globules rouges :

Le nombre des globules rouges (GR) baisse avec l’hémodilution : une chute de 4,2 à 3,8 millions (M) est assez habituelle.

L’hématocrite baisse parallèlement au compte des GR, avec une moyenne allant depuis 0,40-0,42 jusqu’à un minimum à 0,31-0,34.

Cette valeur peut être légèrement augmentée avec une supplémentation martiale.

La concentration en hémoglobine varie de la même manière.

Des taux de 10,5 g/dL peuvent s’observer chez les patientes non carencées en fer.

Le taux le plus bas s’observe vers 34 SA, lorsque l’expansion plasmatique est maximale, puis on peut avoir une augmentation relative, d’environ 0,5 g/dL, à ne pas confondre avec une hémoconcentration débutante.

La concentration hémoglobinique moyenne change relativement peu au cours de la grossesse.

Le volume globulaire moyen varie peu (variation de l’ordre de 4 fL(femtolitres), soit 5 %environ).

Une microcytose est assez fréquente ; elle traduirait un déficit martial.

Sur le plan qualitatif, l’alcalose respiratoire maternelle tend à augmenter l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène.

Une augmentation du 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) facilite la libération d’oxygène au foetus et aux tissus maternels.

L’activité des enzymes érythrocytaires n’est pas significativement modifiée.

2- Leucocytes :

Le taux des polynucléaires neutrophiles augmente depuis le 45e jour de la grossesse jusqu’à 30 SA, puis reste en plateau.

Le taux moyen de globules blancs est d’environ 9 000/dL, avec un taux de neutrophiles de 6 500 environ.

À l’entrée en travail, le nombre augmente et pourrait atteindre jusqu’à 40 000 éléments pour des grossesses normales.

Le retour à la normale s’effectue en 6 jours, dans le post-partum.

Une femme enceinte normale peut compter jusqu’à 3 % de myélocytes ou de métamyélocytes.

Les activités des leucocytes sont accrues pendant la grossesse.

La phosphatase alcaline leucocytaire augmente pour être maximale au troisième trimestre, diminuer quelques jours avant l’accouchement puis augmenter nettement au cours du travail.

Le retour aux valeurs prégestationnelles demande 6 semaines.

L’allaitement maternel peut prolonger cette élévation.

Les activités métaboliques concernant le métabolisme du glucose, important pour la phagocytose, sont accrues au cours de la grossesse.

Toutes ces modifications semblent dues aux oestrogènes.

Il existe une légère augmentation des éosinophiles, basophiles et monocytes, mais le pourcentage relatif est peu modifié.

Il n’y a pas de variations du nombre des lymphocytes, ni de variations des lymphocytes T, ni B.

Les fonctions lymphocytaires sont diminuées, de même que l’immunité à médiation cellulaire, vraisemblablement sous l’effet des oestrogènes.

D’autres hormones jouent sans doute un rôle : l’hCG (human chorionic gonadotrophin) et la prolactine, par exemple, diminuent les fonctions lymphocytaires.

Cette diminution des fonctions lymphocytaires serait nécessaire à la survie et au développement du foetus, mais s’accompagne d’une diminution de la résistance aux infections virales et au paludisme.

Les plaquettes sont étudiées dans le chapitre suivant.

D - Hémostase :

La grossesse s’accompagne de changements importants, à la fois du système de coagulation et du système de fibrinolyse.

Ces modifications convergent dans leur ensemble vers un état d’hypercoagulabilité, avec diminution de la fibrinolyse, surtout au troisième trimestre de la gestation.

1- Plaquettes :

Le nombre des plaquettes n’est pas modifié de manière significative, sauf en fin de grossesse.

La discrète diminution observée alors peut être due soit à l’hémodilution, soit à l’existence d’agrégats circulants plaquettaires.

Une étude prospective de 2 263 femmes enceintes saines, a montré que dans 8 % des cas, il y avait une thrombocytopénie modérée à terme avec une numération des plaquettes comprise entre 97 et 150 000 éléments.

Les fonctions plaquettaires sont peu modifiées.

Pour certains, les plaquettes seraient plus sensibles aux agrégants plaquettaires, comme l’adénosine diphosphate (ADP).

Une légère augmentation du facteur IV plaquettaire dans le plasma et une augmentation modérée de la bêta-thromboglobuline, protéine spécifiquement plaquettaire, sont les témoins d’une activation des plaquettes.

2- Système de la coagulation :

* Facteurs de coagulation :

Le fibrinogène est très augmenté.

Il atteint 5 à 6 g/Laprès 30 SA, alors que le taux normal chez la femme de même âge, en dehors de la grossesse, est de 2 à 3,5 g.

Cette augmentation est due à une synthèse accrue. Les facteurs VII et VIII sont également très élevés.

Le facteur VII atteint fréquemment un taux de 200 % en fin de grossesse.

L’augmentation la plus forte et la plus constante au cours de la grossesse est celle du facteur de von Willebrand.

Le taux des éléments du complexe facteur VIII augmente progressivement lors de la grossesse.

Ce phénomène peut être attribué au développement des vaisseaux utéroplacentaires, qui est un lieu de synthèse de la molécule de von Willebrand (VIII RWF ou VIII RAg).

Comme la synthèse du facteur antihémophilique A (VIII:c ou VIII-coagulant) est liée en partie à la présence du facteur VIII RWF, le taux de VIII:c augmente également.

Le rapport VIII:RAg-VIII:c est soit stable, soit légèrement augmenté.

Les valeurs maximales observées à l’accouchement peuvent être dues à la stimulation par les contractions des vaisseaux utéroplacentaires.

Les valeurs normales du VIII RAg, mesurées selon la technique d’immunodiffusion de Laurell, figurent dans le chapitre sur les syndromes vasculorénaux.

Les facteurs IX, X et XII sont légèrement augmentés.

Le facteur X atteint, en fin de grossesse, un taux moyen de 150 %.

Le facteur II (prothrombine) augmente en début de grossesse jusqu’à un taux moyen de 128 %, entre 15 et 19 SA, puis tend à revenir à la normale.

La formation de thrombine est nettement accrue, comme en témoignent le taux des complexes thrombine-antithrombine (TAT) et des fragments F1 + 2 de la prothrombine.

Enfin, le facteur V reste, selon certains auteurs, inchangé ou légèrement augmenté.

À l’opposé, les facteurs XI et XIII sont plutôt abaissés.

Les taux de facteur XI sont en moyenne de 60 à 70 % des valeurs observées en dehors de la grossesse.

Le facteur stabilisant la fibrine peut descendre à des taux égaux à 50 % des valeurs en dehors de la grossesse.

* Protéines régulatrices :

Elles limitent le processus de coagulation, en évitant une génération de thrombine et une activation spontanée de la coagulation.

L’antithrombine III est le principal inhibiteur physiologique de la thrombine et du facteur X activé. Elle est synthétisée par le foie.

Elle est peu ou pas diminuée au cours de la grossesse normale (la diminution est de l’ordre de 10 %).

L’interaction entre la thrombine et son inhibiteur conduit à la formation de TAT, dont nous avons noté l’augmentation.

La protéine C, synthétisée par le foie, inactive les facteurs V et VIII.

Pour exercer son activité anticoagulante, la protéine C doit être associée à ses cofacteurs : la protéine S, qui facilite la liaison de la protéine C aux lipides et aux plaquettes, et la thrombomoduline.

Pour certains, le taux de protéine C augmente significativement à partir de la 18e SA ; pour d’autres, il n’y a pas d’augmentation.

La protéine S totale est diminuée et plus encore, la protéine S active.

La fixation de la protéine C serait donc moindre sur les complexes phospholipidiques.

Il existe, au cours de la grossesse, une baisse de la résistance à la protéine C activée (RPCa), avec diminution de l’activité de la protéine C.

L’exploration de la RPCa est donc très modifiée aux deuxième et troisième trimestres.

3- Fibrinolyse :

Le plasminogène est à un taux normal ou augmenterait légèrement.

L’activateur du plasminogène, le t-PA(tissue plasminogen activator) reste à un taux normal.

L’inhibiteur de l’activateur du plasminogène, le PAI 1, d’origine endothéliale, augmente à partir du deuxième trimestre.

Il existe au cours de la grossesse, un autre inhibiteur des activateurs du plasminogène : le PAI 2, d’origine placentaire, dont bien sûr, les taux augmentent beaucoup.

L’alpha-2 antiplasmine augmente également pour certains pendant la grossesse.

Les inhibiteurs de la formation de plasmine augmentent tous au cours de la grossesse, et la plupart des auteurs s’accordent à noter une diminution de l’activité fibrinolytique pendant la grossesse normale.

Cependant, nous avons noté avec d’autres auteurs l’existence d’une augmentation très significative des D-dimères.

Or, les D-dimères sont des fragments de la fibrine et sont considérés comme les marqueurs de l’activité fibrinolytique.

L’élévation peut aussi être simplement due à l’augmentation de la fibrine.

Ainsi, au cours de la grossesse normale apparaît une tendance nette à l’activation de la coagulation.

Un certain degré de coagulation intravasculaire disséminée est présent dans la grossesse normale : il résulterait d’une consommation locale a minima au niveau du placenta.

Des dépôts de fibrine sont fréquemment rencontrés dans les espaces intervilleux du placenta, comme dans les parois des artères spiralées.

À la délivrance, le flux sanguin au lit placentaire est interrompu en quelques secondes par le phénomène des ligatures vivantes et par des thromboses locales, permises par l’augmentation des facteurs de la coagulation.

Le site placentaire est recouvert par un réseau fibrineux : la quantité de fibrinogène qui se dépose à ce niveau représente 5 à 10%dufibrinogène total circulant.

Espace extracellulaire et sodium :

A - Espace extracellulaire :

L’espace extracellulaire est composé principalement de l’espace intravasculaire (le plasma) et de l’espace interstitiel.

Ces espaces contiennent, en dehors de la grossesse, respectivement 7,5 %et 20 %de l’eau totale.

Les échanges entre secteur plasmatique et secteur interstitiel dépendent :

– de la perméabilité capillaire, c’est-à-dire de l’intégrité des cellules endothéliales ;

– des gradients de pression oncotique transcapillaire ;

– des gradients de pression hydrostatique transcapillaire ;

– du drainage lymphatique.

Les 6 à 8 kg du gain pondéral observé au cours de la grossesse dépendent de l’expansion du volume extracellulaire, mais le volume plasmatique augmente, surtout au troisième trimestre, plus que le volume interstitiel.

Le rapport volume plasmatique/volume interstitiel s’accroît.

Le mécanisme induisant ce phénomène n’est pas clair, mais le résultat est intéressant pour faire face à l’état de vasodilatation veineuse et pour permettre une perfusion adéquate des organes maternels et du placenta.

L’augmentation des liquides interstitiels varie d’une femme à l’autre avec l’importance des oedèmes.

Le volume de l’espace extracellulaire est principalement conditionné par le sodium et par l’accumulation d’eau secondaire à l’accumulation de sodium.

La grossesse normale se caractérise par l’accumulation d’environ 900 mmol de sodium.

Cela représente la rétention de seulement 3 à 4 mmol/j.

Les facteurs conditionnant le métabolisme du sodium sont nombreux.

* Filtration glomérulaire :

Elle augmente dès 6 SA et, dès la fin du premier trimestre, atteint des valeurs situées 50 % au-dessus des valeurs prégravidiques.

L’augmentation de sodium filtré est compensée par une modification de la réabsorption tubulaire.

* Hémodynamique intrarénale :

Le flux sanguin rénal augmente plus que la filtration glomérulaire, tôt dans la grossesse.

La fraction de filtration, c’est-à-dire le rapport entre la filtration glomérulaire et le flux rénal, est abaissée à mi-grossesse et accrue au troisième trimestre.

Le mécanisme responsable de l’accroissement du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire est complexe et, habituellement, cet accroissement précède l’augmentation du volume plasmatique.

L’équilibre entre la prostacycline et la thromboxane pourrait jouer un rôle, de même que l’endothéline ou le monoxyde d’azote.

* Progestérone :

Elle favorise la natriurèse par deux mécanismes au moins : elle antagonise l’action des minéralocorticoïdes (mais le taux d’accroissement de ces deux hormones chez un même individu est mal corrélé) ; elle augmente l’élimination proximale par le tube rénal du sodium.

Ni la progestérone, ni l’aldostérone ne sont impliquées dans la régulation quotidienne de la balance sodée.

* Prostaglandines :

La prostaglandine E2 et la prostacycline sont natriurétiques. Leur rôle semble peu important.

* Hormone antidiurétique :

Elle faciliterait la natriurèse à mi-grossesse, mais son importance est mal documentée.

* Peptide atrial natriurétique :

Il entraîne une vasodilatation, une natriurèse et une inhibition du système rénine-angiotensine.

Sa concentration n’est pas modifiée au cours de la grossesse.

* Système rénine-angiotensine (SRA)-aldostérone :

Tous les composants du SRA et l’aldostérone sont augmentés dans la grossesse normale.

– Rénine et prorénine : la production de rénine et de son substrat est grandement accrue dans la grossesse normale.

La rénine provient essentiellement du rein maternel, mais aussi d’organes extrarénaux, notamment du placenta et de l’utérus, et peut-être du foie.